Starosna makularna degeneracija (SMD) je vodeći uzrok nepovratnog gubitka vida u starijih osoba. Dijagnoza se postavlja pregledom očne pozadine; fotografije očne pozadine (fundusa), fluoresceinska angiografija, i optička koherentna tomografija pomažu u potvrdi dijagnoze i provođenju liječenja. Liječi se nadopunom vitamina i minerala, intravitrealnim injekcijama antivaskularnog endotelnog faktora rasta, laserskom fotokoagulacijom, fotodinamičkom terapijom, i pomagalima za slabovidne.
SMD je vodeći uzrok trajnog, ireverzibilnog gubitka vida u starijoj životnoj dobi. Češće se javlja kod pripadnika bijele rase.
Etiologija
Faktori rizika uključuju sljedeće:
Patofiziologija
Postoje dva različita oblika:
Iako samo 15% bolesnika s SMD-om imaju vlažni oblik, 80 do 90% teškog gubitka vida uzrokovanog SMD-om uzrokuje vlažni oblik bolesti.
Suha SMD uzrokuje promjene pigmentnog epitela mrežnice, najčešće vidljive kao tamna točkasta područja. Pigmentni epitel mrežnice igra ključnu ulogu u zdravlju i urednom funkcioniranju čunjića i štapića. Akumulacija otpadnih proizvoda iz čunjića i štapića može rezultirati formiranjem druza, koje se pojavljuju kao žute pjege. Područja korioretinalne atrofije (u daljnjem tekstu geografska atrofija) javljaju se u naprednijim slučajevima suhog SMD. Ne dolazi do nastanka makularnog ožiljka (disciformni ožiljak), edema, krvarenja ili eksudacije.
Vlažna SMD nastaje kada se novonastale abnormalne krvne žile razviju ispod mrežnice u procesu koji se zove koroidalna neovaskularizacija (abnormalno stvaranje novih žila). Lokalizirani edem makule ili krvarenje može podići dio makularnog područja ili uzrokovati lokalizirano odvajanje retinalnog pigmentnog epitela. Na poslijetku, neliječna neovaskularizacija uzrokuje disciformni ožiljak ispod makule.
Simptomi i znakovi
Suha SMD
Gubitak središnjeg vida javlja se tijekom više godina i bezbolan je. Većina pacijenata zadrži dovoljno vida za čitanje i vožnju automobila. Središnje slijepe pjege (skotomi) obično se javljaju kasno u bolesti, a ponekad mogu ozbiljno narušiti vid. Simptomi su najčešće obostrani.
Nalazi promjena na očnoj pozadini su:
Vlažna SMD
Brz gubitak vida, obično tijekom nekoliko dana do nekoliko tjedana tipičan je za vlažnu SMD. Prvi simptom je obično iskrivljenost vida, kao što je središnja slijepa točka (skotom) ili zakrivljenost ravnih linija (metamorfopsija). Periferni vid i razlikovanje boja obično nisu zahvaćeni, bolesnik može postati praktički slijep (vid <6/60) na zahvaćeno oko (oči), naročito ako se SMD ne liječi. Vlažna SMD obično utječe na jedno oko prilikom pojavljivanja; tako da se simptomi vlažnog SMD-a često javljaju jednostrano.
Promjene očne pozadine su:
-
Subretinalna tekućina, pojavljuje se kao lokalizirano zadebljanje mrežnice
-
Edem mrežnice
-
Sivo-zelena obojenost ispod makule
-
Eksudati unutar ili oko makule
-
Odvajanje pigmentnog epitela mrežnice (vidljivog kao područje odignuća mrežnice)
-
Subretinalno krvarenje unutar ili oko makule
Dijagnoza
Oba oblika SMD se dijagnosticiraju pregledom očne pozadine. Promjene vida se često mogu otkriti s Amslerovom mrežom (). Kada klinički nalaz očne pozadine ukazuje na vlažnu SMD učine se fotografija fundusa i fluoresceinska angiografija. Angiografija pokazuje i karakterizira subretinalnu neovaskularnu membranu žilnice i može razgraničiti područja geografske atrofije. Optička koherentna tomografija (OCT) pomaže u identificiranju intraretinalne i subretinalne tekućine i može pomoći procijeniti odgovor na liječenje.
Liječenje
Suha SMD
Ne postoji način da se preokrene šteta uzrokovana suhom SMD. Pacijenti s velikim druzama, promjenama pigmentnog epitela mrežnice i / ili geografskom atrofijom mogu smanjiti rizik od razvijanja uznapredovale SMD za 25% uz uzimanjem dnevne doze sljedećeg:
U sadašnjih i bivših pušača, beta-karoten može povećati rizik od raka pluća. Nedavno, zamjena betakarotena s luteinom i zeaksantinom je pokazala usporedivu učinkovitost (1). Dakle, takvu zamjenu bi trebalo uzeti u obzir kod sadašnjih ili bivših pušača. Cink sastavni dio tih dodataka povećava rizik od hospitalizacije zbog poremećaja gastro-intestinalnog trakta. Neki bolesnici koji uzimaju beta-karoten imaju i žutu kožu (žuticu). Smanjenje rizika od kardiovaskularne bolesti, kao i redovita prehrana s visokim sadržajem omega-3 masnih kiselina i zelenim lisnatim povrćem može usporiti napredovanje bolesti; međutim, nedavna većina kliničkih ispitivanja nisu pokazala da uzimanje dodataka omega-3 masnih kiselina smanjuje progresiju bolesti.
Vlažna AMD
Bolesnici s jednostranom vlažnom SMD bi trebali uzimati dnevne dodatke prehrani koji se preporučuju za suhu SMD kako bi se smanjio rizik od SMD-induciranog gubitka vida na drugom oku. Izbor liječenja ovisi o veličini, smještaju i tipu neovaskularizacije. Intravitrealne injekcije antivaskularnog endotelnog faktora rasta (anti-VEGF) (obično ranibizumab, bevacizumab, ili aflibercept) mogu značajno smanjiti rizik od gubitka vida i mogu pomoći vratiti mogućnost čitanja kod jedne trećine pacijenata. Termalna laserska fotokoagulacija neovaskularizacije izvan foveolarnog područja može spriječiti teški gubitak vida. Fotodinamska terapija, metoda liječenja laserom, također dovodi do poboljšanja u specifičnim okolnostima. Kortikosteroidi (npr. triamcinolon) ponekad se injiciraju intraokularno zajedno s anti-VEGF lijekom. Drugi oblici liječenja uključuju transpupilarnu termoterapiju, subretinalnu kirurgiju i kiruršku makularnu translokaciju.
Literatura
-
1. Age-Related Eye Disease Study 2 Research GroupAge-Related Eye Disease Study 2 Research Group: Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: The age-related eye disease study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA 309(19):2005-15, 2013. doi: 10.1001/jama.2013.4997. Clarification and additional information. JAMA 310(2):208, 2013. doi:10.1001/jama.2013.6403.
Suportivne mjere
Za bolesnike s izgubljenim središnjim vidom postoje vidna pomagala poput povećala, naočala za čitanje velike jačine, kompjutorski monitori i teleskopske leće. Također, određene vrste softvera mogu prikazati računalne podatake velikim slovima ili čitati podatke naglas sintetičkim glasom. Pomaže i savjetovanje.
Ključne točke
-
AMD je češći među bijelcima te je vodeći uzrok trajnog gubitka vida u starijoj životnoj dobi.
-
SMD može biti suha (neeksudativna ili atrofična) ili vlažna (eksudativni ili neovaskularni).
-
Iako je 85% SMD suhog oblika, 80 do 90% teškog gubitka vida uzrokovanog SMD-om uzrokuje vlažni oblik bolesti.
-
Promjene na očnoj pozadini u suhoj SMD uključuju druze, područja korioretinalne atrofije i promjene u pigmentnom epitelu.
-
Promjene na očnoj pozadini vlažnog SMD uključuju edem mrežnice, odvajanje mrežničnog pigmentnog epitela, sivo-zelene promjene ispod makule, i eksudata unutar i oko makule.
-
Ako pacijenti na pregledu očne pozadine pokazuju znakove SMD, potrebno je učiniti fotografije fundusa, fluoresceinsku angiografiju i optičku koherentnu tomografiju.
-
Propisati dodatke prehrani za jednostranu mokru SMD ili suhu SMD visokog rizika.
-
Liječiti vlažnu SMD s intravitrealnim injekcijama antivaskularnog endotelnog faktora rasta ili laserskom terapijom.