Diplopija je percepcija (uočavanje) dvije slike jednog objekta. Diplopija može biti monokularana ili binokularna. Monokularna diplopija se javlja kada se gleda samo s jednim okom. Binokularna diplopija nestaje kad se zatvori bilo koje oko.
Etiologija
Monokularna diplopija se može pojaviti kada nešto promijeni prijenos svjetlosti kroz očne strukture do mrežnice. Mogu postojati i > od 2 slike. Jedna slika je normalne kvalitete (npr svjetline, kontrasta, jasnoće); ostale su slabije kvalitete. Najčešći uzroci monokularane diplopije su
-
Katarakta
-
Poremećaji oblika rožnice, kao što je keratokonus ili površinske nepravilnosti
-
Nekorigirana refraktivna greška, najčešće astigmatizam
Ostali uzroci uključuju ožiljke rožnice i dislociranu leću. Smetnje mogu biti i simulirane.
Binokularna diplopija uvijek ukazuje na neusklađen položaj očiju. Prisutne su dvije slike jednake kvalitete. Postoji mnogo mogućih uzroka binokularnih diplopija (vidi tablicu). Najčešći su
-
Paraliza moždanih (kranijalnih) živaca (3., 4. ili 6.)
-
Mijastenija gravis
-
Bolesti orbite (npr. distiroidna orbitopatija, orbitalni pseudotumor)
Najčešće se neusklađenost položaja očiju javlja zbog poremećaja koji zahvaćaju moždane živce koji inerviraju vanjske očne mišiće (3., 4. ili 6. moždani živci). Paralize mogu biti izolirane i idiopatske ili se mogu javiti kao rezultat raznih poremećaja koji uključuju jezgre moždanih živaca ili moždane živce ispod jezgre (infranuklearni dio). Prisutnost boli ovisi o kojoj vrsti poremećaja se radi. Ostali uzroci uključuju mehaničke poremećaje pokretanja očiju (često uzrokuju bolnost) ili generalizirane poremećaje neuromuskularnog prijenosa (obično ne uzrokuju bolost).
Neki uzroci binokularnih diplopija
|
Uzrok
|
Ukazujući nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
Poremećaji koji zahvaćaju moždane živce i vanjske očne mišiće (prisutnost boli varira ovisno o uzroku)
|
|
Cerebrovaskularne bolesti koje zahvaćaju pons ili srednji mozak
|
Stariji pacijenati, rizični čimbenici (npr. hipertenzija, ateroskleroza, dijabetes)
Ponekad internuklearna oftalmoplegija ili drugi neurološki poremećaji
Bez boli
|
MRI
|
|
Kompresivna oštećenja (npr. aneurizma, tumor)
|
Često je prisutna bol (iznenadna ako je uzrok aneurizma) i drugi neurološki ispadi
|
Hitne slikovne pretrage (imaging) (CT, MRI)
|
|
Idiopatski (obično mikrovaskularni)
|
Javlja se samostalno (bez drugih manifestacija)
|
Oftalmološki pregled da bi se ispitali drugi poremećaji.
Kod izolirane diplopije: praćenje do spontanog oporavka.
Slikovne pretrage (imaging) (MRI, CT) ako se diplopija ne povuče kroz nekoliko tjedana
|
|
Upalni ili infektivni uzroci (npr. sinusitis, apsces, tromboza kavernoznog sinusa)
|
Konstantna bol
Ponekad vrućica ili sistemske smetnje, osjetne promjene lica, proptoza
|
CT ili MRI
|
|
Wernickova encefalopatija
|
Anamneza značajnog konzumiranja alkohola, ataksija, konfuzija
|
Klinička dijagnoza
|
|
Mehaničko remećenje pokretanja očiju (bol je često prisutna)
|
|
Gravesova bolest (Inflitrativna oftalmopatija obično povezana s hipertireoidizamom)
|
Lokalni simptomi: bolnost oka, egzoftalmus, suzenje, suhoća očiju, nadražaj, fotofobija, rigidnost očnih mišića koja dovodi do diplopija, te gubitak vida uslijed pritiska na vidni živac;
Sistemski simptomi: palpitacije, anksioznost, pojačani apetit, gubitak težine, nesanica, gušavost, pretibijalni miksedem
Ponekad poremećaji očiju prethode disfunkciji štitnjače
|
Ispitivanje funkcije štitnjače
|
|
Orbitalni miozitis
|
Konstantna bol u oku koja se pogoršava pokretanjem očiju, proptoza, ponekad crvenilo oka
|
MRI
|
|
Trauma (npr fraktura, hematom)
|
Znakovi vanjske traume; poznato iz anamneze
|
CT ili MRI
|
|
Tumori (blizina baze lubanje, u ili u blizini sinusa ili orbite)
|
Često je prisutna bol (nevezano s pokretima očiju), jednostrana proptoza, ponekad druge neurološke manifestacije
|
CT ili MRI
|
|
Poremećaji neuromuskularnog prijenosa (obično bezbolne)
|
|
Botulizam
|
Ponekad prethodi gastrointestinalnim simptomima
Napredujuća sistemska slabost, poremećaji drugih moždanih živaca, proširene zjenice, normalan osjet
|
Ispitivanje toksina u serumu i stolici
|
|
Guillain-Barre sindrom, Miller Fisher varijanta
|
Ataksija, slabljenje refleksa
|
Lumbalna punkcija
|
|
Multipla skleroza
|
Intermitentni, migratorni neurološki simptomi, uključujući parestezije ili slabosti ekstremiteta, smetnje vida, disfunkcije mokrenja
Ponekad internuklearna oftalmoplegija
|
MRI mozga i leđne moždine
|
|
Mijastenija gravis
|
Povremena diplopija, često udružena s ptozom, bulbarni simptomi, slabost koja pogoršava opetovanim korištenjem mišića
|
Edrofonijski test
|
Procjena
Anamneza
Anamnezom se treba utvrditi da li je diplopija monokularna ili binokularna, da li je pojavnost povremena ili stalna te da li su diplopije vertikalne, horizontalne ili kombinirane. Treba zabilježiti postoji li povezana bolnost bilo da se javlja s ili bez obizira na pokretanje očiju.
Pregledom treba tražiti simptome vezane uz poremećaje ostalih moždanih živaca, poput abnormalnosti vida (drugi moždani živac); ispade osjeta čela i obraza (5. moždani živac); slabost lica (7. moždani živac); vrtoglavicu, gubitak sluha, ili poteškoće u hodu (8. moždani živac); i poteškoće gutanja ili govora (9. i 12. moždani živci). Treba tražiti i druge neurološke simptome kao što su slabost i senzorni poremećaji te jesu li povremeni ili konstantni. Ispituje se postojanje drugih, neneuroloških uzroka. Oni uključuju mučninu, povraćanje i proljev (botulizam); palpitacije, osjetljivost na vrućinu, gubitak tjelesne težine (Gravesova bolest) i poteškoće s kontrolom mjehura (multipla skleroza).
Uvidom u povijest bolesti treba tražiti prisustnost hipertenzije, dijabetesa, ili oboje; ateroskleroze, naročito uključujući cerebrovaskularne bolesti; i pretjeranu konzumaciju alkohola.
Fizikalni pregled:
Pregled počinje sistemskim pregledom vitalnih znakova, tjelesne temperature, općeg izgleda sa znakovima intoksiciranosti (npr. klonulost, konfuzija).
Oftalmološki pregled počinje pregledom pozicije očiju u primarnom položaju. Nakon toga slijedi ispitivanje vidne oštrine (uz korekciju) monokularno i binokularno što također pomaže utvrditi da li je diplopija monokularna ili binokularna. Oftalmološkim pregledom treba uočiti postoji li proptoza (egzoftlmus) jednog ili oba oka, ptoza vjeđa, poremećaj zjenica i neusklađni pokreti očiju te nistagmus tijekom ispitivanja bulbomotorike. Potrebno je napraviti i pregled oftalmoskopom, posebno obraćajući pozornost na poremećaje leće (npr. katarakta, dislokacija leće) i mrežnice (npr. odvajanje mrežnice).
Ispitivanje pokretljivosti očiju (bulbomotorike) izvodi se tako da bolesnik drži glavu mirno i slijedi pogledom prst ispitivača koji se pomiče do krajnjih pozicija ulijevo, udesno, prema gore i prema dolje, dijagonalno na svaku stranu te na kraju prema bolesnikovom nosu (konvergencija). Međutim, diskretna pareza koja uzrokuje diplopiju može se predvidjeti i ne uočiti ovim načinom ispitivanja.
Ako se diplopija pojavi u jednom smjeru pogleda, postavljanjem crvenog stakla pred pojedino oko može se utvrditi koje oko uzrokuje pojavu diplopije (duple slike). Perifernija slika potječe iz paretičnog oka, npr. ako je perifernija slika crvena, crveno se staklo nazali ispred paretičnog oka. Ako crveno staklo nije dostupno, ponakad se paretično oko može utvrditi tako da bolesnik naizmjenično zatvori svako oko. Paretično je ono oko čijim zatvaranjem dolazi do eliminacije perifernije slike.
Cover test (test pokrivanja) i cover/uncover test (test pokrivanja i otkrivanja) se također mogu koristiti za utvrđivanje otklona oka (strabizma) s oba oka otvorena (manifestni/tropija) ili samo kada je jedno oko otvoreno ili oba oka otvorena (latentni/forija). Oba testa se izvode na oba oka. Cover test (test pokrivanja) se izvodi pokrivanjem jednog oka dok pacijent fiksira objekt s oba oka otvorena. Promatra se da li drugo oko (nepokriveno) čini pokret refiksacije, što ukazuje na to da je prethodno bilo neusklađeno usmjereno (u otklonu) te ukazuje na manifestni otklon ili tropiju. Cover/uncover test (test pokrivanja/otkrivanja) se provodi na sličan način, osim što se sada ispituje oko koje je bilo pokriveno nekoliko sekundi, nakon što se pokrov ukloni. Promatra se da li to oko, koje je bilo pokriveno, nakon otkrivanja čini pokret refiksacije, što ukazuje na latentni otklon ili foriju. Pacijent također može vidjeti "skakajući" objekt tijekom pokreta refiksacije u oba testa.
Treba ispitati druge moždane živce te se pregled dovršava ostakom neurološkog pregleda koji uključuje snagu, osjet, reflekse, funkciju malog mozga i promatranje hodanja.
Neneurooftalmološki dio pregleda od izrazite važnosti uključuje palpaciju vrata za gušavost i inspekciju potkoljenice za pretibijalni miksedem (Gravesova bolest).
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Deficit više od jednog moždanog živca
-
Poremećaji zjeničnih reakcija
-
Ostali neurološki simptomi ili znakovi osim diplopije
-
Bol
-
Proptoza
Interpretacija nalaza
Nalazi ponekad upućuju koji moždani živci su zahvaćeni.
-
3.(treći moždani živac): spuštene vjeđe, oko u otklonu prema lateralno i dolje, ponekad proširena zjenica
-
4.(četvrti moždani živac): vertikalna diplopija koja se povećava (pogoršava) u pogledima prema dolje (pacijent naginje glavu da poboljša vid i umanji dvosliku)
-
6.(šesti moždani živac): oko u medijalnom otklonu, diplopija se povećava u lateranom smjeru pogleda (pacijent okreće glavu da poboljša vid i umanji dvosliku)
Ostali nalazi koji mogu pripomoći u pronalasku uzroka (vidi tablicu).
Intermitentna (povremena) diplopija ukazuje na neurološki poremećaj s razdobljima pogoršanja i poboljšanja, kao što je miastenija gravis ili multipla skleroza, ili dekompenzacija latentne forije (otklona očiju). Bolesnici s latentnim strabizmom (forijom) nemaju nikakve druge neurološke manifestacije.
Internuklearna oftalmoplegija (INO) proizlazi iz lezija moždanog debla u medijalnom uzdužnom fascikulusu (MLF). INO se manifestira diplopijom u ispitivanju horizontalnog pogleda, oslabljenom adukcijom zahvaćenog oka (obično zahvaćeno oko ne prelazi središnju liniju u adukciji) te nistagmusom suprotnog (kontralateralnog) oka koje je u abdukciji. Međutim, bolesno oko u testu konvergencije (koja ne ovisi o MLF) izvodi pokret adukcije u potpunosti.
Bol ukazuje na kompresivnu leziju ili upalni poremećaj.
Dijagnostika
Bolesnici s monokularnom diplopijom se upućuju oftalmologu na pregled za procjenu očne patologije; unaprijed nisu potrebni drugi testovi.
Bolesnici s binokularnom diplopijom s jednostranom paralizom moždanog živaca, s normalanom zjeničnom reakcijom na svjetlosni podražaj i bez drugih simptoma ili znakova obično se mogu pratiti bez potrebe za drugim pretragama kroz nekoliko tjedana. U većina slučajeva dolazi do spontanog oporavka. Oftalmološke kontrole mogu se provoditi radi praćenja bolesnika i daljnjeg definiranja poremećaja.
Većina ostalih pacijenata zahtijeva neuroprikazivanje (neuroimiging) s MRI za otkrivanje orbitalnih, kranijalnih ili poremećaja središnjeg živčanog sustava. CT može zamijeniti MRI ako postoji sumnja na intraokularno metalno strano tijelo ili ako je MRI kontraindiciran ili nedostupan. Ako nalazi upućuju na infekciju, aneurizmu ili akutni moždani udar (< 3 h) snimanje treba napraviti odmah.
U bolesnika sa znakovima Gravesove bolesti treba ispitati funkciju štitnjače (razinu serumskog tiroksina [T4] i hormona koji stimulira štitnjaču [TSH]). U bolesnika s intermitentnom (povremenom) diplopijom treba razmotriti pretrage za miasteniju gravis i multiplu sklerozu.
Liječenje
Liječi se liječenjem osnovne bolesti.
Ključne poruke
-
Izolirana paraliza jednog moždanog živca bez zahvaćanja zjenične reakcije i bez drugih simptoma može se oporaviti spontano.
-
Slikovnepretrage (imaging) su nužne kod bolesnika s upozoravajućim znakovima.
-
Žarišna slabost (u bilo kojem mišiću) može ukazivati na poremećaj neuromuskularnog prijenosa.