Ozljeda jetre može biti posljedica tupe ili penetrirajuće traume. Bolesnici se žale na abdominalnu osjetljivost i bol, koja se ponekad širi u rame. Dijagnoza se postavlja CT ili ultrazvukom. Liječenje se temelji na opservaciji,a ponekad je potrebna kirurška intervencija;parcijalna hepatektomija je rijetko kad potrebna.
(Vidi također Pregled traume abdomena.)
Etiologija
Značajan udar ( npr. sudar motornih vozila) može biti uzrokom ozljede jetre, jednako kao i penetrantna trauma (npr. ubod nožem, prostrijelna rana) Ozljede jetre kreću se u rasponu od supkapsularnih hematoma i malih kapsularnih laceracija do dubokih laceracija parenhima, velikih crush ozljeda i vaskularnih avulzija.
Klasifikacija
Ozljede jetre su klasificirane prema težini u 6 stupnjevatablicu).
Stupnjevi ozljede jetre
|
Stupanj
|
OZLJEDA
|
|
1
|
Supkapsularni hematom <10% jetrene površine
Laceracija <1 cm dubine
|
|
2
|
Supkapsularni hematom 10-50% površine, intraparenhimalni hematom<10 cm
Laceracija 1-3 cm dubine i <10 cm dužine
|
|
3
|
Supkapsularni hematom> 50% površine, intraparenhimalni hematom >10 cm ili bilo koji ekspandirajući ili rupturirani hematom.
Laceracija> od 3 cm dubine
|
|
4
|
Disrupcija parenhima koja uključuje 25-75% jetrenog režnja ili 1-3 Couinaudova segmenta unutar pojedinog režnja.
|
|
5
|
Disrupcija parenhima koja uključuje >75% jetrenog režnja ili >3 Couinaudova segmenta.
Jukstahepatalne ozljede vena (retrohepatična šuplja vena ili središnje velike hepatalne vene)
|
|
6
|
avulzija jetre
|
Patofiziologija
Glavna neposredna posljedica je krvarenje. Količina krvarenja može biti mala ili velika, ovisno o prirodi i stupnju ozljede. Mnogo malih laceracija, posebice u djece, prestaje krvariti spontano. Veće ozljede krvare obilno, često uzrokujući hemoragijski šok. Smrtnost je značajna kod ozljeda jetre visokog stupnja
Komplikacije:
Ukupna incidencija komplikacija je <7%, ali može biti visoka i iznositi od 15% do 20% kod ozljeda visokog stupnja. Duboke laceracije parenhima mogu uzrokovati bilijarnu fistulu ili formiranje biloma. Putem bilijarne fistule, žuč slobodno curi u abdominalnu ili torakalnu šupljinu. Bilom je kolekcija žuči koja sliči apscesu. Bilomi se u pravilu liječe perkutanom drenažom. Kod žučnih fistula, bilijarna dekompresija putem endoskopske retrogradne kolangiopankreatografijey (ERCP) je vrlo uspješna.
Apscesi se razvijaju kod otprilike 3 do 5% ozljeda, često uslijed izloženosti devitaliziranog tkiva žučnom sadržaju. Na dijagnozu treba posumnjati kod porasta temperature i leukocita, te pogoršanja boli u danima nakon ozljede; dijagnoza se potvrđuje CT-om. Apscesi se obično liječe perkutanom drenažom, ali laparotomija može biti indicirana u slučaju neuspjeha perkutane procedure.
Simptomi i znakovi
Pokazatelji teškog abdominalnog krvarenja,uključujući hemoragijski šok, bol u abdomenu, osjetljivost i distenziju su obično klinički očiti. Manje krvarenje ili hematomi uzrokuju bol i osjetljivost u gornjem desnom kvadrantu abdomena.
Dijagnoza
Dijagnoza se potvrđuje CT-om u stabilnih bolesnika i ultrazvukom uz krevet bolesnika ili eksplorativnom laparotomijom kod nestabilnih bolesnika.
Liječenje
Hemodinamski stabilni bolesnici koji nemaju drugih indikacija za laparotomiju (npr perforaciju šupljeg organa) mogu se opserviirati monitoriranjem vitalnih znakova i redovitim praćenjem hematokrita. Pacijenti sa značajnim krvarenjem ( koji su hipotenzivni, u šoku, sa stalnom potrebom za transfuzijskim liječenjem, ili padom u hematokritu ) zahtjevaju intervenciju. Bolesnici čiji su vitalni znakovi stabilni, ali koji zahtijevaju stalnu nadoknadu transfuzijskim pripravcima mogu biti kandidati za angiografiju sa selektivnom embolizaciju krvareće žile. Kod nestabilnih bolesnika potrebna je laparotomije.
Stopa uspješnosti neoperativnog zbrinjavanja je oko 92% za 1. i 2. stupanj ozljede, 80% za 3. stupanj ozljede, 72% za 4,, te 62% za ozljede 5. stupnja. Nakon neoperativnog liječenja ne postoji konsenzus u literaturi oko dužine boravka u JILu, trajanja hospitalizacije kao ni oko pitanja prehrane, mirovanja u krevetu i ograničavanja aktivnosti nakon otpusta iz bolnice. (1).
U slučaju kirurškog liječenja, male laceracije mogu biti zbrinute šavima ili tretirane hemostatskim lijekovima (npr. oksidirana celuloza, fibrinsko lijepilo, mješavina trombina i želatine u prahu). Kirurško liječenje dubljih ili kompleksnijih ozljeda može biti komplicirano.
Literatura
-
Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD:Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD. Nonoperative upravljanje tupim oštećenja jetre: Istočna Udruga za kirurgiju Trauma praksi upravljanja smjernica. J Trauma Acute Care Surg 73: S288-S293, 2012.
Ključne točke
-
Glavna neposredna posljedica je krvarenje, koji se često zaustavi spontano, osobito ako se radi o ozljedama 1. ili 2. stupnja, ali može biti indicirana i embolizacija ili kirurško liječenje; Mortalitet i morbiditet mogu biti značajni kod ozljeda visokog stupnja.
-
Komplikacije uključuju formiranje nastajanje žučnih fistula, biloma i apscesa.
-
Potrebno je potvrditi dijagnozu pomoću CT-a u stabilnih bolesnika.
-
Liječenje bolesnika laparotomijom (ako su nestabilni), opservacijom (ako su stabilni), ili ponekad selektivno angiografskom embolizacioma (npr, ako je bolesnik stabilan, ali zahtijeva stalnu transfuziju).