Preeklampsija je trudnoćom izazvana hipertenzija s proteinurijom nakon 20 tjedana trudnoće. Eklampsija je naziv za neobjašnjive opće konvulzije u bolesnica s preeklampsijom Dijagnoza se postavlja klinički i mjerenjem proteinurije. Liječenje tipično uključuje IV magnezij sulfat i porod u terminu.
Preeklampsija pogađa između 3 i 7% trudnica. Preeklampsija i eklampsija se razvijaju nakon 20 tj. gestacije, do 25% se razvija u poslijeporođajnom razdoblju, najčešće u prva 4 dana, no ponekad i do 6 tjedana poslije poroda.
Neliječena preeklampsija obično tinja različito dugo, zatim iznenada napreduje u eklampsiju, koja se pojavljuje u 1/200 pacijentica s preeklampsijom. Neliječena eklampsija je obično smrtonosna.
Etiologija
Etiologija preeklampsije je nepoznata.
No, rizični čimbenici uključuju sljedeće:
Patofiziologija
Patofiziologija preeklampsije i eklampsije nije do kraja jasna. Čimbenici mogu obuhvaćati slabo razvijene spiralne arteriole maternice (koje smanjuju uteroplacentarni dotok krvi kasno u trudnoći), genetske poremećaje kromosoma 13, imunološke poremećaje, ishemiju ili infarkciju posteljice. Preeklampsiji može pridonijeti peroksidacija lipida staničnih membrana izazvana slobodnim radikalima.
Komplikacije
Može nastati zastoj u rastu ili smrt fetusa. Difuzni ili multifokalni vazospazam može izazvati ishemiju u majke, koja u konačnici oštećuje brojne organe, osobito mozak, bubrege i jetru. Vazospazmu mogu pridonijeti sniženje prostaciklina (vazodilatator porijekla endotela), povišenje endotelina (vazokonstriktor porijekla endotela) i lako topljivi Flt–1 (cirkulirajući receptor za vaskularni endotelni čimbenik rasta). Žene s preeklampsijom imaju povišen rizik abrupcije posteljice u sadašnjoj i sljedećim trudnoćama, možda stoga što su oba poremećaja povezana s uteroplacentarnom insuficijencijom.
Događa se aktivacija koagulacijskog sustava, moguće sekundarno disfunkciji endotela, što dovodi do aktivacije trombocita. HELLP sindrom (engl. hemolysis, elevated liver function tests, low platelets = hemoliza, patološki testovi jetrene funkcije, trombocitopenija) se razvija u 10 do 20 % žena s teškom preeklampsijom ili eklampsijom; navedena učestalost je oko 100 puta viša od one u svim trudnoćama (1 do 2/1000). Većina trudnica s HELLP sindromom ima hipertenziju i proteinuriju, no neke nemaju niti jedno.
Simptomi i znakovi
Preeklampsija može biti asimptomatska ili uzrokovati pojavu edema i prekomjernog dobitka težine. Edem koji nije ovisan o položaju tijela, na licu ili šakama (pacijentici prsten može postati preuzak) je specifičniji od edema koji ovisi o položaju tijela.
Ostali znakovi mogu uključivati pojačane reflekse, što ukazuje na neuromuskularnu podražljivost, a što se može razviti u konvulzije (eklampsija).
Mogu se razviti petehije, kao i ostali znakovi koagulopatije.
Teška preeklampsija može uzrokovati oštećenje organa, to može uključivati
-
Jaku glavobolju
-
Poremećaje u vidnom polju
-
Konfuziju
-
Bol u epigastriju ili gornjim abdominalnim kvadrantima (odraz hepatičke ishemije ili distenzije kapsule jetre)
-
Mučninu i/ili povraćanje
-
Dispneju (odraz edema pluća, akutnog respiratornog distresa (ARDS) ili disfunkcije miokarda sekundarno zbog povećanog tlačnog postopterećenja)
-
Inzult (rijetko)
-
Oliguriju (odraz smanjenog volumena plazme ili akutne tubularne ishemijske nekroze)
Dijagnoza
Na dijagnozu preeklampsije ukazuju simptomi ili hipertenzija, koja se definira kao sistolički tlak > 140 mmHg, a dijastolički > 90 mmHg, ili oboje. Izuzev hitnih situacija, dijagnoza hipertenzije bi se trebala postaviti tek po > 2 mjerenja u razmaku od najmanje 4 h. Proteinurija se mjeri u 24h uzorku urina.
Proteinurija je definirana kao >300 mg/24 h. Alternativno, proteinurija se dijagnosticira na temelju protein- kreatinin omjera ≥ 0,3 ili očitanjem test trakice 1+ (koristi se samo ako druge kvantitativne metode nisu dostupne). Odsustvo proteinurije primjenom manje točnih testova (npr urin test trakica, rutinska analiza urina) ne isključuje dijagnozu preeklampsije.
U nedostatku proteinurije, preeklampsija se također dijagnosticira ako trudnica ima novonastalu hipertenziju uz bilo što od sljedećeg:
-
Trombocitopenija (trombociti <100,000/ul)
-
Bubrežna insuficijencija (serumski kreatinin >1,1 mg/dl ili udvostručenje kreatinina u serumu u žena bez bubrežne bolesti)
-
Oštećenje jetre (aminotransferaze >2 puta od normalnih vrijednosti)
-
Plućni edem
-
Cerebralni ili vizualni simptomi
Sljedeće točke pomažu u razlikovanju hipertenzivnih bolesti u trudnica:
-
Kronična hipertenzija definira se kao hipertenzija koja prethodi trudnoći, prisutna je kod < 20 tjedana trudnoće, ili potraje > 6 tjedana (obično > 12 tjedana) nakon poroda (čak i ako je hipertenzija prvo dokumentirana na > 20 tjedana trudnoće). Kronična hipertenzija može biti maskirana fiziološkim padom krvnog tlaka u ranoj trudnoći.
-
Gestacijska hipertenzija jest hipertenzija bez proteinurije ili drugih nalaza preeklampsije; Prvi put se pojavljuje u > 20 tjedana trudnoće u žena koje ne boluju od hipertenzije izvan trudnoće i prestaje do 12 tjedana (obično 6 tjedana) nakon poroda.
-
Preeklampsija je novonastala hipertenzija (RR >140/90 mmHg), uz novonastalu proteinuriju nepoznata uzroka (>300 mg/24 h) nakon 20 tjedana ili drugih kriterija (vidi gore).
-
Preeklampsija superponirana na kroničnu hipertenziju se dijagnosticira kada nastane neobjašnjiva proteinurija nakon 20 tjedna u žena koje boluju od kronične hipertenzije ili ako se krvni tlak povećava ili se razviju znakovi teške preeklampsije nakon 20 tjedna u žena koje imaju (kroničnu) hipertenziju ili proteinuriju.
Daljnja procjena
Pretrage obuhvaćaju analizu mokraće, KKS, broj trombocita, urate, testove jetrene funkcije i mjerenje elektrolita u serumu, ureju, kreatinin, klirens kreatinina i bjelančevine u 24–h mokraći. Stanje fetusa se procjenjuje CTG-om ili biofizičkim profilom (uključujući procjenu volumena amnionske tekućine) i testovima koji procjenjuju fetalnu težinu.
HELLP sindrom sugerira nalaz mikroangiopatskih promjena (npr shistociti, kaciga-stanice) na razmazima periferne krvi, povišene vrijednosti jetrenih enzima i niski broj trombocita.
Teška preeklampsija se razlikuje od blage jednim ili više od sljedećeg:
-
Disfunkcija CNS (npr, zamagljen vid, skotomi, promijenjen mentalni status, jaka glavobolja koja ne posustaje na acetaminofen)
-
Simptomi istezanja jetrene kapsule (npr. bol u desnom gornjem kvadrantu ili epigastriju)
-
Mučnina i povraćanje
-
Serumski AST ili ALT > 2 puta od normalnog
-
Sistolički RR > 160 mm Hg ili dijastolički RR > 110 mm Hg, mjeren 2 puta u razmaku ≥ 4 h
-
Broj trombocita <100.000/μL
-
Diureza < 500 ml/24 h
-
Plućni edem ili cijanoza
-
Moždani udar
-
Progresivna insuficijencija bubrega (serumski kreatinin >1,1 mg/dl ili udvostručenje kreatinina u serumu u žena bez bubrežne bolesti)
Liječenje
-
Obično hospitalizacija, a ponekad i liječenje antihipertenzivima
-
Porod, ovisno o faktorima kao što su gestacijska dob i ozbiljnost preeklampsije
-
Mg sulfat za prevenciju ili liječenje konvulzija
Opće smjernice
Konačno liječenje je porod. Kod trudnoća <37 tj., opasnost od preranog poroda se važe naprama gestacijskoj dobi, težini preeklampsije i odgovoru na liječenje.
Obično, porod bez odgode, nakon stabilizacije majke (npr kontrola napadaja, početak kontrole krvni tlak), je indiciran za sljedeće:
-
Trudnoća od ≥ 37 tjedana
-
Eklampsija
-
Preeklampsija s teškim osobinama ako je trudnoća ≥ 34 tjedna
-
Pogoršanje funkcije bubrega, pluća, srca
-
Sumnjivi rezultati fetalnog nadzora i ispitivanja
Liječenje je usmjereno ka poboljšanju zdravlja majke, što obično poboljšava i zdravlje fetusa. Ako se porod može sigurno odgoditi u trudnoćama <34 tjedna, kortikosteroidi se daju kroz 48 h za ubrzano sazrijevanje fetalnih pluća.
Većina pacijentica je hospitalizirana. Pacijentice s eklampsijom ili teškom preeklampsijom često se primaju u jedinice posebne skrbi za majke ili intenzivne njege.
Blaga preeklampsija
Ako je preeklampsija blaga, izvanbolničko liječenje je moguće; to uključuje mirovanje, mjerenja krvnog tlaka, laboratorijsko praćenje, praćenje stanja fetusa i posjete liječniku 2 do 3 puta tjedno.
Međutim, većina bolesnika s blagom preeklampsijom zahtijevaju hospitalizaciju, barem u početku. Tako dugo dok su nisu ispunjeni kriteriji za tešku preeklampsiju, porod se može dogoditi (npr indukcijom) do 37 tjedana.
Nadgledanje
Ambulantni pacijenti se najčešće pregledavaju jednom svaka 2 ili 3 dana i traže dokazi o napadajima, simptomima teške preeklampsije i vaginalnog krvarenja; RR, refleksi, i fetalni status srca (CTG ili biofizički profil) također se provjeravaju. Broj trombocita, kreatinin u serumu i jetreni enzimi u serumu se mjere često do stabilizacije, potom barem jednom tjedno.
Sve hospitalizirane pacijentice, kao i ambulantne pacijentice, nadzire liječnik ili specijalist fetomaternalne medicine, uz povećanu učestalost pregleda ukoliko se razvija teška preeklampsija ili je gestacijska dob <34 tjedna.
Čim se dijagnosticira eklampsija, mora se dati magnezijev sulfat kako bi se zaustavili napadaji. Ako pacijentice imaju preeklampsiju s teškim osobinama, daje se magnezijev sulfat kako bi se spriječili napadi, a daje se 24 sata nakon porođaja. Dvojbeno je da li je pacijenticama s blagom preeklampsijom uvijek prije poroda potreban Mg sulfat.
Mg sulfat se daje u dozi od 4 g IV tijekom 20 min, nakon čega slijedi trajna infuzija od oko 1 do 3 g/h, uz dodatne doze prema potrebi. Doze se prilagođava na temelju refleksa pacijenta. Pacijentice s abnormalno visokim razinama magnezija (npr, s razinama Mg >10 mEq / L ili nagli pad reaktivnosti refleksa ), srčanom disfunkcijom (npr s dispneja ili bol u prsima) ili hipoventilacijom nakon liječenja s Mg-sulfatom mogu se liječiti s Ca glukonatom 1 g IV.
Intravenska primjena Mg sulfata može izazvati letargiju, hipotoniju i prolaznu depresiju disanja u novorođenčadi. Međutim, ozbiljne novorođenačke komplikacije su rijetke.
Potporno liječenje
Hospitaliziranim pacijenticama se daje IV Ringerov laktat ili 0,9% otopina fiziološke otopine, početno oko 125 ml/h (za povećanje produkcije urina). Perzistentna oligurija se tretira pažljivim praćenjem unosa i iznosa tekućine. Diuretici se obično ne koriste. Praćenje s kateterom plućne arterije je rijetko potrebno, a ako je potrebno, obavlja se u dogovoru sa specijaliziranim liječnikom kritične njege i u intenzivnoj njezi. U anuričnih bolesnica s normovolemijom mogu biti potrebni bubrežni vazodilatatori ili hemodijaliza.
Ako je liječenje Mg neučinkovito, mogu se primijeniti IV diazepam ili lorazepam za zaustavljanje konvulzija, a hidralazin ili labetalol se daju za sniženje sistoličkog tlaka na 140 do 155, i dijastoličkog na 90 do 105 mm Hg.
Način poroda
Za porod treba primijeniti najučinkovitiji način. Ako je nalaz na cerviksu povoljan, te se brzi vaginalni porod čini mogućim, u svrhu ubrzanja poroda se primjenjuje razrijeđena infuzija oksitocina; tj. u aktivnoj fazi poroda se prokidaju membrane. Ako nalaz na cerviksu nije povoljan i brzi porod na rodnicu se ne čini vjerojatnim, indiciran je porod carskim rezom. Ukoliko preeklampsija i eklampsija nisu razriješene prije poroda, nakon poroda se obično brzo povlače, započinjući nakon 6 do 12 h.
Praćenje
Nakon poroda, bolesnice treba nadzirati svakih 1 do 2 tj. uz redovito mjerenje krvnog tlaka. Ako je krvni tlak i dalje visok, 6 tjedana nakon poroda, pacijentice mogu imati kroničnu hipertenziju i treba ih uputiti njihovom liječniku primarne zaštite radi daljnjeg menadžmenta.
Ključne točke
-
Preeklampsija se razvija nakon 20 tjedana trudnoće; postporođajno u 25% slučajeva.
-
Oticanje lica ili ruku i hiperrefleksija su relativno specifični nalaz za preeklampsiju.
-
Preeklampsija je teška, ako uzrokuje značajne organske disfunkcije (otkriveno klinički ili ispitivanjima).
-
HELLP sindrom javlja se u 10 do 20% žena s teškom preeklampsijom ili eklampsijom.
-
Pratite majku i fetus pažljivo, najčešće u bolnici ili intenzivnoj njezi.
-
Čim se dijagnosticira eklampsija, liječite visokim dozama magnezijevog sulfata
-
Ako se dijagnosticira preeklampsija s teškim karakteristikama, liječite magnezijevim sulfatom za profilaksu napadaja i liječite 24 sata nakon poroda; za blagu preeklampsiju, uporaba magnezijevog sulfata je manje jasna.
-
Porod je obično indiciran kada je trudnoća ≥ 37 tjedana, ali ako se dijagnosticira preeklampsija s teškim karakteristikama, porod treba biti do 34 tjedna; ako se dijagnosticira HELLP sindrom, odmah porađajte.