Hipertenzivna emergencija definira se kao teška hipertenzija sa znakovima oštećenja ciljnih organa (prvenstveno mozga, kardiovaskularnog sustava i bubrega). Dijagnosticira se mjerenjem krvnog tlaka, snimanjem EKG-a, analizom urina te mjerenjem ureje i kreatinina u serumu. Potrebno je neposredno sniženje krvnog tlaka IV lijekovima (npr. klevidipinom, fenoldopamom, nitroglicerinom, nitroprusidom, nikardipinom, labetalolom, esmololom, hidralazinom).
(Vidjeti također Pregled hipertenzije.)
Oštećenje ciljnih organa uključuje hipertenzivnu encefalopatiju, preeklampsiju i eklampsiju, akutno zatajivanje lijeve klijetke s plućnim edemom, ishemiju miokarda, akutnu disekciju aorte i zatajenje bubrega. Oštećenje brzo napreduje i često je fatalno.
Kod hipertenzivne encefalopatije najvjerojatnije dolazi do sloma autoregulacije moždanog protoka. U normalnim uvjetima, kako krvni tlak raste, dolazi do konstrikcije krvnih žila mozga i održava se stalna cerebralna perfuzija. Ako srednji arterijski tlak prijeđe vrijednosti od 160 mm Hg (manje u normotenzivnih ljudi čiji krvni tlak naglo naraste), dolazi do dilatacije moždanih krvnih žila. Visoki tlak prenosi se izravno u kapilarni sliv, uz transudaciju i eksudaciju plazme u moždano tkivo, što uzrokuje edem mozga i papile.
Iako mnogi bolesnici s moždanim udarom i intrakranijalnim krvarenjem imaju povišen krvni tlak, on je često posljedica, a ne uzrok navedenih bolesti. Nejasno je je li brzo snižavanje krvnog tlaka kod tih stanja korisno; može biti čak i štetno.
Hipertenzivna hitna stanja
Vrlo visok krvni tlak (npr. dijastolički tlak > 120 do 130 mm Hg) bez oštećenja ciljnih organa (osim možda retinopatije prvog do trećeg stupnja) može se smatrati hipertenzivnim hitnim stanjem. Krvni tlak na tim vrlo visokim razinama često zabrinjava liječnike; međutim, akutne komplikacije su malo vjerojatne, tako da nije potrebno trenutno sniženje krvnog tlaka. Bolesnicima treba uvesti peroralnu kombinaciju dvaju antihipertenziva, a potrebno je nastaviti pomno ambulantno praćenje (uz procjenu učinkovitosti liječenja). Vrlo visok tlak bez oštećenja organa najčešće se javlja kod izrazito anksioznih bolesnika ili onih koji su tijekom nekoliko tjedana imali vrlo lošu kvalitetu sna.
Simptomi i znakovi
Parenteralni lijekovi za hipertenzivnu emergenciju
Krvni tlak je povišen, najčešće značajno (dijastolički > 120 mm Hg). Bilježe se nagle promjene neurološkog statusa (smetenost, prolazna kortikalna sljepoća, hemipareza, hemisenzorni ispadi, konvulzije). Kardiovaskularni simptomi su bol u prsima i zaduha. Oštećenje bubrega može biti asimptomatsko, a teža azotemija u sklopu teške bubrežne insuficijencije uzrokuje pospanost i mučninu.
Pri fizikalnom pregledu treba se usredotočiti na ciljne organe, neurološkim pregledom, fundoskopijom i kardiovaskularnim pregledom. Globalni cerebralni deficit (npr. zbunjenost, somnolencija, koma), sa žarišnim deficitima ili bez njih, upućuje na encefalopatiju; normalan mentalni status sa žarišnim deficitom upućuje na moždani udar. Teška retinopatija (skleroza, pamučaste mrlje, suženje arteriola, krvarenja, edem papile) obično je prisutna kod hipertenzivne encefalopatije, a određeni stupanj retinopatije prisutan je u mnogim drugim hipertenzivnim emergencijama. Distenzija jugularnih vena, bazalne krepitacije i treći srčani ton upućuju na plućni edem. Asimetrija pulsa na objema rukama upućuje na disekciju aorte.
Dijagnoza
Dijagnostika hipertenzivne emergencije
-
visok krvni tlak
-
utvrđivanje zahvaćenosti ciljnih organa: EKG, analiza urina, ureja, kreatinin; ako postoje neurološki ispadi, učiniti CT mozga
Potrebno je učiniti EKG, analizu urina te odrediti ureju i kreatinin u serumu.
Bolesnicima s neurološkim ispadima potrebno je učiniti CT mozga radi prikaza intrakranijalnog krvarenja, edema ili infarkta.
U slučaju bolova u prsima ili zaduhe potrebno je učiniti RTG srca i pluća.
Na EKG-u se mogu vidjeti znakovi hipertrofije lijeve klijetke ili akutne ishemije.
Analizom urina mogu se uočiti tipične abnormalnosti kod bubrežne lezije — eritrociti, eritrocitni cilindri i proteinurija.
Dijagnoza se temelji na visokom krvnom tlaku uz zahvaćenost ciljnih organa.
Liječenje
Parenteralni lijekovi za hipertenzivnu emergenciju
-
praćenje u jedinici intenzivnog liječenja (JIL)
-
IV lijekovi kratkog djelovanja: nitrati, fenoldopam, nikardipin ili labetalol
-
cilj: smanjenje srednjeg arterijskog tlaka za 20 do 25% u 1 do 2 sata
Hipertenzivna emergencija liječi se u jedinici intenzivnog liječenja; krvni tlak se progresivno (iako ne naglo) snižava titracijom kratkodjelujućih IV lijekova. Koji lijek izabrati i kojom brzinom snižavati krvni tlak ovisi o zahvaćenosti ciljnih organa, ali općenito je prikladno pokušati sniziti srednji arterijski tlak za 20 do 25% tijekom otprilike jednog sata, uz daljnju titraciju lijeka prema simptomima. Nije potrebno hitno postići „normalan” krvni tlak. Lijekovi prve linije obično su nitroprusid, fenoldopam, nikardipin i labetalol (vidi tablicu Parenteralni lijekovi za hipertenzivnu emergenciju). Nitroglicerin je manje učinkovit ako se koristi sam.
Parenteralni lijekovi za hipertenzivnu emergenciju
|
Lijek
|
Doza
|
Odabrane nuspojave*
|
Posebne indikacije
|
|---|
|
* Hipotenzija se može pojaviti uz sve lijekove.
|
|
†† Zahtijevaju poseban sustav infuzija (npr. infuzijsku pumpu za nitroprusid, nepolivinilkloridnu cjevčicu za nitroglicerin).
|
|
Klevidipin
|
1 do 21 mg/h IV
|
fibrilacija atrija, vrućica, nesanica, mučnina, glavobolja
|
većina hipertenzivnih emergencija
Treba ga primjenjivati oprezno u bolesnika s akutnim zatajivanjem srca.
|
|
Enalaprilat
|
0,625 do 5 mg IV svakih 6 sati
|
nagli pad krvnog tlaka u stanjima s povišenim reninom, varijabilan odgovor
|
akutno zatajivanje lijeve klijetke
Treba ga izbjegavati kod akutnog infarkta miokarda.
|
|
Esmolol
|
250 do 500 mcg/kg/min tijekom 1 min, zatim 50 do 100 mcg/kg/min tijekom 4 min; može se ponoviti
|
hipotenzija, mučnina
|
disekcija aorte, perioperativno
|
|
Fenoldopam
|
0,1 do 0,3 mcg/kg/min IV infuzijom; maksimalna doza 1,6 mcg/kg/min
|
tahikardija, glavobolja, mučnina, navale crvenila, hipokalijemija, povišenje intraokularnog tlaka u bolesnika s glaukomom
|
većina hipertenzivnih emergencija
Treba ga primjenjivati oprezno u bolesnika s ishemijom miokarda.
|
|
Hidralazin
|
10 do 40 mg IV svakih 4 do 6 sati
10 do 20 mg IM svakih 4 do 6 sati
|
tahikardija, navala crvenila, glavobolja, povraćanje, pogoršanje angine
|
eklampsija
|
|
Labetalol
|
20 mg IV u bolusu tijekom 2 minute, nakon 10 min 40 mg, a zatim do 3 doze od 80 mg; ili 0,5 do 2 mg/min IV infuzijom
|
povraćanje, osjećaj žarenja u vlasištu, grebanje u grlu, vrtoglavica, mučnina, srčani blok, ortostatska hipotenzija
|
većina hipertenzivnih emergencija, osim akutnog zatajivanja srca
Treba ga izbjegavati u bolesnika s astmom.
|
|
Nikardipin
|
5 do 15 mg/h IV
|
tahikardija, glavobolja, navala crvenila, lokalni flebitis
|
većina hipertenzivnih emergencija, osim akutne srčane dekompenzacije
Treba ga primjenjivati oprezno u bolesnika s ishemijom miokarda.
|
|
Nitroglicerin
|
5 do 100 mcg/min IV infuzijom†
|
glavobolja, tahikardija, mučnina, povraćanje, nemir, trzaji mišića, palpitacije, methemoglobinemija, tolerancija kod dulje primjene
|
ishemija miokarda, srčana dekompenzacija
|
|
Nitroprusid
|
0,25 do 10 mcg/kg/min IV infuzijom† (maksimalna doza samo 10 min)
|
mučnina, povraćanje, razdražljivost, trzanje mišića, znojenje, guščja koža (ako se tlak spusti naglo), intoksikacija tiocijanatom i cijanidom
|
većina hipertenzivnih emergencija
Treba ga primjenjivati oprezno u bolesnika s povišenim intrakranijalnim tlakom ili azotemijom.
|
|
Fentolamin
|
350 mcg/kg IV bolus, a zatim 25 mcg/kg/min IV infuzijom
|
tahikardija, navala crvenila, glavobolja
|
rijetko se koristi, osim ako bolesnik nema potvrđenu dijagnozu feokromocitoma
|
Peroralna primjena lijekova nije indicirana zbog varijabilnog učinka i poteškoća u titriranju lijekova. Iako peroralna primjena kratkodjelujućeg nifedipina obično brzo snižava tlak, prate je akutni cerebrovaskularni i kardiovaskularni incidenti (katkad fatalni), pa se taj lijek ne preporučuje u terapiji hipertenzivnih emergencija.
Klevidipin je novi, ultrakratkodjelujući (unutar 1 do 2 minute) blokator kalcijevih kanala 3. generacije koji smanjuje periferni otpor bez utjecaja na venski vaskularni tonus i tlak punjenja srca. Klevidipin se brzo hidrolizira esterazama u krvi, pa na njegov metabolizam ne utječe bubrežna ni jetrena funkcija. U novijim ispitivanjima pokazalo se da je učinkovit i siguran u kontroli perioperativne hipertenzije i hipertenzivnih emergencija te je povezan s manjom smrtnošću od nitroprusida.
Početna doza klevidipina je 1 do 2 mg/h, a udvostručuje se svakih 90 sekundi dok se ne približi ciljnom krvnom tlaku, nakon čega se doza povećava za manje od dvostruke vrijednosti svakih 5 do 10 minuta. Klevidipin stoga može imati prednost pred nitroprusidom u većini hipertenzivnih emergencija, iako ga treba primjenjivati oprezno kod akutnog zatajivanja srca sa smanjenom ejekcijskom frakcijom jer može imati negativne inotropne učinke. Fenoldopam, nitroglicerin ili nikardipin razumne su alternative ako klevidipin nije dostupan.
Nitroprusid je venski i arterijski dilatator, koji smanjuje predopterećenje i naknadno opterećenje; stoga je najkorisniji u hipertenzivnih bolesnika sa zatajivanjem srca. Također se koristi kod hipertenzivne encefalopatije i, uz beta-blokatore, kod disekcije aorte. Početna doza je 0,25 do 1,0 mcg/kg/min, titrirana u koracima od 0,5 mcg/kg/min do maksimalno 8 do 10 mcg/kg/min. Maksimalna doza daje se ≤ 10 min kako bi se smanjila opasnost od toksičnosti cijanida. Lijek se vrlo brzo razgrađuje na cijanid i dušikov oksid (aktivnu tvar). Cijanid se metabolizira u tiocijanat. Međutim, primjena doza > 2 mcg/kg/min može dovesti do nakupljanja cijanida i toksičnog djelovanja na SŽS i srce. Manifestacije uključuju uznemirenost, napadaje, srčanu nestabilnost i metaboličku acidozu s anionskim procjepom.
Produljena primjena (> 1 tjedan ili, kod bubrežnog zatajenja, 3 do 6 dana) dovodi do nakupljanja tiocijanata s letargijom, tremorom, bolovima u trbuhu i povraćanjem. Nuspojave uključuju i prolazno odizanje folikula dlaka (cutis anserina, guščja koža) ako se tlak prenaglo snizi. Potrebno je odrediti serumsku razinu tiocijanata nakon 3 dana terapije i prestati s primjenom lijeka ako je serumska razina tiocijanata > 12 mg/dL (> 2 mmol/L). Lijek se čuva u neprozirnom omotu jer se raspada pod utjecajem ultraljubičastog svjetla. S obzirom na novije podatke koji pokazuju povećanu smrtnost uz nitroprusid u usporedbi s klevidipinom, nitroglicerinom i nikardipinom, nitroprusid se vjerojatno ne bi trebao koristiti kada su dostupne druge alternative.
Fenoldopam je periferni dopaminski D1-agonist koji uzrokuje sistemsku i bubrežnu vazodilataciju i natriurezu. Brzog je učinka i kratkog poluvijeka, a dobra je alternativa nitroprusidu, uz još jedno povoljno svojstvo — ne prelazi krvno-moždanu barijeru. Početna doza je 0,1 μg/kg/min kao IV infuzija, a povećava se za 0,1 μg/kg/min svakih 15 min do maksimalno 1,6 μg/kg/min.
Nitroglicerin je vazodilatator koji više djeluje na vene nego na arteriole. Može se koristiti za snižavanje krvnog tlaka tijekom i nakon aortokoronarnog premoštenja, akutnog infarkta miokarda, nestabilne angine pektoris i plućnog edema. Nitroglicerin je bolji od nitroprusida za kontrolu hipertenzije kod teške koronarne bolesti jer povećava koronarni protok, dok natrijev nitroprusid može smanjiti koronarni protok u ishemičnim područjima, moguće zbog fenomena „krađe”. Početna doza je 10 do 20 μg/min, uz povećanje za 10 μg/min svakih 5 min do maksimalnog antihipertenzivnog učinka.
Za dugoročnu kontrolu tlaka nitroglicerin se mora davati uz druge lijekove. Najčešća nuspojava je glavobolja (u ~ 2% bolesnika); druge su tahikardija, mučnina, povraćanje, strah, nemir, fascikulacije i palpitacije.
Nikardipin, dihidropiridinski blokator kalcijevih kanala, ima manji negativni inotropni učinak od nifedipina, a primarno djeluje kao vazodilatator. Najčešće se koristi za kontrolu postoperativne hipertenzije i hipertenzije u trudnoći. Daje se 5 mg/h IV, a doza se povećava tijekom 15 min do maksimalno 15 mg/h. Može uzrokovati crvenilo, glavobolju i tahikardiju; može smanjiti GFR u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom.
Labetalol je beta-blokator s određenim učinkom blokiranja alfa-1-receptora, čime izaziva vazodilataciju bez tipične popratne refleksne tahikardije. Može se dati kao kontinuirana infuzija ili u obliku čestih bolusa; primjena bolusa ne uzrokuje značajnu hipotenziju. Labetalol se koristi u trudnoći, kod intrakranijalnih zbivanja koja zahtijevaju kontrolu tlaka te nakon infarkta miokarda. Kao infuzija daje se 0,5 do 2 mg/min, a doza se povećava do maksimalno 4 do 5 mg/min. U početku se daje udarna doza od 20 mg IV, zatim svakih 10 min 40 mg te nakon toga 80 mg (do 3 doze), do ukupno 300 mg. Nuspojave su minimalne, ali zbog beta-blokirajuće aktivnosti labetalol se ne smije koristiti za hipertenzivnu emergenciju u bolesnika s astmom. Male doze mogu se davati kod srčane dekompenzacije ako se istodobno daje i nitroglicerin.
Ključne poruke
-
Hipertenzivna emergencija je stanje definirano kao hipertenzija koja uzrokuje oštećenje ciljnih organa; zahtijeva intravensku terapiju i bolničko liječenje.
-
Oštećenje ciljnih organa uključuje hipertenzivnu encefalopatiju, preeklampsiju i eklampsiju, akutno zatajivanje lijeve strane srca s plućnim edemom, ishemiju miokarda, akutnu disekciju aorte i zatajenje bubrega.
-
Potrebno je učiniti EKG, analizu urina, odrediti ureju i kreatinin u serumu te učiniti CT mozga kod bolesnika s neurološkim simptomima ili znakovima.
-
Preporučuje se smanjiti srednji arterijski tlak za oko 20 do 25% tijekom jednog sata pomoću intravenskih lijekova kratkog djelovanja kao što su klevidipin, nitroglicerin, fenoldopam, nikardipin ili labetalol.
-
Nije potrebno hitno postići „normalan” krvni tlak (to posebno vrijedi kod akutnog moždanog udara).
Više informacija
Sljedeći alat za procjenu može biti koristan. Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.
-
2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults.