Nedovoljno izlaganje sunčevoj svjetlosti stvara sklonost manjku vitamina D. Manjak vitamina D remeti mineralizaciju kosti, uzrokujući rahitis kod djece, a osteomalaciju kod odraslih, te možda doprinosi osteoporozi. Dijagnozu potvrđuje određivanje serumskog vitamina D (D2+D3). Liječenje se obično sastoji od suplementacije vitaminom D peroralnim putem, također je potrebita nadoknada kalcija i fosfata. Prevencija je često moguća. Rijetko, nasljedne bolesti uzrokuju poremećaj metabolizma vitamina D (ovisnost).
Manjak vitamina D je učestao u svijetu. Rahitis i osteomalacija također mogu nastati i zbog drugih razloga (npr. kronična bubrežna bolest, različite bolesti bubrežnih kanalića, obiteljski hipofosfatemični [na vitamin D otporni] rahitis, kronična metabolička acidoza, hipoparatireoza [koja smanjuje apsorpciju vitamina D], nedovoljna količina kalcija u hrani te bolesti ili uzimanje lijekova koji remete mineralizaciju koštanog matriksa).
Manjak vitamina D uzrokuje hipokalcijemiju, koja potiče stvaranje parathormona (PTH), izazivajući hiperparatireoidizam. Hiperparatireoza povećava apsorpciju kalcija, mobilizaciju kosti te bubrežno čuvanje kalcija, dok povećava izlučivanje fosfata putem urina. Kao rezultat toga, razina kalcija u serumu može biti normalna, no zbog hipofosfatemije je poremećena mineralizacija kosti.
Fiziologija
Fiziologija nedostaka vitamina D i ovisnost o njemu
Vitamin D ima dva glavna oblika:
Vitamin D3 se stvara u koži prilikom izlaganja sunčevoj svjetlosti (ultraljubičastom zračenju) i uz to se dobiva iz hrane, uglavnom iz ribljih ulja i žumanjaka (vidi tablica Izvori, funkcije i učinci vitamina) U nekim razvijenim zemljama, mlijeko i druge vrste namirnica su obogaćeni vitaminom D. Majčino mlijeko sadrži malo vitamina D, u prosjeku samo 10% količine u obogaćenom kravljem mlijeku.
Razina vitamina D može se smanjiti s dobi, jer sinteza na koži opada. Korištenje krema za sunčanje i tamna pigmentacija kože smanjuju sintezu vitamina D putem kože.
Vitamin D je prohormon s nekoliko aktivnih metabolita koji se ponašaju kao hormoni. Vitamin D se u jetri metabolizira u 25(OH)D (kalcifediol, kalcidiol, 25-hidroksikolekalciferol ili 25-hidroksivitamin D) koji se potom u bubrezima konvertira u 1,25(OH)2D (1,25–dihidroksikolekalciferol, kalcitriol ili aktivni vitamin D hormon). Glavni cirkulirajući oblik, 25(OH)D, ima odredenu metaboličku aktivnost, no metabolički je najaktivniji 1,25-dihidroksivitamin D. Pretvorbom u 1,25-dihidroksivitamin D upravlja njegova vlastita koncentracija, parathormon (PTH) te koncentracija kalcija i fosfata u serumu.
Vitamin D utječe na mnoge organske sustave( vidi tablicu Akcije vitamina D i njegovih metabolita), no uglavnom povećava apsorpciju kalcija i fosfata iz crijeva te promiče normalno stvaranje, formiranje i mineralizaciju kosti.
Vitamin D i s njime povezani analozi se mogu rabiti za liječenje psorijaze, hipoparatireoze i bubrežne osteodistrofije. Korisnost vitamina D u sprečavanju leukemija, raka dojke, prostate i debelog crijeva nije dokazana, niti ima svoju djelotvornost u raznim neskeletnim poremećajima kod starijih osoba (1–3). Dodatak vitamina D ne liječi ili sprječava učinkovito depresiju ili kardiovaskularne bolesti (4, 5), niti sprječava lomove ili padove. Međutim, neki dokazi upućuju na to da uzimanje kombinirane preporučene dnevne doze vitamina D i kalcija smanjuje rizik od prijeloma kuka (6).
(Vidi također Pregled vitamina.)
Akcije vitamina D i njegovih metabolita
|
Organ
|
Akcije
|
|
Kost
|
Pospješuje stvaranje kosti održavanjem odgovarajuće koncentracije kalcija i fosfata
|
|
Imunološki sustav
|
Stimulira imunogeno i antitumorsko djelovanje
Smanjuje rizik od autoimunih bolesti
|
|
Crijevo
|
Pospješuje transport (apsorpciju) kalcija i fosfata
|
|
Bubrezi
|
Pospješuje reapsorpciju kalcija u tubulima
|
|
Paratiroidne žlijezde
|
Inhibira izlučivanje paratiroidnog hormona
|
|
Gušterača
|
Stimulira proizvodnju inzulina
|
Literatura
-
1. Autier P, Mullie P, Macacu A, et al: Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal disorders: A systematic review of meta-analyses and randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 5 (12):986–1004, 2017. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30357-1
-
2. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al: Vitamin D supplements and prevention of cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 380(1):33-44, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1809944
-
3. LeFevre ML, LeFevre NM: Vitamin D screening and supplementation in community-dwelling adults: Common questions and answers. Am Fam Physician 97(4):254-260, 2018.
-
4. Okereke OI, Reynolds CF 3rd, Mischoulon D, et al: Effect of long-term vitamin D3 supplementation vs placebo on risk of depression or clinically relevant depressive symptoms and on change in mood scores: A randomized clinical trial. JAMA 324(5):471-480, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.10224
-
5. Barbarawi M, Kheiri B, Zayed Y, et al: Vitamin D supplementation and cardiovascular disease risks in more than 83,000 individuals in 21 randomized clinical trials: A meta-analysis [published correction appears in JAMA Cardiol 2019 Nov 6]. JAMA Cardiol 4(8):765-776, 2019. doi: 10.1001/jamacardio.2019.1870
-
6. Yao P, Bennett D, Mafham M, et al: Vitamin D and calcium for the prevention of fracture: A systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open 2(12):e1917789, 20019. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.17789
Etiologija
Etilogija nedostatka vitamina D I ovisnost o njemu
Manjak vitamina D može uzrokovati nešto od sljedećeg:
-
Nedovoljna izloženost sunčevoj svjetlosti
-
Nedovoljan unos vitamina D
-
Smanjena apsorpcija vitamina D
-
Abnormalni metabolizam vitamina D
-
Otpornost na učinke vitamina D
Neadekvatna izloženosti suncu ili nedovoljan unos
Kako bi došlo do kliničkog nedostatka, obično istodobno moraju postojati nedovoljno izlaganje sunčevoj svjetlosti i nedovoljni unos vitamina D putem hrane. Osjetljivih ljudi su:
-
Starije osobe (osobe koje su često pothranjene i nisu dovoljno izložene suncu)
-
Određene zajednice (npr, žene i djeca koji su vezani za dom ili koji nose odjeću koja pokriva cijelo tijelo i lice)
Nedovoljna pohrana vitamina D je česta kod starijih osoba, osobito u onih koji su vezani za kuću, ili su smješteni u ustanove, odnosno hospitalizirani, ili pak oni koji su imali prijelom kuka.
Preporučeno izravno izlaganje sunčevoj svjetlosti je od 5 do 15 minuta (suberitermalne doze) po rukama i nogama, ili po lice, rukama i šakama, barem 3 puta tjedno. Međutim, mnogi dermatolozi ne preporučuju povećano izlaganje suncu jer se rizik od tumora kože povećava.
Smanjena apsorpcija vitamina D
Malapsorpcijom se tijelo može lišiti unosa vitamina D putem prehrane; samo mala količina 25 (OH)D recirkulira enterohepatično.
Abnormalni metabolizam vitamina D
Manjak vitamina D može nastati zbog poremećaja stvaranja 25(OH)D ili 1,25-dihidroksivitamina D. Osobe s kroničnom bubrežnom bolešću često dobiju rahitis ili osteomalaciju zbog smanjene bubrežne produkcije 1,25-dihidroksivitamina D i povišenih razina fosfata u sserumu. Jetrena disfunkcija može također ometati proizvodnju aktivnih metabolita vitamina D.
Nasljedni, o vitaminu D ovisni rahitis tipa I je autosomno recesivna bolest obilježena nepostojanjem ili poremećajem pretvorbe 25(OH)D u 1,25(OH)2D u bubrezima. X-vezana obiteljska hipofosfatemija smanjuje sintezu vitamina D u bubrezima.
Mnogi antikonvulzivi i primjena glukokortikoida mogu povećati potrebu za vitaminom D.
Otpornost na djelovanje vitamina D
Nasljedni, o vitaminu D ovisni rahitis tipa II ima nekoliko oblika i uzrokovan je mutacijama receptora za 1,25-dihidroksivitamin D. Ovaj receptor pogađa metabolizam crijeva, bubrega, kosti i drugih tkiva. Premda postoji obilje 1,25-dihidroksivitamina D, on nije učinkovit jer receptori nisu djelotvorni.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi nedostatka vitamina D I ovisnost o njemu
Manjak vitamina D može uzrokovati bolove u mišićima, mišićnu slabost i kostobolju u bilo kojoj životnoj dobi.
Manjak vitamina D u trudnica uzrokuje također manjak vitamina D u fetusa. Ponekad, manjak vitamina D koji je dovoljno izražen da izazove osteomalaciju u majke, dovodi do rahitisa s promjenama metafiza u novorođenčeta.
U male djece, rahitis izaziva omekšanje cijele lubanje (kranijalni tabes). Na opip se zatiljna i stražnji dio parijetalnih kostiju doimaju poput loptice za stolni tenis.
U starije djece s rahitisom, sjedenje i puzanje kasni, kao i zatvaranje fontanela; lubanja je predominantna, te dolazi do kostohondralnog zadebljanja. Kostohondralna zadebljanja mogu izgledati poput krunice uzduž lateralnog dijela stijenke prsnog koša (rahitična krunica).
U djece u dobi od 1 do 4 godine dolazi do povećanja epifiznih hrskavica na donjim krajevima radiusa, ulne, tibije i fibule; razvija se kifoskolioza, dok je početak samostalnog hoda prolongiran.
U starije djece i adolescenata, hodanje je bolno; u ekstremnim slučajevima, deformacije, kao što su iskrivljeni donji ekstremiteti i kljucajuća-koljena, se razvijaju. Zdjelične kosti mogu se poravnati, te dolazi do sužavanja rodnica u adolescentica.
Rahitična tetanija je uzrokovana hipokalcijemijom te može pratiti manjak vitamina D u djece i u odraslih. Tetanija može uzrokovati parestezije usana, jezika i prstiju; karpopedalni spazam i grč lica, te ako je vrlo teška hipokalcemija može doći do konvulzija. Manjak u majke može uzrokovati tetaniju u novorođenčeta.
Osteomalacija predisponira sklonost prijelomima. U starije populacije, čak i najmanja trauma može dovesti do prijeloma kuka.
Dijagnoza
Dijagnoza nedostatka vitamina D I ovisnost o njemu
Na manjak vitamina D može se posumnjati na temelju bilo čega od sljedećeg:
-
Na dijagnozu se može posumnjati na osnovi anamneze iz koje se vidi nedovoljno izlaganje suncu ili nedovoljan unos hranom;
-
Simptomi i znakovi rahitisa, osteomalacije ili neonatalne tetanije
-
Karakteristične promjene kostiju vidljive su pod RTG-om
Rendgenske slike radijusa i ulne plus serumske razine kalcija, fosfata, alkalne fosfataze, paratiroidnog hormona (PTH) i 25(OH)D potrebne su za razlikovanje nedostatka vitamina D od drugih uzroka demineralizacije kostiju.
Procjena vitamina D i seroloških testova za sifilis se može razmotriti za dojenčad s kranijalnim tabesom na temelju anamneze i fizikalnog pregleda, ali u većini slučajeva kranijalni tabes prolazi spontano. Rahitis se može razlikovati od osteohondrodistrofije zbog toga što oosteohondrodistrofija je obilježena tipičnim izgledom bolesnika: velika glava, kratki ekstremiteti, čvrste kosti i normalne razine kalcija, fosfata i alkalne fosfataze u serumu.
Tetaniju uslijed dojenačkog rahitisa se ne može klinički razlikovati od konvulzija izazvanog drugim uzrocima. Krvne pretrage i anamneza mogu pomoći prilikom uočavanja razlike.
Rendgenske slike
Koštane promjene koje se vide na rendgenskim snimcima prethode kliničkim znakovima. U rahitisu, promjene su najuočljivije na distalnim krajevima radiusa i ulne. Dijafizni krajevi gube oštar i jasan obris; oni su oblika čašice i prikazuju se točkicama ili resastim razrjeđivanjem. Budući da krajevi radiusa i ulne postaju nekalcificirani i radiološki prozirni, razmak se između njih i metakarpalnih kostiju doima povećanim. Koštani matriks postaje prozirniji i na drugim mjestima. Karakteristične deformacije nastaju zbog svijanja kostiju na spoju između hrskavice i kosti jer je dijafiza oslabljena. S početkom cijeljenja, u području epifiza se pojavljuje tanka bijela linija kalcifikacije, koja s napredovanjem kalcifikacije postaje sve deblja. Poslije dolazi do kalcifikacije koštanog matriksa i zamućenja na superiostalnoj razini.
U odraslih vidljiva je demineralizacija kostiju, posebno u području kralježnice, zdjelice i donjih ekstremiteta; vlaknaste lamele se također mogu vidjeti uz nepotpuna vrpčasta područja demineralizacije (pseudofraktura, Looserive linije, sindrom Milkman) pojavljuju se u korteksu.
Laboratorijska ispitivanja
Budući da razine 25(OH)D u serumu odražavaju tjelesne rezerve vitamina D te koreliraju sa simptomima i znakovima manjka vitamina D bolje od razina drugih metabolita vitamina D, mjerenje 25(OH)D se općenito smatra najboljim načinom za otkrivanje manjka.
Ciljne razine 25(OH)D su > 20 do 24 ng/mL (oko 50 do 60 nmol/L) za maksimalno zdravlje kostiju; hoće li više razine 25(OH)D imati i druge prednosti ostaje neizvjesno, a veća apsorpcija kalcija može povećati rizik od bolesti koronarnih arterija.
Ako dijagnoza ostaje nejasna, može se mjeriti razina 1,25-dihidroksivitamina D u serumu i koncentracija kalcija u urinu. Kod teškog manjka vitamina D, serumski je 1,25-dihidroksivitamin D abnormalno nizak, obično nedetektabilan. Kalcij u mokraći je nizak u svim oblicima nedostatka vitamina D, osim u onima povezanim s acidozom.
Kod manjka vitamina D, serumski kalcij može biti nizak ili, zbog sekundarne hiperparatireoze, normalan. Fosfati u serumu obično se smanjuju, a serumska razina alkalne fosfataze se povisuje. Serumska razina PTH može biti uredna ili povišena.
Kod nasljednog, o vitaminu D ovisnog, rahitisa tipa I 25(OH)D je u serumu normalan, 1,25-dihidroksivitamin D i kalcij su sniženi, dok je razina fosfata normalna ili niska.
Liječenje
Lijčenje nedostatka vitamina D I ovisnost o njemu
Nedostatak kalcija (što je dosta često) i nedostatak fosfata treba korigirati.
Sve dok je unos kalcija i fosfata adekvatan, odrasli s osteomalacijom i djeca s nekompliciranim rahitisom mogu se izliječiti davanjem vitamina D3 40 mcg (1600 jedinica) oralno jednom dnevno. Serumski 25(OH)D i 1,25-dihidroksivitamin D počinju rasti unutar 1 ili 2 dana. Razine kalcija i fosfata u serurmu se povećavaju, dok alkalna fosfataza se smanjuje u roku od oko 10 dana. Tijekom trećeg tjedna, u kostima odložilo dovoljno kalcija i fosfata da se to može uočiti na rendgenu. Nakon otprilike 1 mjeseca, doza se obično može postupno smanjiti na uobičajenu razinu održavanja od 15 mcg (600 jedinica) jednom dnevno.
Ako je prisutna tetanija, vitamin D treba nadopuniti IV kalcijevim solima do 1 tjedna (vidjeti Hipokalcijemija).
Neki stariji bolesnici trebaju vitamin D3 25 do > 50 mcg (1000 do ≥ 2000 jedinica) dnevno za održavanje 25 (OH) D nivoa > 20 ng / mL (> 50 nmol / L); ovo je doza veća od preporučene dnevne doze unosa za osobe <70 godina (600 jedinica) ili > 70 god (800 jedinica). Gornja granica unosa D vitamina iznosi 4000 IU na dan. Veće doze vitamina D2 (Primjerice, 25.000 do 50.000 jedinica svaki tjedan ili svaki mjesec) ponekad mogu biti propisane; jer vitamin D3 je snažniji od vitamina D2.
Budući da rahitis i osteomalacija koji nastaju zbog neispravne proizvodnje metabolita vitamina D, oni uobičajno ne reagiraju na doza vitamina D koje se primjenjuju za rahitis zbog neadekvatnog unosa vitamina D. U takvim slučajevima potrebna je endokrinološka evaluacija jer liječenje ovisi o specifičnosti poremećaja metabolizma. Kad je stvaranje 25(OH)D poremećeno, doza od 50 μg 25(OH)D (200 jedinica) jednom na dan povisuje razine vitamina D u serumu i dovodi do kliničkog poboljšanja. Osobama s bubrežnim bolestima čessto može biti potrebna nadoknada s 1,25-dihidroksivitaminom D (kalcitriol).
Nasljedni, o vitaminu ovisni, rahitis tipa I odgovara na nadoknadu 1,25-dihidroksivitaminom D u dozi od 1 do 2 μg oralno jednom na dan. Neki bolesnici s o vitaminu D ovisnim rahitisom tipa II odgovaraju na vrlo visoke doze (npr. 10 do 24 μg/dan) 1,25-dihidroksivitamina D; dok neki bolesnici ipak trebalu infuzije u kombinaciji s kalcijem kroz duže vrijeme.
Prevencija
Prevencija nedostatka vitamina D I ovisnost o njemu
Savjetovanje o prehrani je osobito važno u zajednicama čiji su članovi u opasnosti od manjka vitamina D. Obogaćivanje beskvasnog chapati brašna vitaminom D (125 mcg/kg) bilo je učinkovito među indijskim imigrantima u Britaniji. Prednosti izlaganja suncu zbog korekcije statusa vitamina D treba odvagnuti zbog mogućnosti od povećanog oštećenja kože i rizika od malignoma kože.
Svoj dojenoj djeci treba davati dodatni vitamin D 10 mcg (400 jedinica) jednom dnevno od rođenja do 6 mjeseci; sa 6 mjeseci dostupna je raznovrsnija prehrana. Bilo kakva korist vitamina D u dozama višim od preporučene dnevne doze je nedokazana.
Ključne poruke
-
Manjak vitamina D je čest i proizlazi iz neadekvatnog izlaganja suncu i nedovoljnog prehrambenog unosa (obično se oba faktora javljaju zajedno) i / ili kod kronične bolesti bubrega.
-
Manjak vitamina D može uzrokovati mišićne boli, mišićnu slabost i bol u kostima, u bilo kojoj životnoj dobi.
-
Treba posumnjati na nedostatak vitamina D kod bolesnika koji imaju smanjeno izlaganje suncu i nizak prehrambeni unos istog, ili tipične simptome i znakove (npr. rahitis, bolovi u mišićima, bolovi u kostima) ili gubitak minerala iz kostiju vidljiv na rendgenskim snimcima.
-
Za potvrdu dijagnoze, mjeri se razina 25 (OH) D (D2+D3) u serumu.
-
Za liječenje nedostataka vitamina D, treba korigirati i nedostatke kalcija, odnosno fosfata, te dati dodatni vitamin D.