Koronarna bolest srca (KBS) uključuje nedostatni krvni protok u koronarnim arterijama, najčešće zbog aterosklerotskog plaka. Klinički se prezentira kao nijema ishemija, angina pektoris, akutni koronarni sindrom (nestabilna angina, infarkt miokarda) te nagla srčana smrt. Dijagnoza se postavlja na temelju simptoma, EKG zapisa, testa opterećenja, a ponekad i koronarografijom. Prevencija se sastoji od utjecaja na čimbenike rizika (npr. hiperkolesterolemija, arterijska hipertenzija, šećerna bolest, tjelesna neaktivnost, pretilost, pušenje). Liječenje obuhvaća medikamentoznu terapiju te zahvate koji smanjuju ishemiju i poboljšavaju protok krvi kroz koronarne arterije.

U razvijenim zemljama, koronarna bolest srca je vodeći uzrok smrtnosti oba spola, odgovorna za 1/3 svih smrtnih slučajeva. Stopa smrtnosti među muškarcima bijele rase u dobi od 25–34 god. je 1/10.000, a u dobi od 55–64 god. je 1/100. Smrtnost među muškarcima bijele rase u dobi od 35–44 god. je 6,1 puta veća nego u žena iste dobi. Zbog još nedovoljno jasnih razloga, razlika među spolovima nije toliko izražena u drugih rasa i pacijenata sa šećernom bolesti. Stopa smrtnosti u žena se povećava nakon menopauze, i u dobi od 75 god. izjednačava ili čak prestiže onu u muškaraca.

Etiologija

Najčešći uzroci koronarne bolesti srca

• Koronarne arterije ateroskleroze: Subintimalno taloženje ateroma u velikim i srednjim koronarnim arterijama

Rjeđe uzroci koronarne bolesti srca

• spazam koronarnih arterija (vidi varijanta Angina)

Endotelna disfunkcija može promicati aterosklerozu i doprinjeti spazmu koronarnih arterija. Sve veću važnost ima endotelna disfunkcija sada također prepoznata kao uzrok angine u odsutnosti stenoza ili spazma epikardijalniih koronarnih arterija. (vidi sindrom X).

Rijetki slučajevi uključuju emboliju, disekciju, aneurizmu ( u Kawasakijevoj bolesti) i vaskulitis koronarnih arterija ( u SLE , sifilis).

Patofiziologija

Ateroskleroza koronarnih arterija je često iregularno raspoređena u različitim žilama, ali se tipično javlja na mjestima turbulencije (eg, u području bifurkacija). Kako aterosklerotski plak raste, lumen arterije se progresivno sužava što rezultira ishemijom (često uzrokujući anginu pektoris). Stupanj stenoze koja dovodi do ishemije, varira i ovisi o potrebi za O2.

Povremeno, ateromatozni plak rupturira. Razlozi su nejasni, ali vjerojatno su povezani sa morfologijom plaka, sadržajem kalcija i omekšavanjem plaka uslijed upalnog procesa. Ruptura izlaže trombogeni sadržaj koji aktivira trombocite i pokreće koagulacijsku kaskadu, što dovodi do akutne tromboze i ishemije. Posljedice akutne ishemije, prezentirane nama kao akutni koronarni sindrom (AKS), ovise o lokalizaciji i stupnju opstrukcije i sežu od nestabilne angine, infarkta miokarda bez ST elevacije (NSTEMI) do infarkta miokarda sa ST elevacijom (STEMI), koji može rezultirati transmuralnim infarktom i drugim komplikacijama kao što su maligne aritmije, smetnje provodnje, srčano zatajivanje i iznenadna smrt.

Spazam koronarnih arterija je prolazno, lokalno povišenje napetosti žilne stijenke, koje sužava lumen i smanjuje krvni protok što može dovesti do simptomatske ishemije (varijantna angina). Izraženo suženje može potaknuti stvaranje tromba, što uzrokuje infarkt ili po život opasne aritmije. Spazam se može desiti na arterijama sa ili bez ateroma.

• U arterijama bez aterosklerotskih plakova, bazalni tonus je vjerovatno povišen kao i odgovor na vazokonstriktorne stimulanse. Točan mehanizam nije u potpunosti jasan, ali može se raditi o nepravilnosti u stvaranju NO i nerazmjeru između endotelnih kontraktilnih i opuštajućih čimbenika.

• U arterijama s aterosklerotskim plakom, aterom uzrokuje disfunkciju endotela, što može dovesti do lokalnog hiperkontraktiliteta. smatra se da je riječ o gubitku osjetljivosti na unutarnje vazodilatatore (npr. acetilkolin) i povećanom stvaranju vazokonstriktora (npr. angiotenzin II, endotelin, leukotrieni, serotonin, tromboksan) u području ateroma. Ponavljajući spazam može oštetiti intimu, što dovodi do nastanka ateroma.

Uporaba vazokonstrikcijskih droga (npr, kokain, nikotin) kao i emocijonalni stres mogu trigerirati koronarni spazam.

Disekcija koronarne arterije je rijetka, ne-traumatska suza u koronarnoj intimi uz stvaranje lažnog lumena. Krv protječe kroz lažni lumen te ga proširuje, što ograničava protok krvi kroz pravi lumen ponekad uzrokujući koronarnu ishemiju ili infarkt. Disekcija se može pojaviti u aterosklerotski ili ne-aterosklerotski promjenjenim koronarnim arterijama. Ne-aterosklerotska disekcija je vjerojatnija kod trudnica ili žena nakon poroda i / ili pacijenata s fibromuskularnom displazijom ili drugim poremećajima vezivnog tkiva.

Faktori rizika:

Faktori rizika za koronarnu bolest srca su isti kao faktori rizika za aterosklerozu:

• Visoka razina u krvi lipoproteina niske gustoće (LDL) (vidi dislipidemija)

• Visoke razine u krvi lipoproteina a

• Niske razine u krvi lipoproteina visoke gustoće (HDL) kolesterola

• Šećerna bolest (posebno tip 2)

• Pušenje

• Pretilost

• Fizička neaktivnost

• Visoka razina apoproteinsku B (apo B)

• Visoke razine C-reaktivnog proteina (CRP) u krvi

Pušenje može biti važan pretkazatelj infarkta miokarda u žena, naročito <45 god. Od utjecaja su i nasljedni čimbenici, kao i neke sistemske (arterijska hipertenzija, hipotireoza) i metaboličke bolesti (hiperhomocisteinemija). Visoka razina apo B može utvrditi povećani rizik kada je razina ukupnog kolesterola ili LDLa normalna.

Visoka razina C-reaktivnog proteina (CRP) u krvi ukazuju na nestabilnost plaka i upalu pa može biti bolji prediktor rizika za ishemični događaj od razine LDL–a. Visoke razine triglicerida i inzulina (što ukazuje na inzulinsku rezistenciju) mogu biti rizični čimbenici. Rizik za koronarnu arterijsku bolest se povećava pušenjem duhana, prehranom bogatom masnoćama i kalorijama, a siromašnom fitokemikalijama (nalazi se u voću i povrću), vlaknima i vitaminima C, D i E; omega-3 (n-3) polinezasićenih masnim kiselinama kao i loše suočavanje sa stresom.

Anatomija koronarnih arterija

Lijeva i desna koronarna arterija izlaze iz lijevog i desnog koronarnog sinusa u stijenci aorte neposredno iznad orificija aortne valvule (vidi Arterije srca). Dijele se na velike i srednje koronarne arterije koje protječu duž srčane površine (epikardne koronarne arterije) i šalju manje arteriole u srčani mišić.

Lijeva koronarna arterija počinje kao deblo lijeve koronarne arterija (lijeva glavna, engl. “left main” = LM), te se ubrzo dijeli na lijevu prednju silaznu arteriju (engl. left anterior descending = LAD) i cirkumfleksnu arteriju (ACx). LAD obično prati prednju interventrikulsku brazdu i u nekih ljudi se nastavlja preko apeksa. Ova arterija opskrbljuje prednji septum (uključujući proksimalni dio provodnog sustava) i slobodnu prednju stijenku lijevog ventrikula. Cirkumfleksna arterija, koja je obično manja od LAD, opskrbljuje slobodnu lateralnu stijenku lijevog ventrikula.

Većina ljudi ima desnu dominaciju: Desna koronarna arterija prolazi duž atrioventrikularnog (AV) sulkusa preko desne strane srca; opskrbljuje sinusni čvor (u 55%), desnu klijetku, a obično i AV čvor i doljnju stijenku lijevog ventrikla . Oko 10-15% ljudi ima lijevu dominaciju: cirkumfleksna arterija je veća i nastavlja se duž stražnje AV brazde kako bi opskrbila stražnju stijenku i AV–čvor.

Liječenje

• Medikamentozna terapija uključuje antiagregacijsku terapiju, hipolipemike (npr. statine) i beta blokatore.

• PCI = perkutana intervencija na koronarnim arterijama.

• Za akutne tromboze, ponekad fibrinolitički lijekovi

• PREMOŠTENJE KORONARNIH ARTERIJA

Liječenje u pravilu ima za cilj smanjenje srčanog opterećenja snižavajući potrebu za kisikom i povećavajući protok krvi kroz koronarne arterije, a dugoročno zaustavljajući i remodelirajući proces ateroskleroze. Protok kroz koronarne artrije se može poboljšati perkutanom koronarnom intervencijom (PCI) ili kardiokirurškim premoštenjem (CABG). Akutna koronarna tromboza može se ponekad riješit fibrinolitičkom terapijom.

Medikamentozna terapija

(vidi llijekovi u akutnom koronarnom sindromu.)

Medikamentozna terapija bolesnika sa koronarnom bolesti ovisi o simptomima, srčanoj funkciji i prisutnosti drugih poremećaja. Preporučena terapija uključuje antiagregacijsku terapiju kako bi se spriječilo formiranje ugruška i statin kako bi se smanila razina LDL kolesterola (poboljšavajući kratkoročne i dugoročne ishode stabilizirajući aterosklerotski plak i poboljšavajući endotelnu funkciju). Beta blokatori su učinkoviti u smanjenju simptoma angine (smanjujući broj otkucaja i kontraktilnost, te potrebu za kisikom), i postinfarktnog mortaliteta, posebno kod postinfarktne disfunkcije LV. Blokatori kalcijevih kanala su također korisni, često u kombinaciji s beta-blokatorima u liječenju angine i hipertenzije, ali nije dokazano da smanjuju smrtnost. Nitrati blago dilatiraju koronarne arterije i smanjuju venski povrat, smanjujući srčani rad brzo utječu na popuštanje anginoznih tegoba. Dugodjelujući nitrati smanjuju učestalost anginoznih tegoba, ali ne smanjuju smrtnost. ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora su najučinkovitiji kod pacijenata sa koronarnom bolesti i disfunkcijom LV .

Malo je dokaza o terapijskim smjernicama kod pacijenata sa endotelnom disfunkcijom. Liječenje je uglavnom slično kao kod ateroskleroze velikih žila, ali postoji zabrinutost da upotreba beta-blokatora može doprinjeti endotelnoj disfunkciji.

PCI = perkutana intervencija na koronarnim arterijama.

PCI je indicirana za određene bolesnike s akutnim koronarnim sindromom (AKS) ili sa stabilnom ishemijskom bolesti srca koji usprkos optimalnoj medikamentoznoj terapiji imaju anginozne tegobe.

Isprva, PCI je rađena samo balon angioplastikom Međutim, otprilike 5 do 8% pacijenata bi nakon balon angioplastike razvilo naglo zatvaranje žile, što bi rezultiralo akutnim infarktom miokarda i često bi zahtjevalo hitnu kardiokiruršku intervenciju (1). Otprilike 30 do 40% bolesnika razvije restenozu unutar 6 mjeseci i 1 od 3 ima potebu za ponavljanjem angioplastike ili operacije. Implantacija bare-metal stentova (goli metalni stentovi) nakon angioplastike smanjila je stopu restenoze, ali mnogi pacijenti još uvijek imaju potrebu za reintervencijom.

Drug-eluting stentovi koji izlučuju antiproliferativni lijek (npr everolimus,zotarolimus) tijekom perioda od nekoliko tjedana, smanjili su postotak restenoze do <10%. Kada su počele kontroverze oko drug-eluting stentova i stent tromboze 2006.g., upotreba ovih stenotva je naglo pala u većini centara. Naknadne studije su pokazale da je rizik od akutne tromboze mnogo manji nego što se prvobitno vjerovalo. Uz razvoj novih platformi za drug-eluting stentove, incidencija in-stent tromboze značajno je smanjen. Sada je većina PCI upravo učinjena sa stentovima, a oko tri četvrtine svih stentova koji se koriste u SAD-u su drug-eluting stenotivi.

Bolesnici bez značajnog infarkta ili komplikacija mogu se brzo vratiti poslu i uobičajenim aktivnostima nakon ugradnje stenta, ali trebaju izbjegavati naporan rad u prvih 6 tjedana.

In-stent tromboza nastaje zbog trombogene sklonisti metalnih stentova. Većina slučajeva se javljaju unutar prvih 24 do 48 sati. Međutim, kasna tromboza stenta se javlja nakon 30 dana, a nakon ≥ 1 god (rijetko), može se javiti i kod bare-metal i drug-eluting stentova, posebice nakon prekida antiagregacijske terapije. Progresivna endotelizacija bare-metal stentova javlja se unutar prvih nekoliko mjeseci i smanjuje rizik od tromboze. Antiproliferativni lijekovi koji se izlučuju sa drug-eluting stenotva inhibiraju taj proces i produžuju rizik od tromboze. Prema tome, pacijenti koji su podvrgnuti implantaciji stenta tretiraju se raznim antiagregacijskim lijekovima. Aktualni standardni režim za pacijente sa bare-metal i drug-eluting stentovima sastoji se od slijedećeg:

• Intraproceduralna antikoagulantna terapija s heparinom ili sličnim sredstvom (npr. Bivalirudin, posebno za one s visokim rizikom od krvarenja)

• A-SK se također može davati doživotno.

• Klopidogrel, prasugrel ili ticagrelor najmanje 6 do 12 mjeseci

Najbolji rezultati dobiveni su kada su noviji antiagregacijski lijekovi započeti prije procedure.

Glikoprotein IIb/IIIa inhibitori nisu više u rutinskoj primjeni kod stabilnih pacijenata (bez komorbiditeta, koji nemaju akutni koronarni sindrom) koji su došli na elektivnu intervenciju. Iako kontroverzni, oni mogu biti korisni kod nekih bolesnika s akutnim koronarnim sindromom, ali ne treba primjenjivati rutinski. Nije sasvim jasno da li je veći njihov benefit u koliko su glikoprotein IIb/IIIa inhibitori aplicirani prije dolaska u kateterizacijski laboratorij, iako većina organizacija ne proporuča takvu njihovu primjenu.(2).

Nakon implantacije stenta započinje se sa terapijom statinima u koliko ih pacijent ne koristi od ranije, jer sama PCI ne liječi i ne spriječava progresiju koronarne bolesti. Terapija statinima je pokazala da povećava dugoročno preživljenje. (3). Pacijenti koji prime statin prije postupka imaju manji rizik od periproceduralnog IM.

Rizik kod PCI usporediv je sa rizikom za CABG. Stopa mortaliteta je <1%; stopa transmuralnog IM je <2%. U <1%, disekcija intime uzrokuje opstrukciju protoka i zahtijeva hitnu kardiokirušku intervenciju-CABG. Rizik od moždanog udara s PCI je značajno manji nego s CABG (0,34% u odnosu na 1,2%).

Aortokoronarno premoštenje koronarnih arterija (CABG)

Kod CABGa za premoštenje stenoziranog segmenta koronarnih arterija koriste se arterije (npr unutarnja grudna arterija, radijalna arterija) u koliko je to moguće, a ukoliko je potrebno mogu se koristiti i dijelovi autolognih vena (npr safene). Oko 85% venskih premosnica ostaje prohodno u prvoj godini, a nakon 5 godina jedna trećina premosnica je totalno okludirana. Međutim, nakon 10 god, čak 97% arterijskih premosnica (unutarnjom grudnom arterijom) ostaje prohodno. Arterije hipertrofiraju kako bi se prilagodile povećanom protoku. CABG je superioran u odnosu na PCI u bolesnika s dijabetesom i višežilnom bolestil sa indikacijom za premoštenje.

Aortokoronarno premoštenje se izvodi uz ekstrakorporalnu cirkulaciju, stroj za izvantjelesni krvotok pumpa i oksigenira krv. Rizici zahvata su cerebrovaskularni inzult i infarkt miokarda. U pacijenata s urednom veličinom srca, bez infarkta u anamnezi, dobrom funkcijom ventrikula i bez drugih čimbenika rizika, rizik perioperativnog infarkta miokarda je <5%, inzulta 1-2% i smrtnosti ≤1%; rizik se povećava sa dobi, reduciranom funkcijom LV i anamnezom drugih kroničnih bolesti. Stopa smrtnosti je 3–5 puta veća kod drugog premoštenja.

Nakon upotrebe stroja za izvantjelesni krvotok, ~25–30% bolesnika razvija kognitivni poremećaj, moguće izazvano mikroembolusima iz stroja za izvantjelesni krvotok. Kognitivne i bihevioralne promjene su češće u starijih bolesnika, što je izazvalo sumnju da su najvjerojatnije uzrokovane smanjenom "neuronskom rezervom", što čini starije bolesnike osjetljivije na manje ozljede nastale tijekom ekstrakorporalne cirkulacije. Kognitivni poremećaj može biti blag, ali i ozbiljan, te trajati od nekoliko tjedana do godina. Kako bi se smanjio ovaj rizik, neki centri koriste tehniku operacije na “kucajućem srcu“, u kojoj se koristi uređaj koji mehanički stabilizira dio srca na kojem se vrši zahvat. No, dugoročne studije nisu uspjele pokazati trajne prednosti ovog pristupa u odnosu na konvencionalne on-pumpe operacije.

KAB može napredovati usprkos kardiokiruškom premoštenju. Nakon operacije se povećava stopa proksimalne opstrukcije premoštenih krvnih žila. Zatvaranje venske premosnice može nastupiti rano stvaranjem tromba i kasno (za nekoliko godina) ukoliko ateroskleroza izazove postupnu degeneraciju intime i medije. ASK produžava prohodnost venske premosnice; pušenje djeluje nepovoljno. Nakon CABG, statin treba započeti ili nastaviti u maksimalnim tolerirajućim dozama.

Literatura

• 1. Byrne RA, Joner M, and Kastrati A: Tromboza i restenoza stenta: što smo naučili i kamo idemo? Predavanje Andreasa Gruntziga ESC 2014. Eur Heart JEur Heart J 37(1): 67-119, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv511.

• 2. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al: 2013 ACCF / AHA Smjernice za liječenje infarkta miokarda sa ST elevacijom. JACC 61: e78-140, 2013. doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182742cf6.

• 3. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC / AHA Smjernice za liječenje kolesterola u krvi za smanjenje aterosklerotskog kardiovaskularnog rizika u odraslih. JACC 63: 2889–2934, 2014. doi.org/10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a.

Prevencija

Prevencija koronarne bolesti uključuje modificiranjem faktora rizika ateroskleroze:

• prestanak pušenja;

• Gubitak težine

• zdrava prehrana

• Redovita tjelesna aktivnost

• Modificiranje razine lipida u serumu

• Smanjenje unosa soli

• Kontrola hipertenzije i dijabetesa

Antihipertenzivne preporuke variraju. U SAD-u, kod pacijenata s niskim (<10%) kardiovaskularnim rizikom, preporuča se antihipertenzivna terapija ako je krvni tlak> 140/90. U bolesnika s koronarnom bolesti srca ili kardiovaskularnim rizikom > 10%, antihipertenzivno liječenje se preporučuje za krvni tlak> 130/80 mm Hg (1).

Modifikacijom razine serumskih lipida (posebice statinima) može se usporiti ili čak djelomično zaustaviti progresiju koronarne bolesti srca. Ciljevi liječenja su izmijenjeni. Umjesto pokušaja postizanja specifičnih ciljanih vrijednosti lipoproteina niske gustoće (LDL), pacijenti su odabrani za liječenje na temelju kardiovaskularnog rizika. Bolesnici s nižim rizikom i povišenim LDL-om možda ne zahtijevaju liječenje statinima. Utvrđene su četiri skupine bolesnika s većim rizikom kod kojih je korist terapije statinima veća od rizika od nuspojava:

• Bolesnici s kliničkim znakovima aterosklerotske kardiovaskularne bolesti

• LDL kolesterol ≥ 190 mg / dl

• Pacijenti u dobi od 40 do 75 godina, sa šećernom bolesti i LDl kolesterolom 70 - 189 mg/dL

• Kardiovaskularni rizik≥ 7,5%

Nikotinska kiselina ili fibrati mogu se dodati pacijentima sa HDL kolesterolom < 40 mg / dL (< 1,03 mmol / L), iako u nekoliko recentno učinjenih studija nije dokazano smanjene rizika ishemije ili progresije ateroskleroze u koliko se koriste lijekovi za podizanje HDLa. (1).

Literatura

• 1. Whelton PB, Carey RM, Aronow WS, et alACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC Smjernice za prevenciju, otkrivanje, evaluaciju i liječenje arterijske hipertenzije kod odraslih: Izvješće American College of Cardiology / American Heart Association Task Force o smjernicama praksi. J Am Coll Cardioll 71:e127-e248,2018

• 2. AIM-HIGH Investigators, Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, et alNiacin u bolesnika s niskim HDL kolesterola koji primaju intenzivnu terapiju statinima. N Engl J Med 365(24): 2255–2267, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1107579.