Hypertensive Emergencies

Autor: George L. Bakris, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.
Prijevod: dr. sc. Karlo Golubić dr. med.

Hipertenzivna kriza definira se kao teška hipertenzija sa znakovima oštećenja ciljnih organa (prvenstveno mozga, kardiovaskularnog sustava i bubrega). Dijagnosticira se mjerenjem krvnog tlaka, snimanjem EKG–a, analizom urina, mjerenjem ureje i kreatinina u serumu. Potrebno je neposredno smanjenje KT sa IV lijekovima (npr klevidipin, fenoldopam, nitroglicerin, nitroprusid, nikardipin, labetalol, esmolol, hidralazin).

(Vidi također Pregled za hipertenziju.)

Oštećenje ciljnih organa uključuje hipertenzivnu encefalopatiju, preeklampsiju i eklampsiju, akutno popuštanje lijeve klijetke s plućnim edemom, ishemiju miokarda, akutnu disekciju aorte i bubrežno popuštanje. Oštećenje brzo napreduje i često je fatalno.

Kod hipertenzivne encefalopatije najvjerojatnije dolazi do sloma autoregulacije moždanog protoka. U normalnim uvjetima kako krvni tlak raste dolazi do konstrikcije krvnih žila mozga i osigurava se konstantna cerebralna perfuzija. Ako srednji arterijski tlak prijeđe vrijednosti od 160 mmHg (manje u normotenzivnih ljudi čiji krvni tlak naglo naraste) dolazi do dilatacije moždanih krvnih žila. Visoki tlak prenosi se direktno u kapilarni sliv uz transudaciju i eksudaciju plazme u moždano tkivo uzrokujući edem mozga i papile.

Iako mnogi pacijenti s moždanim udarom i intrakranijskim krvarenjem imaju povišeni KT, isti je često posljedica, a ne uzrok navedenih bolesti. Nejasno je da li je brzo spuštanje KT kod tih stanja korisno; to može biti čak i štetno.

Hipertenzivna hitna stanja

Vrlo visoki krvni tlak (npr. dijastolički tlak > 120 do 130 mm Hg) bez oštećenja ciljnih organa (osim možda retinopatije prvog do trećeg stupnja) može se smatrati hipertenzivnim hitnim stanjem. KT na ovim vrlo visokim razinama često brine liječnike; međutim, akutne komplikacije su malo vjerojatne, tako da nije potrebno trenutno smanjenje KT. Međutim, kod bolesnika treba započeti primjenom oralne kombinacije s 2 lijeka ( vidi: Lijekovi:), a brižno procjenjivanje (s ocjenom učinkovitosti liječenja) treba nastaviti ambulantno. Vrlo visoki tlak bez oštećenja organa najčešće se javlja kod visoko anksioznih pacijenata ili onih koji su imali vrlo slabu kvalitetu sna tijekom razdoblja od nekoliko tjedana.

Simptomi i znakovi

Krvni tlak je povećan, najčešće značajno (dijastolički >120 mmHg). Bilježe se nagle promjene u neurološkom statusu (smetenost, prolazna kortikalna sljepoća, hemipareze, hemisenzorni ispadi, konvulzije). Kardiovaskularni simptomi su bol u prsištu i zaduha. Oštećenje bubrega može biti asimptomatsko, a teža azotemija u sklopu teške renalne insuficijencije uzrokuje pospanost i mučninu.

Prilikom fizikalnog pregleda treba se usredotočiti na ciljne organe, neurološkim ispitivanjem, fundoskopijom i kardiovaskularnim pregledom. Globalni cerebralni deficit (npr. zbunjenost, somnolencija, koma), sa ili bez žarišnih deficita, sugeriraju encefalopatiju; normalan mentalni status s žarišnim deficitom sugerira moždani udar. Uz hipertenzivnu encefalopatiju ide i teža retinopatija (skleroza, pamučno–vunene točke, arteriolarna suženja, hemoragija i edem papile) dok su različiti stupnjevi retinopatije udruženi s drugim hipertenzivnim hitnim stanjima. Distenzija jugularnih vena, bazalne krepitacije i treći ton srca sugeriraju plućni edem. Asimetrija pulsa na obje ruke sugerira disekciju aorte.

Dijagnoza

  • Vrlo visok KT

  • Identificirajte zahvaćanje ciljne organe: EKG, analiza urina, ureja, kreatinin; ako ima neuroloških ispada učiniti CT mozga.

Potrebno je učiniti EKG, analizu urina, te odrediti ureju i kreatinin u serumu.

Bolesnicima s neurološkim ispadima potrebno je učiniti CT mozga kojim se prikaže intrakranijalno krvarenje, edem ili infarkt.

U slučaju bolova u prsištu ili zaduhe potrebno je snimiti RTG prsnog koša.

Na EKG zapisu moguće je vidjeti znakove hipertrofije lijeve klijetke ili akutne ishemije.

Analizom urina potrebno je uočiti tipične abnormalnosti kod lezije bubrega—eritrocite, eritrocitne cilindre i proteinuriju.

Dijagnoza se bazira na visokom krvnom tlaku uz zahvaćanje ciljnih organa.

Liječenje

  • Hospitalizirati bolesnika u JIL

  • IV lijekovi kratkog djelovanja: nitrati, fenoldopam, nikardipin ili labetalol

  • Cilj: 20-25% smanjenje MAP u 1 do 2 sata

Hipertenzivna kriza se liječi u intenzivnoj jedinici; krvni tlak se progresivno (iako ne naglo) reducira pomoću titracije i.v. lijekova kratkog djelovanja. Koji lijek izabrati i kakvom brzinom smanjivati krvni tlak ovisi o zahvaćenosti ciljnih organa, ali općenito je prikladno pokušati sniziti srednji arterijski tlak (MAP) za 20 do 25% kroz sat ili nešto više vremena, s daljnjom titracijom lijeka prema simptomima. Nije potrebno hitno postizanje "normalnog" KT. Lijekovi prve linije su nitroprusid, fenoldopam, nikardipin i labetalol (vidi tablicu). Nitroglicerin je manje moćan ako se koristi sam.

Parenteralni lijekovi za hipertenzivnu krizu

Lijek

Doza

Odabrane nuspojave*

Posebne indikacije

*Hipotenzija se može pojaviti uz sve lijekove.

† Zahtijevaju poseban sustav infuzija (npr. infuzijsku pumpu za nitroprusid, nepolivinil–kloridnu cjevčicu za nitroglicerin).

Klevidipine

1-21 mg / h IV

Fibrilacija atrija, groznica, nesanica, mučnina, glavobolja

Većina hipertenzivnih kriza

Treba koristiti oprezno u bolesnika s akutnim zatajenjem srca

Enalaprilat

0.625–5 mg svakih 6 h IV

Strmoglav pad krvnog tlaka u stanjima s povišenim reninom, varijabilni odgovor

Akutno zatajenje lijeve klijetke

Treba izbjegavati u akutnom IM

Esmolol

250–500 mcg/kg/min za 1 min, zatim 50–100 mcg/kg/min kroz 4 min; može se ponoviti

Hipotenzija, mučnina

Disekcija aorte u perioperativnom periodu

Fenoldopam

0.1–0.3 mcg/kg/min IV infuzija; maksimalna doza 1.6 mcg/kg/min

Tahikardija, glavobolja, mučnina, navala crvenila, hipokalijemija, porast intraokularnog tlaka u bolesnika s glaukomom

Većina hipertenzivnih kriza

Treba koristiti oprezno u bolesnika s ishemijom miokarda

Hidralazin

10–40 mg IV

10-20 mg IM

Tahikardija, navala crvenila, glavobolja, povraćanje, pogoršanje angine

Eklampsija

Labetalol

20 mg IV bolusa, tijekom 2 minute, nakon čega slijedi 10 min 40 mg, a zatim do 3 doze od 80 mg; ili 0.5-2 mg / min IV infuzija

Povraćanje, zujanje u glavi, grebanje u grlu, vrtoglavica, mučnina, srčani blok, ortostatska hipotenzija

Većinu hipertenzivnih kriza osim akutnog zatajivanja srca

Potrebno ga je izbjegavati u astmatičara

Nikardipin

5–15 mg/h IV

Tahikardija, glavobolja, navala crvenila, lokalni flebitis

Većina hipertenzivnih kriza, osim akutne srčane dekompenzacije

Treba koristiti oprezno u bolesnika s ishemijom miokarda

Nitroglicerin

5–100 mcg/min IV infuzija

Glavobolja, tahikardija, mučnina, povraćanje, nemir, trzaji mišića, palpitacije, methemoglobinemija, tolerancija kod duže primjene

Ishemija miokarda, srčana dekompenzacija

Nitroprusid

0.25–10 mcg/kg/min IV infuzija (maksimalna doza za samo 10 min)

Mučnina, povraćanje, razdražljivost, trzanje mišića, znojenje, guščja koža (ako se tlak spusti naglo), intoksikacija tiocijanatom i cijanidom

Većina hipertenzivnih kriza

Treba koristiti oprezno u bolesnika s visokim intrakranijskim tlakom ili azotemijom

Fentolamin

5–15 mg IV

Tahikardija, navala crvenila, glavobolja

Višak kateholamina

Nije indicirana peroralna primjena lijekova zbog varijabilnog učinka i poteškoća u titriranju lijekova. Iako peroralna primjena kratkodjelujućeg nifedipina obično brzo snižava tlak, prate je akutni cerebrovaskularni i kardiovaskularni incidenti (ponekada fatalni) pa se ovaj lijek ne preporučuje u terapiji hipertenzivnih kriza.

Klevidipin je novi, ultra-kratko-djelujući (u roku od 1 do 2 minute), blokator kalcijevih kanala 3. generacije koji smanjuje periferni otpor bez utjecaja na venski vaskularni tonus i srčani pritisak punjenja. Klevidipin se brzo hidrolizira esterazom u krvi, a time na njegov metabolizam ne utječe renalna i jetrena funkcija. U nedavnim ispitivanjima pokazalo se da je učinkovit i siguran u kontroli perioperativne hipertenzije i hipertenzivnih kriza te je povezan s manjom smrtnošću od nitroprusida.

Početna doza klevidipina je 1 do 2 mg / h, a udvostručuje se svakih 90 sekundi dok se ne približimo ciljnom KT, a nakon toga se doza povećava za manje od dva puta svakih 5 do 10 minuta. Klevidipin može tako imati prednost nad nitroprusidom kod većine hipertenzivnih kriza, iako ga treba koristiti s oprezom u akutnog zatajenja srca s niskom ejekcijskom frakcijom jer može imati negativne inotropne učinke. Fenoldopam, nitroglicerin ili nikardipin su razumne alternative ako klevidipin nije dostupan.

Nitroprusid je venski i arterijski dilatator, smanjuje preload i afterload; stoga je najkorisniji kod hipertenzivnih pacijenata sa zatajenjem srca. Također se koristi kod hipertenzivne encefalopatije i zajedno sa β–blokatorima kod disekcije aorte. Početna doza je 0.25 do 1.0 mikrograma / kg / min titrirana u koracima od 0.5 mcg / kg do maksimalno 8 do 10 mcg / kg / min; Maksimalna doza se daje 10 min kako bi se smanjila opasnost od toksičnosti cijanida. Lijek se vrlo brzo raspada na cijanide i nitro oksid (aktivnu tvar). Cijanidi se metaboliziraju u tiocijanate. Međutim, primjena > 2 mcg / kg / min može dovesti do akumulacije cijanida i toksičnog djelovanja na CNS i srce. Manifestacije uključuju uznemirenost, napadaje, srčanu nestabilnost i metaboličku acidozu s anionskim procjepom.

Produženo davanje (>1 tjedan ili kod bubrežnog zatajivanja 3–6 dana) dovodi do nakupljanja tiocijanata s letargijom, tremorom, bolovima u trbuhu i povraćanjem. Nuspojave uključuju i prolazno odizanje folikula dlaka (cutis anserina = guščja koža) ako se tlak prenaglo snizi. Potrebno je odrediti serumsku razinu tiocijanata nakon 3 dana terapije i prestati s uzimanjem lijeka ako je serumska razina tiocijanata >12 mg/dl (>2 mmol/L). Lijek se čuva u neprozirnom omotu jer se pod utjecajem ultraljubičastog svjetla raspada. S obzirom na neke nove podatke koji pokazuju povećanu smrtnost s nitroprusidom u odnosu na klevidipin, nitroglicerin i nikardipin; nitroprusid se vjerojatno ne bi trebao koristiti kada su dostupne druge alternative.

Fenoldopam je periferni dopaminski-1 agonist koji uzrokuje sistemsku i renalnu vazodilataciju i natriurezu. Brzog je učinka i kratkog vremena poluživota te je dobra alternativa nitroprusidu s još jednim povoljnim učinkom da ne prelazi krvno–moždanu barijeru. Početna doza je 0.1 μg/kg/min kao IV infuzija, podiže se za 0.1 μg/kg svakih 15 min do maksimalno 1.6 μg/kg/min.

Nitroglicerin je vazodilator koji više djeluje na vene nego na arteriole. Daje se za kontrolu hipertenzije za vrijeme i nakon koronarnog premoštenja, akutnom infarktu miokarda, nestabilnoj angini pektoris i akutnom edemu pluća. Nitroglicerin je bolji od nitroprusida za kontrolu hipertenzije pri teškoj koronaropatiji jer povećava koronarni protok, dok natrijev nitroprusid može smanjiti koronarni protok u ishemičnim područjima, moguće zbog fenomena “krađe“. Početna doza je 10–20 μg/min uz povećanje za 10 μg/min svakih 5 min do maksimalnog antihipertenzivnog učinka.

Za dugoročnu kontrolu tlaka, nitroglicerin se mora davati uz druge lijekove. Najčešća nuspojava je glavobolja (u ~2% bolesnika); druge su tahikardija, mučnina, povraćanje, strah, nemir, fascikulacije i palpitacije.

Nikardipin, dihidropiridinski blokator kalcijskih kanala ima manji negativni inotropni učinak od nifedipina, a primarno djeluje kao vazodilatator. Najčešće se koristi za kontrolu hipertenzije postoperativno i u trudnoći. Daje se 5 mg/h IV, doza se povećava kroz 15 min do maksimalno 15 mg/h. Može uzrokovati crvenilo, glavobolju i tahikardiju; može smanjiti GFR u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom.

Labetalol je beta-blokator s nekim efektima blokiranja alfa-1 receptora, čime izaziva vazodilataciju bez tipične popratne refleksne tahikardije. Može se dati kao konstantna infuzija ili u obliku čestih bolusa; Primjena bolusa ne uzrokuje značajnu hipotenziju. Labetalol se upotrebljava u trudnoći, kod intrakranijalnih zbivanja koja zahtijevaju kontrolu tlaka te nakon infarkta miokarda. Kao infuzija daje se 0.5–2 mg/min a doza se povećava do maksimalno 4–5 mg/min. U početku se daje udarna doza od 20 mg IV, a zatim svakih 10 min 40 mg, te nakon toga 80 mg (nakon 3 doze) do ukupno 300 mg. Nuspojave su rijetke, ali zbog blokiranja β–receptora ne smije se davati astmatičarima s hitnim hipertenzivnim stanjem. Male doze se mogu davati kod srčane dekompenzacije ako se paralelno daje i nitroglicerin.

Ključne poruke

  • Hipertenzivna kriza je stanje definirano kao hipertenzija koja uzrokuje oštećenja ciljnih organa; zahtijeva intravensku terapiju i bolničko liječenje.

  • Oštećenje ciljnog organa uključuje hipertenzivnu encefalopatiju, preeklampsiju i eklampsiju, akutno zatajivanje lijevog srca s edemom pluća, ishemiju miokarda, akutnu disekciju aorte i zatajivanje bubrega.

  • Potrebno je učiniti EKG, analizu urina, ureju i kreatinin u sreumu i CT mozga kod bolesnika s neurološkim simptomima ili znakovima.

  • Preporuča se smanjiti MAP za oko 20 do 25% tijekom sat vremena pomoću intravenskih lijekova kratkog djelovanja kao što je klevidipin, nitroglicerin, fenoldopam, nikardipin ili labetalol.

  • Nije potrebno hitno postići "normalan" KT (to posebno vrijedi kod akutnog moždanog udara).