Spontani pobačaj

Autor: Antonette T. Dulay, MD
Urednik sekcije: prim. Boris Ujević, dr. med.
Prijevod: Ivana Petra Kolarek, dr. med.

Spontani pobačaj je neizazvana smrt embrija ili fetusa ili izbacivanje produkata začeća prije 20. tj. trudnoće. Prijeteći pobačaj jest vaginalno krvarenje bez cervikalne dilatacije koje se javlja u navedenom vremenskom razdoblju, što znači da se spontani pobačaj može dogoditi u žena s potvrđenom vijabilnom intrauterinom trudnoćom. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničkih kriterija i ultrazvuka. Postupak kod prijetećeg pobačaja najčešće je ekspektativan, a ako je došlo do spontanog pobačaja ili se on čini neizbježnim, opservacija ili evakuacija sadržaja maternice.

Spontani pobačaj je po definiciji smrt fetusa. Može povećati rizik od spontanog pobačaja u sljedećim trudnoćama.

Fetalna smrt i prijevremeni porođaj klasificiraju se kako slijedi:

Pobačaji se mogu klasificirati na sljedeći način (vidi tablicu Podjela pobačaja):

Podjela pobačaja

Tip

Definicija

Rani

Pobačaj prije 12 tjedana trudnoće

Kasni

Pobačaj između 12. i 20. tjedna trudnoće

Spontani

Neinducirani pobačaj

Inducirani

Prekid trudnoće iz medicinskih ili elektivnih razloga

Terapeutski

Prekid trudnoće zbog ugroženosti života ili zdravlja žene ili zbog smrti ploda ili zbog malformacija koje nisu spojive sa životom

Prijeteći

Vaginalno krvarenje koje se javlja prije 20. tjedna trudnoće bez dilatacije cerviksa i ukazuje na mogućnost spontanog pobačaja

Neizbježan

Vaginalno krvarenje ili pucanje ovojnica praćeno širenjem cerviksa

Nepotpun

Izbacivanje nekih produkata začeća

Kompletan

Izbacivanje svih produkata začeća

Ponavljajući ili habitualni

≥ 2 do 3 uzastopna spontana pobačaja

Retinirani (Missed ab.)

Neotkrivena smrt embrija ili fetusa koji nije izbačen i koji ne uzrokuje krvarenje (također se naziva blighted ovum, anembrionalna trudnoća ili intrauterina embrionalna smrt)

Septični

Teška infekcija sadržaja maternice tijekom ili neposredno prije ili nakon pobačaja

Oko 20 do 30% žena s potvrđenom trudnoćom krvari u prvih 20 tj. trudnoće, a polovica ih spontano pobaci. Incidencija spontanih pobačaja u potvrđenih trudnoća iznosi oko 10 do 15%. Incidencija u svim trudnoćama je vjerojatno veća jer se neki od vrlo ranih pobačaja zamjenjuju sa zakašnjelom menstruacijom.

Etiologija

spontanog pobačaja

Neki spontani pobačaji mogu nastati zbog infekcije nekim virusima kao što su citomegalovirus, herpesvirus, parvovirus i rubela virus ili zbog poremećaja koji uzrokuju sporadične ili habitualne pobačaje (npr. kromosomopatije, poremećaji lutealne faze, genetski poremećaji). Ostali uzroci uključuju imunološke abnormalnosti, veliku traumu i abnormalnosti maternice (npr. miomi, adhezije). Najčešće je uzrok nepoznat.

Faktori rizika spontanog pobačaja su:

Nije dokazano da subklinički poremećaji štitnjače, retrovertirani uterus i manja trauma uzrokuju spontane pobačaje.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi spontanog pobačaja

Simptomi uključuju grčevitu bol u zdjelici, krvarenje te izbacivanje tkiva. Kasni spontani pobačaj može započeti navalom tekućine kada puknu ovoji. Krvarenje je rijetko masivno. Otvoreni cerviks ukazuje kako je pobačaj neizbježan.

Ako produkti začeća ostanu u maternici nakon spontanog pobačaja, može doći do krvarenja, obično nakon stanke od više sati ili dana. Također se može razviti i infekcija koja uzrokuje febrilitet, bolove i ponekad sepsu (septični pobačaj).

Dijagnoza

spontanog pobačaja

  • Klinički kriteriji

  • Obično ultrazvuk i kvantifikacija β podjedinice humanog korionskog gonadotropina (β-hCG)

Dijagnoza prijetećeg, neizbježnog, inkompletnog ili kompletnog pobačaja često je moguća na temelju kliničkih kriterija (vidi tablicu Karakteristični simptomi i znakovi spontanih pobačaja) i pozitivnog urinskog testa na trudnoću.

Međutim, ultrazvuk i kvantitativno određivanje β–podjedinice humanog korionskog gonadotropina u serumu (β–hCG) se obično izvodi kako bi se isključilo ektopičnu trudnoću i odredilo jesu li produkti začeća zaostali u maternici (ukazujući je li pobačaj inkompletan ili kompletan). Međutim, rezultati mogu biti neodređeni, osobito tijekom rane trudnoće.

Karakteristični simptomi i znakovi spontanih pobačaja

Vrsta pobačaja

Vaginalno krvarenje

Cervikalna dilatacija *

Ekspulzija produkata začeća†

* Unutarnje cervikalno ušće dovoljno je otvoreno za ulazak vrška prsta tijekom digitalnog pregleda.

††Produkti začeća mogu se vidjeti u rodnici. Ponekad je za razlikovanje krvnih ugrušaka od produkata začeća potrebna PHD. Prije obrade produkti začeća mogu biti izbačeni, bez da je bolesnica toga svjesna.

Prijeteći

Da

Ne

Ne

Neizbježan

Da

Da

Ne

Nepotpun

Da

Da

Da

Kompletan

Da

Može i ne mora

Da

Retinirani (Missed)

Može i ne mora

Ne

Ne

Na retinirani pobačaj posumnja se ako se maternica ne povećava progresivno ili ako je vrijednost β–hCG–a niska za gestacijsku dob ili se ne udvostručuje za 48 do 72 h. Retinirani pobačaj potvrđuje se ultrazvučno, prikazom bilo čega od sljedećeg:

Kod habitualnih pobačaja potrebno je dodatno testiranje kako bi se utvrdio uzrok pobačaja.

Liječenje

spontanog pobačaja

  • Opservacija kod prijetećeg pobačaja

  • Evakuacija uterusa zbog neizbježnog, nepotpunog ili retiniranog pobačaja

  • Emocionalna podrška

Prijeteći pobačaj se opservira. Nema dokaza da mirovanje smanjuje rizik od naknadnog kompletnog pobačaja.

Neizbježni, nekompletni ili retinirani se rješava evakuacijom maternice ili, kad je trudnoća <10 tj., iščekivanjem spontanog izbacivanja produkata začeća. Evakuacija obično uključuje vakuumsku aspiraciju s < 12 tjedana, dilataciju i evakuaciju između 12 i 23 tjedna ili medikamentoznu indukciju pobačaja s > 16 do 23 tjedana (npr. s misoprostolom). Što kasnije se maternica isprazni, veći je rizik od krvarenja, perforacije maternice dugim kostima fetusa i poteškoća prilikom dilatacije cerviksa. Ove komplikacije se smanjuju preoperativnom primjenom osmotskih dilatatora vrata maternice (npr. laminarija), misoprostola ili mifepristona (RU 486).

Ako se sumnja na kompletni pobačaj evakuacija maternice se ne treba raditi rutinski. Evakuacija materišta se može učiniti ako se pojavi krvarenje i/ili ako drugi znakovi pokazuju da su zadržani produkti začeća.

Nakon induciranog ili spontanog pobačaja, roditelji obično osjećaju žalost i krivnju. Pruža im se emocionalna podrška, a u slučaju spontanih pobačaja potvrda kako oni nisu izazvali taj događaj. Formalno savjetovanje je rijetko indicirano, ali bi trebalo biti na raspolaganju.

Ključne točke

  • Spontani pobačaj vjerojatno se javlja u oko 10 do 15% trudnoća.

  • Uzrok sporadičnih spontanih pobačaja obično je nepoznat.

  • Otvoreni cerviks ukazuje kako je pobačaj neizbježan.

  • Potvrdite spontani pobačaj i odredite tip na temelju kliničkih kriterija, ultrazvučnog nalaza i kvantifikacije beta-hCG.

  • Evakuacija materišta je na kraju potrebna za neizbježni, inkompletni ili retinirani (missed) pobačaj.

  • Evakuacija maternice uglavnom nije potrebna za prijeteći i kompletni pobačaj.

  • Nakon spontanog pobačaja, pružite roditeljima emocionalnu podršku.

Opetovani ili habitualni pobačaji

Habitualni pobačaj definiran je kao ≥2 do 3 spontana pobačaja zaredom. Prilikom određivanja uzroka može biti potrebna opsežna obrada obaju roditelja. Neki se uzroci mogu liječiti.

Etiologija

habitualnih pobačaja

Uzroci mogu biti maternalni, fetalni ili placentarni.

Tipični maternalni uzroci uključuju

  • Abnormalnosti maternice ili vrata maternice (npr. polipi, miomi, priraslice, cervikalna insuficijencija)

  • Kromosomske anomalije majke (ili oca) (npr. balansirane translokacije)

  • Slabo kontrolirane kronične bolesti (npr. hipotireoza, hipertireoza, diabetes mellitus, hipertenzija)

  • Kronične bolesti bubrega

Stečene trombofilije (npr. antifosfolipidni sindrom s lupus antikoagulansom, antikardiolipinskim protutijelima [IgG ili IgM], ili anti-beta2 glikoproteinskim protutijelima I [IgG ili IgM]) povezani su s rekurentnim pobačajima nakon 10 tjedana. Povezanost s nasljednim trombofilijama manje je jasna, ali ne čini se da je jaka, osim možda kod faktor V Leiden mutacije.

Placentni uzroci uključuju već postojeće kronične bolesti koje su slabo kontrolirane (npr. SLE, kronična hipertenzija).

Fetalni uzroci su obično

  • Kromosomske ili genetske abnormalnosti

  • Anatomske malformacije

Kromosomske abnormalnosti mogu uzrokovati 50% habitualnih pobačaja, koji su češći u ranoj trudnoći. U do 80% svih spontanih pobačaja koji se događaju s <10 tj. gestacije, ali i u <15% onih koji se događaju s ≥20 tj. radi se o aneuploidiji.

Povezanost habitualnih pobačaja u anamnezi s rizikom od fetalnog zastoja u rastu i prijevremenog poroda u sljedećim trudnoćama ovisi o uzroku pobačaja.

Dijagnoza

habitualnih pobačaja

  • Klinička procjena

  • Testovi za identifikaciju uzroka

Dijagnoza habitualnog pobačaja je klinička.

Evaluacija bi trebala uključivati sljedeće kako bi se utvrdio uzrok:

  • Genetska procjena (kariotipizacija) oba roditelja i svih proizvoda začeća kako je klinički indicirano za isključenje mogućih genetskih uzroka.

  • Probir na stečenetrombofilije: antikardiolipinska protutijela (IgG i IgM), anti-β2 glikoprotein I (IgG i IgM) i lupus antikoagulant

  • TSH

  • Testiranje na dijabetes

  • Histerosalpingografija ili sonohisterografija za provjeru strukturnih abnormalnosti maternice

U do 50% žena uzrok se ne može utvrditi. Probir za nasljedne trombofilije više se ne preporučuje rutinski, osim ako nije odobren od specijalista fetomaternalne medicine.

Liječenje

habitualnih pobačaja

  • Liječenje uzroka, ako je moguće

Neki uzroci habitualnih pobačaja se mogu liječiti. Ako se uzrok ne može otkriti, vjerojatnost rađanja živog djeteta u sljedećoj trudnoći iznosi 35 do 85%.

Ključne poruke

  • Uzroci habitualnih pobačaja mogu biti maternalni, fetalni ili placentarni.

  • Kromosomske abnormalnosti (osobito aneuploidija) mogu uzrokovati 50% habitualnih pobačaja

Politika privatnosti