Bakterijski meningitis dojenčadi je ozbiljna infekcija moždanih ovojnica i subarahnoidalnog prostora. Dojenčad se može prezentirati nespecifičnim simptomima i znakovima (npr letargija, razdražljivost, poremećaj hranjena, vrućica ili hipotermija). Dijagnosticira se analizom cerebrospinalnog likvora (CSL). Liječi se antibioticima, a za odabrane slučajeve, i deksametazonom.

Za pregled meningitisa, vidi Pregled meningitisa. Za akutni bakterijski meningitis u starije djece i odraslih, vidi Akutni bakterijski meningitis, a kod djece <3 mj vidi Novorođenački bakterijski meningitis. Za virusni meningitis, uključujući dojenčadi i djece, vidi Virusni meningitis.

Etiologija

Etiologija i učestalost bakterijskog meningitisa su usko povezani s dobi, ali ovise i o rutinskom cijepljenju djece s Haemophilus influenzae tip B i Streptococcus pneumoniae konjugiranim cjepivima.

U djece koja nisu primila redovita cjepiva najčešći uzročnici bakterijskog meningitisa uključuju

• S. pneumoniae (brojni serotipovi, osobito u dojenčadi bez zabilježenog cijepljenja S. pneumoniae konjugiranim cjepivom)

• Neisseria meningitidis (posebice seroskupine B, a povremeno grupe A, C, Y ili W135)

• H. influenzae tip B (osobito u dojenčadi bez zabilježenog cijepljenja H. influenzae tip B konjugiranim cjepivom)

Simptomi i Znakovi

Što su mlađi bolesnici, manje su specifični simptomi i znakovi meningitisa.

Početne manifestacije bakterijskog meningitisa mogu biti akutna febrilna bolest s dišnim ili GI simptomima koju kasnije slijede znakovi teške bolesti. Mlađa dojenčad može imati ispupčenu prednju fontanelu, ali samo rijetko imaju zakočen vrat ili druge klasične meningealne znakove (npr. Kernigov ili Brudzinskijev znak) koji su obično prisutni u starije djece. U djece <12 mj, odsustvo zakočenosti šije ne smije se koristiti u isključivanju meningitisa.

Kako bakterijski meningitis napreduje djeca razvijaju CNS manifestacije, ponekad vrlo brzo. Stupanj CNS poremećenosti varira u rasponu od razdražljivosti do kome. Čak 15% djece koja ima bakterijski meningitis su komatozna ili semikomatozna u trenutku hospitalizacije. Konvulzije se ponekad javljaju kod bakterijskog meningitisa, ali samo kod oko 20% djece-tipično onih koji su već u toksemiji, somnolentni ili u komi. Djeca koja su bistre svijesti i ponašaju se normalno nakon kratkog, nežarišnog napadaja s vrućicom vjerojatno nemaju bakterijski meningitis (febrilne konvulzije).

Edem papile vidnog živca je vrlo rijedak u djece s bakterijskim meningitisom bilo koje dobi. Kad je edem papile vidnog živca prisutan treba tražiti i druge uzroke; bakterijski meningitis napreduje obično tako brzo da je najčešće nedovoljno vremena za razvoj edema papile vidnog živca.

Dijagnoza

• analiza CSL

Općenito, lumbalnu punkciju treba učiniti svaki put kad se zna ili se sumnja na dijagnozu meningitisa u dojenčeta.

Međutim, lumbalna punkcija može biti odgođen zbog sljedećih razloga:

• Klinički signifikantna kardiorespiratorna insuficijencija (najčešće u mlađe dojenčadi)

• Znakovi značajno povećanog intrakranijskog tlaka, uključujući promjene mrežnice; promijenjene reakcije zjenice, hipertenziju, bradikardiju i respiratornu depresiju (Cushingov trijas) te žarišne neurološke ispade

• Sumnja na intrakranijalnu ozljedu, uključujući i prisutnost vidljivih ozljeda, osobito glave ili anamneza sugestivna na neakcidentalnu ozljedu

• Infekcija na mjestu lumbalne punkcije

• Sumnja ili povijest poremećaja krvarenja (npr. hemofilija, teška trombocitopenija)

U tim okolnostima treba uzeti kulture krvi i empirijski dati antibiotike bez izvođenja lumbalne punkcije. U slučaju sumnje na postojanje povećanog intrakranijskog tlaka, treba stvoriti uvjete za neuroprikazivanje (npr. CT glave s ili bez primjene kontrasta) za vrijeme ili neposredno nakon primjene antibiotika. Ako rezultati radiološkog prikaza ukazuju da nema rizika lumbalna punkcija se može napraviti. Međutim, nije potrebno rutinski učiniti CT prije svake lumbalne punkcije kod male djece sa sumnjom na meningitis; moždana hernijacija je rijetka kod male djece sa suspektnim meningitisom iako svi bolesnici s meningitisom imaju neki stupanj povećanog intrakranijalnog tlaka.

CSL se šalje na analizu, tipično broja stanica, proteina, glukoze, bojenje po Gramu, kulture i u nekim slučajevima PCR testiranja za enteroviruse (npr. u dojenčadi s meningitisom tijekom kasnih ljetnih i jesenskih mjeseci u SAD-u) ili herpes simpleks virus (npr. dojenčad <3 mj starosti). Istovremeno, uzorak krvi treba biti izvađen i poslan kako bi se odredio omjer glukoze u CSL i krvi.

Tipični rezultati likvora u bakterijskom meningitisu uključuju

• Povišen broj leukocita (> 500 WBC/ul [raspon, 10.000 do 20.000 WBC] uz prevlast polimorfonuklearnih leukocita [> 80%])

• Povišeni proteini (> 100 mg/dL)

• Niska razina glukoze (<40 mg/dL, često <10 mg/dl, i CSL:krv omjer glukoze tipično <0.33)

Bojanjem po Gramu kod bakterijskog meningitisa često se mogu pokazati mikroorganizmi u CSL-u. Iako rezultati mogu donekle varirati, djeca koja imaju bakterijski meningitis iznimno rijetko imaju potpuno normalan nalaz CSL-a.

Dojenčad bi također trebala imati 2 seta kultura krvi (ako je moguće), serumske elektrolite, KKS i diferencijalnu krvnu sliku, analizu urina i urinokulturu.

Diferencijalna dijagnoza:

Simptomi i znakovi bakterijskog meningitisa također mogu biti uzrokovani drugim CNS infekcijama, uključujući virusni meningitis (obično enterovirusni), HSV encefalitis (gotovo isključivo u dojenčadi <3 mj starosti) i apsces mozga. Ostali uzroci CNS infekcija koje pogađaju stariju djecu i odrasle (npr. Lyme neuroborelioza, gljivični meningitis, tuberkulozni meningitis, Bartonella infekcija, kemijski meningitis kao rezultat primjene NSAR, trimetoprim/sulfametoksazola ili IV imunoglobulina, karcinom) rijetko se pojavljuju u djece <12 mj i moguće je razlikovanje temeljem anamneze, fizikalnog pregleda i analize CSL-a).

U tim drugim uzrocima meningitisa, nalazi CSL-a najčešće uključuju <500 WBC/ul s <50% polimorfonuklearnih leukocita, proteinima <100 mg/dl, normalnom glukozom i negativnim nalazom Gram bojanja.

Prognoza

Među starijom dojenčadi i djecom, smrtnost bakterijskog meningitisa je oko 5 do 10%, a neurološki morbiditet (npr. senzorineuralni gubitak sluha, intelektualne teškoće, spastičnost i pareza, konvulzije) javljaju se u 15 do 25%. Senzorineuralna gluhoća je najčešća nakon pneumokoknog meningitisa.

Liječenje

• antimikrobna terapija

Čim se bakterijski meningitis dijagnosticira (zaista ili vjerojatno), treba osigurati IV pristup uz davanje odgovarajućih antimikrobnih lijekova (a možda i kortikosteroida).

Empirijska antibiotska terapija za dojenčad > 3 mj je usmjerena na uobičajene patogene: pneumokok, meningokok i H. influenzae tip b. Tipičan režim lijekova uključuje

• Ceftriakson ili cefotaksim plus

• Vankomicin

Cefotaksim i ceftriakson su vrlo učinkoviti protiv organizama koji obično uzrokuju bakterijski meningitis kod dojenčadi > 3 mj. Glavna razlika između ovih lijekova je da ceftriakson ima mnogo dulje vrijeme polu-života u serumu od cefotaksima. Vankomicin se daje jer neki pneumokokni sojevi u određenim područjima nisu osjetljivi na 3. generaciju cefalosporina. U područjima (i institucijama) gdje je većina pneumokoka osjetljiva na penicilin, vankomicin možda i neće biti potreban, pogotovo ako se gram-pozitivni koki ne vide u preparatu likvora bojenom po Gramu; Odluka da se ne ordinira vankomicin trebala bi biti u dogovoru sa specijalistom infektologom.

Nakon što se infektivni organizam definira, daju se ciljani lijekovi; npr. vankomicin ne mora više biti indiciran.

Organizam-specifična antimikrobna terapija

Nakon što je žurno započeta empirijska antimikrobna terapija, rezultati CSL i/ili krvnih kultura koriste se u odabiru specifičnijeg ciljanog lijeka dok se čekaju rezultati mikrobiološke identifikacije i testova osjetljivosti.

Ako se sumnja na S. pneumoniae (tj. jer se vide gram-pozitivni koki u parovima na Gram preparatu likvora) empirijski vankomicin treba nastaviti do rezultata testa osjetljivosti. Vankomicin se prekida ako je izolat osjetljiv na penicilin ili cefalosporine 3. generacije; ako izolat nije osjetljiv, vankomicin se nastavlja (neki liječnici dodaju i rifampicin). Budući da deksametazon može smanjiti penetraciju vankomicina u CSL (a time i učinkovitost), neki stručnjaci savjetuju da se deksametazon ne daje, ili ako se ordinira, da mu se doda rifampicin.

Bolest uzrokovana N. meningitidis pouzdano se liječi penicilinom G ili ampicilinom u visokim dozama, ili alternativno 3. generacijom cefalosporina. Ako se koristi terapija penicilinom ili ampicilinom, slijede je dva dana rifampicina dva puta dnevno kako bi se eliminiralo klicinoštvo i spriječio relaps (rifampicin nije potreban ako je terapija završena 3. generacijom cefalosporina).

Ako se sumnja na ili je dokazan H. influenzae tipa B, bolest se može pouzdano tretirani bilo ceftriaksonom ili cefotaksimom; ampicilin se može koristiti samo ako je izolat dokazano osjetljiv. Ako se koristi terapija ampicilinom, slijede je četiri dana jednom dnevno doziranog rifampina kako bi se eliminiralo kliconoštvo i spriječio relaps (rifampicin nije potreban ako je liječenje završeno 3. generacijom cefalosporina).

Ostale etiologije bakterijskog meningitisa u dojenčadi i djece starosti > 3 mj su zabilježene, ali su vrlo rijetke. Listeria monocytogenes,S. agalactiae, i E. coli uzrokuju bolesti kod dojenčadi dobi <3 mj; rijetko su etiološki čimbenik u ekstremne nedonoščadi koja prežive do dobi> 3 mj. S. aureus meningitis se može pojaviti u dojenčadi koja su imala traumu ili neurokirurški zahvat. Specifična antimikrobna terapija za ovaj tip rijetkih infekcija mora se odabrati u dogovoru sa specijalistom za infektivne bolesti.

Kortikosteroidi za bakterijski meningitis

Uporaba kortikosteroida (npr. deksametazona) kao dodatne terapije bakterijskog meningitisa proučavana je desetljećima, ali je i dalje kontroverzna. Blagotvorni učinci kortikosteroida u smanjenju neuroloških morbiditeta čini se da ovise o dobi pacijenta (dijete ili odrasli), specifičnoj bakterijskoj etiologiji pa čak i o činjenici živi li bolesnik u industrijaliziranoj ili u zemlji u razvoju.

Trenutačni dokazi sugeriraju da deksametazon smanjuje oštećenje sluha u novorođenčadi i djece koji žive u industrijaliziranim zemljama i koji imaju bakterijski meningitis uzrokovan H. influenzae tipa b. Učinkovitost deksametazona u meningitisu uzrokovanom drugim organizmima ostaje nedokazana, iako neke studije odraslih u razvijenim zemljama s meningitisom uzrokovanim S. pneumoniae bilježe poboljšane neurološke ishode i smanjenu smrtnost. Deksametazon ne pokazuje korist u djece ili odraslih osoba s bakterijskim meningitisom koji žive u zemljama u razvoju, niti se doima da koristi novorođenčadi s meningitisom.

Stoga, deksametazon 0.15 mg/kg IV treba dati prije ili unutar 1 h nakon antimikrobne terapije kod djece > 6 tjedana starosti s meningitisom uzrokovanim H. influenzae tipa b. Lijek se nastavlja svakih 6 sati tijekom 4 dana kod potvrđenog H. influenzae tip b meningitisa. Neki stručnjaci preporučuju korištenje istog režima deksametazona u djece starosti >6 tjedana s pneumokoknim meningitisom.

Za optimalnu učinkovitost deksametazon se mora započeti u vrijeme dijagnoze; to nije uvijek moguće, osim ako bojenje likvora po Gramu ili epidemiološki čimbenici (primjerice anamneza kontakta s bolesnikom) ne ukazuju na neposrednu etiološku dijagnozu. U područjima u kojima su djeca rutinski dobila H. influenzae tip b i pneumokokno konjugirano cjepivo, bakterijski meningitisi uzrokovani tim organizmima bit će rijetki. Iz tih razloga, uz suprostavljene dokaze o prednostima deksametazonske terapije, mnogi pedijatrijski stručnjaci za infektivne bolesti više ne ordiniraju rutinski kortikosteroide dojenčadi s meningitisom.

Prevencija

Prevencija bakterijskog meningitisa uključuje cijepljenje, a ponekad i kemoprofilaksu.

Cijepljenje

Konjugirano pneumokokno cjepivo učinkovito protiv 13 serotipova, uključujući > 90% pneumokoknih serotipova koji uzrokuju meningitis kod dojenčadi, preporučuje se za svu djecu počevši od 2 mj. starosti ( vidi: Preporuke cijepljenja za 0-6 godina god). Za više informacija, pogledajte DTaP ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) Vaccine Recommendations current Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) pneumococcal vaccine recommendations.

Rutinsko cijepljenje s H. influenzae tip b konjugiranim cjepivom također je visoko učinkovito te se njime započinje u dobi od 2 mjeseca. Za dodatne informacije, pogledajte current ACIP Haemophilus influenzae vaccine recommendations.

Savjetodavni odbor za praksu imunizacije (ACIP) preporučuje dojenčadi starosti >6 tjedana, s visokim rizikom meningokokne bolesti ordinirati meningokokno konjugirano cjepivo. Za dojenčad bez visokog rizika, rutinsko meningokokno konjugirano cjepivo se preporuča u dobi od 11 do 12 god ( vidi: Preporučeni kalendar cijepljenja za uzraste 7-18 god). Djeca s visokim rizikom su ona koja

• Imaju funkcionalnu ili anatomsku aspleniju

• Imaju perzistentni deficit puta prijenosa komponente komplementa

• Putuju u područja visokog rizika (npr. subsaharska Afrika, Saudijska Arabija tijekom hadža)

Dva meningokoka cjepiva serotipa B su odobrena od strane ACIP kod djece starosti ≥10 god koji imaju visoki rizik meningokokne bolesti skupine B (iste kategorije kao gore); meningokokno B cjepivo još se ne daje rutinski. Za dodatne informacije, pogledajte ACIP meningococcal vaccine recommendations. current ACIP meningococcal vaccine recommendations.

Kemoprofilaksa meningitisa

Antimikrobna kemoprofilaksa je potrebna za

• N. meningitidis meningitis: Svi bliski kontakti

• H. influenzae meningitis: Odabrani bliski kontakti

Kontakti djece koja imaju meningitis uzrokovan drugim bakterijama ne zahtijevaju kemoprofilaksu.

Kod meningokoknog meningitisa, bliski kontakti imaju 25 do 500 puta veći rizik od infekcije u odnosu na opću populaciju. Bliski kontakti su definirani kao

• Članovi kućanstva, osobito djeca dobi <2 god

• Kontakti u dječjim vrtićima izloženi unutar 7 dana prije pojave simptoma

• Svatko izravno izložen bolesnikovim oralnim sekretima (npr. preko poljupca, dijeljenjem četkice za zube ili pribora, reanimacije usta na usta, endotrahealne intubacije, upravljanjem endotrahealnim tubusom) unutar 7 dana prije pojave simptoma

Bliskim kontaktom ne smatra se svaki zdravstveni djelatnik koji je brinuo za dijete s meningitisom. Zdravstveno osoblje treba primiti kemoprofilaksu samo ako su upravljali bolesnikovim dišnim putem ili su bili direktno izloženi respiratornom sekretu. Kemoprofilaksu treba dati što je moguće prije (idealno u roku od 24 sata od identifikacije dotičnog bolesnika); Kemoprofilaksa dana > 2 tjedna nakon izlaganja je vjerojatno od male ili nikakve koristi. Rifampin, ceftriakson, i ciprofloksacin su odgovarajući lijekovi, ovisno o dobi kontakta (vidi tablicu). Za malu djecu, preferira se oralni rifampicin ili injekcije ceftriaksona.

Za H. influenzae tip b meningitis, rizik od infekcije kontakata je manji nego kod meningokokne bolesti, ali može biti značajan kod male, necijepljene dojenčeti ili malog djeteta koje živi u kućanstvu dotičnog bolesnika. Također, kontakti u kućanstvu mogu biti asimptomatski nositelji H. influenzae tipa b. Bliski kontakti su definirani eksplicitnije nego za meningokoknu profilaksu jer staratelji koji ne žive, ali provode vrijeme u kućanstvu, mogu ipak postati kolonizirani s H. influenzae tip b. Tako za ovaj organizam, kućni kontakti su definirani kao što slijedi:

• Ljudi koji žive s dotičnim bolesnikom

• Ljudi koji su proveli ≥ 4 h s dotičnim bolesnikom tijekom ≥ 5 od 7 dana prije bolničkog prijema bolesnika

Kemoprofilaksa se također preporučuje za svakog člana kućanstva, kao što je gore definirano, ako to kućanstvo također ima

• Najmanje jedan kontakt <4 god koji je nepotpuno cijepljen ili necijepljen

• Dijete <12 mjeseci, koje nije završilo osnovnu imunizacijsku seriju Hib konjugatom

• Imunokompromitirano dijete (bez obzira na prethodni status imunizacije)

Kompletno cijepljenje protiv H. influenzae tip b je definirano kao barem 1 doza Hib konjugiranog cjepiva u dobi ≥ 15 mj. ili 2 doze između 12 mj. i 14 mj., ili 2 ili 3 doze primarne serije za djecu <12 mj. uz dodatnu ("booster") dozu ≥ 12 mj.

Osim toga, ako predškolski ili vrtićki centar ima ≥2 slučaja invazivne Hib bolesti među svojim članovima unutar 60 dana, mnogi stručnjaci preporučuju kemoprofilaksu za sve članove i osoblje kako bi se eliminiralo asimptomatsko nosno kliconoštvo bez obzira na cijepni status.

Bliski kontakti s najvećim rizikom od sekundarne infekcije su djeca <4 god koja su nepotpuno cijepljena protiv H. influenzae tipa b. Kemoprofilaksu treba dati <24 sata nakon identifikacije početnog bolesnika; Kemoprofilaksa dana >2 tjedna nakon izlaganja je vjerojatno od male ili nikakve koristi. Oralni rifampicin ili injekcije ceftriakson se preporučuju, a ciprofloksacin je prihvatljiv za starije kontakte (vidi tablicu).

Ključne Točke

• Dojenčad s bakterijskim meningitisom može se inicijalno prezentirati nespecifičnim simptomima i znakovima (npr. simptomi gornjeg dišnog ili probavnog sustava), ali onda se brzo dekompenziraju.

• Najčešći bakterijski uzročnici meningitisa su Streptococcus pneumoniae,Neisseria meningitidis,Haemophilus influenzae tip b.

• Ako se sumnja na meningitis, treba napraviti lumbalnu punkciju i dati empirijsku antimikrobnu terapiju (moguće i deksametazon) što je prije moguće.

• Empirijska antimikrobna terapija u djece> 3 mj je cefotaksim ili ceftriakson plus vankomicin.

Više Informacija

• Pneumococcal vaccine recommendationsPreporuke Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).”

• Meningococcal vaccine recommendations iz ACIP-a

• Haemophilus influenzae vaccine recommendations iz ACIP-a