Koronarna bolest srca (KBS) uključuje nedostatan protok krvi u koronarnim arterijama, najčešće zbog aterosklerotskog plaka. Klinički se očituje kao nijema ishemija, angina pektoris, akutni koronarni sindrom (nestabilna angina, infarkt miokarda) te nagla srčana smrt. Dijagnoza se postavlja na temelju simptoma, EKG zapisa, testa opterećenja, a katkad i koronarografijom. Prevencija se sastoji od utjecaja na čimbenike rizika (npr. hiperkolesterolemija, arterijska hipertenzija, šećerna bolest, tjelesna neaktivnost, pretilost, pušenje). Liječenje obuhvaća medikamentnu terapiju te zahvate koji smanjuju ishemiju i poboljšavaju protok krvi kroz koronarne arterije.
U razvijenim zemljama koronarna bolest srca vodeći je uzrok smrtnosti u oba spola i odgovorna je za 1/3 svih smrtnih slučajeva. Stopa smrtnosti među muškarcima bijele rase u dobi od 25 do 34 godine iznosi 1/10.000, a u dobi od 55 do 64 godine 1/100. Smrtnost među muškarcima bijele rase u dobi od 35 do 44 godine 6,1 puta veća je nego u žena iste dobi. Zbog još nedovoljno jasnih razloga razlika među spolovima nije toliko izražena u drugih rasa i bolesnika sa šećernom bolešću. Stopa smrtnosti u žena povećava se nakon menopauze, a u dobi od 75 godina izjednačuje se ili čak prestiže onu u muškaraca.
Etiologija
Pregled
Koronarna bolest srca obično je posljedica
Rjeđe je koronarna bolest srca posljedica
Endotelna disfunkcija može potaknuti aterosklerozu i pridonijeti spazmu koronarnih arterija. Sve veću važnost ima endotelna disfunkcija, koja se sada također prepoznaje kao uzrok angine u odsutnosti stenoza ili spazma epikardijalnih koronarnih arterija (vidi Sindrom X).
Rijetki uzroci uključuju emboliju, disekciju, aneurizmu (npr. kod Kawasakijeve bolesti) i vaskulitis koronarnih arterija (npr. kod SLE-a, sifilisa).
Patofiziologija
Pregled
Ateroskleroza
Ateroskleroza koronarnih arterija često je nepravilno raspoređena u različitim žilama, ali se tipično javlja na mjestima turbulencije (npr. u području bifurkacija). Kako aterosklerotski plak raste, lumen arterije progresivno se sužava, što rezultira ishemijom (često uzrokujući anginu pektoris). Stupanj stenoze koja dovodi do ishemije varira i ovisi o potrebi za O2.
Katkad ateromatozni plak rupturira. Razlozi su nejasni, ali vjerojatno su povezani s morfologijom plaka, sadržajem kalcija i omekšavanjem plaka zbog upalnog procesa. Ruptura izlaže trombogeni sadržaj koji aktivira trombocite i pokreće koagulacijsku kaskadu, što dovodi do akutne tromboze i ishemije. Posljedice akutne ishemije, zajednički nazvane akutni koronarni sindrom (AKS), ovise o mjestu i stupnju opstrukcije i kreću se od nestabilne angine, infarkta miokarda bez ST elevacije (NSTEMI) do infarkta miokarda sa ST elevacijom (STEMI), što može rezultirati transmuralnim infarktom i drugim komplikacijama kao što su maligne aritmije, smetnje provođenja, zatajenje srca i iznenadna smrt.
Spazam koronarne arterije
Spazam koronarne arterije prolazno je, žarišno povećanje vaskularnog tonusa, s izrazitim suženjem lumena i smanjenjem protoka krvi; može nastati simptomatska ishemija (varijantna angina). Izraženo suženje može potaknuti stvaranje tromba, uzrokujući infarkt ili po život opasnu aritmiju. Spazam se može dogoditi u arterijama s ateromom ili bez njega.
-
U arterijama bez aterosklerotskih plakova bazalni tonus vjerojatno je povišen, kao i odgovor na vazokonstriktorne podražaje. Točan mehanizam nije u potpunosti jasan, ali može se raditi o nepravilnostima u stvaranju dušikova oksida i nerazmjeru između endotelnih kontraktilnih i opuštajućih čimbenika.
-
U arterijama s aterosklerotskim plakom aterom uzrokuje disfunkciju endotela, što može dovesti do lokalnog hiperkontraktiliteta. Smatra se da je riječ o gubitku osjetljivosti na unutarnje vazodilatatore (npr. acetilkolin) i povećanom stvaranju vazokonstriktora (npr. angiotenzin II, endotelin, leukotrieni, serotonin, tromboksan) u području ateroma. Ponavljajući spazam može oštetiti intimu, što dovodi do nastanka ateroma.
Primjena vazokonstriktornih lijekova (npr. kokaina, nikotina) i emocionalni stres također mogu potaknuti koronarni spazam.
Disekcija koronarne arterije
Disekcija koronarne arterije rijetka je, netraumatska pukotina koronarne intime uz stvaranje lažnog lumena. Krv protječe kroz lažni lumen te ga proširuje, što ograničava protok krvi kroz pravi lumen i katkad uzrokuje koronarnu ishemiju ili infarkt. Disekcija se može pojaviti u aterosklerotski ili neaterosklerotski promijenjenim koronarnim arterijama. Neaterosklerotska disekcija vjerojatnija je u trudnica ili žena nakon poroda i/ili bolesnika s fibromuskularnom displazijom ili drugim poremećajima vezivnog tkiva.
Čimbenici rizika
Čimbenici rizika za koronarnu bolest srca u odraslih
Čimbenici rizika za koronarnu bolest srca isti su kao čimbenici rizika za aterosklerozu:
-
visoka razina lipoproteina niske gustoće (LDL) u krvi (vidi Dislipidemija)
-
visoka razina lipoproteina(a) u krvi
-
niska razina kolesterola lipoproteina visoke gustoće (HDL) u krvi
-
šećerna bolest (osobito tip 2)
-
pušenje
-
pretilost
-
tjelesna neaktivnost
-
visoka razina apolipoproteina B (apoB)
-
visoka razina C-reaktivnog proteina (CRP) u krvi
Pušenje može biti važan prediktor infarkta miokarda u žena (osobito u dobi < 45 godina). Utjecaj imaju i nasljedni čimbenici, kao i neke sistemske (arterijska hipertenzija, hipotireoza) i metaboličke bolesti (hiperhomocisteinemija). Visoka razina apoB može ukazivati na povećani rizik kada je razina ukupnog kolesterola ili LDL-a normalna.
Visoka razina C-reaktivnog proteina (CRP) u krvi upućuje na nestabilnost plaka i upalu pa može biti bolji prediktor rizika za ishemijski događaj od razine LDL-a. Visoke razine triglicerida i inzulina (što upućuje na inzulinsku rezistenciju) mogu biti rizični čimbenici. Rizik od koronarne bolesti povećava se pušenjem duhana, prehranom bogatom masnoćama i kalorijama, a siromašnom fitokemikalijama (koje se nalaze u voću i povrću), vlaknima i vitaminima C, D i E; prehranom s relativno niskim udjelom omega-3 (n-3) višestruko nezasićenih masnih kiselina, kao i lošim suočavanjem sa stresom.
Anatomija koronarnih arterija
Desna i lijeva koronarna arterija polaze iz desnog i lijevog koronarnog sinusa u korijenu aorte, neposredno iznad ušća aortnog zalistka (vidi sliku Arterije srca). Dijele se na velike i srednje koronarne arterije koje protječu duž srčane površine (epikardne koronarne arterije) i šalju manje arteriole u srčani mišić.
Lijeva koronarna arterija počinje kao deblo lijeve koronarne arterije (lijeva glavna, engl. left main, LM) te se ubrzo dijeli na lijevu prednju silaznu arteriju (engl. left anterior descending, LAD) i cirkumfleksnu arteriju (ACx). LAD obično prati prednju interventrikulsku brazdu i u nekih se ljudi nastavlja preko apeksa. Ova arterija opskrbljuje prednji septum (uključujući proksimalni dio provodnog sustava) i slobodnu prednju stijenku lijeve klijetke. Cirkumfleksna arterija, koja je obično manja od LAD-a, opskrbljuje slobodnu lateralnu stijenku lijeve klijetke.
Većina ljudi ima desnu dominaciju: desna koronarna arterija prolazi duž atrioventrikulskog (AV) sulkusa preko desne strane srca; opskrbljuje sinusni čvor (u 55%), desnu klijetku, a obično i AV čvor i donju stijenku lijeve klijetke. Oko 10 do 15% ljudi ima lijevu dominaciju: cirkumfleksna arterija veća je i nastavlja se duž stražnje AV brazde kako bi opskrbila stražnju stijenku i AV čvor.
Koronarne arterije
Liječenje
Pregled
-
Medikamentna terapija uključuje antiagregacijsku terapiju, hipolipemike (npr. statine) i beta-blokatore.
-
Perkutana koronarna intervencija (PCI)
-
Za akutne tromboze, katkad fibrinolitički lijekovi
-
Aortokoronarno premoštenje koronarnih arterija
Liječenje u pravilu ima za cilj smanjenje srčanog opterećenja snižavanjem potrebe za kisikom i povećanjem protoka krvi kroz koronarne arterije, a dugoročno zaustavljanje i remodeliranje procesa ateroskleroze. Protok kroz koronarne arterije može se poboljšati perkutanom koronarnom intervencijom (PCI) ili aortokoronarnim premoštenjem (CABG). Akutna koronarna tromboza katkad se može riješiti fibrinolitičkom terapijom.
Medikamentna terapija
(Također vidjeti Lijekovi u akutnom koronarnom sindromu.)
Medikamentna terapija bolesnika s koronarnom bolešću ovisi o simptomima, srčanoj funkciji i prisutnosti drugih poremećaja. Terapija uključuje:
-
antiagregacijske lijekove koji inhibiraju agregaciju trombocita
-
statine, koji prvenstveno smanjuju LDL kolesterol
-
beta-blokatore za smanjenje simptoma angine
Preporučena terapija uključuje antiagregacijsku terapiju kako bi se spriječilo stvaranje ugruška i statin kako bi se smanjila razina LDL kolesterola, čime se poboljšavaju kratkoročni i dugoročni ishodi stabilizacijom aterosklerotskog plaka i poboljšanjem endotelne funkcije.
Beta-blokatori smanjuju srčanu frekvenciju, arterijski tlak i kontraktilnost te na taj način smanjuju srčani rad i potrebu za O2. Beta-blokatori su učinkoviti u smanjenju simptoma angine (smanjujući broj otkucaja i kontraktilnost te potrebu za kisikom) i postinfarktne smrtnosti, osobito kod postinfarktne disfunkcije lijeve klijetke.
Blokatori kalcijevih kanala i prazosin također su indicirani. Blokatori kalcijevih kanala također su korisni, često u kombinaciji s beta-blokatorima u liječenju angine i hipertenzije, ali nije dokazano da smanjuju smrtnost.
Nitrati blago dilatiraju koronarne arterije i smanjuju venski povrat, čime smanjuju rad srca i brzo ublažavaju anginozne tegobe. Dugodjelujući nitrati smanjuju učestalost anginoznih tegoba, ali ne smanjuju smrtnost.
ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II najučinkovitiji su u bolesnika s koronarnom bolešću i disfunkcijom lijeve klijetke.
Malo je dokaza o terapijskim smjernicama u bolesnika s endotelnom disfunkcijom. Liječenje je uglavnom slično kao kod ateroskleroze velikih žila, ali postoji zabrinutost da primjena beta-blokatora može pridonijeti endotelnoj disfunkciji.
Perkutana koronarna intervencija (PCI)
PCI je indicirana u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom (AKS) ili u bolesnika sa stabilnom ishemijskom bolesti srca koji imaju anginu unatoč optimalnoj medikamentnoj terapiji.
Isprva se PCI izvodila samo balonskom angioplastikom. Međutim, otprilike 5 do 8% bolesnika nakon balonske angioplastike razvilo bi naglo zatvaranje žile, što bi rezultiralo akutnim infarktom miokarda i često zahtijevalo hitnu kardiokiruršku intervenciju (1). Otprilike 30 do 40% bolesnika razvije restenozu unutar 6 mjeseci, a 1 od 3 ima potrebu za ponavljanjem angioplastike ili operacije. Implantacija metalnih stentova bez lijeka (engl. bare-metal stent) nakon angioplastike smanjila je stopu restenoze, ali mnogi bolesnici i dalje imaju potrebu za reintervencijom.
Stentovi koji otpuštaju lijek izlučuju antiproliferativni lijek (npr. everolimus, zotarolimus) tijekom razdoblja od nekoliko tjedana i smanjili su stopu restenoze na < 10%.
Bolesnici bez značajnog infarkta ili komplikacija mogu se brzo vratiti poslu i uobičajenim aktivnostima nakon ugradnje stenta, ali trebaju izbjegavati naporan rad tijekom prvih 6 tjedana. Antiagregacijska terapija indicirana je kod svih bolesnika.
Tromboza u stentu nastaje zbog trombogene sklonosti metalnih stentova. Većina slučajeva javlja se unutar prvih 24 do 48 sati. Međutim, kasna tromboza stenta javlja se nakon 30 dana, a nakon ≥ 1 godine (rijetko) može se javiti i kod metalnih stentova bez lijeka i kod stentova koji otpuštaju lijek, osobito nakon prekida antiagregacijske terapije. Progresivna endotelizacija metalnih stentova bez lijeka javlja se unutar prvih nekoliko mjeseci i smanjuje rizik od tromboze. Međutim, antiproliferativni lijekovi koji se izlučuju iz stentova koji otpuštaju lijek inhibiraju taj proces i produljuju rizik od tromboze. Prema tome, bolesnici kojima se ugrađuje stent liječe se različitim antiagregacijskim lijekovima. Trenutačni standardni režim za bolesnike s metalnim stentom bez lijeka ili stentom koji otpušta lijek sastoji se od svega navedenog (2):
-
intraproceduralna antikoagulantna terapija heparinom ili sličnim lijekom (npr. bivalirudinom, osobito u onih s visokim rizikom od krvarenja)
-
ASK se također može davati doživotno
-
klopidogrel, prasugrel ili ticagrelor najmanje 6 do 12 mjeseci
Angioplastični stent
Najbolji rezultati postižu se kada se noviji antiagregacijski lijekovi započnu prije zahvata.
Inhibitori glikoproteina IIb/IIIa više se ne koriste rutinski u stabilnih bolesnika (tj. bez komorbiditeta, bez akutnog koronarnog sindroma) koji dolaze na elektivnu intervenciju. Iako je to kontroverzno, mogu biti korisni u nekih bolesnika s akutnim koronarnim sindromom, ali ne treba ih primjenjivati rutinski. Nije sasvim jasno je li korist veća ako se inhibitori glikoproteina IIb/IIIa primijene prije dolaska u kateterizacijski laboratorij, premda većina organizacija ne preporučuje takvu primjenu (2).
Nakon implantacije stenta započinje se terapija statinima ako ih bolesnik ne koristi od ranije, jer sama PCI ne liječi i ne sprječava progresiju koronarne bolesti. Pokazalo se da terapija statinima povećava dugoročno preživljenje (3). Bolesnici koji prime statin prije zahvata imaju manji rizik od periproceduralnog infarkta miokarda.
Rizik kod PCI-ja usporediv je s rizikom kod CABG-a. Stopa smrtnosti je < 1%; stopa transmuralnog infarkta miokarda je < 2%. U < 1% slučajeva disekcija intime uzrokuje opstrukciju protoka i zahtijeva hitno aortokoronarno premoštenje (CABG). Rizik od moždanog udara kod PCI-ja značajno je manji nego kod CABG-a (0,34% prema 1,2%).
Aortokoronarno premoštenje koronarnih arterija (CABG)
Kod CABG-a (engl. coronary artery bypass grafting) za premoštenje stenoziranog segmenta koronarnih arterija koriste se arterije (npr. unutarnja prsna arterija, radijalna arterija) ako je to moguće, a ako je potrebno mogu se koristiti i dijelovi autolognih vena (npr. safene). Oko 85% venskih premosnica ostaje prohodno u prvoj godini, a nakon 5 godina jedna trećina premosnica potpuno je okludirana. Međutim, nakon 10 godina čak 97% arterijskih premosnica unutarnjom prsnom arterijom ostaje prohodno. Arterije hipertrofiraju kako bi se prilagodile povećanom protoku. CABG je superioran u odnosu na PCI u bolesnika sa šećernom bolešću i višežilnom bolesti s indikacijom za premoštenje.
Aortokoronarno premoštenje izvodi se uz ekstrakorporalnu cirkulaciju; stroj za izvantjelesni krvotok pumpa i oksigenira krv. Rizici zahvata su cerebrovaskularni inzult i infarkt miokarda. U bolesnika s urednom veličinom srca, bez infarkta u anamnezi, dobrom funkcijom klijetki i bez drugih čimbenika rizika, rizik perioperativnog infarkta miokarda iznosi < 5%, moždanog udara 1 do 2% i smrtnosti ≤ 1%; rizik se povećava s dobi, smanjenom funkcijom lijeve klijetke i anamnezom drugih kroničnih bolesti. Stopa smrtnosti 3 do 5 puta veća je kod ponovljenog premoštenja.
Nakon uporabe stroja za izvantjelesni krvotok oko 25 do 30% bolesnika razvija kognitivni poremećaj, moguće izazvan mikroembolusima iz stroja za izvantjelesni krvotok. Kognitivne i bihevioralne promjene češće su u starijih bolesnika, što je izazvalo sumnju da su najvjerojatnije uzrokovane smanjenom „neuronskom rezervom”, zbog čega su stariji bolesnici osjetljiviji na manje ozljede nastale tijekom ekstrakorporalne cirkulacije. Kognitivni poremećaj može biti blag, ali i ozbiljan, te trajati od nekoliko tjedana do godina. Kako bi se smanjio ovaj rizik, neki centri koriste tehniku operacije na „kucajućem srcu”, u kojoj se koristi uređaj koji mehanički stabilizira dio srca na kojem se izvodi zahvat. No dugoročne studije nisu uspjele pokazati trajne prednosti ovog pristupa u odnosu na konvencionalne operacije s uporabom stroja za izvantjelesni krvotok.
KBS može napredovati usprkos aortokoronarnom premoštenju. Nakon operacije povećava se stopa proksimalne opstrukcije premoštenih krvnih žila. Zatvaranje venske premosnice može nastupiti rano stvaranjem tromba i kasno (za nekoliko godina) ako ateroskleroza izazove postupnu degeneraciju intime i medije. ASK produljuje prohodnost venske premosnice. Pušenje djeluje nepovoljno. Nakon CABG-a statin treba započeti ili nastaviti u maksimalnim toleriranim dozama.
Literatura
-
1. Byrne RA, Joner M, and Kastrati A: Tromboza i restenoza stenta: što smo naučili i kamo idemo? Predavanje Andreasa Gruntziga ESC 2014. Eur Heart J 36(47):3320–3331, 2015. doi: 10.1093/eurheartj/ehv511
-
2. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006
-
3. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al: 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. Circulation 127(4):e362–425, 2013. doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182742cf6
-
4. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circulation 129:S1–S45, 2014. doi: 10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a
Prevencija
Pregled
Trenutačno Američko kardiološko društvo (AHA) preporučuje uporabu objedinjenih kohortnih jednadžbi za procjenu rizika (vidi Downloadable AHA Risk Calculator), čiji rezultat predstavlja cjeloživotni i 10-godišnji rizik od aterosklerotske kardiovaskularne bolesti. Kalkulator rizika temelji se na spolu, dobi, rasi, razini ukupnog kolesterola i kolesterola lipoproteina visoke gustoće (HDL), sistoličkom krvnom tlaku (i podatku liječi li se krvni tlak), šećernoj bolesti i pušačkom statusu (1).
Prevencija koronarne bolesti uključuje modifikaciju čimbenika rizika za aterosklerozu:
Antihipertenzivne preporuke variraju. U SAD-u se u bolesnika s niskim (< 10%) kardiovaskularnim rizikom preporučuje antihipertenzivna terapija ako je krvni tlak > 140/90 mm Hg. U bolesnika s koronarnom bolešću srca ili kardiovaskularnim rizikom > 10%, antihipertenzivno liječenje preporučuje se za krvni tlak > 130/80 mm Hg (1).
Modifikacijom razine serumskih lipida (osobito statinima) može se usporiti ili čak djelomično zaustaviti progresija koronarne bolesti srca. Ciljevi liječenja su izmijenjeni. Umjesto pokušaja postizanja specifičnih ciljanih vrijednosti lipoproteina niske gustoće (LDL), bolesnici se odabiru za liječenje na temelju kardiovaskularnog rizika. Bolesnici s nižim rizikom i povišenim LDL-om možda neće trebati liječenje statinima. Utvrđene su četiri skupine bolesnika s većim rizikom kod kojih korist od terapije statinima premašuje rizik od nuspojava:
-
bolesnici s kliničkim znakovima aterosklerotske kardiovaskularne bolesti
-
bolesnici s LDL kolesterolom ≥ 190 mg/dL
-
bolesnici u dobi od 40 do 75 godina sa šećernom bolešću i razinom LDL kolesterola 70 do 189 mg/dL
-
bolesnici u dobi od 40 do 75 godina bez šećerne bolesti, s razinom LDL kolesterola 70 do 189 mg/dL i procijenjenim 10-godišnjim rizikom od aterosklerotske kardiovaskularne bolesti ≥ 7,5%
Nikotinska kiselina ili fibrati mogu se dodati bolesnicima s HDL kolesterolom < 40 mg/dL (< 1,03 mmol/L), iako u nekoliko nedavno provedenih studija nije dokazano smanjenje rizika ishemije ili progresije ateroskleroze kada se koriste lijekovi za podizanje HDL-a (1).
Aspirin se ne preporučuje za primarnu prevenciju koronarne bolesti u bolesnika starijih od 60 godina. Može se uzeti u obzir u bolesnika u dobi od 40 do 59 godina čiji 10-godišnji rizik od kardiovaskularnih bolesti prelazi 10%, ali apsolutna korist vjerojatno će biti mala.
Procjena kardiovaskularnog rizika (10-godišnje, revidirane objedinjene kohortne jednadžbe 2018.)
Literatura
-
1. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al: 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 74:1376–1414, 2019.
-
2. Whelton PB, Carey RM, Aronow WS, et al: ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 71:e127–e248, 2018.
-
3. AIM-HIGH Investigators, Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, et al: Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med 365(24):2255–2267, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1107579