Starosna makularna degeneracija (SMD) je vodeći uzrok nepovratnog gubitka vida u starijih osoba. U postavljanju dijagnoze i provođenju liječenja pregledava se očna pozadina, fotografija se očna pozadina (fundus), može se učiniti fluoresceinska angiografija te optička koherentna tomografija. Liječi se nadopunom vitamina i minerala, intravitrealnim injekcijama antivaskularnog endotelnog faktora rasta, laserskom fotokoagulacijom, fotodinamičkom terapijom i pomagalima za slabovidne.
SMD je vodeći uzrok trajnog, ireverzibilnog gubitka vida u starijoj životnoj dobi. Češće se javlja kod pripadnika bijele rase.
Etiologija
Etiologija SMD
Faktori rizika uključuju sljedeće:
Patofiziologija
Patofiziologija SMD
Postoje dva različita oblika:
Uredan nalaz retine
Ova slika prikazuje retinu pacijenta bez retinalne bolesti. Makula izgleda tamnije nego okolna retina zbog veće gustoće stanica retinalnoga pigmentoga epitela.
Image provided by Sunir Garg, MD.
Senilna makularna degeneracija (suha, srednja forma)
Tipične promjene za srednje suhu SMD uključuju promjene pigmenta na pigmentnom epitelu retine (fine tamnosmeđe mrlje) i opsežne druze (veće žute mrlje).
Image provided by Sunir Garg, MD.
Senilna makularna degeneracija (suha, napredna forma)
Tijekom vremena neke oči razvijaju središnju atrofiju retinalnog pigmentnog epitela i fotoreceptora. To može rezultirati značajnim gubitkom središnjeg vida, što je karakteristično za uznapredovali AMD.
Image provided by Sunir Garg, MD.
Iako samo 15% bolesnika s SMD-om imaju vlažni oblik, od toga je 80 do 90% teškog gubitka vida uzrokovanog vlažnom formom SMD-a.
Senilna makularna degeracija (vlažna)
Fotografija retine zahvaćena vlažnom formom senilne makularne degeneracije. Ova slika prikazuje kalcificirajuće druze, subretinalnu hemoragiju, koroidalnu neovaskularnu membranu (tamnije boje od stare krvi i fibroze) i ksantofilni pigment u makuli.
PAUL WHITTEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Suha SMD uzrokuje promjene retinalnoga pigmentnog epitela mrežnice, najčešće vidljive kao tamna točkasta područja. Retinalni pigmentni epitel mrežnice igra ključnu ulogu u zdravlju i urednom funkcioniranju čunjića i štapića. Akumulacija otpadnih proizvoda iz čunjića i štapića može rezultirati formiranjem druza, koje su vidljive kao žute pjege. U naprednijim slučajevima suhe SMD javljaju se područja koriretinalne atrofije (poznata kao geografska atrofija). U suhoj formi SMD-a ne dolazi do nastanka makularnog ožiljka (disciformni ožiljak), edema, krvarenja ili eksudacije.
Vlažna SMD nastaje kada se novonastale abnormalne krvne žile razviju ispod mrežnice u procesu koji se zove koroidalna neovaskularizacija (abnormalno stvaranje novih žila). Lokalizirani edem makule ili krvarenje može podići dio makularnog područja ili uzrokovati lokalizirano odvajanje retinalnog pigmentnog epitela. Naposljetku, neliječna neovaskularizacija uzrokuje disciformni ožiljak ispod makule.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi SMD-e
Suha SMD
Gubitak središnjeg vida javlja se tijekom više godina i bezbolan je. Većina pacijenata zadrži dovoljno vida za čitanje i vožnju automobila. Središnje slijepe pjege (skotomi) obično se javljaju kasnije u bolesti, a ponekad mogu ozbiljno narušiti vid. Simptomi su najčešće obostrani.
Nalazi promjena na očnoj pozadini su:
Vlažna SMD
Tipično za vlažnu formu SMD-e je brz gubitak vida, obično tijekom nekoliko dana do nekoliko tjedana. Prvi simptom je obično iskrivljenost vida, kao što je središnja slijepa pjega (skotom) ili zakrivljenost ravnih linija (metamorfopsija). Periferni vid i razlikovanje boja obično nisu zahvaćeni, međutim ukoliko bolesnik ne liječi SMD on može postati praktički slijep (vid <6/60) na zahvaćeno oko. Vlažna SMD obično utječe na jedno oko prilikom pojavljivanja, tako da se simptomi vlažnog SMD-a često javljaju jednostrano.
Promjene očne pozadine su:
-
Subretinalna tekućina, pojavljuje se kao lokalizirano zadebljanje mrežnice
-
Edem mrežnice
-
Sivo-zelena obojenost ispod makule
-
Eksudati unutar ili oko makule
-
Odvajanje retinalnog pigmentnog epitela mrežnice (vidljivog kao područje odignuća mrežnice)
-
Subretinalno krvarenje unutar ili oko makule
Senilna makularna degeneracija (suha, srednja forma sa druzama)
Druze su subretinalni depoziti. Na slici vidljiive žuto. Druze su jedno od glavnih obilježja senilne makularne degeneracije.
PAUL PARKER/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Dijagnoza
Dijagnoza SMD
Oba oblika SMD se dijagnosticiraju pregledom očne pozadine. Vidne promjene se često detektiraju Amsler tablicom. Kada klinički nalaz očne pozadine ukazuje na vlažnu SMD učine se fotografija fundusa i fluoresceinska angiografija. Angiografija pokazuje i karakterizira subretinalnu neovaskularnu membranu žilnice i može razgraničiti područja geografske atrofije. Optička koherentna tomografija (OCT) pomaže u identificiranju intraretinalne i subretinalne tekućine i može pomoći procijeniti odgovor na liječenje.
Liječenje
Liječenje SMD-e
Suha SMD
Ne postoji način da se popravi šteta uzrokovana suhom SMD. Pacijenti s velikim druzama, promjenama pigmentnog epitela mrežnice i / ili geografskom atrofijom mogu smanjiti rizik od razvijanja uznapredovale SMD za 25% uz uzimanjem dnevne doze sljedećih suplemenata:
U sadašnjih i bivših pušača beta-karoten može povećati rizik od raka pluća. Supstitucija betakarotena s luteinom i zeaksantinom je pokazala usporedivu učinkovitost (1). Dakle, takvu zamjenu bi trebalo uzeti u obzir kod sadašnjih ili bivših pušača. Beta-karoten može požutiti kožu kod nekih pacijenata. Cink kao sastavni dio tih dodataka povećava rizik od hospitalizacije zbog poremećaja gastro-intestinalnog trakta. Napredovanje bolesti se može usporiti ukoliko se umanji rizik od kardiovaskularnih bolesti, kao i redovita prehrana s visokim sadržajem omega-3 masnih kiselina i zelenim lisnatim povrćem, međutim nedavna veća klinička ispitivanja nisu pokazala da uzimanje dodataka omega-3 masnih kiselina smanjuje progresiju bolesti.
Vlažna AMD
Bolesnici s jednostranom vlažnom SMD bi trebali uzimati dnevne dodatke prehrani koji se preporučuju za suhu SMD kako bi se smanjio rizik od SMD-induciranog gubitka vida na drugom oku. Izbor liječenja ovisi o veličini, smještaju i tipu neovaskularizacije. Intravitrealne injekcije antivaskularnog endotelnog faktora rasta (anti-VEGF) (obično ranibizumab, bevacizumab ili aflibercept) mogu značajno smanjiti rizik od gubitka vida i mogu pomoći vratiti mogućnost čitanja kod jedne trećine pacijenata. Nedavno je postao dostupan implantabilni sustav za isporuku ranibizumaba za liječenje vlažnog AMD-a (2). Ovo je kirurški postavljen trajni očni implantat koji se može ponovno puniti i koji neprekidno isporučuje ranibizumab u staklasto tijelo.
Godine 2020. intravitrealni brolucizumab postao je dostupan za liječenje vlažnog AMD-a (3), međutim rana izvješća (4) sugeriraju veću učestalost nuspojava s ovim lijekom nego s drugim intravitrealnim anti-VEGF injekcijama, uključujući intraokularnu upalu, okluzija retinalne arterije i vaskulitis.
U manjeg broja pacijenta termalna laserska fotokoagulacija neovaskularizacije izvan foveolarnog područja može spriječiti teški gubitak vida. Fotodinamska terapija, koja metoda liječenja laserom, također dovodi do poboljšanja u specifičnim okolnostima. Kortikosteroidi (npr. triamcinolon) ponekad se injiciraju intraokularno zajedno s anti-VEGF lijekom. Drugi oblici liječenja uključuju transpupilarnu termoterapiju, subretinalnu kirurgiju i kiruršku makularnu translokaciju.
Literatura
-
1. Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group: Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: The age-related eye disease study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA 309(19):2005-2015, 2013. doi: 10.1001/jama.2013.4997. Clarification and additional information. JAMA 310(2):208, 2013. doi:10.1001/jama.2013.6403
-
2. Holekamp NM, Campochiaro PA, Chang MA, all Archway Investigators: Archway randomized phase 3 trial of the port delivery system with ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology S0161-6420(21)00734-X, 2021
-
3. Dugel PU, Koh A, Ogura Y, HAWK and HARRIER Study Investigators: HAWK and HARRIER: Phase 3, multicenter, randomized, double-masked trials of brolucizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 127(1): 72-84, 2020. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.04.017
-
4. Haug SJ, Hien DL, Uludag G, et al: Retinal arterial occlusive vasculitis following intravitreal brolucizumab administration. Am J Ophthalmol Case Rep 18:100680, 2020. doi: 10.1016/j.ajoc.2020.100680
Suportivne mjere
Za bolesnike s izgubljenim središnjim vidom postoje vidna pomagala poput povećala, naočala za čitanje velike jačine, kompjutorski monitori i teleskopske leće. Također, određene vrste softvera mogu prikazati računalne podatake velikim slovima ili čitati podatke naglas sintetičkim glasom. Pomaže i savjetovanje.
Ključne točke
-
SMD je češća među bijelcima te je vodeći uzrok trajnog gubitka vida u starijoj životnoj dobi.
-
SMD može biti suha (neeksudativna ili atrofična) ili vlažna (eksudativni ili neovaskularni).
-
Iako je 85% SMD suhog oblika, 80 do 90% teškog gubitka vida uzrokovanog SMD-om uzrokuje vlažni oblik bolesti.
-
Promjene na očnoj pozadini u suhoj SMD uključuju druze, područja korioretinalne atrofije i promjene u retinalnom pigmentnom epitelu.
-
Promjene na očnoj pozadini vlažnog SMD uključuju edem mrežnice, odvajanje mrežničnog pigmentnog epitela, sivo-zelene promjene ispod makule i eksudate unutar i oko makule.
-
Ukoliko pacijenti na pregledu očne pozadine pokazuju znakove SMD, potrebno je učiniti fotografije fundusa, fluoresceinsku angiografiju i optičku koherentnu tomografiju.
-
Propisati dodatke prehrani za jednostranu mokru SMD ili suhu SMD visokog rizika.
-
Potrebno je liječiti vlažnu SMD antivaskularnim endotelnim faktorima rasta u formi intravitrealne injekcije ili kroz sustav za isporuku porta ili laserskom terapijom.
-
Potrebno je u određenim slučajevima liječiti vlažnu SMD fotodinamičkom terapijom ili laserskom fotokoagulacijom