Ugrizi čovjeka i drugih sisavaca (većinom psa i mačke, ali i vjeverice, skočimiša, zeca, zamorca i majmuna) su česti i povremeno izazivaju značajan morbiditet i invalidnost. Najčešće se nalaze na šakama, udovima i licu, dok se ugrizi čovjeka mogu naći i na dojkama i genitalijama.
Ugrizi velikih životinja ponekad uzrokuju značajne traume tkiva; oko 10 do 20 ljudi u SAD-u, uglavnom djece, umire od ugriza psa svake godine. Međutim, većina ugriza izaziva relativno manje ozljede.
(Vidi također Mišja groznica .)
Infekcija
Uz oštećenje tkiva, najveći problem je infekcija oralnom florom počinitelja ugriza. Ugriz čovjeka može teoretski prenijeti virusni hepatitis i HIV. Međutim, prijenos HIV-a nije vjerojatan zato što je koncentracija HIV-a u slini znatno niža nego u krvi i djelovanje sline čini virus nedjelotvornim.
Bjesnoća je rizik kod ugriza određenih sisavaca. Ugrizi majmuna, koji su u SAD-u obično ograničeni na radnike u životinjskim laboratorijima, nose mali rizik od infekcije virusom herpes majmuna B (Herpesvirus simiae) koji uzrokuje vezikularne kožne lezije na mjestu inokulacije i može napredovati do encefalitisa, koji je često smrtonosan.
Ugrizi u ruku nose veći rizik od zaraze od ugriza na drugim mjestima. Specifične infekcije uključuju
Ugriz u borbi je najčešći ljudski ugriz. To je posljedica udarca stisnutom šakom u usta te je visok rizik za infekcije. Kod ugriza u borbi, rana na koži se udaljava od osnovnih oštećenih struktura, a kada se otvori šaku, koža se vrati i zarobi bakterije unutar rane. Pacijenti često odgođeno traže liječenje, dopuštajući bakterijama da se razmnože.
Ugriz mačke za ruku također ima visok rizik od infekcije, jer dugački, vitki zubi mačaka često prodiru u duboke strukture, poput zglobova i tetiva, a male pukotine se zatim zatvore.
Nije dokazano da ljudski ugrizi na drugim mjestima nose veći rizik od infekcije od ugriza drugih sisavaca.
Dijagnoza
Ugrizi čovjeka i sisavaca
-
Procjena ugriza ruke dok je ruka u istom položaju kao kad se ugriz dogodio
-
Procjena oštećenja živaca, tetiva, kostiju i krvnih žila te prisutnost stranih tijela
Ljudski ugrizi koji se dogode uslijed prepirki, često se pripisuju ostalim nejasnim uzrocima kako bi se izbjeglo uplitanje ovlaštenih osoba ili zbog pokrića osiguranja. Obiteljsko nasilje se često negira.
Rane se procjenjuju za oštećenja podležećih struktura (npr. živaca, krvnih žila, tetiva, kostiju) i stranih tijela. Procjena se treba temeljiti na pažljivoj procjeni funkcije i opsega ugriza. Rane iznad ili u blizini zglobova treba pregledati, a ozlijeđeni dio se održava u istom položaju kao kad je nanesen ugriz (npr. stisnuta šaka). Rane se pregledavaju u sterilnim uvjetima za procjenu oštećenja tetiva, kostiju i za otkrivanje zadržanih stranih tijela. Ako postoji mogućnost zadržanog stranog tijela, može se učiniti snimanje (npr. rendgensko snimanje stranih tijela, primjerice zuba). Ultrazvuk je također postao vrijedan alat u otkrivanju potkožnih stranih tijela. Rane zadobivene ugrizom mogu se naoko učiniti kao manje ogrebotine, ali bi se trebalo isključiti ozljede dubljeg tkiva.
Mikrobiološka analiza svježih rana radi eventualnog određivanja antimikrobne terapije nije od koristi, dok je kod inficiranih starijih rana potrebno slanje uzoraka na mikrobiološku analizu. Testiranje na hepatitis ili HIV je indicirano samo ukoliko je ugriznu ranu zadao čovjek za kojeg se zna da je seropozitivan ili postoji sumnja na seropozitivnost.
Liječenje
Ugrizi čovjeka i sisavaca
-
Temeljito zbrinjavanje rane
-
Selektivno zatvaranje rana
-
Selektivna upotreba antibiotske profilakse
Hospitalizacija je indicirana ako komplikacije nalažu vrlo pozorno praćenje, osobito kad su bolesnici slabo terapijski suradljivi kod ambulantnog praćenja. Hospitalizacija se treba razmotriti u sljedećim okolnostima:
-
Kada je ugrizna rana uzrokovana čovjekom inficirana (uključujući ozljede stisnute šake)
-
Kad je ugrizna rana koja nije nanešena od strane čovjeka umjereno ili jako inficirana
-
Kada je očigledan gubitak funkcije
-
Kada prijeti ozljeda dubljih struktura ili su oštećene dublje strukture
-
Kada rana otežava njegu kod kuće (npr. značajne rane obje ruke ili obje noge, rane šake koje zahtijevaju stalno povišenje)
Prioriteti liječenja uključuju čišćenje rane, debridman, zatvaranje i profilaksu infekcije, uključujući tetanus (vidi tablicu Profilaksa tetanusa u rutinskom zbrinjavanju rana).
Njega rane
Rane najprije treba očistiti s blagim antibakterijskim sapunom i vodom (dovoljna je i nesterilna voda), a potom ispirati pod tlakom s obilnom količinom fiziološke otopine, koristeći pri tome štrcaljku i IV kateter. Može se primijeniti lokalna anestezija. Nekrotično tkivo treba ukloniti, vodeći posebnu brigu o ranama koje uključuju lice ili ruku.
Zatvaranje rane vrši se samo za odabrane rane (tj. koje imaju minimalno oštećenje te mogu biti očišćene učinkovito). Mnoge rane u početku treba ostaviti otvorene, uključujući sljedeće:
-
Ubodne rane
-
Rane na rukama, nogama, perineumu ili genitalijama
-
Starije od nekoliko sati
-
Rane koje su jako onečišćene
-
Rane koje su izrazito edematozne
-
Rane koje pokazuju znakove upale
-
Rane koje uključuju dublje strukture (primjerice tetive, hrskavicu, kosti)
-
Rane zbog ljudskog ugriza
-
Rane zadobivene u zagađenom okruženju (npr. marine, polja, kanalizacija)
I kod imunokompromitiranih bolesnika rana obično bolje zarasta ukoliko se zatvori kasnije. Ostale rane (npr. nedavno nastale, laceracije kože) uglavnom se mogu zašiti odmah nakon primjerene toalete rane. Ukoliko postoji i najmanja sumnja, ranu treba ostaviti otvorenom jer su rezultati odgođenih primarnih zbrinjavanja rane usporedivi s brzim zbrinjavanjem rane.
Ugrize na šakama treba umotati u sterilnu gazu uz imobilizaciju u funkcionalnoj poziciji (blaga ekstenzija zapešća s fleksijom metakarpofalangealnih zglobova i zglobova prstiju) i trajnom elevacijom. Ako je rana umjerena ili teška, ruka treba kontinuirano povišenje (npr. obješena na IV stup).
Za ugrize na licu je nekad potrebna rekonstruktivna kirurgija radi kozmetičke osjetljivosti tog područja i mogućnosti nastajanja ožiljaka. Primarno zatvaranje ugriza psa u predjelu lica kod djece je pokazalo dobre rezultate, ali konzultacija s plastičnim kirurgom može biti indicirana.
Ovisno o vrsti infekcije i kliničkom tijeku može biti potrebno i uklanjanje nekrotičnog tkiva, skidanje šavova, stavljanje vlažnih obloga, imobiliziranje, elevacija i parenteralno davanje antibiotika. Infekcije zglobova i osteomijelitis zahtijevaju produženo IV antibiotsko liječenje i konzultaciju ortopeda.
Antibiotici
Temeljito čišćenje rane je osnovni i najučinkovitiji način da se spriječi infekcija i često je jedino potrebno liječenje. Ne postoji konsenzus o indikacijama za profilaktičku upotrebu antibiotika. Studije nisu potvrdile korist, a široka upotreba antibiotske profilakse potencijalno može selektirati rezistentne mikroorganizme. Lijekovi ne mogu prevenirati infekciju kod jako kontaminiranih ili neprimjereno očišćenih rana. Međutim, mnogi liječnici propisuju antibiotsku profilaksu za ugrize ruku i neke druge ugrize (npr. ugriz mačke, ugriz majmuna).
Infections are treated with antimicrobials initially chosen based on animal species (see table Antimicrobials for Bite Wounds). Rezultati kultura određuju kasniju terapiju.
Patients with human bites that cause bleeding or exposure to the biter's blood should receive postexposure prophylaxis for viral hepatitis and HIV as indicated by patient and attacker serostatus. Ako je status nepoznat, profilaksa nije indicirana.
Antimikrobni lijekovi za ugrizne rane
|
Lijek
|
Doza
|
Komentari
|
|
Ugrizi vjeverice, skočimiša, zeca i zamorca se rijetko inficiraju, a liječe se poput ugriza mačke.
|
|
† Bartonella henselae— vidi: Bolest mačjeg ogreba— također se prenosi mačjim ugrizom.
|
|
‡‡Za liječenje inficiranih ugriza majmuna, koriste se antibakterijski lijekovi slični onima koje se koriste za inficirane ugrize od strane čovjeka i psa.
|
|
Ugriz čovjeka i psa
|
|---|
|
Amoksicilin/klavulanska kiselina
|
500-875 mg po 2 puta dnevno
|
Ambulantno
Profilaksa: 3 dana
Liječenje: 5-7 dana
|
|
Ampicilin / sulbaktam
|
1,5–3,0 g IV svakih 6 sati
|
Za bolničke pacijente
Učinkovit protiv alfa-hemolitičkog streptokoka, Staphylococcus aureus i Eikenella corrodens
|
|
Trimetoprim/sulfametoksazol
plus
|
160/800 mg IV svakih 12 h
|
Za bolesnike koji su alergični na penicilin (kod djece koristiti dozu po kg tjelesne mase)
|
|
Klindamicin
|
150-300 mg IV svakih 6 h
|
|
Doksiciklin
|
100 mg po ili IV svakih12 h
|
Alternativa za ugriz psa u bolesnika alegičnih na penicilin, osim djece <8 god i trudnica
|
|
Klindamicin
plus
|
150-300 mg po ili IV q 6 h
|
Alternativa za ugrize psa kod odraslih
|
|
Fluorokinoloni (npr. ciprofloksacin)
|
500 mg po svakih 12 h (ciprofloksacin)
|
|
Ugriz mačke *
|
|---|
|
Fluorokinoloni (npr ciprofloksacin)
|
800 mg IV 5 puta / dan tijekom 14 dana
|
Za profilaksu i liječenje odraslih
Učinkovit protiv P. multocida†
|
|
Klaritromicin
|
500 mg bid po 7-10 dana
|
Alternativa za djecu
|
|
Klindamicin
|
150-300 mg po QID 7-10 dana
|
Alternativa za djecu
|
|
Ugriz majmuna‡‡
|
|---|
|
Aciklovir
|
800 mg IV 5 puta / dan tijekom 14 dana
|
Za profilaksu
|
Ključne poruke
-
Infektivni rizik je visok za rane na ruci, osobito ozljede stisnute šake.
-
Procijenite ranu ruke s rukom u položaju u kojem je bila kada je rana nastala.
-
Procijenite rane na oštećenje živaca, tetiva, kostiju i krvnih žila te na prisutnost stranih tijela.
-
Zatvorite samo rane koje su minimalno ozlijeđene, a mogu biti očišćene učinkovito.
-
Smanjenje rizika od infekcije provodi se temeljitim mehaničkim čišćenjem, debridmanom, a ponekad i antimikrobnom profilaksom.