Meningitis je upala moždanih ovojnica i subarahnoidalnog prostora. Može nastati kao posljedica infekcije, drugih poremećaja ili kao reakcija na lijekove. Ozbiljnost i akutnost variraju. Simptomi obično uključuju glavobolju, vrućicu i nuhalnu rigidnost. Dijagnoza se postavlja analizom CSL-a. Liječenje uključuje antimikrobne lijekove uz dodatne mjere.
(Za infekcije mozga, vidi: Uvod u infekcije mozga; za neonatalni meningitis, vidi: Bakterijski meningitis u novorođenčeta.)
Meningitis se može podijeliti na akutni, subakutni, kronični ili rekurentni. Također se može podijeliti prema uzroku: bakterije, virusi, gljivice, protozoe, ili, povremeno, nezarazna stanja. Međutim, klinički najkorisnije kategorije meningitisa su:
Akutni bakterijski meningitis je osobito ozbiljan i brzo progresivan. Virusni i nezarazni meningitisi su obično samoograničavajući. Subakutni i kronični meningitisi obično slijede indolentniji tijek u odnosu na druge meningitise, no utvrđivanje uzroka može biti teško.
Aseptični meningitis, stariji pojam, ponekad se koristi kao sinonim za virusni meningitis. Međutim, termin se obično odnosi na akutne meningitise uzrokovane svim drugim uzročnicima izuzev bakterija koje tipično uzrokuju akutni bakterijski meningitis. Dakle, aseptični meningitis može biti uzrokovan:
-
Virusima
-
Neinfektivnim stanjima (npr. lijekovima, poremećajima)
-
Ponekad, drugim mikroorganizmima (npr. Borrelia burgdorferi u Lajmskoj bolesti, Treponema pallidum u sifilisu)
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi različitih vrsta meningitisa mogu značajno varirati, osobito u težini i akutnosti. Međutim, sve vrste uzrokuju sljedeće (osim u djece i ponekad starijih i imunokompromitiranih pacijenata):
Pacijenti mogu biti letargični ili poremećenog stanja svijesti.
Kočenje šije, ključni pokazatelj meningealne iritacije, je otpor pri pasivnoj ili voljnoj fleksiji vrata. Ponekad treba vremena da se razvije. Klinički testovi za ispitivanje kočenja šije, od najmanje do najviše osjetljivih, su:
-
Kernigov znak (otpornost na pasivnu ekstenziju koljena)
-
Brudzinskijev znak (potpuna ili djelomična fleksija kukova i koljena pri izvođenju fleksije vrata)
-
Nemogućnost dodirivanja prsa bradom (uz zatvorena usta)
-
Nemogućnost dodirivanja koljena čelom ili bradom
Kočenje šije može se razlikovati od ukočenosti vrata uslijed osteoartritisa vratne kralježnice ili gripe s teškom mialgijom jer su kod ovih poremećaja najčešće zahvaćene kretnje vratom u svim smjerovima. Za razliku od toga, nuhalna rigidnost zbog meningealne iritacije uglavnom utječe na fleksiju vrata; dakle, pokreti rotacije u vratu su mogući, ali nije moguća fleksija.
Dijagnoza
Dijagnoza se uglavnom postavlja na temelju analize CSL-a. Zbog toga što meningitis može biti ozbiljno stanje, a lumbalna punkcija je siguran postupak, lumbalnu punkciju treba učiniti ako postoji bilo kakva sumnja na meningitis. CSL nalazi se razlikuju ovisno o tipu meningitisa, ali često postoje preklapanja.
Ako pacijenti imaju znakove koji ukazuju na povećani intrakranijalni tlak (ICP) ili "efekt mase" (npr. prisutnost žarišnih neuroloških deficita, edem optičkog diska, pogoršanje svijesti, konvulzije, pogotovo ako pacijenti imaju HIV infekciju ili su imunokompromitirani), potrebno je učiniti neuroslikovne metode, najčešće CT s kontrastom ili MR prije lumbalne punkcije. U takvih pacijenata, lumbalna punkcija može izazvati hernijaciju mozga.
Isto tako, ako se sumnja na poremećaj zgrušnjavanja krvi, lumbalna punkcija se treba odgoditi sve dok se poremećaj ne isključi ili stavi pod kontrolu.
Ako je lumbalna punkcija odgođena, potrebno je uzeti hemokulture te započeti odmah s empirijskom antibiotskom terapijom. Nakon što je smanjen intrakranijski tlak, a slikovnim metodama isključen intrakranijski proces, lumbalna punkcija se može učiniti.
Ako je koža na mjestu insercije igle inficirana ili postoji sumnja na subkutanu ili parameningealnu lumbalnu infekciju, potrebno je napraviti punkciju na drugom mjestu, obično u području cisterne magne ili gornjem dijelu vratne kralježnice (C2) uz pomoć radiološkog vođenja.
CSL nalazi kod meningitisa
|
Stanje
|
Prevladavajući tip stanica
|
Proteini
|
Glukoza
|
Specifični testovi
|
|
* Promjene u broju stanica, razini glukoze i proteina mogu biti minimalne kod teško imunokompromitiranih pacijenata.
|
|
†Kod tuberkuloznog meningitisa, acidorezistentno bojanje može biti slabo osjetljivo, osjetljivost PCR-a je samo oko 50%, a kultura zahtijeva do 8 tjedana za izradu. Pozitivni CSL interferon-y testovi ukazuju na tuberkulozni meningitis, dok pozitivni serum interferon-y testovi mogu ukazivati samo na prethodnu infekciju. Dakle, potvrđivanje dijagnoze tuberkuloznog meningitisa je teško, ali ukoliko postoji visoka sumnja, čak i ako nemamo potvrđenu dijagnozu, pristupa se liječenju.
Za detekciju DNA M. tuberculosis u CSL-u može se koristiti MTB / RIF (automatizirani test amplifikacije nukleinskih kiselina).
|
|
‡Mali broj stanica može biti prisutan kao normalan nalaz u novorođenčadi ili nakon epileptičkog napadaja.
|
|
PCR = lančana reakcija polimeraze; PMN = polimorfonuklearni neutrofili.
|
|
Normalan CSL
|
Ukupan broj limfocita‡ (0-5 stanica / ul)
|
<40 mg / dL
|
> 50% glukoze u krvi
|
/
|
|
Bakterijski meningitis
|
Leukociti (obično PMN), često su jako povišeni
|
Povišeni
|
< 50% glukoze u krvi (može biti vrlo niska)
|
Gram bojanje (prinos je velik ako je prisutno više od 105 kolonija bakterija / mL)
Bakterijske kulture
Multipleks PCR panel ako je dostupan
|
|
Virusni meningitis
|
Limfociti (mogu biti mješoviti, PMN i limfociti u prvih 24-48 h)
|
Povišeni
|
Obično normalna
|
Multipleks PCR panel ili konvencionalni PCR (za detekciju enterovirusa ili herpes simpleksa, herpes zostera ili virusa Zapadnog Nila)
IgM (za detekciju virusa Zapadnog Nila ili drugih arbovirusa)
|
|
†Tuberkulozni meningitis
|
PMN i limfociti (obično mješovita pleocitoza)
|
Povišeni
|
< 50% glukoze u krvi (može biti vrlo niska)
|
Acidorezistentno bojanje
PCR
Mikobakterijska kultura (idealno na uzorku CSL-a ≥ 30 mL)
Interferon-y testovi seruma i (ako je dostupno) CSL-a
|
|
Gljivični meningitis
|
Obično limfociti
|
Povišeni
|
< 50% glukoze u krvi (može biti vrlo niska)
|
Kriptokokni antigen test
Multipleks PCR ako je dostupan
Serološki testovi za Coccidioides immitis ili Histoplasma sp antigen pogotovo ako su pacijenti nedavno boravili u endemskom području
Kultura gljivica (idealno na uzorku CSL-a ≥ 30 ml)
Indija tinta (za Cryptococcus sp)
|
Liječenje
Infektivni meningitis se liječi antimikrobnom terapijom prema kliničkoj indikaciji.
Dodatne metode liječenja za meningitis mogu uključivati:
-
Potporne mjere
-
Liječenje komplikacija ili povezanih poremećaja
-
Uklanjanje lijeka koji je uzrok
-
Kod bakterijskih meningitisa, kortikosteroide