Nadražujući plinovi su oni koji se pri udisanju otapaju u sekretu sluznice dišnih putova i izazivaju upalni odgovor, obično zbog oslobađanja kiselih ili alkalnih radikala. Izlaganje nadražujućim plinovima uglavnom utječe na dišne putove, uzrokujući traheitis, bronhitis i bronhiolitis. Druga inhalacijska sredstva mogu biti izravno toksična (npr. cijanid, ugljični monoksid) ili uzrokovati štetu jednostavnim istiskivanjem kisika i izazivanjem asfiksije (npr. metan, ugljični dioksid).
Učinak udisanja toksičnih plinova ovisi o jačini i trajanju izloženosti specifičnim nadražajnim sredstvima.
Klor, fozgen, sumporni dioksid, klorovodik, sumporvodik, dušični dioksid, ozon i amonijak su najznačajniji nadražljivci. Sumporovodik je također jaki stanični toksin, koji blokira sustav citokroma i inhibira stanično disanje. Uobičajena izloženost događa se prilikom miješanja amonijaka u domaćinstvu sa sredstvima za čišćenje koja sadrže izbjeljivač; oslobađa se nadražujući plin kloramin.
(Vidi također Plućni agensi za kemijsko ratovanje i Prikaz plućnih bolesti izazvanih vanjskim čimbenicima.)
Akutna izloženost
Akutna ali kratkotrajna izloženost visokim koncentracijama toksičnih plinova karakteristična je za industrijske nesreće koje su posljedica neispravnog ventila ili pumpe plinovoda, ili se događa prilikom transporta plina. Može biti izloženo i ugroženo mnogo osoba. Oslobađanjem metil izocijanata iz kemijske tvornice u Bhopalu u Indiji 1984. godine ubijeno je > 2000 ljudi.
Oštećenje dišnog sustava ovisi o koncentraciji i topivosti plina u vodi te o trajanju ekspozicije.
Plinovi lakše topivi u vodi (npr. klor, amonijak, sumporni dioksid, klorovodik) odmah nadraže sluznice jer se otapaju u gornjim dišnim putovima, što upozorava žrtve da moraju izbjeći daljnju ekspoziciju. Ako žrtva nije uspjela izbjeći nadražljivac, nastaju trajna oštećenja u gornjim i donjim dišnim putovima i plućnom parenhimu.
Slabije topivi plinovi (npr. dušični dioksid, fozgen, ozon) ne mogu se otopiti dok ne uđu duboko u dišne putove, a često dopiru do donjih dišnih putova. Ova sredstva ne izazivaju rane upozoravajuće znakove (fozgen u niskim koncentracijama ima ugodan miris) pa vjerojatno zato češće uzrokuju teški bronhiolitis, a često može proći čak i ≥ 12 h prije nego se pojave simptomi plućnog edema.
Komplikacije
Najozbiljnija neposredna komplikacija je sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS), koji se obično razvija akutno, ali može proći čak i do 24 sata. Kod bolesnika sa značajnim oštećenjima u donjim dišnim putovima može se razviti bakterijska infekcija.
Deset do 14 dana nakon akutne ekspozicije nekim agensima (npr. amonijak, dušični oksidi, sumporni dioksid, živa) kod nekih se ljudi razvije bronhiolitis obliterans koji može prijeći u ARDS. Bronhiolitis obliterans s obliteracijskom pneumonijom (BOOP) može nastati kada se granulacijsko tkivo nakupi u terminalnim dišnim putevima i alveolarnim duktusima u pokušaju organizma da popravi oštećenje. Kod manjeg dijela ovih bolesnika razvije se kasna plućna fibroza.
Simptomi i znakovi
Topivi nadražljivci izazivaju teške opekline i druge manifestacije iritacije očiju, nosa, grla, dušnika i glavnih bronha. Jaki kašalj, hemoptiza, piskanje (zviždanje) u prsima, nagon na povraćanje i dispneja su česti simptomi. Gornje dišne putove može zatvoriti edem, nakupljeni sekret i/ili laringospazam. Stupanj oštećenja ovisi o količini udahnutog plina. Netopivi plinovi izazivaju slabije neposredne simptome, ali se nadražaj može očitovati dispnejom i/ili kašljem.
Bolesnici u kojih se razvije ARDS imaju sve jaču dispneju i sve veću potrebu za kisikom.
Dijagnoza
Dijagnoza je obično jasna iz anamneze. Pacijentima treba uraditi radiogram pluća i pulsnu oksimetriju. RTG slika pluća pokazuje mrljasta ili stapajuća alveolarna zasjenjenja (konsolidaciju) koja ukazuju na edem pluća (toksični alveolitis). Radi se spirometrija i mjerenja plućnih volumena. Najčešće su opstruktivne smetnje ventilacije, ali nakon izlaganja velikim dozama klora mogu prevladavati restriktivne smetnje ventilacije.
CT se koristi za evaluaciju bolesnika u kojih se simptomi razvijaju kasno. Bronhiolitis obliterans koji napreduje i dovodi do respiratorne insuficijencije manifestira se na CT-u kao zadebljanje stijenki bronhiola uz mozaička područja hiperinflacije.
Prognoza
Većina se ljudi oporavi u potpunosti, ali neki imaju trajne ozljede pluća s reverzibilnom opstrukcijom dišnih putova (sindrom disfunkcije reaktivnih dišnih putova) ili imaju restriktivne smetnje ventilacije i plućnu fibrozu; pušači mogu biti izloženi većem riziku.
Liječenje
-
osobu treba ukloniti od izvora trovanja i opservirati 24 sata
-
bronhodilatatori i oksigenoterapija
-
ponekad inhalacija optički neaktivnog (racemičnog) adrenalina, endotrahealna intubacija i strojna ventilacija
Liječenje ne ovisi o vrsti udahnutog plina već o simptomima. Ako je moguće, žrtvu koja je bila izložena štetnim plinovima odmah treba iznijeti na svježi zrak i dati joj kisik. Cilj liječenja je očuvati odgovarajuću izmjenu plinova osiguranjem oksigenacije i alveolarne ventilacije.
Bronhodilatatori i oksigenoterapija mogu biti dovoljni u manje teškim slučajevima.
Teška opstrukcija dišnih putova liječi se inhaliranjem optički neaktivnog (racemičnog) adrenalina, endotrahealnom intubacijom i strojnom ventilacijom.
Zbog opasnosti od ARDS–a, svaki se bolesnik s oštećenjem gornjih dišnih putova uslijed inhalacije toksičnog aerosola ili plinova mora opservirati 24 h. Visoke doze kortikosteroida ne smiju se rutinski koristiti za ARDS izazvan inhalacijskim ozljedama; međutim, neki slučajevi ukazuju na djelotvornost kod teškog ARDS-a nastalog nakon udisanja dima koji sadrži cinkov klorid.
Nakon akutne faze, liječnik mora pratiti zdravstveno stanje bolesnika kako se ne bi razvio sindrom disfunkcije reaktivnih dišnih putova, bronhiolitis obliterans sa ili bez obliteracijske pneumonije, plućna fibroza i kasni ARDS.
Prevencija
Najvažnija preventivna mjera je pažljivo rukovanje plinovima i kemikalijama. Raspoloživost zaštitnih sredstava (npr. plinske maske sa spremnicima čistog zraka) za spasioce je također vrlo važna u svim slučajevima ekspozicije prouzročene nezgodom. Spasioci bez zaštitne opreme koji u žurbi pokušaju iznijeti žrtvu često sami podlegnu.
Kronična izloženost
Trajna ili povremena izloženost niskim koncentracijama nadražljivaca ili otrovnim kemijskim parama može dovesti do kroničnog bronhitisa, iako je ulogu takve izloženosti osobito teško dokazati kod pušača.
Kronična inhalacijska ekspozicija nekim sredstvima (npr. bis[klorometil]eteru ili određenim metalima) dovodi do razvoja raka pluća i drugih organa (npr. jetre—angiosarkom nakon izlaganja monomeru vinilkloridu).
Ključne poruke
-
Izloženost plinovitim toksinima najčešće utječe na dišne putove, uzrokujući traheitis, bronhitis i bronhiolitis.
-
Komplikacije akutne izloženosti mogu biti ARDS, bakterijske infekcije i bronhiolitis obliterane (koji ponekad dovodi do plućne fibroze).
-
Dijagnoza akutne izloženosti obično je očigledna iz anamneze, ali ipak treba uraditi pulsnu oksimetriju, RTG sliku pluća, spirometriju i izmjeriti plućne volumene.
-
Akutnu izloženost liječite simptomatski, a bolesnike opservirajte 24 sata.