Nenamjerno mršavljenje općenito se razvija tjednima ili mjesecima. Može biti znak značajnog mentalnog poremećaja ili fizičke bolesti koja je udružena s visokim rizikom mortaliteta. Uzrok može biti očiti (npr. kronična dijareja zbog malapsorpcijskog sindrom) ili okultan (npr. nedijagnosticiranog karcinoma). Ova diskusija je fokusirana na bolesnike koje se uglavnom prezentiraju s gubitkom težine, a ne na ne u kojima je gubitak težine više manje očekivan kao rezultat neke kronične bolesti (npr. metastatska bolest, terminalni stadij KOPB-a.
Gubitak težine je tipično klinički važno ako obuhvaća 5% tjelesne težine ili 5 kg tijekom 6 mjeseci. Međutim, ova tradicionalna definicija ne uzima u obzir razliku između gubitka tjelesne mišićne mase i gubitka masnog tkiva tako da to može voditi do različitih kliničkih ishoda. Također, akumulacija edema (npr. u kroničnom srčanom zatajenju ili kroničnom bubrežnom zatajenju) može zamaskirati stvarni gubitak klinički važne tjelesne mišićne mase.
Pored gubitka težine, bolesnici mogu imati i druge simptome poput anoreksije, vrućine ili noćnog znojenja kao rezultat osnovne bolesti. Ovisno o uzroku i njegovoj težini, simptomi i znakovi malnutricije (vidi Pregled vitamina) također mogu biti prisutni.
Ukupna incidencija značajnog nenamjernog mršavljenja je oko 5% na godinu u Sjedinjenim Američkim Državama. Međutim, incidencija raste starenjem, dosežući 50% u bolesnika koji su na kućnoj njezi.
Patofiziologija
Nenamjerno mršavljenje
Gubitak težine nastaje ako se više kalorija gubi nego se uzima. Poremećaji koji povećavaju gubitak ili smanjuju apsorpciju dovode do povećanog apetita. Češći uzrok gubitka težine je neadekvatni kalorijski unos i takvi bolesnici imaju smanjen apetit. Ponekad je uključeno više mehanizama. Primjerice, karcinom ima tendenciju smanjiti apetit, ali također povećava bazalni metabolizam mehanizmom posredovan citokinima.
Etiologija
Nenamjerno mršavljenje
Mnogi poremećaji uzorkuju nenamjerni gubitak težine, uključujući teže kronične bolesti. Međutim, mnogi od ovih poremećaja su klinički očiti i tipično su već dijagnosticirani prije pojave gubitka tjelesne težine. Other disorders are more likely to manifest as involuntary weight lossNeki drugi poremećaji češće imaju za primarnu prezentaciju nenamjerni gubitak težine (vidi tablicu Uzroci koji se prezentiraju prvenstveno nenamjernim gubitkom težine).
Kod povećanog apetita, najčešći okultni uzroci nenamjernog gubitka težine su:
Kod smanjenog apetita, najčešći okultni uzroci nenamjernog gubitka težine su:
Uzroci koji se prezentiraju prvenstveno nenamjernim gubitkom težine
|
Uzrok
|
Indikativni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
*Akumulacija edema može maskirati gubitak tjelesne mišićne mase.
|
|
Endokrini poremećaji
|
|---|
|
Hipertireoza
|
Povećani apetit
Intolerancija vrućine, znojenje, tremor, anksioznost, tahikardija, dijareja
|
Funkcijski testovi štitnjače
|
|
Diabetes mellitus, tip 1 (novonastali ili slabo kontrolirani)
|
Povećani apetit
Polidipsija, poliurija
|
Mjerenje glukoze u krvi
|
|
Kronična primarna adrenalna insuficijencija
|
Abdominalna bol, umor, hiperpigmentacija, ortostatska vrtoglavica
|
Serumski elektroliti, kortizol, razine ACTH
|
|
Lijekovi
|
|---|
|
Alcohol
|
Anamneza pretjerane konzumacije
Angiomi u obliku pauka, Dupuytrenova kontraktura, testikularna atrofija, periferna neuropatija
Ponekad ascites, asteriksija
|
Klinička procjena
Ponekad testovi jetrene funkcije i/ili jetrene biopsije
|
|
Lijekovi
|
Uporaba lijekova u anamnezi
|
Klinička procjena
Ako je moguće, prekid uzimanja lijekova
|
|
Psihijatrijski poremećaji
|
|---|
|
Anoreksija nervoza
|
Neprimjeren strah od debljanja kod iscrpljenje mlade djevojke, amenoreja
|
Klinička procjena
|
|
Depresija
|
Tuga, umor, gubitak seksualne želje i/ili zadovoljstva, poremećaj spavanja, psihomotorna retardacija
|
Klinička procjena
|
|
Bubrežni poremećaji*
|
|---|
|
Kronična bolest bubrega
|
Edem, mučnina, povraćanje, stomatitis, disguezija, nikturija, umor, pruritus, smanjena mentalna aktivnost, mišićni trzajevi i grčevi, periferna neuropatija, napadaji
|
BUN u serumu i mjerenje kreatinina
|
|
Nefrotski sindrom
|
Edem, hipertenzija, proteinurija, umor, pjenušavi urin
|
24-h mjerenje proteina u urinu
Alternativno, mjerenje omjera urina/proteina u serumu
|
|
Infekcije
|
|---|
|
Gljivične infekcije (obično primarne gljivične infekcije)
|
Vrućica, noćno znojenje, umor, kašalj, dispneja
Rizik kod izloženosti u određenom geografskom području
Ponekad druge manifestacije specifične za organe
|
Usually cultures and stains
Sometimes serologic tests
Ponekad biopsija
|
|
Infekcije helmintima (glistama)
|
Vrućica, abdominalna bol, nadutost, flatulencija, dijareja, eozinofilija
Obično kod boravka ili putovanja u zemlje u razvoju
|
Testiranja specifična za poremećaj (npr. mikroskopski pregled stolice, kultura, serologija)
|
|
HIV / AIDS
|
Vrućica, dispneja, kašalj, limfadenopatija, dijareja, kandidijaza
|
Krvna protutijela ili testiranja antigena
|
|
Subacute bacterial endocarditis
|
Vrućica, noćno znojenje, artralgija, dispneja, umor, Rothove pjege, Janeway lezije, Oslerovi čvorići, mrljasta krvarenja, retinalna arterijska embolizacija, moždani udar
Obično u pacijenata s valvularnim srčanim greškama ili u intravenoznih ovisnika
|
hemokulture
Ehokardiografija (ultrazvuk srca)
|
|
Tuberkuloza
|
Vrućica, noćno znojenje, kašalj, hemoptiza
Rizični faktori (npr. izloženost, slabiji životni uvjeti)
|
Kultura sputuma i razmaz
|
|
Ostali sustavni poremećaji
|
|---|
|
Rak
|
Često noćna znojenja, umor, vrućica
Ponekad noćna bol u kostima ili ostali poremećaji specifični za organ
|
Evaluacija specifičnih organa
|
|
Gigantocelularni arteritis
|
Glavobolja, mišićni bolovi, klaudikacije u čeljusti, vrućica, i/ili vidni poremećaji u starijih bolesnika
|
Sedimentacija eritrocita, i ukoliko je povećana, biopsija temporalne arterije
|
|
Sarkoidoza
|
Kašalj, dispneja, škripanje
Vrućica, umor, limfadenopatija
Ponekad simptomi od strane ostalih organa (npr. očni, jetreni, gastrointestinalni, koštani)
|
Rendgenski snimak prsnog koša
CT toraksa
Biopsija
|
|
Dental poremećaji i poremećaji okusa
|
|---|
|
Disgeuzija (gubitak okusa)
|
Rizični faktori (npr. disfunkcija kranijalnih živaca, uzimanje sumnjivih lijekova, starenje)
|
Klinička procjena
|
|
Slaba denticija
|
Bol u zubima ili desnima
Halitoza, periodontitis, nestali i/ili raspadnuti zubi
|
Klinička procjena
|
Lijekovi i biljni proizvodi koji mogu uzrokovati gubitak težine
|
Kategorija
|
Primjeri
|
|
Lijekovi na recept
|
Antiretroviralni lijekovi, kemoterapija, digoksin, eksenatid, levodopa, liraglutid, metformin, NSAID, SSRI, topiramat, zonisamid
Prekid uzimanja kronične terapije visokih doza psihotropnih lijekova
|
|
Biljni proizvodi i lijekovi koji se uzimaju bezreceptno
|
Aloe vera, kafetin, kaskara, hitozan, krom, maslačak, efedra, 5-hidroksitriptofan, garcinia, guarana, guar guma, glukomanan, biljni diuretici, ma huang, piruvat, gospina trava, yerba mate
|
|
Droge zlouporabe
|
Alkohol, amfetamini, kokain, opioidi
|
Kod nekih poremećaja koji uzrokuju nenamjerno gubljenje težine, drugi simptomi mogu biti izraženiji tako da gubitak težine neće dođi do izražaja. Primjeri uključuju sljedeće:
-
Neki poremećaji apsorpcije: operacije gastrointestinalnog trakta i cistična fibroza
-
Kronični upalni poremećaji: Teški RA
-
Gastrointestinalni poremećaji: Ahalazija, celijakija, Crohnova bolest, kronični pankreatitis, ezofagealni opstruktivni poremećaji, ishemični kolitis, dijabetička enteropatija, ulcerozna bolest, progresivna sistemska skleroza, ulcerativni kolitis (kasni stadij)
-
Teški, kronični srčani i plućni poremećaji: KOPB, srčano zatajenje (stadij III ili IV), restriktivna plućna bolest
-
Mentalni poremećaji (poznati, ali slabo kontrolirani): Anksioznost, bipolarni poremećaj, depresija, shizofrenija
-
Neurološki poremećaji: Amiotrofna lateralna skleroza, demencija, multipla skleroza, miastenija gravis, Parkinsonova bolest, moždani udar
-
Socijalni problemi: Siromaštvo, socijalna izolacija
Kod kroničnog bubrežnog zatajenja i srčane bolesti, akumulacija edema može prikriti gubitak tjelesne mišićne mase.
Evaluacija
Nenamjerno mršavljenje
Evaluacija se fokusira na detekciju okultnih uzroka. Pošto ih ima znatan broj, evaluacija mora biti sveobuhvatna.
Anamneza
Povijest bolesti uključuje pitanja o količini i vremenskom toku gubitka tjelesne težine. Podaci o gubitku tjelesne težine mogu biti netočni: stoga treba tražiti potkrepljujuće nalaze mjerenje tjelesne težine u starijim medicinskim nalazima, promjene u veličini odjeće ili potvrda člana obitelji. Apetit, uzimanje hrane, gutanje, crijevni obrasci trebaju biti opisani. Kod ponavljanih ispitivanja, pacijenti trebaju voditi dnevnih prehrane jer je često prisjećanje na unos hrane netočno. Nespecifični simptomi potencijalnih uzroka su često zabilježeni, poput umora, malaksalosti, vrućice i noćnog znojenja.
Pregled sustava mora biti kompletan, traženje simptoma u svim bitnijim organskim sustavima.
Povijest bolesti može otkriti poremećaj koji je uzrok gubitka tjelesne težine. Treba dokumentirati sve lijekove koji se uzimaju na recept, lijekove koji se koriste bezreceptno, lijekove koji se piju po potrebi, biljni proizvodi. Socijalna anamneza može otkriti promjene u životnim situacijama koje mogu objasniti zašto je unos hrane smanjen (npr. gubitak voljene osobe, gubitak neovisnosti ili posla, gubitak rutine u prehrani.
Fizikalni pregled
Kod vitalnih parametara gledaju se vrućica, tahikardija, tahipneja i hipotenzija. Mjeri se tjelesna težina i izračunava indeks tjelesne mase (BMI). Debljina kožnog nabora tricepsa i opseg srednjeg dijela nadlaktice mogu se mjeriti kako bi procijenili udio mišićne mase. BMI i udio mišićne mase se procjenjuju jer mogu biti od pomoći kod detektiranja promjena prilikom svakog pregleda.
Opći pregled bi trebao biti posebno sveobuhvatan, uključujući pregled srca, pluća, abdomena, glave i vrata, grudi, neurološki pregled, rektum (uključujući pregled prostate, i testiranje za okultno krvarenje), genitalija, jetre, slezene, limfnih čvorova, zglobova, kože, raspoloženja i afekta.
Upozoravajući znakovi
-
Vrućica, noćno znojenje, generalizirana limfadenopatija.
-
Bol u kostima
-
Dispneja, kašalj, hemoptiza
-
Neprikladan strah od dobivanja težine u adolescentnih mladih žena
-
Polidipsija i poliurija
-
Glavobolja, čeljusne klaudikacije, i/ili vidni poremećaji u starijih bolesnika
-
Rothove pjege, Janeway lezije, Oslerovi čvorići, splinter krvarenja, embolus retinalne arterije
Interpretacija nalaza
Tumačenja nekih nalaza navedena su u tablici "Tumačenje odabranih nalaza kod nevoljnog gubitka težine". Abnormalni nalazi sugeriraju uzrok gubitka težine u pola ili više bolesnika, uključujući bolesnike kojima je eventualno dijagnosticiran karcinom.
Iako mnoge kronične bolesti mogu uzrokovati gubitak težine, kliničari ne smiju biti brzi u odluci da je postojeći poremećaj uzrok gubitka težine. Iako je postojeći poremećaj najvjerojatnije uzrok kod bolesnika kojima je stanje slabo kontrolirano ili pogoršano, kod stabilnih bolesnika koji naglo počinju gubiti kilažu bez pogoršanja osnovnog stanja može se raditi o novom stanju (npr. bolesnici sa stabilnim ulceroznim kolitisom mogu početi gubiti na težini zbog nastanka karcinoma debelog crijeva).
Tumačenje odabranih nalaza u nenamjernom gubitku težine
|
Nalaz
|
Neki uzroci poremećaja
|
|
Umor
|
Adrenalna insuficijencija, karcinom, kronična bubrežna bolest, depresija, infekcija, gigantocelularni arteritis, nepfrotski sindrom, sarkoidoza
|
|
Vrućica, noćna znojenja
|
Karcinom, infekcije, gigantocelularni arteritis
|
|
Limfadenopatija
|
Infekcije, karcinom, sarkoidoza
|
|
Rektalno krvarenje, abdominalna bol
|
Kolorektalni karcinom
|
|
Kašalj, dispneja, hemoptiza
|
Karcinom pluća, Tuberkuloza, sarkoidoza, gljivične pneumonije, HIV/AIDS
|
|
hematurija
|
Karcinom bubrega ili prostate
|
|
Intolerancija vrućine, tremor, anksioznost, znojenje
|
Hipertireoza
|
|
Polidipsija, poliurija
|
Dijabetes
|
|
Bol u kostima (npr. koja nije povezana s aktivnosti, izraženija noću)
|
Karcinom (npr. multiplu mijelom, koštane metastaze iz dojke, prostate ili karcinoma pluća)
|
|
Glavobolja ili vidni simptomi i mišićna bol u starijih bolesnika
|
Gigantocelularni arteritis
|
|
Artralgije
|
Endokarditis, gigantocelularni arteritis
|
|
Abdominalna bol, umor, ortostatska vrtoglavica
|
Adrenalna insuficijencija
|
|
Bolovi u trbuhu
|
Adrenalna insuficijencija, dijabetes, infekcije helmintima
|
|
Ascites
|
Alkoholizam, nefrotski sindrom
|
|
Edem
|
Kronična bubrežna bolest, nefrotski sindrom
|
|
Povišena tjelesna temperatura
|
Karcinom, infekcije, upalni poremećaji
|
|
Poremećaji sna, gubitak libida, tuga
|
Depresija
|
Testiranje
Probir na karcinome specifične za dob (npr. kolonoskopija, mamografija) je indiciran ako već nije ranij napravljen. Druga testiranja provode se za poremećaje za koje se sumnja na temelju abnormalnih nalaza u povijesti bolesti ili pregledu. Ne postoje široko prihvaćene smjernice za testiranje bolesnika bez ikakavih indikativnih nalaza. Jedan od pristupa sugerira provođenje idućih testova:
-
RTG toraksa
-
Analiza urina
-
Kompletna krvna slika i diferencijalna krvna slika
-
Brzina sedimentacije eritrocita (ESR):
-
HIV testiranje
-
Biokemija (elektroliti, kalcij, testovi jetrene i bubrežne funkcije)
-
Razina tireoidnog stimulirajućeg hormona (TSH)
Kod abnormalnih nalaza indicirane su dodatne pretrage. Ako su svi testovi normalni i klinički nalazi uredni ne preporučuje se daljnje testiranje (npr. CR, MRI). Takva testiranja nemaju veliko značenje, a mogu se otkriti i slučajni, nepovezani nalazi. Takve bolesnike treba naučiti da osiguraju adekvatan unos kalorija i treba ih evaluirati kod pregleda svakih mjesec dana kako bi se izmjerila njihova tjelesna težina. Ako bolesnici nastave gubiti tjelesnu težinu, povijest bolesti i fizikalni pregled se treba ponoviti jer bolesnici mogu otkriti bitne informacije koje su prethodno izostavili i mogu se otkriti nove abnormalnosti. Ako bolesnik nastavi gubiti na težini, a svi ostali nalazi ostanu normalni, ostalo testiranje (npr.CT, MR) se treba napraviti.
Liječenje
Nenamjerno mršavljenje
Liječi se temeljni poremećaj. Ako temeljni poremećaj uzrokuje pothranjenost i teško se liječi, nutritivnu podršku treba uzeti u obzir. Korisne ostale mjere ponašanje uzimaju u obzir podršku bolesnika da jede, pomoći mu u prehrani, nuditi mu obroke između glavnih jela i prije odlaska na spavanje, ponuditi mu omiljenu ukusnu hranu, te mu nuditi manje porcije. Ako su ove bihevioralne mjere bez učinka i ako je mršavljenje i dalje ekstremno, može se pokušati s enteralnom prehranom ako bolesnici imaju funkcionalan gastrointestinalni trakt. Mjerenja gubitka tjelesne mase se rade serijski. Nije dokazano da stimulansi apetita produžuju život.
Temelji gerijatrije
Normalne promjene ttijekom starenja koje mogu doprinijeti gubitku tjelesne težine uključuju:
-
Smanjenu osjetljivost na medijatore koji stimuliraju apetit (npr. oreksin, grelin, neuropeptid Y) i povećanu osjetljivost na inhibitore apetita (npr. kolecistokinin, serotonin, faktor koji oslobađa kortikotropin)
-
Smanjena učestalost pražnjenja želuca (prolongirana sitost)
-
Smanjena osjetljivost na okus i miris
-
Gubitak mišićne mase (sarkopenija)
U starijih bolesnika, multipli kronični poremećaji mogu doprinositi gubitku tjelesne težine. Socijalna izolacija uzrokuje smanjeni unos hrane. Posebno u bolesnika koji su na kućnoj njezi, depresija je također jedan od čestih uzroka. Teško je odrediti točan doprinos određenih faktora zbog složene interakcije depresije, gubitka funkcije, lijekova, disfagije, demencije i socijalne izolacije.
Kada se evaluira stariji bolesnik s gubitkom tjelesne mase, korisno je ispitati simptome koji počinju s početnim slovom D:
Starije pacijente koji su izgubili na težini treba procijeniti na nedostatak vitamina D and manjak vitamina B12.
Enteralna prehrana je rijetko učinkovita kod starijih bolesnika, osim kod specifičnih bolesnika u kojih takvo hranjenje može biti kratkoročni korak prema normalnoj prehrani.
Ključne točke
-
Multipli čimbenici doprinose gubitku tjelesne mase, osobito kod bolesnika na kućnoj njezi.
-
Nenamjerni gubitak >5 % tjelesne težine ili više 5 kg zahtijeva pretragu.
-
Najvrjedniji aspekti evaluacije su anamneza i fizikalni pregled.
-
Napredna slikanja ili neka druga testiranja se obično ne preporučuju ako to ne sugeriraju klinički nalazi.
-
Treba naglasiti mjere ponašanja koja potiču hranjenje i pokušati izbjegavati enteralno hranjenje, pogotovo u starijih bolesnika.