Nasljedni nefritis je genetički heterogena bolest karakterizirana nefritičkim sindromom (hematurijom, proteinurijom, hipertenzijom, uz razvoj bubrežnog zatajivanja) često praćen senzorineuralnom gluhoćom, te nešto rjeđe oftalmološkim simptomima. Uzrok je mutacija gena koji utječu na kolagen tipa IV. Dijagnoza se postavlja na temelju povijesti bolesti, uključujući obiteljsku amamnezu, analizi urina i biopsiji (bubrega ili kože). Liječenje je isto kao i kod kronične bubrežne bolesti, a ponekad uključuje transplantaciju bubrega.
Vidi također Pregled nefritičkog sindroma
Alportov sindrom je nefritički sindrom uzrokovan mutacijom gena COL4A3, COL4A4 ili COL4A5 koji kodiraju alfa-5 lanac kolagena tipa IV i dovode do promjene strukture lanaca kolagena tipa IV. Mehanizam kojim promjena kolagena uzrokuje glomerularnu bolest je nepoznat, ali se pretpostavlja da je poremećena struktura i funkcija; u većini obitelji dolazi do zadebljanja i stanjivanja glomerularnih i tubularnih bazalnih membrana s fokalnim ili lokalnim multilaminacijama lamine dense (uzorak pletene košare). Na kraju dolazi do ožiljkavanja glomerula i intersticijske fibroze.
Alportov sindrom (nasljedni nefritis)
Glomerularne bazalne membrane pokazuju nepravilno stanjivanje i zadebljanje s lamelarnim izgledom nalik pletenju košare pod elektronskim mikroskopom. Promjene su uzrokovane oštećenjem i remodeliranjem (×6000).
Slika omogućena ljubaznošću dr. Agnes Fogo i Atlas of Renal Pathology, časopisa American Journal of Kidney Diseases' (vidi www.ajkd.org).
Poremećaj se najčešće nasljeđuje na X-vezani način, iako postoji autosomno recesivno, i rijetko, autosomno dominantno nasljeđivanje. Slučajevi X-vezanog nasljeđivanja se mogu klinički kategorizirati kao:
Simptomi i znakovi
Klasični oblik X-vezane bolesti u muškaraca i autosomno recesivna bolest su klinički slične. Pacijenti razvijaju bubrežne simptome i znakove slične onima u akutnom nefritičkom sindromu (npr. mikroskopsku hematuriju, hipertenziju, naposljetku makroskopsku hematuriju s proteinurijom) i napreduju prema bubrežnom zatajivanju u dobi između 20 i 30 godina (juvenilni oblici).
Često je prisutan senzorineuralni gubitak sluha koji zahvaća više frekvencije te nije uvijek zapažen tijekom ranog djetinjstva.
Oftalmološki poremećaji — katarakte (najčešće), prednji lentikonus (pravilno stožasto izbočenje na prednjem dijelu leće zbog stanjenja kapsule leće), sferofakija (sferne deformacije leća koje mogu pogodovati subluksaciji leće), nistagmus, retinitis pigmentosa, sljepoća — također se javljaju, ali rjeđe nego gubitak sluha.
Bolest povezana s X kromosomom javlja se kod heterozigotnih žena, koje zbog jednog normalnog X kromosoma obično imaju blaže simptome te bolest napreduje sporije nego kod muškaraca.
Neki muškarci s X-vezanom bolesti razviju bubrežno zatajenje nakon tridesete godine života s gubitkom sluha koji se pojavljuje u kasnijem tijeku ili je blaži, a autosomno dominantna bolest obično ne uzrokuje zatajenje bubrega do dobi ≥ 45 god (adultni oblici).
U bolesnika s X-vezanim Alportovim sindromom, senzorineuralni gubitak sluha se obično ispoljava u djetinjstvu, dok se bubrežna bolest često ne očituje sve do odrasle dobi.
Drugi simptomi koji nisu vezani za bubreg rijetko su prisutni, a uključuju polineuropatiju i trombocitopeniju.
Dijagnoza
Nalaz mikroskopske hematurije u analizi urina ili ponavljajuće epizode makroskopske hematurije u bolesnika sugestivni su za postavljanje dijagnoze, osobito ako postoji poremećaj sluha ili vida ili obiteljska anamneza kronične bolesti bubrega.
Čini se analiza urina i često biopsija bubrega. Osim dismorfnih eritrocita, urin može sadržavati bjelančevine, bijele krvne stanice i različite tipove cilindara. Rijetko se javlja nefrotski sindrom. Svjetlosnom mikroskopijom ne otkrivaju se specifične histološke promjene. Dijagnoza se može potvrditi na temelju bilo kojeg od sljedećih elemenata:
Biopsija bubrega s imunohistokemijskim bojanjem za podtipove kolagena tipa IV
Karakteristična dezorganizacija lamine dense s varijabilnim zadebljanjem i stanjivanjem bazalne membrane glomerularnih kapilara vidljiva pomoću elektronske mikroskopije
Biopsija kože s imunohistokemijskim bojanjem za podtipove kolagena tipa IV kod pacijenta s pozitivnom obiteljskom anamnezom
Molekularna genetska analiza COL4A gena
Kombinacija imunohistokemijskog bojanja i elektronske mikroskopije često je potrebna za razlikovanje Alportovog sindroma od nekih oblika bolesti tankih bazalnih membrana.
Liječenje
Liječenje je potrebno samo kada se razvije uremija, čije je zbrinjavanje isto kao i kod kronične bubrežne bolesti drugih uzroka. Anegdotalni izvještaji ukazuju na to da ACE inhibitori ili blokatori angiotenzinskih II receptora mogu usporiti napredovanje bubrežne bolesti. Transplantacija je uspješna metoda liječenja, ali se može razviti bolest posredovana antitijelima na glomerularnu bazalnu membranu, obično samo kod muškaraca, u transplantiranom bubregu. Indicirano je genetsko savjetovanje.
Ključne točke
Razmotrite Alportov sindrom ako pacijent ima hematuriju uz abnormalnost sluha i/ili vida ili obiteljsku anamnezu kronične bubrežne bolesti.
Potvrdite dijagnozu biopsijom bubrega ili katkad kože te imunohistokemijskim bojanjem za podtipove kolagena tipa IV, odnosno molekularnim genetičkim testiranjem.
Liječite kroničnu bubrežnu bolest i razmotrite transplantaciju.