Kinetoze (bolesti kretanja) su skup simptoma koji uključuju mučninu, najčešće praćenu nejasnim abdominalnim smetnjama, povraćanjem, vrtoglavicom, bljedoćom, pojačanim znojenjem i sličnim promjenama. One su izazvane određenim oblicima gibanja, posebno kutnim i linearnim ubrzavanjem i usporavanjem, ili kao rezultat sukobljenih vestibularnih, vizualnih i proprioceptivnih ulaznih informacija. Bihevioralni pristup i terapija lijekovima mogu pomoći u prevenciji ili kontroli simptoma.
Bolest kretanja je normalan fiziološki odgovor na provocirajući podražaj. Individualna osjetljivost uvelike varira; međutim, češće se javlja u žena i djece u dobi između 2 i 12 godina. Bolest je rijetka nakon dobi od 50 godina i u djece mlađe od 2 godine. Incidencija varira od <1% kod vožnje avionom, do skoro 100% pri plovidbi brodom na uzburkanom moru i tijekom svemirskih letova u bestežinskom stanju.
Etiologija
Prvenstveni uzrok je pretjerani podražaj vestibularnog aparata tijekom kretanja. Vestibularna stimulacija može biti posljedica kutnog gibanja (koju prepoznaju polukružni kanali) ili linearnog ubrzanja ili gravitacije (koje prepoznaju otolitički organi - utrikulus i sakulus). Komponente središnjeg živčanog sustava koje posreduju u bolestima kretanja uključuju vestibularni sustav i jezgre moždanog debla, hipotalamus, nodulus i uvulu malog mozga i emetičke puteve (npr. kemoreceptorska zona okidanja u produljenoj moždini, centar za povraćanje i emetska eferentna vlakna).
Točna patofiziologija nije definirana, ali se bolest kretanja javlja samo kada su 8. kranijalni živac i vestibularni putevi malog mozga intaktni; oni koji imaju nedostatan ovaj dio, imuni su na bolesti kretanja. Kretanje bilo kojim oblikom prijevoza, uključujući brod, motorna vozila, vlak, avion, svemirske letjelice, igranje na igralištu ili vožnje u zabavnim parkovima mogu dovesti do pretjerane vestibularne stimulacije.
Okidač može uključivati sukobljene vestibularne, vizualne i proprioceptivne ulazne informacije. Na primjer, vizualna informacija koja ukazuje na statičnost može biti u konfliktu s osjećajem kretanja (npr. gledajući naizgled nepokretan zid kabine, a osjećajući da se brod valja). Nasuprot tomu, vizualna informacija o pokretu može biti u sukobu s nedostatkom percepcije pokreta, npr. gledanje brzo pokretnih slajdova mikroskopom ili gledanje igre virtualne stvarnosti dok sjedimo (također se naziva pseudokinetoza, s obzirom na nedostatak stvarnog ubrzanja). Prilikom promatranja valova s broda, osoba može doživjeti sukobljenu vizualnu (kretanje valova u jednom smjeru) i vestibularnu informaciju (vertikalno kretanje samog broda).
Drugi mogući okidač je konflikt u informacijama između kutnog gibanja i linearnog ubrzanja ili gravitacije, kao što se može dogoditi u okolini bez gravitacije pri okretanju (kutno ubrzanje). Također, uzorak gibanja koji se razlikuje od očekivanog uzorka (npr. u okolini bez gravitacije, plutajući umjesto pada) može biti okidač.
Čimbenici rizika:
Čimbenici koji mogu povećati rizik od razvoja bolesti kretanja ili pojačati simptome uključuju sljedeće:
-
Loša prozračnost (npr. izloženost parama, dimu ili ugljičnom monoksidu)
-
Emocionalni čimbenici (npr. strah, tjeskoba)
-
Glavobolje poput migrene
-
Labirintitis
-
Hormonalni čimbenici (npr. trudnoća, uporaba hormonskih kontraceptiva)
Kod adaptacijskog sindroma u svemiru (bolest kretanja tijekom svemirskih putovanja), bestežinsko stanje (nulta gravitacija) je etiološki čimbenik. Ovaj sindrom umanjuje učinkovitost astronauta tijekom prvih dana leta, ali se adaptacija javlja kroz nekoliko dana.
Simptomi i znakovi
Karakteristične manifestacije su mučnina, povraćanje, bljedilo, pojačano znojenje i nejasni bolovi u želucu.
Ostali simptomi koji mogu prethoditi karakterističnim manifestacijama, uključuju zijevanje, hiperventilaciju, slinjenje i pospanost. Mogu se javiti i gutanje zraka (aerofagija), vrtoglavica, glavobolja, umor, slabost i nemogućnost koncentracije. Bolovi, zaduhe, izolirane slabosti, kao i vidni i govorni poremećaja su odsutni.
Uz kontinuiranu izloženost pokretu, pacijenti se često prilagode za nekoliko dana. Međutim, simptomi se mogu ponovno javiti ako se pokret poveća ili ako se pokret nastavi nakon kraće pauze od poticajnog okidača.
Dugotrajno povraćanje kod bolesti kretanja može dovesti do dehidracije s hipotenzijom, iscrpljenosti i depresije.
Dijagnoza
Sumnja na dijagnozu se postavlja kod pacijenata s podudarnim simptomima koji su bili izloženi tipičnim okidačima. Dijagnoza je klinička i obično jednostavna. Međutim, treba uzeti u obzir mogućnost druge dijagnoze (npr. krvarenje u središnjem živčanom sustavu ili infarkt mozga) kod nekih ljudi, osobito starijih osoba, bolesnika bez prethodne bolesti kretanja, odnosno onih s faktorima rizika za krvarenje u središnji živčani sustav ili infarkt, koji razviju akutnu vrtoglavicu i povraćanje tijekom putovanja. Pacijente sa žarišnim neurološkim simptomima ili znakovima, značajnom glavoboljom ili s drugim nalazima netipičnim za bolest kretanja, potrebno je dalje evaluirati.
Liječenje
-
Profilaktički lijekovi (npr. skopolamin, antihistaminici, antidopaminergički lijekovi)
-
Profilaksa bez upotrebe lijekova i mjere liječenja
-
Antiemetički lijekovi (npr. antagonisti serotonina)
-
Ponekad intravenske tekućine i nadoknada elektrolita
Ljudi skloni bolestima kretanja, trebali bi uzeti profilaktičke lijekove i koristiti druge preventivne mjere prije samog nastupa simptoma; intervencije su manje učinkovite nakon pojave simptoma. Ako nastupi povraćanje, antiemetici primijenjeni rektalno ili parenteralno, mogu biti od pomoći. Ako je povraćanje prolongirano, potrebno je intravenski nadoknađivati i održavati tekućine i elektrolite.
Trudnice bi trebale liječiti bolest kretanja onako kako bi liječile mučninu i povraćanje tijekom rane trudnoće.
Skopolamin
Skopolamin, antikolinergički lijek, koji se prepisuje na recept, učinkovit je za prevenciju, ali djelotvornost u liječenju nije utvrđena. Skopolamin je dostupan kao transdermalni flaster ili peroralni pripravak u dozi od 1.5 mg. Flaster je dobar izbor za duža putovanja jer djeluje do 72 sata. Aplicira se iza uha 4 sata prije nego je potrebno njegovo djelovanje. Ako je potrebno liječenje duže od 72 sata, flaster se ukloni, a novi se flaster postavi iza drugog uha. Peroralni pripravak skopolamina djeluje unutar 30 minuta i primjenjuje se u dozi od 0,4 mg do 0,8 mg 1 sat prije puta, te potom svakih 8 h ako je potrebno.
Antikolinergični neželjeni učinci, koji uključuju mamurluk, mutan vid, suha usta i bradikardiju, rjeđe se javljaju kod primjene transdermalnih flastera. Slučajni kontakt flastera s okom može dovesti do fiksirane i široko dilatirane zjenice. Dodatni neželjeni učinci skopolamina u starijih mogu biti smetenost, halucinacije i retencija urina. Skopolamin je kontraindiciran u bolesnika s glaukomom zatvorenog kuta.
Skopolamin se može upotrebljavati u djece >12 godina uz isto doziranje kao i u odraslih. Primjena u djece ≤12 godina može biti sigurna, ali se ne preporučuje zbog visokog rizika od nuspojava.
Antihistaminici
Mehanizam djelovanja antihistaminika vjerojatno je antikolinergički. Svi učinkoviti antihistaminici djeluju sedativno; nesedirajući antihistaminici se ne čine djelotvornima. Ovi lijekovi mogu biti učinkoviti za prevenciju i eventualno liječenje. Antikolinergičke nuspojave mogu biti neugodne, osobito u starijih osoba. Počevši od jednog sata prije polaska, osjetljivim ljudima može se dati bez recepta dimenhidrinat, difenhidramin, meklizin ili ciklizin u sljedećim dozama:
-
Dimenhidrinat: Odrasli i djeca> 12 god, od 50 do 100 mg peroralno svakih 4 do 6 sati (ne više od 400 mg/dan); djeca 6 do 12 god, 25 do 50 mg peroralno svakih 6 do 8 sati (ne više od 150 mg/dan); djeca od 2 do 5 god, 12,5 do 25 mg peroralno svakih 6 do 8 sati (ne više od 75 mg/dan)
-
Difenhidramin: Odrasli, od 25 do 50 mg peroralno svakih 4 do 8 sati; djeca ≥ 12 god, 25 do 50 mg peroralno svakih 4 do 6 sati; djeca 6 do 11 god od 12,5 do 25 mg peroralno svakih 4 do 6 sati; djeca od 2 do 5 god, 6,25 mg peroralno svakih 4 do 6 h
-
Meklizin: Odrasli i djeca ≥ 12 god, 25 do 50 mg peroralno svakih 24 h
-
Ciklizin: Odrasli, 50 mg peroralno svakih 4 do 6 sati; Djeca od 6 do 12 god, 25 mg 3 do 4 puta na dan
Ciklizin i dimenhidrinat mogu smanjiti vagusom posredovane simptome gastrointestinalnog sustava.
Antidopaminergički lijekovi
Čini se da je prometazin 25 do 50 mg peroralno 1 sat prije polaska, a zatim 2 puta na dan učinkovit za prevenciju i liječenje. Doziranje u djece od 2 do 12 godina je 0,5 mg/kg peroralno 1 sat prije polaska, a zatim 2 puta na dan; ne bi se trebao primjenjivati u djece mlađe od 2 godine zbog rizika od respiratorne depresije. Dodavanje kofeina može povećati učinkovitost. Metoklopramid također može biti učinkovit, ali dokazi nalažu da je manje djelotvoran od prometazina. Nuspojave uključuju ekstrapiramidne simptome i sedaciju.
Benzodiazepini
Benzodiazepini također mogu biti od pomoći u liječenju bolesti kretanja ali imaju sedativni učinak.
Antagonisti serotonina
Antagonisti serotonina (5HT3), kao što su ondansetron i granisetron, su visoko učinkoviti antiemetici.
Simptomatske mjere
Osjetljive osobe bi trebale smanjiti izloženost pozicioniranjem na mjestima gdje su kretnje najmanje (npr. na sredini broda u razini površine, u ravnini krila u avionu). Također, trebali bi pokušati minimizirati neusklađenost između vizualnih i vestibularnih podražaja. Ako putuju motornim vozilom, najbolja je vožnja na vozačkom ili suvozačkom mjestu, gdje mogu pratiti vožnju. Kada putuju brodom, gledanje horizonta ili kopna je obično bolje od gledanja u zid kabine. Bez obzira na tip prijevoza, trebalo bi se izbjegavati čitanje i sjedala okrenuta prema natrag. Najbolji je ležeći ili poluležeći položaj poduprte glave. Spavanje također može pomoći smanjivanjem vestibularnih osjetnih informacija. Kod sindroma adaptacije u svemiru trebalo bi izbjegavati pokrete koji pogoršavaju simptome.
Adekvatna prozračnost pomaže spriječiti simptome. Uživanje alkoholnih pića i prejedanje prije putovanja povećava vjerojatnost bolesti kretanja. Tijekom dužih putovanja preferiraju se male količine tekućine i blage hrane, koje se uzimaju u češćim intervalima; neki ljudi opisuju da su suhi krekeri i gazirana pića, a osobito slatka pića začinjena đumbirom, najbolja. Trebalo bi izbjegavati hranu i piće ako je vrijeme putovanja kratko.
Prilagodba je jedna od najučinkovitijih profilaktičkih terapija za bolest kretanja, te se postiže ponavljanim izlaganjem provokacijskom podražaju. Međutim, prilagodba je specifična za određeni podražaj (npr. pomorci koji su se prilagodili pokretima na velikim brodovima i dalje mogu razviti bolest kretanja na manjim brodovima).
Alternativne terapije
Uspješnost alternativnih terapija nije dokazana, ali one mogu biti korisne. One uključuju narukvice koje primjenjuju akupresuru i narukvice koje primjenjuju električnu stimulaciju. Obje vrste su sigurne za primjenu u svakoj dobi. Đumbir u dozi od 0,5 do 1 g, koja se može ponavljati, ali bi ju trebalo ograničiti na 4 g/dan, može se koristiti, no nije dokazano da je učinkovitiji od placeba.
Ključne točke
-
Bolest je uzrokovana prekomjernom stimulacijom vestibularnog sustava ili sukoba između proprioceptivnih, vizualnih i vestibularnih senzornih ulaznih informacija.
-
Dijagnoza se postavlja klinički i obično je jednostavna.
-
Terapija lijekovima je učinkovitija profilaktički i obično uključuje skopolamin ili antihistaminik.
-
Jednom kad se pojavi povraćanje, poželjni su antiemetici antagonista serotonina.
-
Kako bi se umanjili simptomi bolesti kretanja, preporučljivo je da ljudi traže položaj u vozilu najmanje podložan pokretu, spavanje kada je to moguće, održavanje prozračnosti, a izbjegavanje alkohola i nepotrebne hrane i pića.