Mučnina je neugodni osjećaj potrebe za povraćanjem, koji nastaje zbog aferentnog podražaja (uključuje parasimpatički podražaj) centra za povraćanje u kralježničnoj moždini. Povraćanje je forsirano izbacivanje želučanog sadržaja uzrokovano nevoljnom kontrakcijom abdominalne muskulature u slučaju kad su želučani fundus i donji sfinkter jednjaka relaksirani.

Povraćanje treba razlikovati od regurgitacije, koju predstavlja vraćanje želučanog sadržaja koje nije praćeno mučninom ili snažnom kontrakcijom abdominalne muskulature. Bolesnici s ahalazijom ili sindromom ruminacije ili Zenker divertikulum mogu regurgitirani neprobavljenu hranu bez prisutne mučnine.

Mučnina i povraćanje u dojenčadi i djece raspravlja se na drugom mjestu.

Komplikacije

Obilno povraćanje može dovesti do simptomatske dehidracije i elektrolitskog disbalansa (obično metabolička alkaloza s hipokalemijom) ili rijetko do puknuća stijenke jednjaka, djelomično (Mallory-Weiss) ili potpuno (Boerhaave syndrome).

Ako je pacijent bez svijesti ili samo djelomično svjestan, povraćani se sadržaj može udahnuti (aspirirati). Kiselina u povraćenom sadržaju može ozbiljno nadražiti pluća, uzrokujući aspiracijsku pneumoniju.

Kronično povraćanje može dovesti do malnutricije, gubitka težine i metaboličkih abnormalnosti.

Etiologija

Etiologija mučnine i povraćanja

Mučnina i povraćanje su odgovor na stanja koja podražuju centre za povraćanje. Uzroci mogu biti iz gastrointestinalnog trakta (GI) ili središnjeg živčanog sustava (CNS) ili mogu biti rezultat brojnih sistemskih stanja. (vidi tablicu).

Najčešći uzroci mučnine i povraćanja su sljedeći:

• Gastroenteritis;

• Lijekovi

• Toksini

Sindrom cikličnog povraćanja (SCP) je rijedak poremećaj karakteriziran teškim ponavljajućim napadima povraćanja ili ponekad mučnine, koja se javlja u nepravilnim intervalima, s urednim zdravstvenim stanjem u razdoblju između dvije epizode i bez dokazanih strukturnih abnormalnosti. Najučestalije je u djetinjstvu (u prosjeku se javlja oko pete godine) i ima tendenciju popuštanja u odrasloj dobi. Cikličko povraćanje kod odraslih može se pojaviti kod kronične uporabe marihuane (kanabisa) (sindrom hiperemeze kanabisa); povraćanje se može ublažiti vrućom kupkom i nestaje nakon prestanka uzimanja marihuane.

Sindrom kronične mučnine i povraćanja je funkcionalni poremećaj karakteriziran pojavom simptoma tijekom najmanje 6 mjeseci uključujući posljednja 3 mjeseca. Uporna mučnina i/ili povraćanje pojavljuju se najmanje jednom tjedno. Ovaj poremećaj treba uzeti u obzir kod pacijenata kod kojih, nakon rutinskih pretraga (uključujući gornju endoskopiju), nema dokaza o organskoj, sistemskoj ili metaboličkoj bolesti koja bi mogla objasniti simptome i kod kojih su samoizazvano povraćanje, poremećaji prehrane, regurgitacija i ruminacija isključeni (1).

Literatura

• 1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al: Gastroduodenal disorders. Gastroenterologija 150(6):1380–1392, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.011

Procjena

Evaluacija mučnine i povraćanja

Anamneza

Tokom uzimanja anamneze sadašnje bolesti trebalo bi saznati učestalost i trajanje povraćanja; povezanost s mogućim uzrocima kao što su lijekovi ili gutanje otrova, povreda glave ili kretanje (npr. autom, avionom, brodom, zabavne vožnje); te da li izbljuvak sadržava žuč (gorak, žuto-zelene boje) ili krv (crven ili sličan talogu kave). Važni pridruženi simptomi uključuju prisutnost bolova u trbuhu i proljev; posljednji prolaz stolice i flatusa; te prisutnost glavobolje, vrtoglavice ili oboje.

Pregledom sustava traže se simptomi uzročnih poremećaja kao što su amenoreja i otečene dojke (trudnoća), poliurija i polidipsija (dijabetes) te hematurija i bol (bubrežni kamenci).

Povijest prijašnjih bolesti treba utvrditi poznate uzroke, kao što su trudnoća, dijabetes, migrena, bolesti jetre ili bubrega, tumore (uključujući vrijeme kemoterapije ili radioterapije) te prethodne abdominalne operacije (koje mogu uzrokovati opstrukciju crijeva zbog adhezija). Trebaju se doznati svi lijekovi i nedavno progutane tvari; toksičnost određenih tvari se očituje tek nekoliko dana nakon ingestije (primjerice, acetaminofen, neke gljive).

Obiteljska povijest rekurentnog povraćanja treba se napomenuti.

Fizikalni pregled

Vitalni znakovi trebaju uključiti prisutnost vrućice i znakova hipovolemije (npr, tahikardija, hipotenzija ili oboje).

Opći pregled treba tražiti nazočnost žutice i osipa.

Tokom pregleda abdomena, liječnik bi trebao tražiti znakove distenzije i postoperativne ožiljke; slušati prisutnost i kvalitetu zvukova crijeva (npr, normalan, visok); perkutirati za timpanizam; te palpirati za osjetljivost, peritonealne znakove (npr. defans, rigidnost, rebound) i bilo kakve izrasline, organomegaliju ili hernije. Rektalni pregled i (u žena) pregled zdjelice za lociranje osjetljivosti, izraslina i krvi.

Neurološki pregled treba posebno istaknuti mentalni status, nistagmus, meningizam (npr ukočen vrat, Kernigov znak ili Brudzinskijev znak) i okularne znakove povećanog intrakranijalnog tlaka (npr edem papile optičkog živca, odsustvo venskih pulsiranja, paralizu trećeg moždanog živca) ili subarahnoidalnog krvarenja ( krvarenje mrežnice).

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:

• Znakovi hipovolemije

• Glavobolja, ukočen vrat ili promjene mentalnog statusa

• Peritonealni znakovi

• Distendiran, timpaničan abdomen

Interpretacija simptoma, znakova i nalaza

Mnogi nalaza upućuju na uzrok ili grupu uzroka (vidi tablicu Neki uzroci mučnine i povraćanja).

Povraćanje koje se javlja ubrzo nakon uzimanja lijeka ili toksina ili izlaganja gibanju kod bolesnika s neurološkim i abdominalnim pregledom bez osobitosti pouzdano se može pripisati tim uzrocima, kao što se može i povraćanje u žena s poznatom trudnoćom i pregledom bez osobitosti. Akutno povraćanje u pratnji proljeva u inače zdravih bolesnika s pregledom bez osobitosti je vrlo vjerojatno da će biti zarazni gastroenteritis; daljnja procjena može se odgoditi.

Povraćanje koje se javlja pri pomisli na hranu ili nije vezano za hranjenje upućuje na psihološki uzrok, kao i osobna ili obiteljska anamneza funkcionalne mučnine ili povraćanja. Bolesnika bi trebalo ispitati o povezanosti između povraćanja i stresnih događaja iz razloga što bolesnik možda ne povezuje ta dva događaja ili uopće ne želi priznati da je uzrujan.

Pretrage

Sve žene u fertilnom razdoblju trebale bi učiniti pretragu urina na trudnoću. Ostale laboratorijske pretrage (npr. elektrolite, urea nitrat u krvi, kreatinin, glukoza, analiza urina i ponekad jetrene probe) trebali bi učiniti bolesnicima s teškim oblikom povraćanja, ukoliko povraćanje traje dulje od jednog dana ili ukoliko postoje znakovi dehidracije prilikom pregleda. Bolesnicima s upozoravajućim znakovima trebali bi učiniti dodatne pretrage ovisno o simptomima (vidi tablicu Neki uzroci mučnine i povraćanja).

Procjena kroničnog povraćanja obično uključuje ezofagogastroduodenoskopiju, RTG pretragu tankog crijeva i testove kojima se provjerava želučano pražnjenje i motilitet područja antruma i duodenuma.

Liječenje

Liječenje mučnine i povraćanja

Potrebno je liječiti specifična stanja uključujući dehidraciju. Čak i ukoliko ne postoji značajna dehidracija, upotreba IV otopina (0,9% NaCl 1 L ili 20 ml/kg u djece) dovodi do smirivanja simptoma. In adults, various antiemetics are effective (vidi tablicu). Izbor lijeka donekle ovisi o uzroku i težini simptoma. Tipična primjena je sljedeća:

• Bolest gibanja: Antihistaminici, skopolamin, flasteri ili oboje

• Blagi do umjereni simptomi: proklorperazin, prometazin ili metoklopramid

• Teško ili refraktorno povraćanje i povraćanje uzrokovano kemoterapijom: 5HT3 antagonisti, antagonisti neurokinin-1-receptora (npr.aprepitant)

U bolesnika koji aktivno povraćaju treba koristiti samo parenteralna ili sublingvalna sredstva.

U slučaju psihogenog povraćanja terapija je usmjerena prema rješavanju bolesnikove nelagode i rješavanju simptoma, bez obzira na uzrok. Trebalo bi izbjegavati objašnjenja poput “sve je u redu” ili “problem je emotivne naravi”. Može se pokušati kratkotrajna primjena antiemetika. Ukoliko je potrebno dugotrajno provoditi terapiju, suportivno, na kontrolnim pregledima se može uočiti koji je osnovni problem.

Ključne točke

• Mnoge epizode mučnine i povraćanja imaju očiti uzrok i pregled bez osobitosti te zahtijevaju samo simptomatsko liječenje.

• Pripaziti na znakove akutnog abdomena ili značajnog intrakranijskog poremećaja.

• Uvijek uzeti u obzir trudnoću u žena reproduktivne dobi.