Histoplazmoza

Autor: Sanjay G. Revankar, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i dr. sc. Neven Papić, dr. med.
Prijevod: Branimir Gjurašin, dr. med.

Histoplazmoza je plućna i hematogena bolest koju uzrokuje Histoplasma capsulatum; obično je kronična, a često se javlja nakon asimptomatske primarne infekcije. Simptomi su ili istovjetni onima kod pneumonije ili onima kod nespecifične kronične bolesti. Dijagnoza se postavlja identifikacijom organizma u sputumu ili tkivu, ili uz pomoć specifičnih testova antigena seruma i urina. Kada je liječenje indicirano, ono se provodi amfotericinom B ili azolom.

Histoplazmoza se pojavljuje globalno, uključujući dijelove Srednje i Južne Amerike, Afrike, Azije i Australije.

U SAD-u, endemska područja za histoplazmozu su:

  • doline rijeke Ohio-Mississippi do dijelova sjevernog Marylanda, južne Pennsylvanie, središnjeg New Yorka i Teksas

Manja žarišta uočena su u drugim državama, poput Floride i duž rijeka St. Lawrence i Rio Grande.

H. capsulatum raste kao plijesan u prirodi ili kulturi na sobnoj temperaturi, no tijekom invazije stanica domaćina, na 37 μC, pretvara se u malu stanicu kvasnice (promjera 1 do 5 °m). Infekcija nastaje nakon udisanja konidija (spore koje producira micelijalna forma gljive) koje se nalaze u zemlji ili prašini kontaminiranoj izmetom ptica ili šišmiša.

Faktori rizika za tešku histoplazmozu su:

  • teška, dugotrajna izloženost

  • dob > 55 godina

  • dojenačko doba

  • Kompromitirani imunitet posredovan T-stanicama (npr. kod osoba sa HIV-om/AIDS-om ili sa transplantiranim organom ili koje uzimaju imunosupresive poput kortikosteroida ili inhibitora TNF)

Inicijalna infekcija je u plućima i obično ostane lokalizirana, no može se hematogeno širiti na druge organe ako nije pod kontrolom normalne stanične imunosti domaćina. Progresivna diseminirana histoplazmoza je jedna od HIV indikatorskih oportunističkih infekcija.

Simptomi i znakovi

Većina infekcija histoplazmom je asimptomatska ili tako blaga da bolesnik ne traži pomoć liječnika.

Histoplazmozu dijelimo na tri oblika:

Akutna primarna histoplazmoza je sindrom s vrućicom, kašljom, mijalgijama, bolovima u prsištu i malaksalošću različite težine. Ponekad može doći do akutne pneumonije, koja je očita pri fizikalnom pregledu i na RTG–u pluća.

Kronična kavitarna histoplazmoza uzrokuje karakteristične promjene na plućima koje se obično nalaze apikalno i nalikuju na kavitarnu TBC. Manifestacije su kašalj i dispneja koji se pogoršavaju i progrediraju s posljedičnom respiratornom disfunkcijom. Ne dolazi do diseminacije.

Progresivna diseminirana histoplazmoza generalizirano zahvaća retikuloendotelni sustav uz hepatosplenomegaliju, limfadenopatiju, promjene koštane srži, te katkad ulceracije usne šupljine ili GI trakta. Tijek je obično subakutan ili kroničan, sa samo nespecifičnim simptomima koji su često suptilni (npr. vrućica, umor, mršavljenje, slabost i malaksalost); stanje HIV pozitivnih pacijenata može se neobjašnjivo pogoršati. Može biti zahvaćen i središnji živčani sustav sa posljedičnim meningitisom ili fokalnim lezijama mozga. Infekcija nadburežnih žlijezda je rijetka, no može dovesti do Addisonove bolesti. Teška pneumonija je rijetka, no oboljeli od AIDS–a mogu razviti tešku akutnu pneumoniju s hipoksijom koja pobuđuje sumnju na infekciju s Pneumocystis jiroveci, kao i hipotenziju, promjene mentalnog statusa, koagulopatiju ili rabdomiolizu.

Fibrozirajući mediastinitis je kroničan i rijedak oblik histoplazmoze, koji na koncu kompromitira cirkulaciju.

Bolesnici s histoplazmozom mogu izgubiti vid, ali uzročnici se ne nalaze u lezijama - antifungalna kemoterapija nije korisna, a poveznica s H. capsulatum infekcijom nije jasna.

Dijagnoza

  • patohistologija i kultura

  • detekcija antigena

Indeks sumnje mora biti visok jer su simptomi nespecifični.

RTG pluća može pokazati sljedeće:

  • kod akutne infekcije: normalan nalaz ili difuzno nodularni ili milijarni uzorak

  • kod kronične plućne infekcije: kavitarne lezije u večine bolesnika

  • Kod progresivne infekcije: hilarna adenopatija sa difuznim nodularnim infiltratima u oko 50% bolesnika

Bronhoalveolarni lavat ili biopsija tkiva mogu biti potrebni kako bi se dobili uzorci za histologiju; serološka ispitivanja i kultura urina, krvi i sputuma su također potrebni. Budući da kultivacija Histoplasma može predstavljati ozbiljnu prijetnju biosigurnosti za laboratorijsko osoblje, laboratorij mora biti obaviješten o sumnji na infekciju.

Mikroksopski patohistološki nalaz može u velikoj mjeri podupirati dijagnozu, osobito u oboljelih od AIDS–a i kod opsežnih infekcija; kod takvih pacijenata mogu se vidjeti intracelularne kvasnice na uzorcima periferne krvi obojenih po Wrightu ili Giemsi ili u leukocitnom sloju centrifugata krvi ("buffy coat"). Gljivične kulture potvrđuju dijagnozu. Liza–centrifugacija ili kultura leukocitnog sloja centrifugata krvi ("buffy coat") povećava osjetljivost krvnog uzorka.

Test na antigen H. capsulatum je osjetljiv i specifičan, posebice kada su testirani simultano serum i urin; međutim, zabilježene su križne reaktivnosti s drugim gljivama (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei).

Prognoza

Akutni primarni oblik gotovo uvijek prolazi spontano, premda su nakon opsežnih infekcija prijavljeni vrlo rijetki slučajevi smrtnog ishoda. Kronična kavitarna histoplazmoza može izazvati smrt uslijed teške respiratorne insuficijencije. Smrtnost od neliječene progresivne diseminirane histoplazmoze je >90%.

Liječenje

(Vidi također Antifungalni lijekovi.)

Akutna primarna histoplazmoza

Akutna primarna histoplazmoza ne zahtijeva antifungalno liječenje, osim ako nakon 1 mj. izostane spontano poboljšanje; itrakonazol 3x200 mg po daje se tijekom 3 dana, zatim 1x dnevno tijekom 6 do 12 tjedana.

Flukonazol je manje učinkovit, dok ostali azoli, iako su polučili dobar rezultat, nisu dovoljno ispitani.

Tešku pneumoniju treba agresivno liječiti amfotericinom B.

Kronična kavitarna histoplazmoza

Liječenje se sastoji od itrakonazol 3x200 mg po kroz 3 dana, potom 1-2x dnevno kroz 12-24 mj.

Kod vrlo teške bolesti, nezadovoljavajućeg odgovora na liječenje itrakonazolom ili netolerancije itrakonazola, liječenje se provodi drugim azolima ili amfotericinom B.

Teška diseminirana histoplazmoza

Preferira se liposomalni amfotericin B 1x3 mg/kg IV, a može se koristiti i amfotericin B 1x0.5-1.0 mg/kg IV tijekom 2 tjedna ili do kliničke stabilizacije pacijenta. Potom se liječenje nastavlja itrakonazolom 3x200 mg PO kroz 3 dana, potom 2x dnevno kroz 12 mjeseci nakon nestanka vrućice i nestanka potrebe za respiratornom i cirkulatornom potporom.

Za blagu diseminiranu bolest može se dati itrakonazol 3x200 mg PO kroz 3 dana, potom 2x dnevno kroz 12 mjeseci.

U bolesnika s AIDS-om, itrakonazol se daje na neodređeno vrijeme kako bi se spriječili relapsi bolesti ili dok broj CD4 stanica ne poraste na >150.

Tijekom liječenja potrebno je pratiti serumske koncentracije itrakonazola, kao i razine Histoplasma antigena u krvi i urinu.

Flukonazol može biti manje učinkovit, no vorikonazol i posakonazol su vrlo aktivni protiv H. capsulatum i mogu biti učinkoviti u liječenju. Daljnja istraživanja i iskustvo su potrebni kako bi se utvrdilo koji lijek je najbolji u svakoj kliničkoj situaciji.

Ključne točke
Politika privatnosti