Spontani pobačaj

Autor: Antonette T. Dulay, MD
Urednik sekcije: prim. Boris Ujević, dr. med.
Prijevod: Ivana Petra Kolarek, dr. med.

Spontani pobačaj je neizazvana smrt embrija ili fetusa ili izbacivanje produkata začeća prije 20. tj. trudnoće. Prijeteći pobačaj je vaginalno krvarenje bez cervikalne dilatacije, koje se javlja u navedenom vremenskom razdoblju, a što znači da se spontani pobačaj može pojaviti u žena s potvrđenom vijabilnom intrauterinom trudnoćom. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničkih kriterija i ultrazvuka. Postupak kod prijetećeg pobačaja je najčešće ekspektativni, a, ukoliko je došlo do spontanog pobačaja ili se on čini neupitnim, opservacija ili evakuacija sadržaja maternice.

Fetalna smrt i prerani porod razvrstavaju se kako slijedi:

Pobačaj se može podijeliti kako slijedi (vidi tablicu):

Podjela pobačaja

VRSTA

DEFINICIJA

Rani

Pobačaj prije 12 tj. gestacije

Kasno

Pobačaj između 12 i 20 tj. gestacije

Spontani

Neinducirani pobačaj

Inducirani

Prekid trudnoće iz medicinskih ili elektivnih razloga

Terapijski

Prekid trudnoće u svrhu očuvanja ženinog zdravlja ili života, ili zbog smrti fetusa ili stoga što su malformacije nespojive sa životom

Prijeteći

Krvarenje na rodnicu prije 20 tj. gestacije bez otvaranja cerviksa, koje ukazuje kako bi moglo doći do spontanog pobačaja

Neizbježan

Krvarenje na rodnicu ili puknuće plodovih ovoja praćeno otvaranjem cerviksa

Nepotpun

Izbacivanje dijela produkata začeća

Kompletni

Izbacivanje svih produkata začeća

Opetovani (habitualni)

Dva ili više spontanih pobačaja zaredom

Propušteni

Neotkrivena smrt embrija ili fetusa koji nije izbačen te ne uzrokuje krvarenje (odnosno, prazno jajašce, anembrionalna trudnoća ili smrt fetusa)

Septični

Ozbiljna infekcija sadržaja maternice za vrijeme ili ubrzo nakon pobačaja

Oko 20 do 30% žena s potvrđenom trudnoćom krvari u prvih 20 tj. trudnoće; polovica od toga spontano pobaci. Stoga, incidencija spontanih pobačaja u potvrđenih trudnoća iznosi oko 10 do 15%. Incidencija u svim trudnoćama je vjerojatno veća jer se neki od vrlo ranih pobačaja zamjenjuju sa zakašnjelom menstruacijom.

Etiologija

Izolirani spontani pobačaji mogu nastati zbog određenih virusa—najčešće citomegalovirusa, herpesvirusa, parvovirusa i virusa rubeole ili zbog poremećaja koji mogu uzrokovati sporadične ili opetovane pobačaje (npr. kromosomski ili poremećaji koji se nasljeđuju po Mendelovim zakonitostima, poremećaji luteinskog razdoblja). Ostali uzroci uključuju imunološke abnormalnosti, veliku traumu i abnormalnosti maternice (npr miomi, adhezije). Najčešće je uzrok nepoznat.

Faktori rizika spontanog pobačaja su

Nije dokazano da subklinički poremećaji štitnjače, retrovertirani uterus i lakša ozljeda uzrokuju spontane pobačaje.

Simptomi i znakovi

Simptomi uključuju grčevitu bol u zdjelici, krvarenje te, napokon, izbacivanje tkiva. Kasni spontani pobačaj može započeti navalom tekućine kada puknu ovoji. Krvarenje je rijetko obilno. Otvoreni cerviks ukazuje kako je pobačaj neizbježan.

Ako produkti začeća ostanu u maternici nakon spontanog pobačaja, može doći do krvarenja, obično nakon stanke od više sati ili dana. Također se može razviti infekcija, uzrokujući vrućicu, bol, i ponekad sepsu.

Dijagnoza

  • Klinički kriteriji

  • Obično ultrazvuk i kvantifikacija β podjedinice humanog korionskog gonadotropina (β-hCG)

Dijagnoza prijetećeg, neizbježnog, nekompletnog ili kompletnog pobačaja je često moguća na osnovi kliničkih mjerila (vidi tablicu) i pozitivnog testa na trudnoću u mokraći. Međutim, ultrazvuk i kvantitativno određivanje β–podjedinice humanog korionskog gonadotropina u serumu (β–hCG) se obično izvodi kako bi se isključilo ektopičnu trudnoću i odredilo da li su produkti začeća ostali u maternici (ukazujući i je li pobačaj inkompletan ili kompletan). Međutim, rezultati mogu biti neodređeni, osobito tijekom rane trudnoće.

Karakteristični simptomi i znakovi spontanih pobačaja

VRSTA POBAČAJA

Krvarenje na rodnicu

Vrata maternice Dilation *

Prolaz proizvodima začeća†

*Unutarnje cervikalno ušće je uloživo za vršak prsta prilikom ginekološkog pregleda.

††Produkti začeća mogu se vidjeti u rodnici. Ponekad je za razlikovanje krvnih ugrušaka od produkata začeća potrebna pretraga tkiva. Prije obrade produkti začeća mogu biti izbačeni, bez da je bolesnica toga svjesna.

Prijeteći

Da

Ne

Ne

Neizbježan

Da

Da

Ne

Nepotpun

Da

Da

Da

Kompletni

Da

Može i ne mora

Da

Propušteni

Može i ne mora

Ne

Ne

Na zadržani pobačaj se posumnja ako se maternica ne povećava progresivno ili ako je vrijednost β–hCG–a niska za gestacijsku dob ili se ne udvostručuje za 48 do 72 h. Propušteni pobačaj potvrđuje se ultrazvučno, prikazom bilo čega od sljedećeg:

  • Nestanak prethodno viđene embrionalne srčane aktivnosti

  • Izostanak takve aktivnosti, kada je dužina fetusa tjeme-trtica >7 mm (određeno transvaginalne ultrazvukom)

  • Odsustvo fetalnog pola (pretraga transvaginalnim ultrazvukom), kada je srednja vrijednost promjera gestacijske vrećice (prosjek promjera izmjerenih u 3 ortogonalne ravnine > 25 mm

Za ponavljajući gubitak trudnoće, potrebno je testiranje kako bi se utvrdio uzrok pobačaja.

Liječenje

  • Promatranje kod prijetećeg pobačaj

  • Maternice evakuacija zbog neizbježnog, nepotpunog ili propuštenog pobačaja

  • Emocionalna podrška

Prijeteći pobačaj se promatra. Nema dokaza da mirovanje smanjuje rizik od naknadnog kompletnog pobačaja.

Neizbježni, nekompletni ili zadržani pobačaj se rješava ispražnjavanjem maternice ili, kad je trudnoća <10 tj., iščekivanjem spontanog izbacivanja produkata začeća. Evakuacija obično uključuje sukcijsku kiretaža s <12 tjedana, dilataciju i evakuacija na 12 do 23 tjedna, ili medicinsku indukciju (npr s misoprostolom) s >16 do 23 tjedna. Što se kasnije maternica isprazni, veća je vjerojatnost krvarenja, perforacije maternice dugim kostima fetusa i poteškoća prilikom dilatacije cerviksa. Ove komplikacije se smanjuju preoperativnom primjenom osmotskih dilatatora vrata maternice (npr. laminarija), misoprostola ili mifepristona (RU 486).

Ako se sumnja na potpuni pobačaj evakuacija maternice se ne treba raditi rutinski. Evakuacija materišta se može učiniti ako se pojavi krvarenje i/ili ako drugi znakovi pokazuju da su zadržani proizvodi začeća.

Nakon induciranog ili spontanog pobačaja, roditelji obično osjećaju žalost i krivnju. Pruža im se emocionalna podrška a, u slučaju spontanih pobačaja uvjeravanje kako oni nisu izazvali taj događaj; Formalno savjetovanje je rijetko indicirano, ali bi trebalo biti na raspolaganju.

Ključne točke

  • Spontani pobačaj vjerojatno se javlja u oko 10 do 15% trudnoća.

  • Uzrok izoliranih spontanih pobačaja je obično nepoznat.

  • Otvoreni cerviks ukazuje kako je pobačaj neizbježan.

  • Potvrdite spontani pobačaj i odredite tip na temelju kliničkih kriterija, ultrazvučnog nalaza i kvantifikacije beta-hCG.

  • Evakuacija materišta je na kraju potrebna za neizbježni, nepotpuni ili propušteni pobačaj.

  • Često, evakuacija maternice nije potrebna za prijeteći potpuni pobačaj.

  • Nakon spontanog pobačaja, pružite roditeljima emocionalnu podršku.

Ponavljajući gubitak trudnoće

Habitualni pobačaj je definiran kao ≥2 do 3 spontana pobačaja zaredom. Prilikom određivanja uzroka može biti potrebna opsežna obrada obaju roditelja. Neki se uzroci mogu liječiti.

Etiologija

Uzroci rekurentnog gubitka trudnoće mogu biti maternalni, fetalni ili placentarni.

Tipični maternalni uzroci uključuju

  • Abnormalnosti maternice ili vrata maternice (npr polipi, miomi, priraslice, cervikalna insuficijencija)

  • Kromosomske anomalije majke (ili oca) (npr uravnotežene translokacije)

  • Očite i slabo kontrolirane kronične poremećaji (npr, hipotireoza, hipertireoza, diabetes mellitus, hipertenzija)

  • Kronične bolesti bubrega

Stečeni poremećaji tromboze (npr, sindrom antifosfolipidnih antitijela s lupus antikoagulansom, antikardiolipinskih [IgG ili IgM], ili anti-beta2 glikoprotein I [IgG ili IgM]) povezani su s rekurentnim gubitkom nakon 10 tjedana. Povezanost s nasljednim trombotskim poremećajima je manje jasna, ali ne čini se da je jaka, osim možda za faktor V Leiden mutacije.

Placentni uzroci uključuju već postojeće kronične bolesti koje su slabo kontrolirane (npr SLE, kronična hipertenzija).

Fetalni uzroci su obično

  • Kromosomske ili genetske abnormalnosti

  • Anatomske malformacije

Kromosomske abnormalnosti mogu uzrokovati 50% habitualnih pobačaja, koji su češći u ranoj trudnoći; U do 80% svih spontanih pobačaja koji se događaju s <10 tj. gestacije, ali i u <15% onih koji se događaju s ≥20 tj. radi se o aneuploidiji.

Da li povijest rekurentnih gubitaka trudnoće povećava rizik od fetalnog zastoja u rastu i prijevremenog poroda u sljedećim trudnoćama ovisi o uzroku gubitaka.

Dijagnoza

  • Klinička procjena

  • Testovi za identifikaciju uzroka

Dijagnoza habitualnog pobačaja je klinička.

Evaluacija bi trebala uključivati sljedeće kako bi se utvrdio uzrok:

  • Genetska procjena (kariotipizacija) oba roditelja i svih proizvoda začeća kako je klinički indicirano za isključenje mogućih genetskih uzroka.

  • Probir na stečene trombotske poremećaje: antikardiolipinska protutijela (IgG i IgM), anti-β2 glikoprotein I (IgG i IgM) i lupus antikoagulant

  • TSH

  • Testiranje na dijabetes

  • Histerosalpingografija ili sonohisterografija za provjeru strukturnih abnormalnosti maternice

U do 50% žena uzrok se ne može utvrditi. Probir za nasljedne trombotske poremećaje više se ne preporučuje rutinski, osim ako nije odobren od specijalista fetomaternalne medicine.

Liječenje

  • Liječenje uzroka, ako je moguće

Neki uzroci habitualnih pobačaja se mogu liječiti. Ako se uzrok ne može otkriti, vjerojatnost rađanja živog djeteta u sljedećoj trudnoći iznosi 35 do 85%.

Politika privatnosti