Suicidalno ponašanje uključuje dovršen čin samoubojstva i pokušaj samoubojstva. Misli, porivi i planovi o samoubojstvu nazivaju se samoubilačkim nakanama.

(Vidi također American Psychiatric Association’s Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors.)

• Izvršeno samoubojstvo: Samoubilački čin koji dovodi do smrti.

• Pokušaj samoubojstva: Nefatalni, prema sebi usmjereni, potencijalno štetni čin namjeren da izazove smrt, ali može i ne mora izazvati ozljede.

• Nesuicidalno samoozljeđivanje: Prema sebi usmjeren čin koji uzrokuje bol ili površnu štetu, ali nije namijenjen da uzrokuje smrt.

Epidemiologija

Statistički podaci o samoubilačkom ponašanju su zasnovani uglavnom na potvrdama o smrti i izvješćima očevida zbog čega je prava incidencija podcijenjena. Kako bi dobili pouzdanije podatke, CDC (SAD) je osnovala Nacionalni sustav izvještavanja o nasilnoj smrti (NVDRS); sustav na državnoj razini koji prikuplja podatke o svakom nasilnom incidentu iz različitih izvora kako bi se osiguralo bolje razumijevanje uzroka nasilnih smrti (ubojstava ili samoubojstava). NVDRS je trenutno na snazi u 40 saveznih država.

U SAD-u, samoubojstvo je 10. vodeći uzrok smrti, sa stopom smrtnosti od 13,8 / 100.000, a s gotovo 41.000 izvršenih samoubojstava u 2015. godini. U SAD-u svakog dana 121 osoba počini samoubojstvo. Najčešće žrtve su:

• 2. među onima u dobi od 15 do 34 god

• 3. među onima u dobi od 10 do 24

• 4. među onima u dobi od 35 do 44+

Dobna skupina s najvećom stopom samoubojstava i značajnim porastom u posljednje vrijeme je među onima u dobi između 45 do 64 godina. Razlog takvog porasta je nepoznat; međutim faktori koji su mogli pridonjeti su:

• Činjenica kako je prije nekoliko godina ova dobna skupina, tada tinejdžeri, imala veću stopu depresije od starijih skupina te su znanstvenici predviđali kako će stopa u toj dobnoj skupini s godinama rasti.

• Ova stopa uključuje veći broj samoubojstava kod vojnika i veterana (20% samoubojstava u toj skupini).

• Ova stopa odražava pojačanu zlouporabu lijekova koji se izdaju na recept ili bez njega te kao odgovor na slabiju ekonomsku situaciju.

Druga najviša stopa samoubojstava je kod ljudi ≥ 85 godina.

U posljednjem desetljeću prošlog stoljeća svjedočili smo padu u stopi samoubojstava kod mladih osoba nakon mnogo desetljeća rasta, da bi ta stopa ponovno počela postepeno rasti.

Među svim dobnim skupinama, suicid muškaraca je češći nego kod žena u omjeru 3.5 : 1. Razlozi su nejasni, ali moguća objašnjenja uključuju

• Muškarci su manje vjerojatni da će potražiti pomoć.

• Muškarci imaju veću prevalenciju zlouporabe alkohola i droga, što povećava suicidalne sklonosti.

• Muškarci su agresivniji te koriste smrtonosnija sredstava prilikom pokušaja samoubojstva.

• Broj samoubojstava uključuje i samoubojstava kod vojnika i veterana gdje je veći udio muškaraca nego žena.

U 2015. godini bijelci čine 7 od 10 samoubojstava.

U 2015. godini više od 1,1 milijun ljudi prijavilo je pokušaj samoubojstva. Svaki 25. pokušaj završava smrću. Mnogi će ponoviti pokušaj. Samo 5 do 10% pokušaja na kraju i završi samoubojstvom; međutim, u starijih osoba, svaki 4. pokušaj samoubojstva završava smrću. Žene pokušavaju suicid 2 do 3 puta češće od muškaraca; među djevojkama u dobi od 15 to 19 godina ima i do 100 puta više pokušaja nego među dječacima iste dobi.

Oproštajno pisma ostavlja svaka 6. osoba koja izvrši suicid. Sadržaj može razjasniti razlog samoubojstva (uključujući mentalni poremećaj).

"Copycat" samoubojstvo ili serijska samoubojstva čine oko 10% samoubojstava. Grupna samoubojstva su vrlo rijetka, kao i ubojstva- samoubojstva. Ponekad ljudi prilikom intervecije državnih službi izvrše impulzivnu radnju (kao, na primjer, zamahnu oružjem) zbog kojeg prisile službe da usmrte tu osobu - prozvano suicid policijom.

Etiologija

Suicidalna ponašanja obično proizlaze iz interakcije više čimbenika.

Prvi izlječivi rizični čimbenik za samoubojstvo je

• depresija

Količina vremena provedenog u jednoj od epizoda depresije je najjači prediktor suicida. Također, samoubojstvo je češće kada je teška anksioznost dio velike depresije ili bipolarne depresije. U mlađim skupinama, rizik od suicidalnih misli i pokušaja može se povećati nakon uvođenja antidepresiva (vidi stranicu i vidi: Rizik suicida i antidepresivi).

Ostali rizični čimbenici za samoubojstvo uključuju:

• Većina drugih ozbiljnih psihičkih poremećaja

• Zlouporaba alkohola, droga i analgetika na recept

• Prethodni pokušaji samoubojstva

• Teški tjelesni poremećaji, poglavito kod starijih osoba

• Poremećaji ličnosti

• Impulzivnost

• Nezaposlenost i ekonomska kriza

• Traumatska iskustva iz djetinjstva

• Obiteljska anamneza o samoubojstvu i / ili psihičkim poremećajima

( link .)

Smrt od samoubojstva je češća kod osoba s duševnim poremećajem nego kod dobno i spolno podudarnih kontrolnih skupina.

Neki bolesnici sa shizofrenijom počine samoubojstvo, ponekad zbog sklonosti za depresiju. Metode počinjenja samoubojstva mogu biti bizarne i nasilne. Pokušaj samoubojstva među tim ljudima je češći nego što se mislilo.

Alkohol i zloporaba droga mogu pojačati dezinhibiciju i impulzivnost, kao i pogoršati raspoloženje, što je potencijalno smrtonosna kombinacija. Oko 30% do 40% ljudi koji pokušaju samoubojstvo su prije pokušaja konzumirali alkohol, a oko polovica njih je u vrijeme pokušaja bila pod utjecajem alkohola. Impulzivni mladići i djevojke posebno su podložni učincima alkohola; kod njih, i umjerena intoksikacija može rezultirati smrtonosnijim suicidalnim metodama (1). Alkoholičari imaju povećan rizik od samoubojstva, čak i kada su trijezni.

Teški fizički poremećaji, osobito oni koji su kronični i bolni, doprinose u oko 20% samoubojstava starijih osoba.

Ljudi s poremećajima osobnosti su skloniji pokušajima samoubojstva—osobito emocionalno nezrele osobe s graničnim crtama ličnosti ili osobe s antisocijalnim poremećajem osobnosti, zbog sniženog praga na frustraciju te naglog, grubog i agresivnog reagiranja na stres.

Doima se kako su određeni društveni čimbenici (npr. problemi sa seksualnim partnerom, doživljeno nasilničko ponašanje, nedavno uhićenje, sukob sa zakonom) povezani sa samoubojstvom. Za ove ljude se nakon takvih događaja samoubojstvo često doima kao posljednje rješenje.

Traumatska iskustva iz djetinjstva, posebno seksualno i fizičko zlostavljanje ili roditeljsko zanemarivanje, povezani su s pokušanim, a čak i kod izvršenm, samoubojstvima.

Samoubojstvo je često u određenim obiteljima, tako da obiteljska anamneza o samoubojstvu, pokušaju samoubojstva ili duševnim poremećajima je povezana s povećanim rizikom od suicida kod osjetljivih ljudi.

Literatura

• 1. Park CHK, Yoo SH, Lee J, et al: Utjecaj akutne konzumacije alkohola na smrtnost samoubilačkih metoda. Compr Psychiatry 75:27–34, 2017. doi: 10.1016/j.comppsych.2017.02.012.

Metode

Metoda izvršenja suicida određena je brojnim čimbenicima, uključujući kulturne čimbenike, dostupnost i ozbiljnost nakane. Neke metode (npr. skok s visine) čine preživljenje praktički nemogućim, dok drugi (npr. trovanje lijekovima) omogućuju spašavanje. Međutim, primjena manje letalne metode ne ukazuje na neozbiljnu namjeru.

BIzarna metoda ukazuje na psihotičnu pozadinu.

Najčešća metoda pokušaja samoubojstva je otrovanje lijekovima. Nasilne metode, poput strijeljanja i vješanja, su među rjeđim pokušajima samoubojstva.

Skoro 50% samoubojstva u SAD-u uključuju oružje; muškarci ovu metodu koriste češće nego žene. Trovanje je češća metoda kod žena nego kod muškaraca. Ostale tipične metode samoubojstva uključuju vješanje, skakanje s visine, utapanje i rezanje.

Neke metode, poput vožnje auta s litice, mogu ugroziti druge ljude.

Liječenje

Zdravstveni radnik koji predvidi suicid kod pacijenta mora o tome obavijestiti nadležne ustanove. U suprotnome slijedi kaznena prijava. Takvi bolesnici ne bi smjeli biti sami sve dok nisu u sigurnom okruženju. Trebaju biti prebačeni u sigurno okruženje (često psihijatrijska ustanova) uz pomoć obučenih profesionalaca (npr hitna pomoć, policija).

Svako samoubilačko ponašanje, bez obzira je li na razini promišljanja ili je pokušano, treba shvatiti ozbiljno. Svaku osobu s ozbiljnom ozljedom treba procijeniti i obraditi.

Ako se potvrdi uzimanje prekomjerne doze potencijalno smrtonosnog lijeka, hitno se poduzimaju mjere za sprječavanje apsorpcije i ubrzanje izlučivanja, primjenjuje se dostupni antidot i potporno liječenje ( vidi: Liječenje).

Početnu procjenu može obaviti bilo koje zdravstveno osoblje obrazovano u procjeni i postupanju kod samoubilačkog ponašanja. Međutim, svi pacijenti zahtijevaju psihijatrijsku procjenu što je prije moguće. Treba donijeti odluku o hospitalizaciji te treba li to učiniti i bez pacijentivog pristanka, prisilno. Psihotične bolesnike te one s teškom depresijom i neriješenom krizom potrebno je zaprimiti na psihijatrijski odjel. Bolesnici s manifestacijama potencijalno dezorijentirajućih medicinskih poremećaja (primjerice, delirij, konvulzije, groznica) moraju biti primljeni u zdravstvenu jedinicu s odgovarajućim zaštitnim mjerama protiv samoubojstva.

Nakon pokušaja samoubojstva, bolesnik može poricati postojanje poteškoća, jer tešku depresiju koja je dovela do samoubilačkog čina može pratiti kratkotrajno popravljanje raspoloženja. Bez obzira, opasnost od kasnijeg samoubojstva je velika ukoliko se bolesnikove poteškoće ne razriješe.

Psihijatrijskom obradom se otkrivaju neke od poteškoća koje su doprinijele pokušaju te pomažu liječniku da planira odgovarajuće liječenje. Sastoji se od sljedećeg:

• Uspostavljanje odnosa i slušanje pacijenta (1)

• Razumijevanja pokušaja samoubojstva, njegove pozadine i događaja koji su mu prethodili te okolnosti u kojima je do njega došlo

• Upit o simptomima mentalnih bolesti koje su povezane uz samoubojstvo.

• Potpuna procjena bolesnikovog psihičkog stanja uz poseban naglasak na prepoznavanje depresije, anksioznosti, uznemirenosti, napada panike, teške nesanice ili drugih psihičkih poremećaja te zloporabe alkohola i droga (pri čemu je osim hitne intervencije potrebno i specifično liječenje)

• Duboko razumijevanje osobnih i obiteljskih veza koje su često važne pri pokušaju samoubojstva.

• Razgovora s bliskim članovima obitelji i prijateljima.

• Upit o prisutnosti vatrenog oružja u kući (osim u Floridi, gdje je takav upit zabranjeno zakonom)

• Planiranje sigurnosti kako bi se omogućilo pacijentima identificirati pokretače suicidnog planiranja i razviti planove kako se nositi sa suicidalnim mislima kada se pojave (1, 2),

Reference o liječenju

• 1. Michel K, Valach L, Gysin-Maillart A: Nova terapija za ljude koji pokušavaju samoubojstvo i zašto nam trebaju novi modeli samoubojstva. Int J Environ Res Public Health 14 (3), 2017. PII, 2013. doi: 10.3390/ijerph14030243.

• 2. Stanley B, Brown G: Intervencija za planiranje sigurnosti: Kratka intervencija za ublažavanje rizika od samoubojstva. Cogn Behav Pract 19: 256-264, 2011.

Prevencija

Prevencija zahtijeva identifikaciju ugroženih osoba i pokretanje odgovarajućih intervencija (vidi tablicu).

Postoji konsenzus da su pacijenti koji su hospitalizirani nakon pokušaja samoubojstva u najvećem riziku od smrti samoubojstvom tijekom prvih nekoliko dana ili tjedana nakon otpusta, a rizik ostaje visok tijekom prvih 6 do 12 mjeseci nakon otpusta. Nakon toga rizik varira u intezitetu, ali je uvijek viši nego kod ljudi koji nikada nisu bili suicidalni.

Razlozi povećanog rizika za samoubojstvo uključuju sljedeće:

• Pacijentovom raspoloženju treba više vremena da se popravi.

• Pacijent možda nije dovoljno motiviran da uzima propisane lijekove.

• Pacijent se možda ne osjeća dovoljno dobro za odlazak na redovne kontrole.

• Pacijent nakon otpusta ima osjećaj kako su nakupljeni problemi nerazrješeni.

Stoga, prije otpusta, pacijenta i članove obitelji ili bliskog prijatelja treba savjetovati o neposrednom riziku od samoubojstva, a zakazivanje kontrolnog pregleda u prvom tjednu nakon otpusta treba obaviti prije nego pacijent napusti bolnicu. Osim toga, pacijentu i članovima obitelji ili prijatelju treba reći imena, doze i učestalost uzimanja propisanih lijekova.

Ukoliko je moguće, u roku od prvog tjedna nakon otpusta potrebno je uraditi sljedeće:

• Pacijenta ne ostavljati samog.

• Pratiti pacijentovo pridržavanje propisanog režima liječenja.

• Svakodnevno pacijenta treba upitati o općem stanju uma, raspoloženju, ritmu i kvaliteti spavanja te energičnosti (npr. za ustajanje, oblačenje i interakciju s onima oko sebe)

Član obitelji ili prijatelj pacijenta treba otpratiti pacijenta na pregled i obavijestiti liječnika o napretku liječenja ili nedostatku istog. Ove intervencije treba nastaviti tijekom ≥ 2 mj. nakon otpusta.

Unatoč tome što pokušaji suicida ili počinjeni suicidi izazivaju iznenađenje ili šok onima najbližima pacijentu, moguće je da su članovi obitelji, prijatelji ili zdravstveno osoblje primali jasna upozorenja. Upozorenja su često direktna, poput rasprave o budućim planovima ili iznenadnog pisanja ili promjene oporuke. Međutim, upozorenja mogu biti suptilna, kao što su primjedbe pacijenta o tome kako nema razloga za život ili kako bi bilo bolje da je mrtav.

U prosjeku, liječnici primarne zdravstvene zaštite svake godine u svojoj ambulanti nailaze na ≥6 potencijalno suicidalnih osoba. Oko 77% ljudi koji počine samoubojstvo pregledano je kod liječnika unatrag jedne godine od samoubojstva, a oko 32% je prethodne godine bilo pod nadzorom psihijatra.

Budući da su teški i bolni fizički poremećaji, zlouporaba droga i duševni poremećaji (osobito depresija) često rizični čimbenici za samoubojstvo, prepoznavanje tih mogućih čimbenika i pokretanje odgovarajućeg liječenja su važni koraci koje liječnik može učiniti u prevenciji samoubojstava.

Svakog depresivnog bolesnika treba ispitati o samoubilačkim mislima. Strah da bi takvo ispitivanje moglo usaditi ideju o suicidu je neosnovano. Ispitivanje pomaže liječniku da dobije jasniju sliku o izraženosti depresije, potiče konstruktivnu raspravu i doprinosi liječnikovoj svijesti o dubini bolesnikova očaja i bespomoćnosti.

Čak i kod osoba koje neposredno prijete samoubojstvom (npr. osobi koja izjavi da će uzeti smrtonosnu dozu lijeka ili osobi koja prijeti da će se baciti s visine) može još postojati određena volja za životom. Liječnik ili druga osoba kojoj se potencijalni samoubojica obrati za pomoć mora podržati želju za životom.

Hitna psihijatrijska pomoć za suicidalne osobe uključuje sljedeće:

• Uspostavljanje otvorenog odnosa i komunikacije s pacijentima

• Upit o aktualnom i prijašnjem psihijatrijskom tretmanu i trenutno propisanim lijekovima

• Pomoć pri rješavanju problema koji je izazvao krizu

• Nuđenje konstruktivne pomoći pri rješavanju problema

• Započeti liječenje osnovne duševne bolesti

• Upućivanje prema adekvanom kontrolnom lilječenju čim prije moguće.

• Otpuštanje nisko rizičnih pacijenta u pratnji voljene osobe ili bliskog prijatelja

• Pružanje tim pacijentima kontakt broj za Plavi telefon— (01) 4833-888 —ili veze na internetske stranice za prevenciju suicida. (Lifeline Crisis Chat, Crisis Text Line (tekst HOME do 741741) ili American Foundation for Suicide Prevention)

Liječenje depresije i suicidalni rizik

Kombinacija antidepresiva i neke dokazane kratkoročne psihoterapije su idealan tretman za depresiju.

Osobe s depresijom imaju značajan rizik od samoubojstva, stoga je potrebno konstantno praćenje zbog suicidalnog ponašanja i ideacija. Opasnost od samoubojstva je veća u ranom tijeku liječenja depresije, kad dolazi do poboljšanja psihomotorne inhibicije, ali ne i depresivnog raspoloženja. Kada se započne s antidepresivnom terapijom ili kada se povećaju doze, nekolicina pacijenata iskusi uznemirenost, anksioznost ili pak povećanu depresiju, što može povećati rizik za suicidalnosti.

Najnovija javno zdravstvena upozorenja o mogućim vezama između uporabe antidepresiva (osobito paroksetina) i suicidalnih misli te pokušaja suicida u djece, adolescenata i mladih odraslih osoba doveli su do značajnog smanjenja (> 30%) u primjeni antidepresiva u tim populacijama. Međutim, stopa suicida mladih osoba u istom razdoblju je porasla za 14%. Dakle, obeshrabrivanje farmakološkog liječenja depresije dovelo je do porasta, a ne smanjenja, smrtnih slučajeva zbog suicida. Zajedno, ovi rezultati ukazuju na činjenicu kako je najbolji pristup liječenju poticanje liječenja, ali uz odgovarajuće mjere predostrožnosti, kao što su

• Doziranje antidepresiva u adekvatnim količinama

• Češće kontrole na početku liječenja

• Izdavanje jasnih uputa pacijentu te članovima obitelji i bližnjima kako prepoznati znakove pogoršanja stanja ili suicidalnih ideja

• Potaknuti pacijenta te članove obitelji i bližnje da po prepoznavanju znakova pogoršanja ili suicidalnih ideja odmah obavijeste nadležne osobe

Nekoliko je studija pokazalo kako litij u kombinaciji s antidepresivima i atipičnim antipsihoticima smanjuje broj suicida kod bolesnika s velikom depresijom ili bipolarnim poremećajem. Litij je, čak i u malim dozama, vrlo učinkovit kao antisuicidalni lijek za povratnu depresiju. Uz to, klozapin smanjuje rizik od samoubojstva kod bolesnika sa shizofrenijom.

Elektrokonvulzivna terapija se još uvijek koristi za liječenje teške depresije i suicidalne depresije.

Učinci samoubojstva

Svaki samoubilački čin ima izražen emocionalni učinak na sve uključene. Liječnik, obitelj i prijatelji mogu osjećati krivnju, stid i žaljenje što nisu spriječili samoubojstvo, kao i ljutnju prema pokojniku ili drugima. Liječnik može pružiti ključnu potporu obitelji i prijateljima preminule osobe pri razumijevanju i prihvaćanju osjećaja krivnje i žalosti.

Liječnički potpomognuto samoubojstvo

Liječnički potpomognuto samoubojstvo, ili asistirani suicid, odnosi se na liječniču intervenciju kojom pomaže pacijentu okončati vlastiti život. To je kontroverzan čin, legalan samo u 5 Sjedinjeno Američkih država (Oregon, Washington, Montana, Vermont, Kalifornija) i Kanadi; a sve države u kojima je asistirani suicid legalan imaju smjernice za pacijente i liječnike, kao što su pravilna informiranost pacijenta i uvijeti pod kojima se isti može izvršiti (npr. pacijent mora imati adekvatan uvid u svoje stanje i bolovati od terminalne bolest s očekivanim životnim vijekom <6 mjeseci). Dobrovoljna eutanazija je legalna u Nizozemskoj, Belgiji, Luksemburgu i Kolumbiji. Asisitrani suicid je legalan u Švicarskoj, Njemačkoj, Japanu i Kanadi.

Liječnički potpomognuto samoubojstvo (ili asistirana smrt) uključuje omogućavanje dostupnost smrtonosnih sredstava pacijentu na korištenje u vrijeme kada pacijent sam odluči. U dobrovoljnoj aktivnoj eutanaziji liječnik preuzima aktivnu ulogu u ispunjavanju zahtjeva pacijenta; obično uključuje i.v. primjenu smrtonosne tvari.

Unatoč ograničenoj dostupnosti takve usluge, bolesnici s bolnim, iscrpljujućim i neizlječivim bolestima mogu o tome raspravljati sa svojim liječnikom.

Potpomognuto samoubojstvo može za liječnike predstavljati ozbiljno etičko pitanje.

Više informacija

• National Suicide Prevention Lifeline

• CDC: Preventing Suicide