Infektivnu mononukleozu uzrokuje Epstein–Barrov virus (EBV, humani herpesvirus tip 4), a manifestira se umorom, vrućicom, faringitisom i limfadenopatijom. Umor može trajati tjednima ili mjesecima. Nekad se javljaju ozbiljne komplikacije kao što je opstrukcija dišnih puteva, ruptura slezene ili neurološki sindromi. Dijagnoza se postavlja klinički i pomoću seroloških pretraga. Terapija je simptomatska.

EBV je herpesvirus kojim se inficira 50% djece do 5 godina. Više od 90% odraslih je seropozitivno za EBV. Domaćin virusa je čovjek.

EBV infekcija je obično asimptomatska.

(Vidi Pregled herpesvirusnih infekcija.)

Patofiziologija

Patofiziologija infektivne mononukleoze

Nakon inicijalne replikacije u nazofarinksu, EBV inficira B-limfocite. Pojavljuju se morfološki promijenjeni (reaktivni) limfociti, uglavnom porijeklom od CD8+ T stanica koje odgovaraju na infekciju.

Nakon primoinfekcije, EBV doživotno ostaje u domaćinu, uglavnom u B-limfocitima, i povremeno se asimptomatski izlučuje putem orofarinksa. Može ga se dokazati u orofaringealnom sekretu u 15–25% zdravih EBV– seropozitivnih odraslih osoba. Imunokompromitirani (npr. primaoci solidnih organa, bolesnici s HIV–infekcijom) češće i u većim količinama izlučuju virus.

EBV nije nađen u čovjekovu okolišu i nije jako zarazan.

Prijenos

Prijenos je moguć transfuzijom krvnih derivata, ali se mnogo češće odvija poljupcem između nezaražene i EBV–seropozitivne osobe koja asimptomatski izlučuje virus. Samo 5% bolesnika zarazi se od osobe s akutnom infekcijom.

Infekcija u ranom djetinjstvu češća je u obiteljima nižeg socioekonomskog statusa i u prenapučenim uvjetima stanovanja.

Pridruženi poremećaji

EBV je statistički povezan te vjerojatno ima uzročnu ulogu u:

• Burkittovom limfomu

• Određenim B-staničnim tumorima u imunokompromitiranih bolesnika

• Ne-Hodgkinov limfom

• Karcinomu nazofarinksa

• Određeni karcinomi želuca

EBV ne uzrokuje sindrom kroničnog umora. Premda, ponekad može uzrokovati sindrom koji uključuje vrućicu, intersticijski pneumonitis, pancitopeniju i uveitis (kronična aktivna EBV infekcija).

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi infektivne mononukleoze

Primarna EBV infekcija je u male djece većinom asimptomatska. Razvijena klinička slika simptoma infektivne mononukleoze vidi se većinom u starije djece i odraslih.

Inkubacija iznosi 30 do 50 dana. Umor može trajati mjesecima, ali je obično najizraženiji tijekom prva 2 do 3 tjedna.

Većina bolesnika ima trijadu:

• Vrućica

• Faringitis

• Adenopatija

Vrhunac vrućice najčešće je poslijepodne i uvečer, kreće se oko 39,5 °C, premda može doseći i 40,5 °C.

Faringitis može biti težak, uz izraženu grlobolju i s eksudatom koji može nalikovati streptokoknom faringitisu.

Infektivna mononukleoza (faringitis)

Slika prikazuje edematozne tonzile prekrivene gnojem u bolesnika s infektivnom mononukleozom.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Infektivna mononukleoza (osip)

Slika prikazuje difuzni makulopapulozni osip u bolesnika s infektivnom mononukleozom.

MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Limfadenopatija je obično simetrična, mogu biti zahvaćeni bilo koji limfni čvorovi, a najčešće su to prednji i stražnji cervikalni nizovi. Limfadenopatija može biti jedini simptom bolesti.

Ostali simptomi uključuju:

• Splenomegaliju

• Blažu hepatomegaliju s osjetljivosti jetre na perkusiju

• Periorbitalni edem i petehije nepca

• Rjeđe makulopapularne erupcije

• Rijetko žuticu

Splenomegalija se javlja u oko 50% slučajeva, najizraženija je tijekom 2. i 3. tjedna i obično rezultira jedva opipljivim vrškom slezene.

Komplikacije

Iako uobičajeno dolazi do potpunog oporavka, komplikacije mogu biti dramatične.

Neurološke komplikacije su rijetke, ali mogu uključivati encefalitis, konvulzije, Guillain–Barréov sindrom, perifernu neuropatiju, aseptični meningitis, mijelitis, pareze moždanih živaca i psihozu. Encefalitis se može manifestirati poremećajem cerebelarnih funkcija, ili može biti globalan i rapidno-progresivan, sličan HSV–encefalitisu, no većinom je samoograničavajućeg tijeka.

Hematološke komplikacije obično su prolazne i samoograničavajuće. One uključuju:

• Granulocitopeniju

• Trombocitopeniju

• Hemolitičku anemiju

Prolazna blaža granulocitopenija ili trombocitopenija javlja se u oko 50% bolesnika; rjeđe se javljaju teži slučajevi s povezani s bakterijskom infekcijom ili krvarenjima. Hemolitična anemija je obično posljedica proizvodnje anti-i-specifičnih hladnih aglutinina IgM klase.

Ruptura slezene može imati teške posljedice. Uzrokuje je povećanje slezene i napetost kapsule, koji su najizraženiji 10 do 21 dan nakon početka bolesti. Rupturi prethodi trauma samo u polovice bolesnika. Ruptura je obično bolna, no nekad uzrokuje hipotenziju bez bolova. Za liječenje, vidi ozljeda slezene.

Komplikacije dišnog sustava uključuju, rijetko, opstrukciju gornjih dišnih putova zbog faringealne ili paratrahealne limfadenopatije; respiratorne komplikacije mogu se ublažiti primjenom kortikosteroida.

Jetrene komplikacije uključuju porast aminotransferaza (oko 2–3 puta iznad normale, povratak na normalu za 3–4 tjedna), što se registrira u oko 95% bolesnika. Ukoliko je prisutan još veći porast jetrenih enzima uz žuticu, treba razmotriti i druge moguće uzročnike hepatitisa.

Teška EBV infekcija javlja se sporadično, ali može se javiti i u više slučajeva npr. u obitelji, primjerice u onih s X-vezanim limfoproliferativnim sindromom. U preživjelih bolesnika s teškom primarnom EBV infekcijom može se razviti agamaglobulinemija ili limfom.

Dijagnoza

Dijagnoza infektivne mononukleoze

• Heterofilni test antitijela

• Ponekad EBV serološko testiranje

Na infektivnu mononukleozu treba posumnjati u bolesnika s tipičnim simptomima i znakovima bolesti. Eksudativni faringitis, prednja cervikalna limfadenopatija i vrućica često se klinički ne mogu razlikovati od onih uzrokovanih s BHS-A. Ipak, zahvaćenost stražnjih cervikalnih limfnih čvorova, generalizirana limfadenopatija i hepatosplenomegalija ukazuju na infektivnu mononukleozu, Također, izolacija streptokoka iz orofarinksa ne isključuje infektivnu mononukleozu.

Diferencijalna dijagnoza

Primarna infekcija HIV-om može proizvesti kliničku sliku nalik na akutnu EBV infekciju. Ako pacijenti imaju faktore rizika za infekciju HIV-om, trebalo bi učiniti sljedeće:

• Kvantitativna analiza HIV RNA virusa iz krvi

• Kombinacija imunoanalize antitijela i analize antigena p24

HIV enzimski vezana imunosorbentna analiza(ELISA) / Western blot obično je negativna tijekom akutne infekcije i ne treba se koristiti samostalno za dijagnozu rane primarne infekcije HIV-om. Kvantitativna HIV RNK analiza i detekcija antigena p24 su osjetljiviji za dijagnosticiranje akutne infekcije HIV-om, jer su HIV RNK i p24 antigen prisutni u krvi prije razvijanja protutijela na HIV.

Citomegalovirus (CMV) također može uzrokovati sindrom mononukleoze s atipičnom limfocitozom, hepatosplenomegalijom i hepatitisom, ali uz ne tako izražen faringitis.

Toksoplazmoza može uzrokovati sindrom sličan infektivnoj mononukleozi s vrućicom i limfadenopatijom ali bez faringitisa.

Laboratorijske pretrage

U laboratorijskoj dijagnozi obično se koriste kompletna krvna slika i EBV serološka pretraga. Morfološki promijenjeni atipični limfociti mogu činiti i do 30% svih leukocita. Iako pojedini limfociti izgledom podsjećaju na leukemične limfocite, ipak su heterogeni, što nije slučaj u leukemiji. Atipični limfociti mogu biti prisutni i u drugim infekcijama; HIV, CMV, hepatitis B, influenca B, rubela; stoga su za točnu dijagnozu potrebni serološki testovi. Međutim, vrlo visoki broj atipičnih limfocita obično se nalazi samo kod primarne EBV i CMV infekcije.

Dva serološka testa se koriste za dijagnosticiranje akutne EBV infekcije:

• Ispitivanje heterofilnih antitijela

• Specifično testiranje na EBV protutijela

Heterofilna protutijela se dokazuju različitim testovima aglutinacije. Pozitivna su u samo 50% bolesnika < 5 godina, ali i u 80-90% adolescenata i odraslih s infektivnom mononukleozom. Važno je naglasiti da test heterofilnih protutijela može biti lažno pozitivan u nekih bolesnika s akutnom HIV infekcijom. Titar i prevalencija heterofilnih protutijela rastu tijekom drugog i trećeg tjedna bolesti. Stoga, ako je dijagnoza vjerojatna, a test negativan, treba ga ponoviti za 7–10 dana. Alternativno, može se učiniti i pregled zrcalom.

Testiranje EBV-specifičnih antitijela vrlo je osjetljivo. Prisutnost IgM antitijela na EBV virusni kapsidni antigen (VCA) označava primarnu EBV infekciju (ta antitijela nestaju unutar 3 mjeseca od infekcije). IgG VCA (EBV VCA-IgG) također nastaju u ranoj primarnoj infekciji, ali ta protutijela ostaju prisutna doživotno. Protutijela na EBV nuklearni antigena (EBNA-IgG) razvijaju se kasnije (vjerojatno nakon 8 tjedana) u akutnoj EBV infekciji i također perzistiraju doživotno. Ukoliko je titar protutijela na EBV negativan ili upućuje na staru infekciju (npr. pozitivna IgG protutijela i negativna IgM protutijela), treba razmišljati o mogućoj akutnoj HIV infekciji ili CMV infekciji.

Prognoza

Prognoza infektivne mononukleoze

Infektivna mononukleoza obično je samoizlječiva bolest. Trajanje bolesti varira; akutna faza traje oko 2 tjedna. Oko 20% bolesnika može se vratiti u školu ili na posao unutar jednog tjedna, a 50% unutar 2 tjedna. Umor može zaostati još nekoliko tjedana, a u do 10% bolesnika i mjesecima.

Smrtnost je <1%, uglavnom zbog komplikacija (npr. encefalitis, ruptura slezene, opstrukcija dišnih putova).

Liječenje

Liječenje infektivne mononukleoze

• Suportivne mjere

• Kortikosteroidi su od moguće koristi za teške oblike bolesti

Liječenje infektivne mononukleoze je simptomatsko. Bolesnici bi trebali mirovati tijekom akutne faze, a mogu se vratiti uobičajenim aktivnostima kad nestanu vrućica, faringitis i opća slabost. Da bi se izbjegla ruptura slezene, treba izbjegavati naprezanje i kontaktne sportove mjesec dana od početka bolesti odnosno dok je prisutna splenomegalija (koja se može pratiti ultrazvukom).

Premda kortikosteroidi skraćuju duljinu trajanja vrućice i olakšavaju simptome faringitisa, nije preporučljivo koristiti ih u nekompliciranoj bolesti. Primjenjuju se kod komplikacija, kao što su prijeteća opstrukcija dišnih putova, teška trombocitopenija i hemolitična anemija. Premda oralna ili IV primjena aciklovira smanjuje orofaringealno izlučivanje EBV–a, nema dokaza o uspješnosti njegove primjene.

Ključni pojmovi

• EBV infekcija je vrlo učestala bolest, virus doživotno perzistira u domaćina i povremeno se asimptomatski izlučuje iz orofarinksa.

• Samo 5% bolesnika zarazi se od osobe s akutnom infekcijom.

• Tipične manifestacije uključuju umor (koji ponekad perzistira tjednima ili mjesecima), vrućicu, faringitis, splenomegaliju i limfadenopatiju.

• Manje učestale su teške komplikacije koje uključuju encefalitis i druge neurološke manifestacije, rupturu slezene, opstrukciju dišnih puteva uslijed tonzilitisa i limfadenopatije, hemolitičku anemiju, trombocitopeniju i žuticu.

• Dijagnoza se postavlja testiranjem heterofilnih protutijela i ponekad serološkim testiranjem na EBV.

• Primarna HIV infekcija može imati kliničku sliku sličnu akutnoj EBV; stoga se testiranje na HIV provodi kod pacijenata kod kojih postoji rizik od infekcije HIV-om.

• Liječenje se provodi suportivnim mjerama, treba naglasiti izbjegavanje podizanja tereta i kontaktnih sportova; antivirusni lijekovi nisu indicirani.

• Razmotriti upotrebu kortikosteroida kod komplikacija, kao što su prijeteća opstrukcija dišnih putova, teška trombocitopenija i hemolitična anemija.