Placenta previja je implantacija posteljice preko ili blizu unutarnjeg cervikalnog ušća. Tipično, bezbolno vaginalno krvarenje sa žarko crvenom krvlju javlja se nakon 20 tjedana trudnoće. Dijagnoza se postavlja transvaginalnim ili abdominalnim ultrazvukom. Liječenje je mirovanje kod manjeg vaginalnog krvarenja prije 36 tjedana trudnoće, uz carski rez s 36 tjedana. Ako se krvarenje je žestoko ili otporno ili ako je ugrožen fetalni status, neodgodivi porod, obično carskim rezom, je indiciran.
Placenta previja je implantacija posteljice preko ili blizu unutarnjeg cervikalnog ušća. Posteljica se naziva nisko smještena kada rub posteljice ne pokriva unutarnju os, ali je unutar 2 cm od nje.
Učestalost placente previje iznosi 1/200 poroda. Ako se placenta previja razvije rano tijekom trudnoće, obično se povlači do 28 tj. kako se maternica povećava.
Faktori rizika
Faktori rizika za placentu previju uključuju sljedeće:
-
Multiparitet
-
Prijašnji carski rez
-
Anomalije maternice koje sprečavaju normalnu implantaciju (npr fibroidi, prijašnja kiretaža)
-
Pušenje
-
Višeplodnu trudnoću
-
Stariju životna dob majke
Komplikacije
U pacijentica s placentom previjom ili nisko ležećom posteljicom, rizici uključuju fetalne anomalije položaja, prijevremeno prerano prsnuće ovoja, fetalni zastoj u rastu, vasa previja i velamentoznu inserciju pupkovine (u kojoj se placentalni kraj pupkovine sastoji od divergentnih pupčanih krvnih žila okruženih samo ovojima).
Kod žena koje su imale prijašnji carski rez, placenta previa povećava rizik od prirasle posteljice; rizik se povećava značajno s povećanjem broja prijašnjih carskih rezova (od oko 10%, ako su imale jedan carski rez na > 60% ako su imale > 4).
Simptomi i znakovi
Simptomi se obično po prvi puta pojavljuju kasno u trudnoći. Tada, često započinje bezbolno krvarenje na rodnicu, krv može biti svijetlo crvena a krvarenje obilno, ponekad dovodeći do hemoragičnog šoka. U nekih bolesnika, kontrakcije maternice prate krvarenje.
Dijagnoza
Placenta previja se treba uzeti u obzir u svih žena s vaginalnim krvarenjem nakon 20 tjedana. Ako je prisutna placenta previja, digitalni pregled zdjelice može pojačati krvarenje, ponekad uzrokujući iznenadno, masivno krvarenje; dakle, ako se vaginalno krvarenje javi nakon 20. tjedna, digitalni pregled zdjelice je kontraindiciran dok se placenta previja ne isključi ultrazvučno.
Iako je vjerojatnije da će placenta previja izazvati teško, bezbolno krvarenje s jarko crvenom krvi nego abrupcija posteljice, kliničko razlikovanje još uvijek nije moguće. Dakle, često je potreban ultrazvuk za razlikovanje ova dva stanja. Transvaginalni ultrazvuk je točna i sigurna metoda za dijagnosticiranje placente previje.
U svih žena sa sumnjom na simptomatsku placentu previju, praćenje fetalnih otkucaja srca je indicirano.
Liječenje
-
Hospitalizacija i mirovanje za prvu epizodu krvarenja prije 36 tjedana
-
Porod ako je majka ili fetus nestabilan
-
Ako je žena stabilna, porod s 36 tjedana/0 dana do 37 tjedana/0 dana
Prva epizoda (oskudnog) krvarenja na rodnicu prije 36 tj. liječi se bolnički, mirovanjem i izbjegavanjem spolnog odnosa, koji može izazvati krvarenje započinjanjem trudova ili uzrokujući neposrednu ozljedu. (Mirovanje uključuje odricanje od bilo kakve aktivnosti koja povećava pritisak unutar abdomena za dugo vremensko razdoblje-npr, žene bi trebale ostati u krevetu većinu dana) Ako krvarenje prestane, obično se dozvoljava kretanje i otpuštanje iz bolnice.
Kod 2. epizode krvarenja pacijenti se tipično ponovno hospitaliziraju i zadržavaju na promatranju do poroda.
Neki stručnjaci preporučuju davanje kortikosteroida radi ubrzanja sazrijevanja fetalnih pluća ako bi preterminski porod mogao postati nužan i gestacijska dob je < 34 tjedana. Kortikosteroidi se mogu koristiti ako se krvarenje pojavi nakon 34 tjedna i prije 36 tjedana (kasni prijevremeni period) u bolesnika koji ne zahtijevaju kortikosteroide prije 34 tjedna (1).
Određivanje vremena poroda ovisi o zdravstvenom stanju fetusa i majke. Ako je pacijentica stabilna, porod se može obaviti s 36 tjedana/0 dana do 37 tjedana/0 dana. Više nije potrebna dokumentacija o zrelosti pluća (2).
Porod je indiciran za bilo što od sljedećeg:
Porod kod placente previje je carskim rezom. Vaginalni porod može biti moguć kod žena s niskim položajem posteljice, ako je rub posteljice unutar 1,5 do 2,0 cm od osi vrata maternice i ako je kliničar iskusan u vođenju ovakvog poroda.
Hemoragični šok se liječi. Ako majka ima Rh-negativnu krv, treba se dati profilaksa Rh0(D) imunoglobulinom.
Literatura
-
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et alAntenatalni betametazon za žene u riziku od kasnog prijevremenog poroda. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783.
-
2. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al: Određivanje vremena kašnjenja prijevremenog i ranog rođenja. Obstet GynecolObstet Gynecol 118 (2), dio 1: 372-382, 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182255999.
Ključne točke
-
Više je vjerojatno da će placenta previja dovesti do teških, bezbolnih krvarenja s jarko crvenom krvlju nego abrupcija posteljice, no klinička diferencijacija još uvijek nije moguća.
-
Razmislite o placenti previji kod svih žena s vaginalnim krvarenjem nakon 20. tjedna trudnoće
-
Za većinu prvih epizoda krvarenja prije 36 tjedana, preporučite hospitalizaciju, modificirani odmor, i apstinenciju od spolnog odnosa.
-
Razmislite o kortikosteroidima za ubrzanje sazrijevanja fetalnih pluća ako porod može biti potreban prije oko 34 tjedna ili ako se krvarenje javi 34 do 36 tjedana u pacijentica koje ranije (prije 34 tjedna) nisu primale kortikosteroide
-
Porod je indiciran kad je krvarenje jako obilno ili kad majka ili fetus nisu stabilno.