Infektivnu mononukleozu uzrokuje Epstein–Barrov virus (EBV, humani herpesvirus tip 4), a manifestira se umorom, vrućicom, faringitisom i limfadenopatijom. Umor može trajati tjednima ili mjesecima. Nekad se javljaju ozbiljne komplikacije kao što je opstrukcija dišnih puteva, ruptura slezene ili neurološki sindromi. Dijagnoza se postavlja klinički i pomoću seroloških pretraga. Terapija je simptomatska.
(vidjeti Pregled herpesvirusnih infekcija)
EBV je herpesvirus kojim se inficira 50% djece do 5 godina. Više od 90% odraslih je seropozitivno za EBV. Domaćin virusa je čovjek.
EBV infekcija je obično asimptomatska.
Patofiziologija
Nakon inicijalne replikacije u nazofarinksu, EBV inficira B-limfocite. Pojavljuju se morfološki promijenjeni (reaktivni) limfociti, uglavnom porijeklom od CD8+ T stanica koje odgovaraju na infekciju.
Nakon primoinfekcije, EBV doživotno ostaje u domaćinu, uglavnom u B-limfocitima, i povremeno se asimptomatski izlučuje putem orofarinksa. Može ga se dokazati u orofaringealnom sekretu u 15–25% zdravih EBV– seropozitivnih odraslih osoba. Imunokompromitirani (npr. primaoci solidnih organa, bolesnici s HIV–infekcijom) češće i u većim količinama izlučuju virus.
EBV nije nađen u čovjekovu okolišu i nije jako zarazan.
Prijenos
Prijenos je moguć transfuzijom krvnih derivata, ali se mnogo češće odvija poljupcem između nezaražene i EBV–seropozitivne osobe koja asimptomatski izlučuje virus. Samo 5% bolesnika zarazi se od osobe s akutnom infekcijom.
Infekcija u ranom djetinjstvu češća je u obiteljima nižeg socioekonomskog statusa i u prenapučenim uvjetima stanovanja.
Pridruženi poremećaji
EBV je statistički povezan te vjerojatno ima uzročnu ulogu u:
EBV ne uzrokuje sindrom kroničnog umora. Premda, ponekad može uzrokovati sindrom koji uključuje vrućicu, intersticijski pneumonitis, pancitopeniju i uveitis (kronična aktivna EBV infekcija).
Simptomi i znakovi
Primarna EBV infekcija je u male djece većinom asimptomatska. Razvijena klinička slika simptoma infektivne mononukleoze vidi se većinom u starije djece i odraslih.
Inkubacija iznosi 30 do 50 dana. Umor može trajati mjesecima, ali je obično najizraženiji tijekom prva 2 do 3 tjedna.
Većina bolesnika ima trijadu:
-
Vrućica
-
Faringitis
-
Adenopatija
Vrhunac vrućice najčešće je poslijepodne i uvečer, kreće se oko 39,5 °C, premda može doseći i 40,5 °C.
Faringitis može biti težak, uz izraženu grlobolju i s eksudatom koji može nalikovati streptokoknom faringitisu.
Limfadenopatija je obično simetrična, mogu biti zahvaćeni bilo koji limfni čvorovi, a najčešće su to prednji i stražnji cervikalni nizovi. Limfadenopatija može biti jedini simptom bolesti.
Ostali simptomi uključuju:
-
Splenomegaliju
-
Blažu hepatomegaliju s osjetljivosti jetre na perkusiju
-
Periorbitalni edem i petehije nepca
-
Rjeđe makulopapularne erupcije
-
Rijetko žuticu
Splenomegalija se javlja u oko 50% slučajeva, najizraženija je tijekom 2. i 3. tjedna i obično rezultira jedva opipljivim vrškom slezene.
Komplikacije
Iako uobičajeno dolazi do potpunog oporavka, komplikacije mogu biti dramatične.
Neurološke komplikacije su rijetke, ali mogu uključivati encefalitis, konvulzije, Guillain–Barréov sindrom, perifernu neuropatiju, aseptični meningitis, mijelitis, pareze moždanih živaca i psihozu. Encefalitis se može manifestirati poremećajem cerebelarnih funkcija, ili može biti globalan i rapidno-progresivan, sličan HSV–encefalitisu, no većinom je samoograničavajućeg tijeka.
Hematološke komplikacije obično su prolazne i samoograničavajuće. One uključuju:
-
Granulocitopeniju
-
Trombocitopeniju
-
Hemolitičku anemiju
Prolazna blaža granulocitopenija ili trombocitopenija javlja se u oko 50% bolesnika; rjeđe se javljaju teži slučajevi s povezani s bakterijskom infekcijom ili krvarenjima. Hemolitična anemija je obično posljedica proizvodnje anti-i-specifičnih hladnih aglutinina IgM klase.
Ruptura slezene može imati teške posljedice. Uzrokuje je povećanje slezene i napetost kapsule, koji su najizraženiji 10 do 21 dan nakon početka bolesti. Rupturi prethodi trauma samo u polovice bolesnika. Ruptura je obično bolna, no nekad uzrokuje hipotenziju bez bolova. Za liječenje, vidi: Liječenje.
Komplikacije dišnog sustava uključuju, rijetko, opstrukciju gornjih dišnih putova zbog faringealne ili paratrahealne limfadenopatije; respiratorne komplikacije mogu se ublažiti primjenom kortikosteroida. Intersticijski infiltrati na plućima vide se na radiogramima većinom u djece i uglavnom su asimptomatski.
Jetrene komplikacije uključuju porast aminotransferaza (oko 2–3 puta iznad normale, povratak na normalu za 3–4 tjedna), što se registrira u oko 95% bolesnika. Ako se pojavi žutica ili značajniji porast transaminaza treba tragati i za drugim uzrocima.
Izuzetno teška EBV infekcija pojavljuje se sporadično, ali se u nekim obiteljima može naći veći broj slučajeva, pogotovo u onima s X–vezanim limfoproliferativnim sindromom. U preživjelih bolesnika s teškom primarnom EBV infekcijom može se razviti agamaglobulinemija ili limfom.
Dijagnoza
Na infektivnu mononukleozu treba posumnjati u bolesnika s tipičnim simptomima i znakovima bolesti. Eksudativni faringitis, prednju cervikalnu limfadenopatiju i vrućicu teško je klinički razlikovati od infekcije β–hemolitičnim streptokokom grupe A. Ipak, zahvaćenost stražnjih cervikalnih limfnih čvorova, generalizirana limfadenopatija i hepatosplenomegalija ukazuju na infektivnu mononukleozu, Također, izolacija streptokoka iz orofarinksa ne isključuje infektivnu mononukleozu.
Diferencijalna dijagnoza
Primarna infekcija HIV-om može proizvesti kliničku sliku nalik na akutnu EBV infekciju. Ako pacijenti imaju faktore rizika za infekciju HIV-om, trebalo bi učiniti sljedeće:
HIV enzimski vezana imunosorbentna analiza(ELISA) / Western blot obično je negativna tijekom akutne infekcije i ne treba se koristiti samostalno za dijagnozu rane primarne infekcije HIV-om. Kvantitativna HIV RNK analiza i detekcija antigena p24 su osjetljiviji za dijagnosticiranje akutne infekcije HIV-om, jer su HIV RNK i p24 antigen prisutni u krvi prije razvijanja protutijela na HIV.
Citomegalovirus (CMV) može uzrokovati sindrom sličan infektivnoj mononukleozi, s reaktivnom limfocitozom, hepatosplenomegalijom i hepatitisom, ali obično bez izraženijeg faringitisa.
Toksoplazmoza može uzrokovati sindrom sličan infektivnoj mononukleozi s vrućicom i limfadenopatijom, ali obično ne s faringitisom.
Laboratorijske pretrage
U laboratorijskoj dijagnozi obično se koriste kompletna krvna slika i EBV serološka pretraga. Morfološki promijenjeni atipični limfociti mogu činiti i do 30% svih leukocita. Iako pojedini limfociti mogu izgledati maligno promijenjeni, populacija je heterogena što je iznimka kod leukemije. Atipični limfociti mogu također biti prisutni u HIV ili CMV infekciji, hepatitisu B, gripi B, rubeoli, ili drugoj virusnoj bolesti, i dijagnoza zahtijeva serološko testiranje. Međutim, vrlo visoki broj atipičnih limfocita obično se nalazi samo kod primarne EBV i CMV infekcije.
Dva serološka testa se koriste za dijagnosticiranje akutne EBV infekcije:
Heterofilna protutijela se dokazuju različitim testovima aglutinacije. Pozitivna su u samo 50% bolesnika < 5 godina, ali i u 80-90% adolescenata i odraslih s infektivnom mononukleozom. Važno je naglasiti da test heterofilnih protutijela može biti lažno pozitivan u nekih bolesnika s akutnom HIV infekcijom. Titar i prevalencija heterofilnih protutijela rastu tijekom drugog i trećeg tjedna bolesti. Stoga, ako je dijagnoza vjerojatna, a test negativan, treba ga ponoviti za 7–10 dana.
Ako je test i dalje negativan, treba serološki detektirati protutijela na EBV. Prisutnost IgM antitijela na EBV virusni kapsidni antigen (VCA) označava primarnu EBV infekciju (ta antitijela nestaju unutar 3 mjeseca od infekcije). IgG VCA (EBV VCA-IgG) također nastaju u ranoj primarnoj infekciji, ali ta protutijela ostaju prisutna doživotno. Protutijela na EBV nuklearni antigena (EBNA-IgG) razvijaju se kasnije (vjerojatno nakon 8 tjedana) u akutnoj EBV infekciji i također perzistiraju doživotno. Ako je titar protutijela na EBV negativan ili ukazuju na davnu infekciju (tj. pozitivna IgG protutijela i negativna IgM protutijela), treba uzeti u obzir druge dijagnoze (primjerice akutna HIV infekcija, CMV infekcija).
Prognoza
Infektivna mononukleoza obično je samoizlječiva bolest. Trajanje bolesti varira; akutna faza traje oko 2 tjedna. Oko 20% bolesnika može se vratiti u školu ili na posao unutar jednog tjedna, a 50% unutar 2 tjedna. Umor može zaostati još nekoliko tjedana, a u do 10% bolesnika i mjesecima.
Smrtnost je <1%, uglavnom zbog komplikacija (npr. encefalitis, ruptura slezene, opstrukcija dišnih putova).
Liječenje
Liječenje infektivne mononukleoze je simptomatsko. Bolesnici bi trebali mirovati tijekom akutne faze, a mogu se vratiti uobičajenim aktivnostima kad nestanu vrućica, faringitis i opća slabost. Da bi se izbjegla ruptura slezene, treba izbjegavati naprezanje i kontaktne sportove mjesec dana od početka bolesti odnosno dok je prisutna splenomegalija (koja se može pratiti ultrazvukom).
Premda kortikosteroidi skraćuju duljinu trajanja vrućice i olakšavaju simptome faringitisa, nije preporučljivo koristiti ih u nekompliciranoj bolesti. Primjenjuju se kod komplikacija, kao što su prijeteća opstrukcija dišnih putova, teška trombocitopenija i hemolitična anemija. Premda oralna ili IV primjena aciklovira smanjuje orofaringealno izlučivanje EBV–a, nema dokaza o uspješnosti njegove primjene.
Ključni pojmovi
-
EBV infekcija je vrlo učestala bolest, virus doživotno perzistira u domaćina i povremeno se asimptomatski izlučuje iz orofarinksa.
-
Samo 5% bolesnika zarazi se od osobe s akutnom infekcijom.
-
Tipične manifestacije uključuju umor (koji ponekad perzistira tjednima ili mjesecima), vrućicu, faringitis, splenomegaliju i limfadenopatiju.
-
Manje učestale su teške komplikacije koje uključuju encefalitis i druge neurološke manifestacije, rupturu slezene, opstrukciju dišnih puteva uslijed tonzilitisa i limfadenopatije, hemolitičku anemiju, trombocitopeniju i žuticu.
-
Dijagnoza se postavlja testiranjem heterofilnih protutijela i ponekad serološkim testiranjem na EBV.
-
Liječenje se provodi suportivnim mjerama, treba naglasiti izbjegavanje podizanja tereta i kontaktnih sportova; antivirusni lijekovi nisu indicirani.
-
Razmotriti upotrebu kortikosteroida kod komplikacija, kao što su prijeteća opstrukcija dišnih putova, teška trombocitopenija i hemolitična anemija.