Bolesnika bez pulsa, disanja ili bitno sužene svijesti može se i treba intubirati bez farmakološke potpore. Ostalim bolesnicima daju se sedativi i miorelaksansi kako bi se smanjila nelagoda i olakšala intubacija (tzv. intubacija brzog slijeda, eng. rapid sequence intubation).

(Vidi također Pregled zastoja disanja, Uspostava i nadzor dišnog puta, i Trahealna intubacija.)

Premedikacija prije intubacije

Premedikacija obično obuhvaća

• 100% kisik

• Lidokain

• Ponekad atropin, neuromuskularni blokator, ili oboje

Ako vrijeme dopusti, bolesnika treba staviti na 100% kisik tijekom 3 do 5 minuta; ova mjera može održavati zadovoljavajuću oksigenaciju kod prethodno zdravih osoba u trajanju do 8 minuta. Neinvazivna ventilacija (NIV) ili nosna kanila visokog protoka (HFNC) mogu se koristiti za pomoć preoksigenaciji (1). Čak se i kod pacijenata s apnejom pokazalo da takva preoksigenacija poboljšava arterijsko zasićenje kisikom i produljuje razdoblje sigurnog vremena apneije (2). Međutim, potreba za kisikom i sigurno vrijeme apneje vrlo su ovisni o frekvenciji pulsa, plućnoj funkciji, broju eritrocita u krvi, i brojnim drugim metaboličkim čimbenicima.

Laringoskopija izaziva simpatičku stimulaciju s porastom srčane frekvencije te arterijskog, a možda i intrakranijskog tlaka. Kada vrijeme dopušta, neki liječnici daju lidokain od 1,5 mg/kg intravenski 1 do 2 minute prije sedacije i paralize kako bi se smanjio kašalj i vjerojatno smanjio odgovor pritiska posredovan simpatikom, iako su dokazi pomiješani. Fentanil (npr. 3 do 5 mcg/kg intravenski), koji se također daje 1 do 2 minute prije intubacije, također može prigušiti pojačani simpatički posredovani odgovor pritiska.

Djeca i adolescenti često pokazuju vagusni odgovor na intubaciju (izrazita bradikardija) pa im se istodobno daje atropin, 0.02 mg/kg intravenski (minimalno 0.1 mg dojenčadi, 0.5 mg djeci i adolescentima).

Neki liječnici starijima od 4 godine daju i malu dozu neuromišićnog blokatora, npr. vekuronij 0.01 mg/kg intravenski, radi prevencije mišićnih fascikulacija koje izazivaju pune doze sukcinilkolina. Fascikulacije mogu dovesti do bolova u mišićima prilikom buđenja i uzrokovati prolaznu hiperkalijemiju; međutim, stvarna korist od takve premedikacije je nejasna.

Sedacija i analgezija za intubaciju

Laringoskopija i intubacija su nelagodne; kod pacijenata pri svijesti, kratko-djelujući intravenski lijek sa sedativnim ili kombiniranim sedativnim i analgetskim svojstvima je obavezan.

Prvi izbor može biti etomidat, nebarbituratni hipnotik, u dozi od 0.3 mg/kg.

Fentanil 5 mcg/kg (2 do 5 mcg/kg kod djece; PAZI: ova doza je veća od analgetske doze) također dobro djeluje i ne uzrokuje kardiovaskularnu depresiju. Fentanil je opioid, stoga ima i analgetska i sedativna svojstva. Međutim, pri većim dozama može doći do pojave rigidnosti prsnog koša. Fentanil je opiod pa shodno tome ima analgetička kao i sedativna svojstva. Ipak, uz primjenu viših doza moguća je pojava rigidnosti prsnog koša.

Ketamin dozi 1 do 2 mg/kg je disocijativni anestetik s kardiostimulacijskim svojstvima. Uglavnom je siguran, ali može uzrokovati halucinacije ili bizarno ponašanje nakon buđenja. Ove nuspojave mogu se kontrolirati niskim dozama profilaktičkih benzodiazepina.

Propofol, sedativ i amnestik, obično se koristi za indukciju u dozama od 1.5 do 3 mg/kg intravenski, ali može uzrokovati kardiovaskularnu depresiju koja dovodi do hipotenzije.

Djelotvorni su i tiopental 3–4 mg/kg i metoheksital, 1–2 mg/kg, ali se rjeđe koriste zbog sklonosti izazivanju hipotenzije.

Lijekovi za uzrokovanje paralize za intubaciju

Relaksacija skeletne muskulature intravenskim neuromišićnim blokatorima (NMB) bitno olakšava intubaciju.

Sukcinilkolin (1.5 mg/kg intravenski, 2.0 mg/kg za dojenčad) je depolarizirajući NMB s najbržim nastupom (½–1 min) i najkraćim trajanjem (3–5 min) učinka. Treba ga izbjegavati kod bolesnika s opeklinama, nagnječenjima mišića starijim od 1–2 dana, oštećenjima kralježnične moždine, neuromišićnim bolestima, zatajenjem bubrega, a možda i uz penetrantne ozljede oka. Oko 1/15.000 djece i nešto manje odraslih pokazuje genetsku sklonost malignoj hipertermiji uz sukcinilkolin. Djeci se uvijek mora davati zajedno s atropinom jer zna izazvati tešku bradikardiju.

Drugi nedepolarizirajući NMB imaju dulje djelovanje (>30 min), ali i sporiji nastup učinka, osim u visokim dozama koje znatno produžavaju paralizu. Lijekovi uključuju atrakurij, 0.5 mg/kg, mivakurij, 0.15 mg/kg, rokuronij, 1.0 mg/kg i vekuronij, 0.1–0.2 mg/kg injiciran tijekom 60 sekundi.

Topikalna anestezija za intubaciju

Intubacija budnog bolesnika (obično ne kod djece) zahtijeva anesteziju nosa i ždrijela. Obično se rabe komercijalni pripravci aerosola benzokaina, tetrakaina, butilaminobenzoata (butamben) i benzalkonija. Kao alternativa, 4% lidokain može se nebulizirati pa inhalirati preko lične maske. Potreban je oprez pri primjeni benzokaina jer može izazvati methemoglobinemiju.

Literatura

• 1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021

• 2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Understanding preoxygenation and apneic oxygenation during intubation in the critically ill. Intensive Care Med 43(2):226–228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0