Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je djelomično reverzibilna opstrukcija dišnih putova izazvana upalnim odgovorom na inhalacijske toksine, često na duhanski dim. Manjak alfa-1 antitripsina i razna profesionalna izloženost rjeđi su uzroci kod nepušača. Simptomi su produktivni kašalj i dispneja koji se razvijaju godinama; česti znakovi su oslabljen šum disanja, produljen ekspirij (ekspiratorna faza disanja) i piskanje (zviždanje u prsima). Teške slučajeve bolesti mogu zakomplicirati gubitak tjelesne mase, pneumotoraks, učestale epizode akutne dekompenzacije, zatajenje desnog srca i/ili akutna ili kronična respiratorna insuficijencija. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, fizikalnog pregleda, rendgenske snimke prsnog koša i testova za mjerenje plućne funkcije. Liječi se bronhodilatatorima, kortikosteroidima i, po potrebi, kisikom i antibioticima. Kod uznapredovale bolesti koriste se postupci za smanjenje plućnog volumena ili transplantacija pluća. Preživljenje kod KOPB-a povezano je s težinom (stupnjem) bronhoopstrukcije i učestalošću egzacerbacija.

KOPB obuhvaća:

• kronični opstruktivni bronhitis (klinički definiran)

• emfizem (patološki ili radiološki definiran)

Većina bolesnika ima obilježja obaju entiteta.

Kronični opstruktivni bronhitis je kronični bronhitis s bronhoopstrukcijom. Prema definiciji, za kronični bronhitis je karakterističan produktivni kašalj većinu dana u tjednu koji ukupno traje najmanje 3 mjeseca u 2 uzastopne godine. Kronični bronhitis postaje kronični opstruktivni bronhitis ako nalaz spirometrije pokaže opstruktivne smetnje ventilacije. Kronični astmatični bronhitis je slično, preklapajuće stanje za koje je karakterističan kronični produktivni kašalj, piskanje (zviždanje u prsima) i djelomično reverzibilna bronhoopstrukcija; javlja se pretežno kod pušača s pozitivnom anamnezom na astmu. U nekim je slučajevima nemoguće razlučiti kronični opstruktivni bronhitis od kronične astme pa se takvi slučajevi mogu nazvati preklapanjem astme i KOPB-a (ACO).

Emfizem označava trajno razaranje plućnog parenhima što dovodi do gubitka elastičnih vlakana i gubitka alveolarnih pregrada te zrakastog navlačenja bronha, što povećava sklonost bronha kolapsu. Posljedice su hiperinflacija pluća, ograničenje protoka zraka kroz dišne putove i zarobljavanje zraka. Zračni se prostori povećavaju pa se na kraju stvaraju mjehuri ili bule. Obliteracija malih dišnih putova smatra se najranijom lezijom koja prethodi razvoju emfizema.

Epidemiologija

Epidemiologija KOPB-a

U SAD-u oko 24 milijuna ljudi ima bronhoopstrukciju, od kojih oko 16 milijuna ima dijagnozu KOPB-a. KOPB je vodeći uzrok smrti, što rezultira s više od 150.000 smrtnih slučajeva svake godine u SAD-u (1). Stope prevalencije, incidencije i mortaliteta rastu sa životnom dobi (sa starošću). Prevalencija je veća kod žena, ali je ukupni mortalitet sličan kod oba spola. Izgleda da se KOPB češće nalazi u nekim obiteljima neovisno o manjku alfa-1 antitripsina (manjku inhibitora alfa-1 antiproteaze).

KOPB je u porastu diljem svijeta zbog porasta pušenja i smanjenja mortaliteta od zaraznih bolesti. U nekim regijama, raširena uporaba goriva iz biomase, kao što su drvo, trava ili drugi organski materijali, također doprinosi prevalenciji KOPB-a. Stopa mortaliteta od KOPB-a može biti veća u zemljama sa slabijom i/ili nedostupnom zdravstvenom zaštitom nego u zemljama u kojima je medicinska skrb lakše dostupna. Od KOPB-a je u 2019. u svijetu umrlo 3,23 milijuna ljudi i treći je vodeći uzrok smrti.

Pandemija COVID-19 predstavlja poseban rizik za pacijente s KOPB-om. Stopa mortaliteta za pacijente s KOPB-om i COVID-19 bila je 15% naspram 4% kod onih bez KOPB-a (2). Stope hospitalizacije bile su dvostruko veće za pacijente koji su imali KOPB i COVID-19 u usporedbi s onima bez KOPB-a. Međutim, sveukupno je u Svijetu COVID-19 smanjio broj hospitalizacija zbog KOPB-a (3). Razlozi za to su nejasni, ali se smatra da je to posljedica smanjene izloženosti drugim virusnim infekcijama uslijed pojačanih mjera opreza protiv respiratornih infekcija (3). Osim toga, nagađa se da je broj hospitalizacija smanjen tijekom pandemije jer su pacijenti s hitnim medicinskim stanjima, kao što je akutna egzacerbacija KOPB-a, izbjegavali hitnu službu zbog straha od zaraze COVID-19 (4).

Literatura

• 1. Centers for Disease Control and Prevention: National Center for Health Statistics: Leading Causes of Death. Ažurirano 22. siječnja 2022.

• 2. Meza D, Khuder B, Bailey JI, et al: Mortality from COVID-19 in patients with COPD: A US study in the N3C Data Enclave. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 16:2323–2326, 2021. doi: 10.2147/COPD.S318000

• 3. Alqahtani JS, Oyelade T, Aldhahir AM, et al: Reduction in hospitalised COPD exacerbations during COVID-19: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2021 Aug 3;16(8):e0255659, 2021. doi: 10.1371/journal.pone.0255659

• 4. Wong LE, Hawkins JE, Langness S, et al: Where are all the patients? Rješavanje straha od Covid-19 kako bi se bolesni pacijenti potaknuli da potraže hitnu pomoć. NEJM Catal Innov Care Deliv May 14, 2020.

Etiologija

Etiologija KOPB-a

Dva su glavna uzroka KOPB-a:

• pušenje (a rjeđe izloženost drugim inhalacijskim štetnim tvarima)

• genetski čimbenici

Izloženost inhalacijskim štetnim tvarima

Od svih izloženosti inhalacijskim štetnim tvarima, pušenje je glavni faktor rizika u većini zemalja, iako samo oko 15% pušača razvije klinički očitu KOPB; anamnestički podatak o 40 ili više pušačkih godina posebno je prediktivan. Dim od kuhanja i grijanja u zatvorenom prostoru važan je uzročni čimbenik u zemljama u kojima se obično kuha ili grije na otvorenoj vatri. Pušači koji imaju bronhalnu hiperreaktivnost (utvrđena pojačana osjetljivost nakon udisanja metakolina), čak i bez kliničkih simptoma i znakova astme, izloženi su većem riziku od razvoja KOPB-a nego oni bez hiperreaktivnosti.

Niska tjelesna težina, respiratorne bolesti u djetinjstvu i izloženost dimu cigareta (pasivno pušenje), udisanje onečišćenog zraka i profesionalne prašine (npr. mineralne prašine, pamučne prašine) ili udisanje kemikalija (npr. kadmija) povećavaju riziku od KOPB-a, ali njihova je važnost neusporedivo manja u usporedbi s pušenjem.

Genetski čimbenici

Najbolje proučeni genetski uzrok je manjak alfa-1 antitripsina, što je važan uzrok emfizema kod nepušača, a značajno povećava osjetljivost pušača na bolest.

Nađeno je više 30 genetskih alela koji su povezani s KOPB-om ili padom plućne funkcije u odabranim populacijama, ali nijedna se varijanta nije pokazala tako značajnom kao alfa-1 antitripsin.

Patofiziologija

Patofiziologija KOPB-a

Različiti čimbenici dovode do bronhoopstrukcije (opstruktivnih smetnji ventilacije) i drugih komplikacija KOPB-a.

Upala

Udisanje dima/plinova/kemikalija može izazvati upalni odgovor u bronhima i alveolama što dovodi do bolesti kod genetski osjetljivih ljudi. Smatra se da je upalni proces potpomognut većom aktivnošću proteaza i smanjenjem antiproteazne aktivnosti. Proteaze pluća, kao što su neutrofilna elastaza, metaloproteinaze matriksa i katepsini, razlažu elastin i vezivno tkivo u normalnom procesu tkivne reparacije. Njihova aktivnost je uravnotežena sa antiproteazama kao što su alfa-1 antitripsin, inhibitor leukoproteinaze iz bronhalnog epitela, elafin i tkivni inhibitor metaloproteinaze iz matriksa. U bolesnika s KOPB-om, aktivirani neutrofili i ostale upalne stanice oslobađaju proteaze kao dio upalnog procesa; aktivnost proteaza nadilazi antiproteaznu aktivnost pa dolazi do razaranja tkiva i hipersekrecije sluzi.

Aktivacija neutrofila i makrofaga dovodi do nakupljanja slobodnih radikala, aniona superoksida i vodikova peroksida, koji inhibiraju antiproteaze uzrokujući bronhoopstrukciju, edem sluznice i hipersekreciju sluzi. Neutrofili induciraju oksidativno oštećenje, oslobađaju profibrotične neuropeptide (npr. bombezin), smanjuju razinu faktora rasta vaskularnog endotela čime mogu pospješiti uništavanje plućnog parenhima apoptozom.

Upala kod KOPB-a se pojačava kako se težina bolesti povećava, a kod teške (uznapredovale) bolesti upala se ne povlači u potpunosti unatoč prestanku pušenja. Čini se da ova kronična upala ne reagira na kortikosteroide, osobito kod pacijenata koji nastavljaju s pušenjem (1).

Infekcija

Respiratorna infekcija (kojoj su bolesnici sa KOPB-om skloni) može pojačati i ubrzati razaranje pluća.

Bakterije, osobito Haemophilus influenzae, koloniziraju donje dišne putove oko 30% bolesnika s KOPB-om. Teže pogođeni bolesnici (npr. oni koji su ranije bili hospitalizirani) često su kolonizirani s Pseudomonas aeruginosa ili drugim gram-negativnim bakterijama. Pušenje i bronhoopstrukcija mogu dovesti do slabijeg odstranjivanja sluzi iz distalnih dišnih putova, što pogoduje razvoju infekcije. Ponavljane infekcije pojačavaju upalnu reakciju koja ubrzava napredovanje bolesti. Međutim, nema dokaza da dugotrajna antibiotska terapija usporava napredovanje KOPB-a.

Smanjen (usporen) protoka zraka

Glavni patofiziološki poremećaj kod KOPB-a je ograničen (smanjen ili usporen) protok zraka kroz dišne putove uslijed njihovog suženja i/ili opstrukcije, gubitka elastičnih vlakana ili oboje.

Sužavanje i opstrukcija dišnih putova nastaju zbog hipersekrecije sluzi prouzročene upalom, stvaranja mukoznih čepova, edema sluznice, bronhospazma, peribronhalne fibroze i preoblikovanja (remodeliranja) malih dišnih putova ili zbog kombinacije ovih mehanizama. Alveolarne pregrade su uništene, zbog čega se smanjuje broj veznih mjesta parenhima za dišne putove i na taj način olakšava zatvaranje dišnih putova tijekom ekspirija.

Prošireni alveolarni prostori ponekad tvore bule, tj. zračne prostore promjera ≥ 1 cm. Bule mogu biti potpuno prazne ili sadržavati tračke plućnog tkiva pretvarajući ga u područja teškog lokalnog emfizema; povremeno zauzimaju čitav hemitoraks. Navedene promjene dovode do gubitka elastičnosti (elastičnih vlakana) i hiperinflacije pluća.

Povećani otpor u dišnim putovima povećava napor (rad) pri disanju. Hiperinflacija pluća, iako smanjuje otpor dišnih putova, također povećava rad pri disanju. Otežano disanje (pojačan rad pri disanju) može dovesti do alveolarne hipoventilacije s hipoksijom i hiperkapnijom, iako hipoksija i hiperkapnija mogu biti i posljedica poremećenog odnosa ventilacije i perfuzije (V/Q).

Komplikacije

Osim smanjenog (usporenog) protoka zraka i ponekad respiratorne insuficijencije, u komplikacije spadaju:

• plućna hipertenzija

• respiratorna infekcija

• gubitak tjelesne težine i drugi komorbiditeti

Kronična hipoksemija povećava plućni vaskularni tonus, koji, ako je difuzan, uzrokuje plućnu hipertenziju i cor pulmonale. Porast plućnog vaskularnog tlaka može povećati razaranje mreže plućnih kapilara uslijed uništenja alveolarnih septa.

Virusne ili bakterijske respiratorne infekcije su česte među pacijentima s KOPB-om i uzrokuju veliki postotak akutnih egzacerbacija. Trenutno se smatra da su akutne bakterijske infekcije posljedica stjecanja novih sojeva bakterija, a ne prekomjernog rasta bakterija koje kronično koloniziraju pluća.

Može doći do gubitka tjelesne težine, moguće zbog smanjenog unosa kalorija i povećane razine faktora tumorske nekroze (TNF)-alfa u cirkulaciji. Ovaj gubitak tjelesne težine može biti posljedica neusklađenosti između potrošnje kalorija i unosa hranjivih tvari jer potrošnja kalorija može biti visoka u prisutnosti povišenih upalnih citokina i hipoksemije.

Ostali koegzistirajući ili komplicirani poremećaji koji nepovoljno utječu na kvalitetu života i/ili preživljenje su osteoporoza, depresija, anksioznost, bolest koronarnih arterija, karcinom pluća i drugi karcinomi, atrofija mišića i gastroezofagealni refluks. U kojoj su mjeri ovi poremećaji posljedica KOPB-a, pušenja i popratne sistemske upale, nejasno je.

Literatura

• 1. Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, et al: Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med 7(9):745–756 2019. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30190-0

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi KOPB-a

KOPB se razvija i napreduje godinama. Većina pacijenata je pušila ≥ 20 cigareta dnevno > 20 godina.

• Produktivni kašalj obično je početni simptom koji se razvija među pušačima u 40-im i 50-im godinama.

• Dispneja koja je progresivna, trajna, javlja se u naporu ili se pogoršava prilikom respiratorne infekcije pojavljuje se kada pacijenti dođu u kasne 50-e ili 60-e godine.

Simptomi obično brzo napreduju kod pacijenata koji nastavljaju pušiti i kod onih koji su za života bili više izloženi duhanskom dimu. U uznapredovalom stadiju bolesti javlja se jutarnja glavobolja i signalizira noćnu hiperkapniju ili hipoksemiju.

Znakovi KOPB-a su piskanje (zviždanje) u prsima, produžen ekspirij, hiperinflacija pluća koja se manifestira slabije čujnim srčanim tonovima i oslabljenim šumom disanja, te povećanim posteroanteriornim promjerom prsnog koša (bačvasti toraks). Bolesnici s uznapredovalim emfizemom mršave i gube mišićnu masu što se pripisuje nepokretnosti, hipoksiji ili oslobađanju sistemskih medijatora upale, kao što je TNF-alfa.

Znakovi uznapredovale bolesti su disanje kroz stisnute (napučene) usne, korištenje pomoćne respiratorne muskulature, paradoksalno uvlačenje donjih interkostnih prostora u inspiriju (Hooverov znak) i cijanoza. Znakovi plućnog srca (cor pulmonale) su distenzija vratnih vena, pocijepanost drugog srčanog tona s naglašenom pulmonalnom komponentom, šum trikuspidalne insuficijencije i periferni edemi. Odizanje (jaki udari) desnog ventrikula je rijetko kod KOPB-a zbog hiperinflacije pluća.

Može doći do spontanog pneumotoraksa (zbog rupture bule) pa na njega treba posumnjati kod svakog pacijenta s KOPB-om čiji se plućni status naglo pogorša.

Simptomi se mogu stupnjevati prema tome koje aktivnosti uzrokuju dispneju (vidi tablicu Mjerenje dispneje pomoću mMRC upitnika).

Akutne egzacerbacije

Akutne egzacerbacije nastaju sporadično tijekom KOPB-a, a najavljuje ih naglašenija i teža simptomatologija. Konkretan uzrok bilo koje egzacerbacije gotovo je uvijek nemoguće utvrditi, premda se egzacerbacije često pripisuju virusnim infekcijama gornjih respiratornih putova, akutnom bakterijskom bronhitisu ili izloženosti respiratornim iritansima. Kako KOPB napreduje, akutne egzacerbacije obično postaju učestalije, prosječno oko 1 do 3 epizode godišnje.

Dijagnoza

Dijagnoza KOPB-a

• radiološko snimanje prsnog koša

• testovi za ispitivanje plućne funkcije

Na dijagnozu upućuje anamneza, fizikalni pregled i RTG pluća (PA i desni profil), a potvrđuje se testovima za ispitivanje plućne funkcije. Slične simptome mogu uzrokovati astma, zatajenje srca i bronhiektazije (vidi tablicu Diferencijalna dijagnoza KOPB-a). KOPB i astma ponekad se pogrešno lako zamijene, a mogu se i preklapati (to se naziva preklapanje astme i KOPB-a ili ACO).

Sistemske bolesti koje mogu ići i s bronhoopstrukcijom upućuju na KOPB; u takve bolesti spadaju HIV infekcija, IV narkomanija (osobito kokain i amfetamin), sarkoidoza, Sjögrenov sindrom, bronhiolitis obliterans, limfangioleiomiomatoza i eozinofilni granulom. KOPB se može razlučiti od intersticijskih bolesti pluća slikovnim (radiološkim) pretragama toraksa, koje otkrivaju naglašen intersticij kod intersticijske bolesti pluća, te testovima za ispitivanje plućne funkcije, čime se dokazuju restriktivne, a ne opstruktivne smetnje ventilacije. Neki bolesnici istodobno imaju KOPB i intersticijsku bolest pluća (kombinirana plućna fibroza i emfizem [CPFE]) kod kojih su plućni volumeni relativno sačuvani, dok je izmjena plinova ozbiljno narušena.

Testovi za mjerenje plućne funkcije

Pacijente za koje se sumnja da imaju KOPB treba podvrgnuti testovima za mjerenje plućne funkcije kako bi se dokazala bronhoopstrukcija, kvantificirala njena težina i reverzibilnost te razlučilo KOPB od drugih poremećaja. (Neki stručnjaci preporučuju svim bivšim i sadašnjim pušačima uraditi testove za ispitivanje plućne funkcije u sklopu probira.) Ispitivanje plućne funkcije također je korisno za praćenje napredovanja bolesti i praćenje terapijskog odgovora. Glavni dijagnostički testovi su:

• FEV1: volumen zraka naglo i snažno izdahnut u prvoj sekundi nakon punog udaha

• Forsirani vitalni kapacitet (FVC): ukupni volumen izdahnutog zraka maksimalnom snagom

• Krivulja protok–volumen: spirometrijski zapis koji istodobno mjeri protok i volumen zraka pri forsiranom maksimalnom ekspiriju i inspiriju

Smanjenje FEV1, FVC i omjera FEV1/FVC su glavni pokazatelji opstruktivnih smetnji ventilacije. Krivulja protok-volumen pokazuje konkavan oblik u ekspiriju (vidi sliku Krivulja protok-volumen).

Postoje dva osnovna puta mogućeg razvoja i manifestiranja simptoma KOPB-a u kasnijem životu:

• U prvom slučaju, pacijenti mogu imati normalnu plućnu funkciju u ranoj odrasloj dobi, a zatim dolazi do ubrzanog pada FEV1 (oko ≥ 60 ml godišnje).

• U drugom slučaju, pacijenti imaju smanjenu plućnu funkciju u ranoj odrasloj dobi, često zbog astme ili drugih respiratornih bolesti u djetinjstvu. Kod tih se bolesnika KOPB može otkriti u trenutku kad je pad FEV1 normalan za tu životnu dob (oko 30 ml godišnje).

Iako je ovaj model drugog puta konceptualno koristan, širok je raspon individualnog slabljenja plućne funkcije (1). Kada FEV1 padne ispod 1 L, bolesnici postaju dispnoični pri obavljanju svakodnevnih aktivnosti (iako je dispneja više povezana sa stupnjem dinamičke hiperinflacije [progresivna hiperinflacija zbog nepotpunog ekspirija] nego sa stupnjem opstrukcije). Kada FEV1 padne ispod 0,8 L, bolesnicima prijeti hipoksemija, hiperkapnija i cor pulmonale.

FEV1 i FVC lako se mogu izmjeriti spirometrom za ambulantnu upotrebu. Normalne referentne vrijednosti određuju se prema dobi, spolu i visini bolesnika. Kontroverzno je treba li prilagoditi vrijednosti prema rasi i/ili etničkoj pripadnosti (vidi također Racial Issues in Pulmonary Medicine: Pulse Oximetry and Pulmonary Function Testing). Težina (stupanj) opstrukcije kod bolesnika s KOPB-om i FEV1/FVC < 0,70 može se klasificirati na temelju vrijednosti FEV1 postignute nakon primjene bronhodilatatora (2):

• Blaga: ≥ 80% od očekivane vrijednosti

• Umjerena: 50% do 79% od očekivane vrijednosti

• Teška: 30% do 49% od očekivane vrijednosti

• Vrlo teška: < 30% od očekivane vrijednosti

Dodatni testovi za određivanje plućne funkcije potrebni su samo u posebnim stanjima, npr. prije postupaka za redukciju plućnog volumena. Ostale abnormalnosti utvrđene ispitivanjem plućne funkcije mogu biti:

• povećan ukupni (totalni) kapacitet pluća (TLC)

• povećan funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC)

• povećan rezidualni volumen (RV)

• smanjen vitalni kapacitet (VC)

• smanjen difuzijski kapacitet za ugljični monoksid (DLCO) izmjeren tzv. metodom jednog udaha

Povećani ukupni kapacitet pluća (TLC), funkcionalni rezidualni kapacitet i rezidualni volumen mogu pomoći u razlučivanju KOPB-a od restriktivne plućne bolesti, kod koje su ovi parametri sniženi.

Smanjeni DLCO je nespecifičan i reduciran je kod drugih poremećaja koji utječu na plućnu vaskularnu mrežu, kao što je intersticijska bolest pluća, ali može pomoći razlučiti emfizem od astme, kod kojeg je DLCO normalan ili povišen.

Radiološke dijagnostičke pretrage

Rendgenski snimak prsnog koša može otkriti karakteristične promjene. U bolesnika s emfizemom promjene mogu uključivati hiperinflaciju plućnih polja koja se očituje zaravnjenom dijafragmom (tj. povećanjem kuta kojeg tvore sternum i anteriorna dijafragma na profilnoj snimci od normalne vrijednosti od 45° do > 90°), naglo sužavanje hilarnih krvnih žila te bule (tj. prosvjetljenja > 1 cm ograničena zakrivljenim sjenama tankim poput vlasi kose). Ostali tipični nalazi su povećanje retrosternalnog zračnog prostora i izdužena srčana sjena (kapljasto srce). Emfizem koji pretežno zahvaća plućne baze upućuje na manjak alfa-1 antitripsina. Pluća mogu izgledati normalno ili su pojačane prozračnosti zbog gubitka parenhima. Kod pacijenata s kroničnim opstruktivnim bronhitisom, RTG snimak prsnog koša može biti normalan ili obostrano bazalno može biti naglašen bronhovaskularni crtež uslijed zadebljanja stijenki bronha.

Kronična opstruktivna plućna bolest (RTG prsnog koša)

RTG prsnog koša bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB). Hiperinflacija pluća, dijafragma je zaravnjena, krvne žile naglašene, a sjena srca neznatno povećana.

Uz dopuštenje izdavača. From Barnes P. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Uredio J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.

KOPB s bulama

Ovaj rendgenski snimak prsnog koša pokazuje veliku bulu u gornjem desnom plućnom polju i 2 velike bule u lijevom plućnom krilu.

GJLP/CNRI/ZNANSTVENA FOTOTEKA

Naglašeni hilusi predstavljaju velike centralne plućne arterije koje mogu biti znak plućne hipertenzije. Uvećanje desne klijetke koje se javlja kod cor pulmonale može biti prikriveno hiperinflacijom pluća ili se može manifestirati kao proširenje srčane sjene u retrosternalni prostor ili kao povećanje transverzalnog promjera srčane sjene u usporedbi s prethodnim rendgenskim slikama prsnog koša.

CT toraksa može otkriti patološke promjene koje nisu vidljive na rendgenu prsnog koša, a također može ukazati na istodobno postojanje drugih bolesti ili komplikacija, kao što su pneumonija, pneumokonioza ili rak pluća. Nalazi CT-a omogućavaju bolju procjenu stupnja proširenosti i distribucije emfizema, na temelju vizualnoga bodovanja ili određivanjem gustoće plućnog tkiva. Indikacije za CT u pacijenata s KOPB-om su: procjena postupaka za redukciju plućnog volumena, sumnja na istodobno postojanje drugih bolesti ili komplikacija koje nisu jasno vidljive ili isključene na temelju RTG snimke prsnog koša, sumnja na rak pluća i probir na rak pluća. Povećanje promjera plućne arterije veće od promjera uzlazne (ascendentne) aorte ukazuje na plućnu hipertenziju (3).

Dodatne pretrage

Razinu alfa-1 antitripsina u serumu treba odrediti bolesnicima koji imaju < 50 godina života sa simptomatskim KOPB-om i nepušačima bilo kojeg uzrasta s KOPB-om kako bi se otkrio manjak alfa-1 antitripsina. Druge indikacije za određivanje manjka alfa-1 antitripsina su prerana pojava KOPB u obiteljskoj anamnezi ili bolest jetre u ranoj dječjoj dobi, zatim emfizem donjih režnjeva pluća i KOPB udružen s vaskulitisom s pozitivnim antineutrofilnim citoplazmatskim antitijelima (ANCA). Ako je razina alfa-1 antitripsin niska, dijagnozu treba potvrditi genetskim testiranjem kako bi se ustanovio fenotip alfa-1 antitripsina.

EKG, često snimljen radi isključivanja kardijalnih uzroka dispneje, obično pokazuje difuzno nisku voltažu QRS-a s vertikalnom osi srca uslijed plućne hiperinflacije i povećanu voltažu P-vala ili pomak vektora P-vala udesno prouzročenu povećanjem desnog atrija kod bolesnika s uznapredovalim emfizemom. Znakovi hipertrofije desnog ventrikula su: R ili R′ val jednake visine ili veći od S vala u odvodu V1; R val niži od S vala u odvodu V6; skretanje srčane osi udesno > 110° bez bloka desne grane (RBBB); ili neka kombinacija nevedenoga. Multifokalna atrijska tahikardija, aritmija koja može pratiti KOPB, očituje se kao tahiaritmija s polimorfnim P valovima i varijabilnim PR intervalima.

Ehokardiografija (UZ srca) ponekad je korisna za procjenu funkcije desnog ventrikula i plućne hipertenzije, iako zarobljeni zrak tehnički otežava pretragu kod ljudi s KOPB-om. Najčešće je indicirana kada se sumnja na istodobno postojanje bolesti lijeve klijetke ili srčanih zalistaka.

Hemoglobin i hematokrit imaju malu dijagnostičku vrijednost za evaluaciju KOPB-a, ali mogu otkriti eritrocitemiju (hematokrit > 48%), posljedicu kronične hipoksemije. Anemični bolesnici (u kojih KOPB nije uzrok anemije, već je etiologija druge prirode) imaju nesrazmjerno tešku dispneju. Diferencijalna krvna slika (DKS) može biti od pomoći. Sve veći broj dokaza upućuje na to da eozinofilija pretkazuje odgovor na inhalacijske kortikosteroide.

Elektroliti u serumu su od male vrijednosti, ali mogu otkriti povišenu razinu bikarbonata ako bolesnici imaju kroničnu hiperkapniju. Plinovi iz venske krvi korisni su za dijagnosticiranje akutne ili kronične hiperkapnije.

Evaluacija egzacerbacija

Bolesnici s akutnim egzacerbacijama obično imaju kombinaciju pojačanog kašlja, iskašljavanja, dispneje i rada pri disanju, kao i nisku zasićenost kisikom na pulsnom oksimetru, pojačano se znoje, imaju tahikardiju, anksiozni su i cijanotični. Bolesnici u egzacerbaciji s popratnom retencijom ugljičnog dioksida mogu biti letargični ili somnolentni, te vrlo različitog izgleda.

Svim bolesnicima koje treba hospitalizirati zbog akutnog pogoršanja moraju se izmjeriti plinovi u arterijskoj krvi kako bi se kvantificirala hipoksemija i hiperkapnija. Hiperkapnija je moguća i bez hipoksemije.

Ako je PaO2 < 6,7 kPa, ili PaCO2 > 6,7 kPa, ili parcijalni tlak ugljičnog dioksida u miješanoj venskoj krvi (PvCO2) > 7,3 kPa u bolesnika s respiratornom acidemijom (pH < 7,35) posrijedi je akutna respiratorna insuficijencija. Neki bolesnici imaju kronično takve vrijednosti PaO2 i PaCO2, a nemaju akutnu respiratornu insuficijenciju.

Rendgenska snimka prsnog koša često se radi da se isključi pneumonija ili pneumotoraks. Vrlo rijetko, kod pacijenata koji kronično primaju sistemske kortikosteroide, infiltrati mogu predstavljati Aspergillusnu pneumoniju.

Žuti ili zeleni sputum je pouzdan pokazatelj prisustva neutrofila u ispljuvku, točnije ukazuje na bakterijsku kolonizaciju ili infekciju. Kultura se često radi hospitaliziranim bolesnicima, dok to obično nije potrebno za ambulantne bolesnike. U uzorcima ambulantnih bolesnika, razmaz sputuma obojan po Gramu obično otkriva neutrofile i mješovitu bakterijsku floru, često gram-pozitivne diplokoke (Streptococcus pneumoniae), gram-negativne bacile (H. influenzae) ili oboje. Međutim, kultura i mikroskopski pregled sputuma obično nisu potrebni za ambulantne bolesnike. Druga orofaringealna nametnička flora (komenzali), npr. Moraxella (Branhamella) catarrhalis, povremeno uzrokuje egzacerbacije. U hospitaliziranih bolesnika kulture mogu otkriti rezistentne gram-negativne mikroorganizme (npr. Pseudomonas) ili, rijetko, Staphylococcus. U sezoni gripe terapija ovisi o brzom testu na influencu, pa ako je nalaz pozitivan daju se inhibitori neuraminidaze, dok set testova na respiratorne viruse služi za dokazivanje respiratornog sincicijskog virusa (RSV), rinovirusa i metapneumovirusa, što može omogućiti odabir odgovarajuće antivirusne terapije.

Vrijednost C-reaktivnog proteina (CRP) u serumu pomaže u donošenju odluke o primjeni antibiotika tijekom egzacerbacija; uporaba antibiotika može se smanjiti bez dokaza o štetnosti (4, 5).

Literatura

• 1. Lange P, Celli B, Agusti A, et al: Lung-function trajectories leading to chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 373(2):111–122, 2015.

• 2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Diagnosis and initial assessment. 2022 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.

• 3. Iyer AS, Wells JM, Vishin S, et al: CT scan-measured pulmonary artery to aorta ratio and echocardiography for detecting pulmonary hypertension in severe COPD. Chest 145(4):824–832, 2014.

• 4. Butler CC, Gillespie D, White P, et al: C-Reactive protein testing to guide antibiotic prescribing for COPD exacerbations. N Engl J Med 381(2):111–120, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1803185

• 5. Prins HJ, Duijkers R, van der Valk P, et al: CRP-guided antibiotic treatment in acute exacerbations of COPD in hospital admissions. Eur Respir J 53(5):1802014, 2019. doi: 10.1183/13993003.02014-2018

Prognoza

Prognoza za KOPB

Težina (stupanj) opstrukcije dišnih putova pretkazuje preživljenje oboljelih od KOPB-a. Za predviđeni FEV1 od 35 do 55%, petogodišnji mortalitet je 40%. Za FEV1 manji za 35% od predviđenog, 5-godišnji mortalitet je 55% (1).

Rizik od smrti moguće je predvidjeti točnije tako da se istovremeno mjeri indeks tjelesne mase (B), stupanj opstrukcije protoka zraka (O, što pokazuje FEV1), stupanj dispneje (D, što se određuje pomoću Modified British Medical Research Council (mMRC)) i sposobnost podnošenja fizičkog napora (E, što otkriva 6-minutni test hodanja); ovo je BODE indeks. Također, starija životna dob, bolest srca, anemija, tahikardija u mirovanju, hiperkapnija i hipoksija smanjuju stopu preživljenja, dok značajan odgovor na bronhodilatatore pretkazuje veću stopu preživljenja. Čimbenici rizika za smrt kod bolesnika s akutnom egzacerbacijom koji zahtijevaju hospitalizaciju su: starija životna dob, viši PaCO2 i uporaba oralnih kortikosteroida u terapiji održavanja. (Detalji za izračunavanje BODE indeksa dostupni su na Medical Criteria.)

Pacijenti s visokim rizikom od skore smrti su oni s progresivnim neobjašnjivim mršavljenjem ili teškim padom plućne funkcije (npr. oni koji imaju dispneju dok samostalno obavljaju osnovne dnevne radnje, kao što su odijevanje, kupanje/tuširanje ili hranjenje). Mortalitet od KOPB često je usko vezan za interkurentne bolesti i to više nego za progresiju osnovne bolesti kod pacijenata koji su prestali pušiti. Smrtni ishod uglavnom nastaje zbog akutne respiratorne insuficijencije, pneumonije, raka pluća, bolesti srca ili plućne embolije.

Indeks tjelesne mase (Queteletov indeks)

Literatura

• 1. Almagro P, Martinez-Camblor P, Soriano JB, et al: Finding the best thresholds of FEV1 and dyspnea to predict 5-year survival in COPD patients: the COCOMICS study. PLoS One 9(2):e89866, 2014. doi: 10.1371/journal.pone.0089866

Liječenje

Liječenje KOPB-a

(Vidi također Liječenje stabilne KOPB i Liječenje akutne egzacerbacije KOPB-a.)

• prestanak pušenja

• inhalacijski bronhodilatatori, kortikosteroidi, ili oboje

• potporna terapija i skrb (npr. oksigenoterapija, plućna rehabilitacija)

Liječenje KOPB-a uključuje liječenje kronične stabilne bolesti te prevenciju i liječenje egzacerbacija. Liječenje cor pulmonale, česte komplikacije dugogodišnjeg, teškog KOPB-a, opisano je na drugom mjestu.

Prestanak pušenja presudan je u liječenju KOPB-a.

Liječenje kroničnog stabilnog KOPB-a ima za cilj da spriječi egzacerbacije i poboljša plućnu i tjelesnu funkciju. Brzo ublažite simptome, prvenstveno kratkodjelujućim beta-adrenergičkim agonistima i smanjite broj egzacerbacija inhalacijskim kortikosteroidima, dugodjelujućim beta-adrenergičkim agonistima, dugodjelujućim antikolinergicima ili kombiniranim pripravcima (vidi tablicu Početno liječenje KOPB-a).

Plućna rehabilitacija uključuje strukturirani i nadgledani fizikalni trening, savjetovanje o prehrani i edukaciju o samostalnom provođenju terapijskih mjera.

Oksigenoterapija je indicirana za odabrane bolesnike.

Liječenje egzacerbacija ima za cilj osigurati odgovarajuću oksigenaciju i pH krvi blizu normalne vrijednosti, otkloniti bronhoopstrukciju i liječiti sve uzroke.

Ključne poruke

• Pušenje kod osjetljivih ljudi glavni je uzrok kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) u razvijenom svijetu.

• Dijagnosticirajte KOPB i razlučite ga od bolesti koje imaju slične karakteristike (npr. astma, zatajenje srca) prvenstveno na temelju rutinski dobivenih anamnestičkih i kliničkih podataka, kao što su simptomi (posebno vremenski tijek), dob u trenutku pojave bolesti, čimbenici rizika i rezultati rutinskih pretraga (npr. RTG prsnog koša, testovi za ispitivanje plućne funkcije).

• Smanjenje FEV1, FVC i omjera FEV1/FVC karakteristični su nalazi opstruktivnih smetnji ventilacije.

• Razvrstajte bolesnike na temelju simptoma i rizika od egzacerbacije u jednu od 4 skupine i prema tome odredite farmakoterapiju.

• Brzo ublažite simptome prvenstveno kratkodjelujućim beta-adrenergičkim agonistima i smanjite broj egzacerbacija inhalacijskim kortikosteroidima, dugodjelujućim beta-adrenergičkim agonistima, dugodjelujućim antikolinergicima ili kombiniranim pripravcima.

• Potaknite prestanak pušenja višestrukim intervencijama.