VNU je tjelesna temperatura ≥ 38.3° C (101 ° F) mjerena rektalno koja nije uzrokovana prolaznom i samoograničavajućom bolešću, smrtonosnom kratkotrajnom bolešću, poremećajem s jasnom lokalizacijom simptoma/znakova ili kod bolesti koje se utvrde na uobičajenim pretragama kao što su rentgenska slika, urin ili hemokultura.
VNU je trenutno klasificirana u 4 različite kategorije:
-
Klasična VNU: vrućica koja traje > 3 tjedna bez identificiranog uzroka nakon 3 dana evaluacije u bolnici ili nakon ≥ 3 ambulantna posjeta
-
VNU povezana sa zdravstvenom njegom: vrućica u hospitaliziranih bolesnika koji primaju akutnu skrb, a nemaju infekciju ili nisu bili u inkubaciji od infekcije kod prijema, te ako dijagnoza ostaje nepoznata i nakon 3 dana odgovarajućih pretraga.
-
VNU kod imunodeficijentnih: vrućica u bolesnika s neutropenijom ili drugom imunodeficijencijom kod kojih dijagnoza ostaje nepoznata nakon 3 dana odgovarajućih pretraga, uključujući negativne kulture nakon 48 h
-
VNU povezana s HIV-om: vrućica koja traje > 3 tjedna u ambulantnih bolesnika s potvrđenom HIV infekcijom ili > 3 dana u hospitaliziranih bolesnika s potvrđenom infekcijom HIV-om, ako je dijagnoza ostaje nepoznata nakon odgovarajućih pretraga
Etiologija
Uzroci VNU obično su podijeljeni u 4 kategorije (vidi tablicu):
Infekcije su najčešći uzrok VNU. Kod pacijenata s HIV infekcijom, potrebno je tragati za oportunističkim infekcijama (npr TB; infekcije atipičnim mikobakterijama, diseminiranom gljivičnom infekcijom ili citomegalovirusnom infekcijom).
Bolesti vezivnog tkiva su SLE, RA, gigantocelularni arteritis, vaskulitis te juvenilni RA odraslih (Stillova bolest kod odraslih).
Najčešći tumori povezani s VNU su limfom, leukemija, karcinom bubrega, hepatocelularni karcinom i metastatski karcinomi. Međutim, učestalost malignih bolesti kao uzroka VNU se smanjuje, vjerojatno zato što se otkrivaju ultrazvukom i CT-om, koji se sada redovno koriste tijekom početne obrade pacijenata.
Ostali važni uzroci uključuju reakciju na lijek, duboku vensku trombozu, rekurirajuće plućne embolije, sarkoidozu, upalne bolesti crijeva i lažne vrućice.
Uzrok VNU ostaje neotkriven u oko 10% odraslih osoba.
Neki uzroci VNU
|
Uzrok
|
Nalazi koji upućuju na uzrok
|
Dijagnostički pristup
|
|
* Kod pacijenata s VNU mogu nedostajati tipični znakovi, ali takvi se znakovi trebaju tražiti.
|
|
ANA = antinuklearna antitijela; ANCA = antineutrofilna citoplazmatska antitijela; CMV = citomegalovirus; EBV = Epstein-Barr virus, ELISA = imunoenzimski test; RF = reumatoidni faktor.
|
|
Infektivne
|
|
Apscesi (abdominalni, zdjelični, odontogeni)
|
Abdominalna ili zdjelična nelagoda, najčešće osjetljivost/bolnost
Ponekad anamnestički podaci o operaciji, traumi, divertikulozi, peritonitisu ili ginekološkim postupcima
|
CT ili MR
|
|
Bolest mačjeg ogreba
|
Podatak o ogrebu ili kontaktu s mačkom
Regionalna limfadenopatija, Parinaudov okuloglandularni sindrom, glavobolja
|
Kultura (ponekad aspirat limfnog čvora), titar antitijela, PCR testiranje
|
|
CMV infekcija
|
Povijest transfuzije krvi od CMV-pozitivnog darivatelja
Sindrom koji nalikuje mononukleozi (umor, blagi hepatitis, splenomegalija, limfadenopatija), korioretinitis
|
Titar CMV IgM antitijela
Moguće PCR testiranje
|
|
EBV infekcija
|
Grlobolja, limfadenopatija, osjetljivost u desnom gornjem kvadrantu abdomena (pod desnim rebrenim lukom), splenomegalija, umor
Obično se javlja u adolescenata i u mladih odraslih osoba
U starijih bolesnika tipični nalazi mogu bit odsutni
|
Serološko testiranje
|
|
HIV infekcija
|
Podaci o visokorizičnom ponašanju (npr. nezaštićeni spolni odnos, razmjena igala)
Gubitak težine, noćno znojenje, umor, limfadenopatija, oportunističke infekcije
|
Kombinirani imunološki test 4. generacije
Ponekad testiranje na HIV RNA (za akutne infekcije HIV-om)
|
|
Infektivni endokarditis
|
Često podaci o faktorima rizika (npr. strukturne bolesti srca, prostetički srčani zalisci, peridontalne bolesti, IV kateteri, intravenski ovisnici)
Često srčani šumovi, ponekad ekstrakardijalne manifestacije (npr. Splinter krvarenja, petehije, Rothove pjege, Oslerovi čvorići, Janewayove lezije, bol u zglobovima ili izljevi, splenomegalija)
|
Višestruke hemokulture, ehokardiografija
|
|
Lajmska bolest
|
Posjet ili boravak u endemskom području
Osip migrirajućeg eritema, glavobolja, umor, Bellova paraliza, meningitis, radikulopatija, srčani blok, bol i oteklina zglobova
|
Serološko testiranje
|
|
Osteomijelitis
|
Lokalizirana bol, oteklina, crvenilo
|
Rendgenogram
Ponekad MR (najprecizniji test), radionuklidno skeniranje s indijem-111, skeniranje kostiju
|
|
Sinuitis
|
Dugotrajna kongestija, glavobolja, bol u području lica
|
CT sinusa
|
|
TB (plućna ili diseminirana)
|
Povijest o visokorizičnom izlaganju
Kašalj, gubitak tjelesne težine, umor
Primjena imunosupresiva
Povijest o prethodnoj infekciji HIV-om
|
Rentgenska slika, PPD, test otpuštanja interferona-gama
Uzorak sputuma na acidorezistentne bacile, testovi amplifikacije nukleinske kiseline (NAAT), kulture tjelesnih tekućina (npr. aspirat želučanog sadržaja, sputum, CSL)
|
|
Manje česte infekcije (npr. bruceloza, malarija, Q-groznica, toksoplazmoza, trihineloza, tifus)
|
Putovanja u endemska područja
Izloženost ili uzimanje određenih proizvoda životinjskog podrijetla
|
Serološko ispitivanje pojedinačnih uzročnika
Periferni razmaz krvi na malariju
|
|
Vezivna tkiva
|
|
Stillova bolest u odraslih
|
Prolazan osip ružičaste boje, artralgije, artritis, mijalgije, cervikalna limfadenopatija, grlobolja, kašalj, bol u prsima
|
ANA, RF, koncentracija feritina u serumu, rendgenogram zahvaćenih zglobova
|
|
Gigantocelularni (temporalni) arteritis
|
Jednostrana glavobolja, smetnje vida
Često simptomi reumatske polimialgije, ponekad klaudikacija čeljusti
Osjetljivost temporalne arterije prilikom palpacije
|
SE, biopsija temporalne arterije
|
|
Polyarteritis nodosa
|
Vrućica, gubitak tjelesne težine, mijalgije, artralgije, purpura, hematurija, bolovi u trbuhu, bol u testisima, tonzilitis, livedo reticularis, novonastala hipertenzija
|
Biopsija zahvaćenih tkiva ili angiografija
|
|
Polymyalgia rheumatica
|
Podaci o jutarnjoj ukočenosti u ramenima, kukovima i vratu
Slabost, umor, anoreksija
Moguće sinovitis, bursitis, tjestasti edemi ekstremiteta
|
Kreatinin kinaza, ANA, RF, SE
MR ekstremiteta
|
|
Reaktivni artritis
|
Ponekad podatak o nedavnoj infekciji s Chlamydiaom, Salmonellaom, Yersiniaom, Campylobacterom ili Shigellaom
Asimetrični oligoartritis, uretritis, konjunktivitis, genitalne ulceracije
|
ANA, RF, serološko testiranje mogućeg uzročnika
|
|
Reumatoidni artritis
|
Simetrični periferni poliartritis, produljena jutarnja ukočenost, potkožni reumatoidni čvorići na područjima većeg pritiska (ekstenzorni dio lakta, sakrum, potiljak, Ahilova tetiva)
|
ANA, RF, antitijela na ciklički citrulinski peptid (anti-CCP), rendgenogram (zbog identifikacije erozije kostiju)
|
|
SLE
|
Umor, artralgija, pleuralna bol, leptirasti osip, osjetljivi i otečeni zglobovi, blagi periferni edemi, Raynaudov sindrom, serozitis, nefritis, alopecija
|
Klinički kriteriji, ANA, antitijela na dvolančanu DNA
|
|
Neoplastična
|
|
Karcinom debelog crijeva
|
Bolovi u trbuhu, promjene u radu crijeva, hemothezija, slabost, mučnina, povraćanje, gubitak tjelesne težine, umor
|
Kolonoskopija, biopsija
|
|
Hepatocelularni karcinom
|
Podaci o kroničnoj bolesti jetre, bolovima u trbuhu, gubitku tjelesne težine, rana sitost, opipljiva masa u desnom gornjem kvadrantu
|
Abdominalni ultrazvuk i CT, biopsija jetre
|
|
Leukemija
|
Ponekad anamneza mijelodisplastične bolesti
Umor, gubitak težine, krvarenje, bljedilo, petehije, ekhimoze, anoreksija, splenomegalija, bol u kostima
|
KKS, pregled koštane srži
|
|
Limfom
|
Bezbolna limfadenopatija, gubitak težine, malaksalost, noćno znojenje, splenomegalija, hepatomegalija
|
Biopsija limfnog čvora
|
|
Metastatski karcinom
|
Simptomi ovise o mjestu metastaze (npr. kašalj i otežano disanje za metastaze pluća, glavobolje i vrtoglavice za moždane metastaze)
Često su asimptomatske, otkriju se tijekom rutinskog medicinskog pregleda
|
Biopsija sumnjive mase ili čvora, slikovne pretrage prikladne za zahvaćeno područje
|
|
Mijeloproliferativne bolesti
|
Često asimptomatske, slučajno otkriveni abnormalni nalazi kod pregleda KKS
|
Pretrage se provode na temelju sumnje na određeni poremećaj
|
|
Karcinom bubrega
|
Gubitak težine, noćno znojenje, bol u bočnoj strani trupa, hematurija, opipljiva masa u bočnoj strani trupa, hipertenzija
|
Kalcij u serumu (za provjeru hiperkalcemije), analiza urina, CT bubrega
|
|
Ostali
|
|
Alkoholna ciroza
|
Duga povijest konzumacije alkohola
Ponekad ascites, žutica, smanjena ili povećana jetra, ginekomastija, Dupuytrenova kontraktura, atrofija testisa
|
PV / APTV, alkalna fosfataza, transaminaze, albumin, bilirubin
Ponekad abdominalni ultrazvuk i CT
|
|
Duboka venska tromboza
|
Bol, oticanje, ponekad crvenilo nogu
|
Ultrasonografija
Ponekad određivanje D-dimera
|
|
Vrućica povezana s uzimanjem lijekova
|
Vrućica se poklapa s primjenom lijeka (obično unutar 7-10 dana)
Ponekad osip
|
Ukidanje lijeka
|
|
Lažna vrućica
|
Dramatična, atipična prezentacija, nejasni i nekonzistentni detalji, poznavanje činjenica kako je opisano u udžbenicima, kompulzivno ili konstantno laganje (Pseudologia fantastica)
|
Dijagnosticira se isključivanjem drugih bolesti
|
|
Upalna bolest crijeva
|
Bol u trbuhu, proljev (ponekad krvavi), gubitak težine, stolice pozitivne na okultno krvarenje
Ponekad fistule, perianalne i oralne ulceracije, artralgija
|
Endoskopija gornjeg dijela GI sustava i tankog crijeva ili CT enterografija (Crohnova bolest)
Kolonoskopija (ulcerozni kolitis i Crohnov kolitis)
|
Procjena
U nejasnim slučajevima, kao što je VNU, pogrešno je pretpostaviti da su ranijim pregledima prikupljene sve informacije ili da su te informacije bile točne Kliničari trebaju biti svjesni onoga što su pacijenti ranije rekli (zbog rješavanja diskrepanci), ali ne bi trebali jednostavno prepisivati anamnestičke podatke koji su prethodno zabilježeni (primjerice, obiteljsku i socijalnu anamnezu). Početne pogreške i propusti se mogu ponavljati kroz više kliničara, tijekom više dana hospitalizacije, što rezultira mnogim nepotrebnim pretragama. Čak i kada je početna procjena bila temeljita, pacijenti se često sjete novih pojedinosti kada ih se ponovno ispituje.
S druge strane, liječnici ne bi trebali ignorirati prethodne rezultate i ne bi trebali ponavljati pretrage bez uzimanja u obzir kolika je vjerojatnost da su rezultati biti drugačiji (npr. jer se bolesnikovo stanje promijenilo, bolest se sporo razvija).
Anamneza
Cilj anamneze je otkriti specifične simptome i podatke (primjerice, putovanje, zanimanje, obiteljska anamneza, podaci o izloženosti životinjskim vektorima, prehrana) koji mogu ukazati na uzrok.
Anamneza sadašnje bolesti treba obuhvatiti trajanje i tip (npr. povremena, stalna) vrućice. Tip vrućice obično ima malu ili nikakvu važnost u dijagnostici VNU, iako vrućica koja se pojavljuje svaki drugi dan (tercijana) ili svaki 3. dan (kvartana) može upućivati na malariju kod bolesnika s faktorima rizika. Fokalna bol često ukazuju na mjesto (iako ne i uzrok) podležećeg poremećaja. Kliničari bi trebali ispitati najprije općenito, a tek onda specifično, nelagodu u svakom dijelu tijela.
Pregled po sustavima treba uključiti nespecifične simptome, kao što su gubitak težine, anoreksija, umor, noćno znojenje i glavobolje. Također, treba tražiti simptome bolesti vezivnog tkiva (npr. mijalgija, artralgija, osip) i GI sustava (npr. proljev, steatorea, nelagoda u trbuhu).
Povijest dosadašnjih bolesti treba uključivati bolesti za koje se zna da uzrokuju vrućicu, kao što su karcinomi, tuberkuloza, bolesti vezivnog tkiva, alkoholna ciroza, upalne bolesti crijeva, reumatsku vrućicu i hipertireozu. Kliničari trebaju razmišljati o poremećajima ili čimbenicima koji pridonose infekciji, kao što su imunokompromitiranost (npr. zbog bolesti kao što su HIV infekcija, rak, dijabetes ili uporaba imunosupresiva), strukturni poremećaji srca, abnormalnosti mokraćnog sustava, operacije i postavljeni uređaji ( npr. IV kateteri, pacemaker-i, zglobna proteza).
Podaci o lijekovima trebaju sadržavati pitanja o određenim lijekovima koji su poznati po tome što mogu uzrokovati vrućicu.
Socijalna anamneza treba sadržavati pitanja o faktorima rizika za infekcije, kao što su intravensko uživanje droga, visokorizični seksualni odnosi (npr. nezaštićeni seks, više partnera), zaraženi kontakti (npr. s TB), putovanja i moguća izloženost životinjama ili vektorima - insektima. Čimbenike rizika za rak, uključujući pušenje, konzumiranje alkohola i profesionalne izloženosti kemijskim tvarima, treba također utvrditi.
Obiteljska anamneza treba sadržavati pitanja o nasljednim uzrocima vrućice (npr. obiteljska mediteranska vrućica).
Treba provjeriti rezultate prethodnih pretraga, posebno onih koji jasno isključuju određene bolesti.
Klinički pregled:
Potrebno je zabilježiti opće stanje bolesnika, posebno kaheksiju, žuticu i bljedilo.
Koža se temeljito pregledava u potrazi za lokaliziranim eritemom (koji ukazuju na mjesto infekcije) i osipom (npr. leptirasti osip kod SLE); pregled treba uključivati perineum i stopala, posebice u dijabetičara, koji su skloni infekcijama u tim područjima. Liječnik bi trebao tragati za kožnim manifestacijama endokarditisa, što uključuje bolne eritematozne supkutane nodule na jagodicama prstiju (Oslerovi čvorići), bezbolne hemoragične makule na dlanovima i stopalima (Janewajove lezije), petehije i sitna krvarenja ispod noktiju.
Cijelo tijelo (osobito kralježnica, kosti, zglobovi, trbuh i štitnjača) se palpira u potrazi za područjima osjetljivosti, oteklinama ili organomegalijom; uključeni su i digitorektalni pregled i pregled zdjelice. Zubi su perkutiraju u potrazi za osjetljivošću (upućuje na apikalni apsces). Tijekom palpacije, bilježi se regionalna ili sistemska adenopatija; npr. regionalna adenopatija je karakteristična za bolest mačjeg ogreba, za razliku od difuzne adenopatije kod limfoma.
Srce se auskultira u potrazi sa šumom (što ukazuje na bakterijski endokarditis) i trenjem (ukazuje na perikarditis zbog reumatološke ili infektivne bolesti).
Ponekad su ključna odstupanja u kliničkom pregledu u bolesnika s VNU toliko suptilna da je potrebno ponavljati kliničke preglede te na taj način uočiti novonastale znakove koji mogu uputiti na uzrok bolesti (npr. otkrivajući novonastalu limfadenopatiju, srčani šum, osip ili nodularnost i slabo pulsiranje u temporalnoj arteriji).
Upozoravajući znakovi
Od posebne je važnosti sljedeće:
-
Imunokompromitiranost
-
Šum na srcu
-
Prisutnost uređaja (primjerice IV katetera, srčanog stimulatora, zglobne proteze)
-
Nedavna putovanja u endemska područja
Interpretacija nalaza
Nakon temeljite anamneze i fizikalnog pregleda, karakteristično je sljedeće:
-
Specifični simptomi ili znakovi koji nisu ranije bili prisutni, nisu otkriveni ili nisu liječeni tijekom prethodnih ispitivanja su otkriveni. Ovi rezultati se interpretiraju i istražuju kako je naznačeno (vidi tablicu).
-
Najčešće, procjena otkriva samo nespecifične nalaze koji se javljaju u mnogim različitim uzrocima VNU, ali se i identificiraju faktori rizika koji mogu pomoći u usmjeravanju pretraga (primjerice putovanje u endemska područja, izloženost životinjskim vektorima). Ponekad su faktori rizika manje specifični, ali mogu uputiti na vrstu bolesti; npr. gubitak težine bez anoreksije je više u skladu s infekcijom u odnosu na rak, koji obično uzrokuje anoreksiju. Moguće uzroke treba bolje istražiti.
-
U najgorem slučaju, pacijenti imaju samo nespecifične nalaze i nemaju ili imaju više faktora rizika, što čini ključnim logični i sekvencionirani pristup pretragama. Početne pretrage služe sužavanju dijagnostičkih mogućnosti i usmjeravanju daljnjih pretraga.
Pretrage
Prethodni rezultati ispitivanja, posebice kultura, se analiziraju. Kulture nekih organizama mogu zahtijevati duže vrijeme da postanu pozitivne.
Koliko god je moguće, klinički podaci služe da bi pretrage mogle biti usmjerene (vidi tablicu). Naprimjer, nepokretne starije bolesnike s glavoboljom ne bi trebalo testirati na infekcije uzrokovane ugrizom krpelja ili na malariju, ali na te bolesti treba pomisliti kod mlađih putnika koji su planinarili u endemskim područjima. Stariji bolesnici zahtijevaju procjenu mogućeg gigantocelularnog arteritisa; mlađi bolesnici ne.
Osim specifičnih pretraga, potrebno je učiniti sljedeće:
-
KKS s diferencijalom krvnom slikom
-
SE
-
testove jetrene funkcije
-
Višestruke hemokulture (idealno prije započinjanja antimikrobne terapije)
-
HIV antitijelo, testovi koncentracije RNA i PCR
-
Tuberkulinski kožni test i test otpuštanja interferona-gama
Čak i ako se učinjene ranije, ove pretrage mogu uputiti u koristan smjer.
Najčešće su već učinjene analiza urina, urinokultura i rendgenska slika prsišta, a ponavljaju se jedino ako nalazi nalažu da bi ih trebalo ponoviti.
Bilo koju dostupnu tekućinu ili materijal iz patoloških područja utvrđenih tijekom obrade potrebno je kultivirati (primjerice na bakterije, mikobakterije, gljive, viruse ili specifične teško uzgojive bakterija). Specifični testovi za određene organizme, kao što su PCR i serologija (akutni i konvalescentni titar), uglavnom pomažu kada su učinjeni na osnovi kliničke sumnje, a ne kada su učinjeni zbog sveobuhvatnog pristupa.
Serološko testiranje, kao što su antinuklearna antitijela (ANA) i reumatoidni faktor, provode se zbog probira na reumatske bolesti.
Izbor slikovne pretrage ovisi o simptomima i znakovima. Tipično, područja nelagode treba vizualizirati -primjerice, u bolesnika s bolovima u leđima, MR kralježnice (zbog infekcije ili tumora); u bolesnika s bolovima u trbuhu, CT abdomena. Međutim, treba razmotriti i CT prsnog koša, trbuha i zdjelice zbog moguće adenopatije i okultnih apscesa čak i kad pacijenti nemaju specifične simptome ili znakove.
Ako su hemokulture pozitivne ili su prisutni šumovi na srcu ili periferni znakovi koji ukazuju na endokarditis, radi se ehokardiografija.
U principu, CT je koristan za ograničenje patoloških tvorbi lokaliziranih u trbuhu ili prsima.
MR je osjetljivija od CT–a pri otkrivanju većine uzroka VNU koji zahvaćaju CNS i trebalo bi ju učiniti ako se razmatra mogućnost uzroka VNU iz CNS–a.
Dopler vena može biti koristan za dokazivanje slučajeva duboke venske tromboze.
Radionuklidna scintigrafija s indij-111-obilježenim leukocitima može pomoći u lokaliziranju nekih infektivnih ili upalnih procesa. Ova tehnika se općenito ne preferira jer se smatra da malo doprinosi postavljanju dijagnoze, ali neki radovi sugeriraju da ima veću dijagnostičku vrijednost od CT-a.
PET može također biti koristan u otkrivanju žarišta infekcije.
Biopsija se izvodi ako se sumnja na nedijagnosticirani proces u tkivu koje je dostupno biopsiji (poput jetre, koštane srži, kože, pleure, limfnih čvorova, crijeva, mišića). Bioptati se patohistološki pregledavaju i nasađuju na kulture za bakterije, gljive, viruse i mikobakterije. Biopsijom mišića ili kože u slučaju osipa može se dokazati vaskulitis. Obostranom biopsijom temporalne arterije može se dokazati temporalni arteritis u starijih bolesnika s neobjašnjivo ubrzanom SE.
Liječenje
Liječenje VNU treba usmjeriti na uzročnu bolest. Antipiretike treba koristiti razborito, s obzirom na duljinu trajanja vrućice.
Osnove gerijatrije: VNU
Uzroci VNU u starijih osoba su obično slične onima u općoj populaciji, ali sve češće se utvrđuju bolesti vezivnog tkiva. Najčešći uzroci su
Ključne točke
-
Klasična VNU je tjelesna temperatura ≥ 38.0° C mjerena rektalno koja traje > 3 tjedna bez identificiranog uzroka nakon 3 dana hospitalizacije ili ≥ 3 ambulantnih posjeta bolesnika.
-
Identificirani uzroci mogu biti kategorizirani kao infektivni, u sklopu bolesti vezivnog tkiva, neoplazmi ili ostali.
-
Procjena se treba temeljiti na sintezi anamneze i fizikalnog pregleda, s posebnim razmatranjem čimbenika rizika i mogućih uzroka temeljih na individualnim okolnostima.