Klostridijske infekcije mekih tkiva su celulitis, miozitis i klostridijska mionekroza. Obično nastaju nakon ozljede. Simptomi mogu uključivati oteklinu, bol, stvaranje plina s krepitacijama, smrdljivi iscjedak, intenzivnu promjenu boje inficiranog mjesta, te napredovanje bolesti do šoka, zatajenja bubrega, i ponekad smrti. Dijagnoza se postavlja inspekcijom, prema karakterističnom mirisu, te bojenjem po Gramu, a potvrđuje se kulturom. Liječenje se provodi penicilinom i kirurškim debridementom. Hiperbarični kisik ponekad ima povoljan učinak.
(Vidi također Pregled anaerobnih bakterija i Pregled klostridijskih infekcija.)
Klostridijske infekcije mekih tkiva mogu se pojaviti nakon ozljede ili spontano. Infekcija obično dovodi do stvaranja plina u mekim tkivima.
Najčešći je uzročnik Clostridium perfringens.
Infekcija se razvija nekoliko sati ili dana nakon ozljede, obično na ekstremitetu na kojem je zbog teške penetrantne ozljede ili nagnječenja odumrlo tkivo pa su tako stvoreni anaerobni uvjeti. Prisutnost stranog tijela (čak i sterilnog) značajno povećava opasnost od klostridijske infekcije. Infekcija također može nastati u postoperativnim ranama, osobito u bolesnika s okluzivnom vaskularnom bolesti.
Spontani slučajevi su rijetki, a obično nastaju nakon C. septicum bakterijemije čiji je izvor okultna perforacija debelog crijeva u bolesnika s karcinomom kolona, divertikulitisom ili ishemijom crijeva. C. septicum je aerotolerantan te se infekcija uzrokovana tom bakterijom može širiti duž normalne kože i mekih tkiva. Istovremeno prisutna neutropenija, bez obzira na uzrok, čini bolesnike podložnim C. septicum bakterijemiji s lošom prognozom; prognoza je još gore ako dođe intravaskularne hemolize.
U prikladnim uvjetima (nizak oksidacijsko– redukcijski potencijal, nizak pH), kakvi vladaju u devitaliziranom tkivu, infekcija može brzo napredovati, pa od početne ozljede do šoka, toksičnog delirija i smrti može doći i unutar jednog dana.
Simptomi i znakovi
Klostridijski celulitis javlja se kao lokalizirana infekcija u površinskim ranama, obično nakon 3 ili više dana od ozljede. Infekcija se može proširiti na veliku površinu, duž površine fascija, često uz prisutnost krepitacija i stvaranje obilnih mjehurića plina, no toksičnost je mnogo manje izražena nego kod opsežne mionekroze te je bol minimalna. Često se pojavljuju bule sa smrdljivim, seroznim, smeđim eksudatom. Rijetko dolazi do promjene boje kože ili veće otekline zahvaćenog ekstremiteta. Klostridijske infekcije kože u sklopu primarne vaskularne okluzije ekstremiteta izuzetno rijetko napreduju do teške toksične mionekroze ili se šire dalje od demarkacijske linije.
Klostridijski miozitis (gnojna infekcija mišića bez nekroze) najčešće se javlja u ovisnika o intravenskim drogama. Sliči na stafilokokni piomiozitis, a nedostaju mu sistemski simptomi klostridijske mionekroze. Očituje se oteklinom, boli i često stvaranjem plina u tkivima. Infekcija se brzo širi i može napredovati do mionekroze.
Kod klostridijske mionekroze (plinske gangrene), u početku je česta jaka bol, koja se ponekad javlja prije drugih znakova bolesti. Područje rane može u početku biti blijedo, no kasnije poprima crvenu ili brončanu boju, često s mjehurićima ili bulama, te konačno postaje zelenkasto–crno. Zahvaćeno područje je napeto, edematozno i osjetljivo na palpaciju. Krepitacije su u ranom stadiju bolesti manje očite nego kod klostridijskog celulitisa, no kasnije se mogu registrirati u oko 80% bolesnika. Rana i iscjedak imaju izrazito neugodan miris.
S napredovanjem bolesti bolesnik poprima toksičan izgled uz tahikardiju, blijedilo i hipotenziju. Dolazi do šoka i bubrežnog zatajenja, no bolesnik često ostaje pri svijesti sve do terminalnog stadija. Bakterijemija, ponekad s izrazitom hemolizom, javlja se u oko 15% bolesnika s traumatskom plinskom gangrenom.
Kad se pojavi jaka hemoliza može se zbog akutnog bubrežnog zatajenja i sepse očekivati smrtnost u 70 do 100% slučajeva.
Dijagnoza
Rana sumnja i intervencija su od izrazitog značaja; klostridijski celulitis dobro reagira na liječenje, no mionekroza ima smrtnost ≥40% uz liječenje, a 100% bez liječenja.
Sumnja da se radi o infekciji mekog tkiva uzrokovanoj klostridijem zasniva se na kliničkoj procjeni, posebice na pregledu rane i okolnog područja (uključujući miris).
Iako se lokalizirani celulitis, miozitis i progresivna mionekroza često mogu klinički razlikovati, ponekad je za to potrebna kirurška eksploracija. Kod mionekroze, mišićno tkivo je vidljivo nekrotično; zahvaćeni je mišić mutno ružičast, zatim zagasito crven i konačno sivozelen ili ljubičasto prošaran, a na podražaj nema kontrakcije. Rendgenska slika može pokazati lokalno stvaranje plina, a CT i MR mogu preciznije pokazati granice i proširenost plina i nekroze.
Iscjedak iz rane treba kultivirati na podlozi za anaerobne i aerobne mikroorganizme. S obzirom da se brzo razmnožavaju (broj klostridija se udvostručava svakih 7 minuta), anaerobne kulture klostridija mogu biti pozitivne već za šest sati. Međutim, i druge anaerobne i aerobne bakterije, pa tako i bakterije iz porodice Enterobacteriaceae, zatim Bacteroides, Streptococcus i Staphylococcus spp, same ili zajedno s drugim uzročnicima mogu uzrokovati teški celulitis, sličan onome kojega uzrokuju klostridiji, kao i teški fasciitis ili mionekrozu. ( vidi: Nekrotizirajuća infekcija mekih tkiva). Također, mnoge su rane, osobito ako su otvorene, kontaminirane patogenim i nepatogenim klostridijima koji nisu uzročnici infekcije.
Prisutnost klostridija je značajna kada
-
bojenje po Gramu pokazuje velik broj ovih bakterija.
-
se u eksudatu nalazi malo polimorfonuklearnih stanica.
-
se Sudan bojenjem prikazuju slobodni masni mjehurići.
Međutim, ako je prisutno mnogo polimorfonukleara, a u razmazu se vide koki u lancima, treba posumnjati na infekciju anerobnim streptokokima ili stafilokokima. Masa Gram–negativnih štapića može ukazivati na infekciju nekim članom porodice Enterobacteriaceae ili pripadnikom roda Bacteroides (vidi i Miješane anaerobne infekcije vidi: Miješane anaerobne infekcije).
Detekcija klostridijskih toksina u rani ili u krvi korisna je samo u vrlo rijetkim slučajevima botulizma rane.
Liječenje
Kad su izraženi klinički znakovi klostridijske infekcije, kao što su plin ili mionekroza, tada je neophodna brza i agresivna intervencija. Opsežna drenaža i debridement jednako su važni kao i antibiotici, i treba ih primijeniti čim prije.
Kod teškog celulitisa i mionekroze treba što ranije dati 3 do 4 milijuna jedinica penicilina G IV svaka 4 do 6 sata te 600 do 900 mg klindamicina IV svakih 6 do 8 sati. Ako su viđeni Gram–negativni mikroorganizmi, ili se na njih sumnja, potrebno je uz klindamicin dodati i antibiotik širokoga spektra (npr. tikarcilin s klavulanatom, ampicilin sa sulbaktamom ili piperacilin s tazobaktamom). U bolesnika alergičnih na penicilin sa životno ugrožavajućom infekcijom, može se koristiti klindamicin, sa ili bez metronidazola (500 mg IV svakih 6 h).
Terapija hiperbaričnim kisikom može koristiti kao dodatak antimikrobnom i kirurškom liječenju kod proširene mionekroze, osobito na ekstremitetima. Terapija hiperbaričnim kisikom, ako se započne rano, možda može očuvati tkivo i smanjiti mortalitet i morbiditet, ali njena primjena ne smije odgađati kiruršku nekrektomiju.
Ključne točke
-
Brzo progresivna infekcija se razvija nekoliko sati ili dana nakon ozljede, obično na ekstremitetu na kojemu je zbog teške penetrantne ozljede ili nagnječenja odumrlo tkivo pa su tako stvoreni anaerobni uvjeti.
-
Klostridijski celulitis uglavnom uzrokuje minimalnu bol, a miozitis i mionekroza su u pravilu bolni; krepitacije zbog plina u tkivima su uobičajene u svim oblicima.
-
Drenažu i debridement rane potrebno je učiniti brzo i temeljito.
-
Liječenje se provodi kombinacijom penicilina i klindamicina.
-
Kod opsežne mionekroze treba razmotriti liječenje hiperbaričnim kisikom, ali zbog toga ne treba odgađati kirurško liječenje.