Ugrizi čovjeka i sisavaca (većinom psa i mačke, ali i vjeverice, skočimiša, zeca, zamorca i majmuna) su česti i povremeno izazivaju značajan pobol i invalidnost. Najčešće se nalaze na šakama, udovima i licu, dok se ugrizi čovjeka mogu naći i na dojkama i genitalijama.
Ugrizi od strane velikih životinja ponekad uzrokuju značajne traume tkiva; oko 10 do 20 ljudi, uglavnom djece, umire od ugriza psa svake godine. Međutim, većina ugriza izaziva relativno manje ozljede.
(Vidi također Mišja groznica .)
Infekcija:
Uz oštećenje tkiva najveći problem je infekcija oralnom florom počinitelja ugriza. Ljudski ugriz teoretski može prenijeti virusni hepatitis i HIV. Međutim, prijenos HIV-a nije vjerojatan zato što je koncentracija HIV-a u slini znatno niža nego u krvi i djelovanje sline čini virus nedjelotvornim.
Bjesnoća je rizik kod ugriza određenih sisavaca. Ugriz majmuna je u SAD–u uglavnom ograničen na radnike u životinjskim laboratorijima, a nosi mali rizik od infekcije majmunskim herpes virusom, koji uzrokuje vezikularne kožne lezije na mjestu inokulacije, a može napredovati do nerijetko fatalnog encefalitisa.
Ugrizi u ruku
nose veći rizik od zaraze od ugriza na drugim mjestima. Specifične infekcije uključuju
Ugriz u borbi je najčešći ljudski ugriz. To je posljedica udarca stisnutom šakom u usta te je visok rizik za infekcije. Kod ugriza u borbi, rana na koži se udaljava od osnovnih oštećenih struktura, a kada se otvori šaku, koža se vrati i zarobi bakterije unutar rane. Pacijenti često odgođeno traže liječenje, dopuštajući bakterijama da se razmnože.
Ugriz mačke za ruku također ima visok rizik od infekcije, jer dugački, vitki zubi mačaka često prodiru u duboke strukture, poput zglobova i tetiva, a male pukotine se zatim zatvore.
Nije dokazano da ljudski ugrizi na drugim mjestima nose veći rizik od infekcije od ugriza drugih sisavaca.
Dijagnoza
-
Procjena ugriza ruke dok je ruka u istom položaju kao kad se ugriz dogodio.
-
Procjena štete živaca, tetiva, kostiju i krvnih žila te na prisutnost stranih tijela
Ljudski ugrizi koji se dogode uslijed prepirki, često se pripisuju ostalim nejasnim uzrocima kako bi se izbjeglo uplitanje ovlaštenih osoba ili zbog pokrića osiguranja. Obiteljsko nasilje se često negira.
Rane se procjenjuju na oštećenja podležećih struktura (npr. živaca, krvnih žila, tetiva, kostiju) i stranih tijela. Procjena se treba usredotočiti na pažljivoj procjeni funkcije i opsegu ugriza. Rane iznad ili u blizini zglobova treba pregledati, a ozlijeđeni dio se održava u istom položaju kao kad je nanesen ugriz (npr, stisnuta šaka). Rane se pregledaju u sterilnim uvjetima za procjenu oštećenja tetiva, kostiju i za otkrivanje zadržana stranih tijela. Ako postoji mogućnost zadržanog stranog tijela, može se izvršiti snimanje (npr. rendgensko snimanje stranih tijela, primjerice zuba). Ultrazvuk je također postao vrijedan alat u otkrivanju potkožnih stranih tijela. Rane zadobivene ugrizom mogu se naoko učiniti kao manje ogrebotine, ali bi se trebalo isključiti ozljede dubljeg tkiva.
Mikrobiološka analiza svježih rana radi eventualnog određivanja antimikrobne terapije nije od koristi, dok je kod inficiranih starijih rana potrbno slanje uzoraka na mikrobiološku analizu. Testiranje na hepatitis ili HIV je indicirano samo ukoliko je ugriznu ranu zadao čovjek za kojeg se zna da je seropozitivan ili postoji sumnja na seropozitivnost.
Liječenje
-
Temeljito zbrinjavanje rane
-
Selektivno zatvaranje rana
-
Selektivna upotreba antibiotske profilakse
Hospitalizacija je indicirana ako komplikacije nalažu vrlo pozorno praćenje, osobito kad su bolesnici slabo terapijski suradljivi kod ambulantnog praćenja. Hospitalizacija se treba razmotriti u sljedećim okolnostima:
-
Kada je ugrizna rana uzrokovana čovjekom inficirana (uključujući ozljede stisnute šake)
-
Kad je ugrizna rana koja nije nanešena od strane čovjeka umjereno ili jako inficirana
-
Kada je očigledan gubitak funkcije
-
Kada prijeti ozljeda dubljih struktura ili su oštećene dublje strukture
-
Kada rana otežava njegu kod kuće (npr značajne rane obje ruke ili obje noge, rane šake koje zahtijevaju stalno povišenje)
U prioritete liječenja spadaju čišćenje rane, odstranjivanje odumrlog tkiva, šivanje rane i profilaksa infekcije, uključujući tetanus (vidjeti tablicu Profilaksa tetanusa u rutinskom zbrinjavanju rane).
Njega rane
Rane najprije treba očistiti s blagim antibakterijskim sapunom i vodom (dovoljna je i nesterilna voda), a potom ispirati pod tlakom s obilnom količinom fiziološke otopine, koristeći pri tome štrcaljku i IV kateter. može se primijeniti lokalna anestezija. Nekrotično tkivo treba ukloniti, vodeći posebnu brigu o ranama koje uključuju lice ili ruku.
Zatvaranje rane vrši se samo za odabrane rane (tj. koje imaju minimalno oštećenje te mogu biti očišćene učinkovito). Mnoge rane u početku treba ostaviti otvorene, uključujući sljedeće:
-
Ubodne rane
-
Rane na rukama, nogama, perineumu, ili genitalijama
-
Mnoge rane u početku treba ostaviti otvorene, uključujući i punktiformne (tanke ubodne) rane, rane na šakama, stopalima, perineumu i genitalijama, rane starije od nekoliko sati, rane koje su jako kontaminirane, natečene, inflamirane i prodiru u dublje strukture (npr. tetivu, hrskavicu ili kost), rane od ljudskog ugriza i rane koje su nastale u kontaminiranom okolišu (npr. more, polje, kanalizacija).
-
Rane koje su jako onečišćene
-
Rane koje su izrazito edematozne
-
Rane koje pokazuju znakove upale
-
Rane koje uključuju dublje strukture (primjerice tetive, hrskavicu, kosti)
-
Rane zbog ljudskog ugriza
-
Rane zadobivene u zagađenom okruženju (npr, marine, polja, kanalizacija)
I kod imunokompromitiranih bolesnika rana obično bolje zarasta ukoliko se zatvori kasnije. Ostale rane (npr. nedavno nastale, laceracije kože) uglavnom se mogu zašiti odmah nakon primjerene toalete rane. Ukoliko postoji i najmanja sumnja ranu treba ostaviti otvorenom jer su rezultati odgođenih primarnih zbrinjavanja rane usporedivi s brzim zbrinjavanjem rane.
Ugrize na šakama treba umotati u sterilnu gazu uz imobilizaciju u funkcionalnoj poziciji (blaga ekstenzija zapešća s fleksijom metakarpofalangealnih zglobova i zglobova prstiju) i trajnom elevacijom. Ako je rana umjerena ili teška, ruka treba kontinuirano povišenje (npr obješena na IV stup).
Za ugrize na licu je nekad potrebna rekonstruktivna kirurgija radi kozmetičke osjetljivosti tog područja i mogućnosti nastajanja ožiljaka Primarno zatvaranje ugriza psa u predjelu lica kod djece je pokazalo dobre rezultate, ali konzultacija s plastičnim kirurgom može biti indicirana.
Ovisno o vrsti infekcije i kliničkom tijeku može zatrebati i uklanjanje nekrotičnog tkiva, skidanje šavova, stavljanje vlažnih obloga, imobiliziranje, elevacija i parenteralno davanje antibiotika. Kod infekcije zglobova i osteomijelitisa ponekad je potrebno produženo davanje antibiotika uz konzultaciju ortopeda.
Antibiotici:
Temeljito čišćenje rane je osnovni i najučinkovitiji način da se spriječi infekcija i često je jedino potrebno liječenje. Ne postoji konsenzus o indikacijama za profilaktičku upotrebu antibiotika. Studije nisu potvrdile korist, a široka upotreba antibiotske profilakse potencijalno može selektirati rezistentne mikroorganizme. Premda lijekovi ne mogu prevenirati infekciju kod jako kontaminiranih ili neprimjereno očišćenih rana, mnogi liječnici propisuju antibiotike za ugrize na šaci i nekim drugim mjestima. Međutim, mnogi liječnici propisuju antibiotsku profilaksu za ugrize ruku i nekih drugih ugriza (npr ugriz mačke, ugriz majmuna).
Infekcije se inicijalno liječe antibiotikom koji se odabire ovisno o kojoj vrsti životinje se radi (vidi tablicu Antibiotici za ugrizne rane). Rezultati kultura određuju kasniju terapiju.
Bolesnici koje je ugrizao čovjek, rana krvari ili je izložena krvi onoga tko je ugrizao, trebali bi dobiti profilaksu za virusni hepatitis i HIV ako je indicirano serostatusom pacijenta i napadača. Ako je status nepoznat, profilaksa nije indicirana.
Antimikrobni lijekovi za ugrizne rane
LIJEK
|
DOZA
|
KOMENTARI
|
Ugrizi vjeverice, skočimiša, zeca i zamorca se rijetko inficiraju a liječe se poput ugriza mačke.
|
†Bartonella henselae se također prenosi mačjim ugrizom.
|
‡‡Za liječenje inficiranih ugriza majmuna, koriste se antibakterijski lijekovi slični onima koje se koriste za inficirane ugrize od strane čovjeka i psa.
|
Ljudska i ugriza pasa
|
Amoksicilin / klavulanat
|
500-875 mg po bid
|
Ambulantno
Profilaksa: 3 dana
Liječenje: 5-7 dana
|
Ampicilin / sulbaktam
|
0.25–1.0 g IV q 6 h
|
za bolničke pacijente
Učinkovito protiv alfa-hemolitičkog streptokoka, Staphylococcus aureus i Eikenella corrodens
|
Trimetoprim/sulfametoksazol
plus
|
160/800 mg IV q 12 h
|
Za bolesnike koji su alergični na penicilin (kod djece koristiti dozu po kg tjelesne mase)
|
Klindamicin
|
150-300 mg IV q 6 sati
|
Doksiciklin
|
100 mg po ili IV q 12 h
|
Alternativa za ugriz psa u bolesnika alegičnih na penicilin, osim djece <8 god i trudnica
|
Klindamicin
plus
|
150-300 mg po ili IV q 6 h
|
Alternativa za ugrize psa kod odraslih
|
Fluorokinoloni (npr ciprofloksacin)
|
500 mg po q 12 h (ciprofloksacin)
|
Ugriz mačke *
|
Fluorokinoloni (npr ciprofloksacin)
|
500 mg PO 2×/dan kroz 5 dana
|
Za profilaksu i liječenje odraslih
Učinkovito protiv P. multocida†
|
Klaritromicin
|
500 mg bid po 7-10 dana
|
Alternativa za djecu
|
Klindamicin
|
150-300 mg po QID 7-10 dana
|
Alternativa za djecu
|
ugriz majmuna‡‡
|
aciklovir;
|
800 mg IV 5 puta / dan tijekom 14 dana,
|
za profilaksu
|
Ključne točke
-
Infektivni rizik je visok za rane na ruci, osobito ozljede stisnute šake.
-
Ocijenite ranu ruke s rukom u položaju u kojem je bila kada je rana nastala.
-
Ocijenite rane na oštećenje živaca, tetiva, kostiju i krvnih žila te na prisutnost stranih tijela.
-
Zatvorite samo rane koje imaju minimalnu štetu, a mogu biti očišćene učinkovito.
-
Smanjenje rizika od infekcije provodi se temeljitim mehaničkim čišćenjem, debridmanom, a ponekad i antimikrobnom profilaksom.