Vitamin D

Autor: Larry E. Johnson, MD, PhD
Urednica sekcije: doc. dr. sc. Tajana Pavić, dr. med.
Prijevod: Dejan Bakula, dr. med.

Vitamin D ima dva glavna oblika:

Vitamin D3 se stvara u koži prilikom izlaganja sunčevoj svjetlosti (ultraljubičastom zračenju) i uz to se dobiva iz hrane, uglavnom iz ribljih ulja i žumanjaka ( vidi: Izvori, funkcije i učinci vitamina ). U nekim razvijenim zemljama, mlijeko i druge vrste namirnica su obogaćeni vitaminom D. Majčino mlijeko sadrži malo vitamina D, u prosjeku samo 10% količine u obogaćenom kravljem mlijeku.

Razina vitamina D može se smanjiti s dobi, jer sinteza na koži opada. Korištenje krema za sunčanje i tamna pigmentacija kože smanjuju sintezu vitamina D putem kože.

Vitamin D je prohormon s nekoliko aktivnih metabolita koji se ponašaju kao hormoni. Vitamin D se u jetri metabolizira u 25(OH)D, koji se potom u bubrezima konvertira u 1,25(OH)2D (1,25–dihidroksikolekalciferol, kalcitriol ili aktivni vitamin D hormon). Glavni cirkulirajući oblik, 25(OH)D, ima odredenu metaboličku aktivnost, no metabolički je najaktivniji 1,25(OH)2D. Pretvorbom u 1,25(OH)2D upravlja njegova vlastita koncentracija, parathormon (PTH) te koncentracija kalcija i fosfata u serumu.

Vitamin D utječe na mnoge organske sustave(vidi tablicu), no uglavnom povećava apsorpciju kalcija i fosfata iz crijeva te promiče normalno stvaranje, formiranje i mineralizaciju kosti.

Vitamin D i s njime povezani analozi se mogu rabiti za liječenje psorijaze, hipoparatireoze i bubrežne osteodistrofije. Korisnost vitamina D u sprečavanju leukemija, raka dojke, prostate i debelog crijeva nije dokazana, niti ima svoju djelotvornost u raznim neskeletnim poremećajima ili sprečavanju pada (1,2,3) kod starijih osoba. Ispituje se da li je vitamin D koristan u sprječavanju fraktura kod starijih bolesnika koji su s komorbiditetima ili bez njih (5).

(Vidi također Pregled vitamina,)

Akcije vitamina D i njegovih metabolita

Organ

Akcije

Kosti

Pospješuje stvaranje kosti održavanjem odgovarajuće koncentracije kalcija i fosfata

Imunološki sustav

Potiče imunološku i antitumorsku aktivnost

Smanjuje rizik od autoimunih bolesti

Crijevo

Pojačava prijenos (apsorpciju) kalcija i fosfata

Bubrezi

Pojačava reapsorpciju kalcija u bubrežnim tubulima

Doštitne žlijezde

Inhibira lučenje parathormona (PTH)

Gušterača

Stimulira proizvodnju inzulina

Literatura

  • 1. Autier P, Mullie P, Macacu A, et al: Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal disorders: A systematic review of meta-analyses and randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 5 (12):986–1004, 2017. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30357-1.

  • 2. Cummings SR, Kiel DP, Black DM: Vitamin D supplementation and increased risk of falling: A cautionary tale of vitamin supplements retold. JAMA Intern Med 176 (2):171–172, 2016.

  • 3. Uusi-Rasi K, Patil R, Karinkanta S, Kannus P, et al: Exercise and vitamin D in fall prevention among older women: A randomized clinical trial. JAMA Intern Med 75(5):703–711, 2015.

  • 4. LeBlanc ES, Chou R: Vitamin D and falls—Fitting new data with current guidelines. JAMA Intern Med 175(5):712–713, 2015.

  • 5. Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L: Association between calcium or vitamin D supplementation and fracture incidence in community-dwelling older adults: A systematic review and meta-analysis. JAMA 318:2466–2482, 2017.

Nedostatak vitamina D I ovisnost o njemu

Nedovoljno izlaganje sunčevoj svjetlosti stvara sklonost manjku vitamina D. Manjak vitamina D remeti mineralizaciju kosti, uzrokujući rahitis kod djece, a osteomalaciju kod odraslih, te možda doprinosi osteoporozi. Dijagnozu potvrđuje određivanje serumskog vitamina D (D2+D3). Liječenje se obično sastoji od suplementacije vitaminom D peroralnim putem, također je potrebita nadoknada kalcija i fosfata. Prevencija je često moguća. Rijetko, nasljedne bolesti uzrokuju poremećaj metabolizma vitamina D (ovisnost).

Manjak vitamina D je učestao u svijetu. Rahitis i osteomalacija također mogu nastati i zbog drugih razloga (npr. kronična bubrežna bolest, različite bolesti bubrežnih kanalića, obiteljski hipofosfatemični [na vitamin D otporni] rahitis, kronična metabolička acidoza, hipoparatireoza [koja smanjuje apsorpciju vitamina D], nedovoljna količina kalcija u hrani te bolesti ili uzimanje lijekova koji remete mineralizaciju koštanog matriksa).

Manjak vitamina D uzrokuje hipokalcijemiju, koja potiče stvaranje parathormona (PTH), izazivajući hiperparatireoidizam. Hiperparatireoza povećava apsorpciju kalcija, mobilizaciju kosti te bubrežno čuvanje kalcija, dok povećava izlučivanje fosfata putem urina. Kao rezultat toga, razina kalcija u serumu može biti normalna, no zbog hipofosfatemije je poremećena mineralizacija kosti.

Etiologija

Manjak vitamina D može uzrokovati nešto od sljedećeg:

  • Nedovoljna izloženost sunčevoj svjetlosti

  • Nedovoljan unos vitamina D

  • Smanjena apsorpcija vitamina D

  • Abnormalni metabolizam vitamina D

  • Otpornost na učinke vitamina D

Neadekvatna izloženosti suncu ili nedovoljan unos

Kako bi došlo do kliničkog nedostatka, obično istodobno moraju postojati nedovoljno izlaganje sunčevoj svjetlosti i nedovoljni unos vitamina D putem hrane. Osjetljivih ljudi su:

  • Starije osobe (osobe koje su često pothranjene i nisu dovoljno izložene suncu)

  • Određene zajednice (npr, žene i djeca koji su vezani za dom ili koji nose odjeću koja pokriva cijelo tijelo i lice)

Nedovoljna pohrana vitamina D je česta kod starijih osoba, osobito u onih koji su vezani za kuću, ili su smješteni u ustanove, odnosno hospitalizirani, ili pak oni koji su imali prijelom kuka.

Preporučeno izravno izlaganje sunčevoj svjetlosti je od 5 do 15 minuta (suberitermalne doze) po rukama i nogama, ili po lice, rukama i šakama, barem 3 puta tjedno. Međutim, mnogi dermatolozi ne preporučuju povećano izlaganje suncu jer se rizik od tumora kože povećava.

Smanjena apsorpcija vitamina D

Malapsorpcijom se tijelo može lišiti unosa vitamina D putem prehrane; samo mala količina 25 (OH)D recirkulira enterohepatično.

Abnormalni metabolizam vitamina D

Manjak vitamina D može nastati zbog poremećaja stvaranja 25(OH)D ili 1,25(OH)2. Osobe s kroničnom bubrežnom bolešću često dobiju rahitis ili osteomalaciju zbog smanjene bubrežne produkcije 1,25 (OH)2D i povišenih razina fosfata u sserumu. Jetrena disfunkcija može također ometati proizvodnju aktivnih metabolita vitamina D.

Nasljedni, o vitaminu D ovisni rahitis tipa I je autosomno recesivna bolest obilježena nepostojanjem ili poremećajem pretvorbe 25(OH)D u 1,25(OH)2D u bubrezima. X-vezana obiteljska hipofosfatemija smanjuje sintezu vitamina D u bubrezima.

Mnogi antikonvulzivi i primjena glukokortikoida mogu povećati potrebu za vitaminom D.

Otpornost na djelovanje vitamina D

Nasljedni, o vitaminu D ovisni rahitis tipa II ima nekoliko oblika i uzrokovan je mutacijama receptora za 1,25(OH)2D. Ovaj receptor pogađa metabolizam crijeva, bubrega, kosti i drugih tkiva. Premda postoji obilje 1,25(OH)2D, on nije učinkovit jer receptori nisu djelotvorni.

Simptomi i znakovi

Manjak vitamina D može uzrokovati bolove u mišićima, mišićnu slabost i kostobolju u bilo kojoj životnoj dobi.

Manjak vitamina D u trudnica uzrokuje također manjak vitamina D u fetusa. Ponekad, manjak vitamina D koji je dovoljno izražen da izazove osteomalaciju u majke, dovodi do rahitisa s promjenama metafiza u novorođenčeta.

U male djece, rahitis izaziva omekšanje cijele lubanje (kranijalni tabes). Na opip se zatiljna i stražnji dio parijetalnih kostiju doimaju poput loptice za stolni tenis.

U starije djece s rahitisom, sjedenje i puzanje kasni, kao i zatvaranje fontanela; lubanja je predominantna, te dolazi do kostohondralnog zadebljanja. Kostohondralna zadebljanja mogu izgledati poput krunice uzduž lateralnog dijela stijenke prsnog koša (rahitična krunica).

U djece u dobi od 1 do 4 godine dolazi do povećanja epifiznih hrskavica na donjim krajevima radiusa, ulne, tibije i fibule; razvija se kifoskolioza, dok je početak samostalnog hoda prolongiran.

U starije djece i adolescenata, hodanje je bolno; u ekstremnim slučajevima, deformacije, kao što su iskrivljeni donji ekstremiteti i kljucajuća-koljena, se razvijaju. Zdjelične kosti mogu se poravnati, te dolazi do sužavanja rodnica u adolescentica.

Rahitična tetanija je uzrokovana hipokalcijemijom te može pratiti manjak vitamina D u djece i u odraslih. Tetanija može uzrokovati parestezije usana, jezika i prstiju; karpopedalni spazam i grč lica, te ako je vrlo teška hipokalcemija može doći do konvulzija. Manjak u majke može uzrokovati tetaniju u novorođenčeta.

Osteomalacija predisponira sklonost prijelomima. U starije populacije, čak i najmanja trauma može dovesti do prijeloma kuka.

Dijagnoza

  • Razine 25 (OH) D (D2 + D3)

Na manjak vitamina D može se posumnjati na temelju bilo čega od sljedećeg:

  • Na dijagnozu se može posumnjati na osnovi anamneze iz koje se vidi nedovoljno izlaganje suncu ili nedovoljan unos hranom;

  • Simptomi i znakovi rahitisa, osteomalacije ili novorođenačke tetanije

  • Karakteristične promjene kostiju vidljive su pod RTG-om

Za razlikovanje manjka D vitamina od drugih uzroka koštane demineralizacije potrebne su rendgenske slike radiusa i ulne uz određivanje razine kalcija, fosfata, alkalne fosfataze, PTH i 25(OH)D u serumu.

Procjena vitamina D i seroloških testova za sifilis se može razmotriti za dojenčad s kranijalnim tabesom na temelju anamneze i fizikalnog pregleda, ali u većini slučajeva kranijalni tabes prolazi spontano. Rahitis se može razlikovati od osteohondrodistrofije zbog toga što oosteohondrodistrofija je obilježena tipičnim izgledom bolesnika: velika glava, kratki ekstremiteti, čvrste kosti i normalne razine kalcija, fosfata i alkalne fosfataze u serumu.

Tetaniju uslijed dojenačkog rahitisa se ne može klinički razlikovati od konvulzija izazvanog drugim uzrocima. Krvne pretrage i anamneza mogu pomoći prilikom uočavanja razlike.

Rendgenske slike

Koštane promjene koje se vide na rendgenskim snimcima prethode kliničkim znakovima. U rahitisu, promjene su najuočljivije na distalnim krajevima radiusa i ulne. Dijafizni krajevi gube oštar i jasan obris; oni su oblika čašice i prikazuju se točkicama ili resastim razrjeđivanjem. Budući da krajevi radiusa i ulne postaju nekalcificirani i radiološki prozirni, razmak se između njih i metakarpalnih kostiju doima povećanim. Koštani matriks postaje prozirniji i na drugim mjestima. Karakteristične deformacije nastaju zbog svijanja kostiju na spoju između hrskavice i kosti jer je dijafiza oslabljena. S početkom cijeljenja, u području epifiza se pojavljuje tanka bijela linija kalcifikacije, koja s napredovanjem kalcifikacije postaje sve deblja. Poslije dolazi do kalcifikacije koštanog matriksa i zamućenja na superiostalnoj razini.

U odraslih vidljiva je demineralizacija kostiju, posebno u području kralježnice, zdjelice i donjih ekstremiteta; vlaknaste lamele se također mogu vidjeti uz nepotpuna vrpčasta područja demineralizacije (pseudofraktura, Looserive linije, sindrom Milkman) pojavljuju se u korteksu.

Laboratorijske pretrage

Budući da razine 25(OH)D u serumu odražavaju tjelesne rezerve vitamina D te koreliraju sa simptomima i znakovima manjka vitamina D bolje od razina drugih metabolita vitamina D, mjerenje 25(OH)D se općenito smatra najboljim načinom za otkrivanje manjka.

  • 25 (OH) D (D2 + D3) razine

Ciljne razine 25(OH)D su > 20 do 24 ng/mL (oko 50 do 60 nmol/L) za maksimalno zdravlje kostiju; hoće li više razine 25(OH)D imati i druge prednosti ostaje neizvjesno, a veća apsorpcija kalcija može povećati rizik od bolesti koronarnih arterija.

Ako dijagnoza ostaje nejasna, može se mjeriti razina 1,25(OH)2D u serumu i koncentracija kalcija u urinu. Kod teškog manjka vitamina D, serumski je 1,25(OH)2D abnormalno nizak, obično nedetektabilan. Kalcij u mokraći je nizak u svim oblicima nedostatka vitamina D, osim u onima povezanim s acidozom.

Kod manjka vitamina D, serumski kalcij može biti nizak ili, zbog sekundarne hiperparatireoze, normalan. Fosfati u serumu obično se smanjuju, a serumska razina alkalne fosfataze se povisuje. Serumska razina PTH može biti uredna ili povišena.

Kod nasljednog, o vitaminu D ovisnog, rahitisa tipa I 25(OH)D je u serumu normalan, 1,25(OH)2D i kalcij su sniženi, dok je razina fosfata normalna ili niska.

Liječenje

Nedostatak kalcija (što je dosta često) i nedostatak fosfata treba korigirati.

Sve dok je unos kalcija i fosfata odgovarajući, odrasle osobe s osteomalacijom i djeca s nekompliciranim rahitisom se mogu izliječiti primjenom vitamina D3 u dozi od 40 mcg (1600 i.j.) peroralno jednom na dan. Razine 25(OH)D i 1,25(OH)2D u serumu počinju se povećavati unutar 1 do 2 dana. Razine kalcija i fosfata u serurmu se povećavaju, dok alkalna fosfataza se smanjuje u roku od oko 10 dana. Tijekom trećeg tjedna, u kostima odložilo dovoljno kalcija i fosfata da se to može uočiti na rendgenu. Nakon otprilike mjesec dana, doza se postupno može smanjiti na uobičajenu razinu održavanja od 15 mcg (600 i.j.) jednom na dan.

Ako je tetanija prisutna, vitamin D treba nadoknađivati intravenskom primjenom zajedno sa solima kalcija do tjedan dana ( vidi: Terapija).

Neki stariji bolesnici trebaju vitamin D3 25 do > 50 mcg (1000 do ≥ 2000 IU) dnevno za održavanje 25 (OH) D nivoa > 20 ng / mL (> 50 nmol / L); ovo je doza veća od preporučene dnevne doze unosa (RDA) za osobe <70 godina (600 IU) ili > 70 god (800 IU). Gornja granica unosa D vitamina iznosi 4000 IU na dan. Veće doze vitamina D2 (Primjerice, 25.000 do 50.000 IU svaki tjedan ili svaki mjesec) ponekad mogu biti propisane; jer vitamin D3 je snažniji od vitamina D2.

Budući da rahitis i osteomalacija koji nastaju zbog neispravne proizvodnje metabolita vitamina D, oni uobičajno ne reagiraju na doza vitamina D koje se primjenjuju za rahitis zbog neadekvatnog unosa vitamina D. U takvim slučajevima potrebna je endokrinološka evaluacija jer liječenje ovisi o specifičnosti poremećaja metabolizma. Kad je stvaranje 25(OH)D poremećeno, doza od 50 μg 25(OH)D jednom na dan povisuje razine vitamina D u serumu i dovodi do kliničkog poboljšanja. Osobama s bubrežnim bolestima čessto može biti potrebna nadoknada s 1,25(OH)2D (kalcitriol).

Nasljedni, o vitaminu ovisni, rahitis tipa I odgovara na nadoknadu 1,25(OH)2D u dozi od 1 do 2 μg oralno jednom na dan. Neki bolesnici s o vitaminu D ovisnim rahitisom tipa II odgovaraju na vrlo visoke doze (npr. 10 do 24 μg/dan) 1,25(OH)2D; dok neki bolesnici ipak trebalu infuzije u kombinaciji s kalcijem kroz duže vrijeme.

Prevencija

Savjetovanje o prehrani je osobito važno u zajednicama čiji su članovi u opasnosti od manjka vitamina D. Kod Indijskih useljenika u Britaniju učinkovito je bilo obogaćivanje bezkvasnog brašna vitaminom D (125 mcg/kg). Prednosti izlaganja suncu zbog korekcije statusa vitamina D treba odvagnuti zbog mogućnosti od povećanog oštećenja kože i rizika od malignoma kože.

Dojenčadi treba davati nadopunu vitamina D u količini od 10 mcg (400 i.j.) jednom na dan, od rođenja do 6. mjeseca. Bilo kakva korist vitamina D u dozama višim od RDA je nedokazana.

Ključne poruke

Hipervitaminoza D

Toksičnost vitamina D obično nastaje zbog uzimanja pretjeranih količina vitamina D. U toksičnosti vitaminom D, resorpcija kosti i intestinalna apsorpcija kalcija se povećava, što rezultira hiperkalcemijom. Simrptome obično uzrokuje izrazita hiperkalrcijemija. Dijagnoza se tipično zasniva na povišenim vrijednostima 25(OH)D u krvi. Lijerčenje se sastoji od prekida uzimanja vitamina D, ograničenja unosa kalcija hranom, korekcije intravaskularnog deficita tekućine te, ako su tokrsični učinci teški, primjene kortikosteroirda ili bifosfonata.

Budući da je sinteza moćnog metabolita 1,25(OH)2D strogo nadzirana, do toksičnih učinaka vitamina D obično dolazi samo kad se uzimaju prevelike doze (propisarnog vitamina ili megavitaminskih pripravarka). Količina vitamina D od 1000 μg (40.000 i.j.) na dan izaziva u djece toksičnost za 1 do 4 mjeseca. U odraslih, uzimanje 1250 μg (50000 i.j.) na dan tijekom nekoliko mjeseci može izazvati toksičnost. Toksičnost vitamina D može biti izazvana jatrogeno, prilikom liječenja hiperparatireoze.

Simptomi i znakovi

Glavni simptomi toksičnosti vitamina D proizlaze iz hiperkalcijemije. Mogu se razviti anoreksija, mučnina i povraćanje, a često ih slijedi poliurija, polidipsija, slabost, nervoza, pruritus te u konačnici i zatajenje bubrega. Mogu se također razviti proteinurija, cilindri u mokraći, azotemija i metastatske kalcifikacije (osobito u bubrezima).

Dijagnoza

  • Hiperkalcemija uz faktore rizika ili povišene serumske razine 25 (OH) D.

Pretjerani unos vitamina D u anamnezi može biti jedini podatak za razlikovanje toksičnosti vitamina D od drugih uzroka hiperkalcemije. Kad se pojave simptomi toksičnosti vitaminom D, nalaz povišenih razina kalcija u serumu od 12 do 16 mg/dl (3 do 4 mmol/L) je uvijek prisutan. Serumske razine 25(OH)D su obično povišene > 150 ng / ml (> 375 nmol / L). Razine 1,25(OH)2D, koje inače nije potrebno mjeriti da bi se dijagnoza potvrdila, su obično normalne.

U bolesnika koji primaju visoke doze vitamina D, osobito moćnog 1,25(OH)2D, kalcij u serumu treba mjeriti učestalo (u početku svaki tjedan, a potom jednom mjesečno).

Liječenje

  • Parenteralna hidratacija uz kortikosteroidnu ili bisfosfonatnu terapiiju.

Nakon prekida uzimanja vitamina D, za sniržavanje razine kalcija u krvi rabi se nadoknada tekućine parenteralnim putem te kortikosteroidi ili bifosfonati (inhibiraju resorpciju kosti).

Oštećenje bubrega ili metastatske kalcifikacije, ukoliko se pojave, su ireverzibilni.

Politika privatnosti