Placenta previja je implantacija posteljice preko ili blizu unutarnjeg cervikalnog ušća. Tipično, bezbolno vaginalno krvarenje sa svjetlo crvenom krvlju javlja se nakon 20 tjedana trudnoće. Dijagnoza se postavlja transvaginalnim ili abdominalnim ultrazvukom. Liječenje je mirovanje kod manjeg vaginalnog krvarenja prije 36 tjedana trudnoće, uz carski rez s između 36 i 37+6 tjedana. Ako je krvarenje obilno ili opetovano ili ako je fetus ugrožen indiciran je porođaj hitnim carskim rezom.
Placenta previja je implantacija posteljice preko ili blizu unutarnjeg cervikalnog ušća. Nisko sijelo posteljice naziv je za posteljicu koja ne prelazi unutarnje ušće, ali je unutar 2 cm od njega.
Učestalost placente previje iznosi 1/250 poroda. Ako se placenta previja razvije rano tijekom trudnoće, obično se povlači do 28. tjedna.
Faktori rizika
Faktori rizika za placentu previju uključuju sljedeće:
-
Multiparitet
-
Prijašnji carski rez
-
Anomalije maternice koje sprečavaju normalnu implantaciju (npr. miomi, prijašnja kiretaža)
-
Prethodni kirurški zahvati na maternici (npr. miomektomija, višestruke dilatacije i kiretaže [D i C])
-
Pušenje
-
Višeplodnu trudnoću
-
Stariju životna dob majke
Komplikacije
U pacijentica s placentom previjom ili nisko ležećom posteljicom rizici uključuju: anomalije fetalnog položaja, pRVP, fetalni zastoj u rastu, vasa previja i velamentoznu inserciju pupkovine (u kojoj se placentalni kraj pupkovine sastoji od divergentnih pupčanih krvnih žila koje su okružene samo plodovim ovojima).
Kod žena koje su imale prijašnji carski rez, placenta previja povećava rizik od placenta accreta spektra (PAS). Rizik se povećava značajno s povećanjem broja prijašnjih carskih rezova (od oko 10%, ako su imale jedan carski rez na > 60% ako su imale > 4).
Simptomi i znakovi
Placente previje
Simptomi se obično prvi puta pojavljuju kasno u trudnoći. Tada se obično javlja naglo i bezbolno vaginalno krvarenje. Krv može biti svijetlo crvena, a krvarenje može obilno i ponekad može dovesti do hemoragičnog šoka. Neke žene uz krvarenje imaju i popratne kontrakcije maternice.
Dijagnoza
Placente previje
Placenta previja treba se uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi kod svih žena s vaginalnim krvarenjem nakon 20 tjedana. Ako je prisutna placenta previja, digitalni pregled zdjelice može pojačati krvarenje, ponekad uzrokujući iznenadno, masivno krvarenje. Dakle, ako se vaginalno krvarenje javi nakon 20. tjedna, digitalni pregled zdjelice je kontraindiciran sve dok se placenta previja ne isključi ultrazvučno.
Iako je vjerojatnije da će placenta previja izazvati teško, bezbolno krvarenje s jarko crvenom krvi nego abrupcija posteljice, kliničko razlikovanje još uvijek nije moguće. Za definitivno razlikovanje ova dva stanja potreban je ultrazvuk. Transvaginalni ultrazvuk je točna i sigurna metoda za dijagnosticiranje placente previje.
U svih žena sa sumnjom na simptomatsku placentu previju, indiciran je CTG nadzor.
Liječenje
Placente previje
Hospitalizacija i mirovanje za prvu epizodu krvarenja prije 36 tjedana
Porod ako je majka ili fetus ugrožen
Ako je žena stabilna, porod između 36+0 i 37+6 tjedana
Prva epizoda vaginalnog krvarenja (sentinel epizoda) prije 36 tjedana liječi se hospitalizacijom, mirovanjem i izbjegavanjem spolnog odnosa koji može potaknti krvarenje induciranjem trudova ili uzrokujući direktnu traumu. (Mirovanje uključuje odricanje od bilo kakve aktivnosti koja povećava intraabdominalni tlak duži vremenski period -npr. žene bi trebale ostati u krevetu veći dio dana.) Ako krvarenje prestane, obično se dozvoljava hodanje i otpuštanje iz bolnice.
Kod 2. epizode krvarenja pacijenti se tipično ponovno hospitaliziraju i zadržavaju na promatranju do poroda.
Neki stručnjaci preporučuju davanje kortikosteroida radi ubrzavanja sazrijevanja fetalnih pluća, ako je prisutan visok rizik od prijevremenog rađanja < 34. tjedna. Kortikosteroidna profilaksa može se dati ako se krvarenje pojavi nakon 34. tjedna i prije 36. tjedna (kasni prijevremeni period) u trudnica kojima nije data profilaksa prije 34. tjedna (1).
Određivanje vremena poroda ovisi o stanju majke i fetusa. Ako je pacijentica stabilna, trudnoća se može dovršiti između 36+0 i 37+6 tjedana. Više nije potrebna dokumentacija o zrelosti pluća (2).
Porod je indiciran za bilo što od sljedećeg:
Porod kod placente previje je carskim rezom. Vaginalni porod može biti moguć kod žena s niskim položajem posteljice, ako je rub posteljice unutar 1,5 do 2,0 cm od unutarnjeg ušća vrata maternice i ako je kliničar iskusan u vođenju ovakvog poroda.
Hemoragični šok se liječi. Ako majka ima Rh-negativnu krv, treba se dati profilaksa Rh(D) imunoglobulinom.
Literatura
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
2. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al: Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet GynecolObstet Gynecol 118 (2), dio 1: 372-382, 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182255999
Ključne točke
Vjerojatnije je da će placenta previja dovesti do teških, bezbolnih krvarenja s jarko crvenom krvlju, nego abrupcija posteljice, no apsolutna klinička diferencijacija nije moguća bez ultrazvuka.
Razmislite o placenti previji kod svih žena s vaginalnim krvarenjem nakon 20. tjedna trudnoće
Za većinu prvih epizoda krvarenja prije 36 tjedana, preporučite hospitalizaciju, mirovanje te apstinenciju od spolnog odnosa.
Razmislite o kortikosteroidima za ubrzanje sazrijevanja fetalnih pluća ako je izvjesno dovršenje trudnoće prije punih 34 tjedna trudnoće ili ako se krvarenje javi od 34+0 do 36+0 tjedana u pacijentica koje ranije (prije 34 tjedana) nisu primale kortikosteroide
Porod je indiciran kad je krvarenje jako obilno ili kod ugroze majke ili fetusa.