Samoubojstvo je smrt uzrokovana namjernim činom samoozljeđivanja koji je osmišljen da bude smrtonosan. Suicidalno ponašanje obuhvaća spektar ponašanja od pokušaja samoubojstva i pripremnih ponašanja do izvršenog samoubojstva. Suicidalne ideje odnosi se na proces razmišljanja, razmatranja ili planiranja samoubojstva.

Napredak u znanosti, zagovaranju i smanjenju stigme doveli su do evolucije u cijeloj terminologiji koja se odnosi na samoubojstvo, uključujući one koncepte koji su već definirani gore:

• Suicidalna namjera: Namjera da se okonča život činom suicidalnog ponašanja

• Pokušaj samoubojstva: Nefatalno, potencijalno štetno ponašanje usmjereno protiv sebe s namjerom da se umre kao rezultat ponašanja

• Osobe koje su preživjele pokušaj samoubojstva: Osobe s vlastitim osobnim iskustvom sa suicidalnim mislima ili pokušajima; često važan u pokretu zagovaranja prevencije samoubojstva; osobe koje su preživjele pokušaj samoubojstva ponekad udružuju snage s drugim zagovornicima (npr. Loss Survivors)

• Preživjeli ili ožalošćeni nakon samoubojstva: članovi obitelji ili prijatelji osobe koja je umrla od samoubojstva

Još tri važne promjene u terminologiji samoubojstva također su dospjele u stručni leksikon:

• Umro samoubojstvom: ovaj preporučeni jezik ima prednost u odnosu na izraz "počinio samoubojstvo". Prihvatljiv je i drugi jednostavan jezik (npr. "ubio se", "okončao svoj život", "oduzeo sebi život").

• Nesuicidalno samoozljeđivanje (NSSI) i samoozljeđujuće ponašanje (SIB): Ova ponašanja se definiraju kao namjerno samoozljeđivanje bez suicidalne namjere; samorezanje je najčešći oblik, ali spaljivanje, grebanje, udaranje i namjerno sprječavanje zacjeljivanja rana su drugi oblici. Iako je samo ponašanje bez suicidalne namjere, otkriveno je da ljudi koji imaju obrazac NSSI imaju veći rizik od samoubojstva dugoročno.

• Suicidalnost: Ovaj se pojam često koristi u kliničkim okruženjima među stručnjacima za označavanje spektra mogućih suicidalnih iskustava; ne specificira ideju, pokušaj, kronični/rekurentni ili pojedinačni događaj. U mnogim slučajevima komunikacija može biti učinkovitija i jasnija ako se artikulira stvarni problem koji je pri ruci, kao što je ideja ili pokušaj, i uključi sve relevantne pojedinosti.

(See also the National Action Alliance for Suicide Prevention: Transforming Health Systems Initiative Work Group. Recommended standard care for people with suicide risk: Making health care suicide safe. Washington, DC: Education Development Center, Inc., 2018.)

Epidemiologija

Epidemiologija suicidalnog ponašanja

Statistički podaci o samoubilačkom ponašanju su zasnovani uglavnom na potvrdama o smrti i izvješćima očevida zbog čega je prava incidencija podcijenjena. Kako bi pružili pouzdanije informacije u Sjedinjenim državama, Centar za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) je uspostavio sistem na državnoj razini koji skuplja podatke o svakom nasilnom činu od raznih izvora kako bi pružili bolje razumijevanje uzroka nasilnih smrti (ubojstava i samoubijstava), National Violent Death Reporting System (NVDRS). NVDRS je sada na snazi u svih 50 država, District of Columbia i Puerto Rico.

U Sjedinjenim Američkim Državama, samoubojstvo je deseti uzrok smrti.

Dobna skupina s najvećom stopom samoubojstava i značajnim porastom u posljednje vrijeme je među onima u dobi između 45 do 64 godina. Razlog takvog porasta je nepoznat; međutim faktori koji su mogli pridonjeti su:

• Unazad nekoliko godina, kao adolescenti, ova skupina je imala veću stopu depresije nego starije skupine, a istraživači su predviđali da će njihova stopa suicidalnostii rasti kako budu starili.

• Ova stopa uključuje veći broj samoubojstava kod vojnog osoblja i veterana (20% samoubojstava u toj skupini).

• Ova stopa također može proizaći iz isprepletenih utjecaja, uključujući neispunjena očekivanja i uvjerenja ove određene skupine, povećanje dostupnosti smrtonosnih sredstava, opioidnu krizu, promjene u gospodarstvu i upornu stigmu povezanu s rješavanjem stanja mentalnog zdravlja.

Druga najviša stopa samoubojstava je kod ljudi ≥ 75 godina.

U posljednjem desetljeću prošlog stoljeća svjedočili smo padu u stopi samoubojstava kod mladih osoba nakon mnogo desetljeća rasta, da bi ta stopa ponovno počela alarmantno rasti kod suicida počinjenog vatrenim oružjem. .

Među svim dobnim skupinama, suicid muškaraca je češći nego kod žena u omjeru 3.5 : 1. Razlozi su nejasni, ali moguća objašnjenja uključuju

• Muškarci su manje vjerojatni da će potražiti pomoć.

• Muškarci imaju veću prevalenciju alkoholizma i poremećaja abuzusa psihoaktivnih tvari, koji vode ka suicidalnim tendencijama.

• Muškarci su agresivniji te koriste smrtonosnija sredstava prilikom pokušaja samoubojstva.

• Broj samoubojstava uključuje i samoubojstava kod vojnog osoblja i veterana gdje je veći udio muškaraca nego žena.

Bijelci čine 7 od svakih 10 samoubojstava u Sjedinjenim Državama, iako čine oko jednu trećinu stanovništva.

U 2019. godini oko 1,4 milijun odraslih Amerikanaca prijavilo je pokušaj samoubojstva. Svaki 25. pokušaj završava smrću. Mnogi će ponoviti pokušaj. Samo 5 do 10% pokušaja na kraju i završi samoubojstvom; međutim, u starijih osoba, svaki 4. pokušaj samoubojstva završava smrću. Iako muškarci češće umiru od pokušaja suicida, žene pokušavaju suicid 2 do 3 puta češće od muškaraca; među adolescentima i mladim odraslim ljudima ima i do 100 puta više pokušaja među curama nego među dječacima iste dobi.

Oproštajno pisma ostavlja svaka 6. osoba koja izvrši suicid. Sadržaj može ukazivati na tragove u vezi s čimbenicima koji su doveli do samoubojstva (npr. psihijatrijska bolest, beznađe, kognitivno sužavanje i sužavanje percipiranih opcija za suočavanje, osjećaj da ste drugima na teretu i osjećaj izolacije). Presjek ovih i drugih životnih stresora ili gubitaka može potaknuti samoubojstvo.

Zaraza samoubojstva odnosi se na fenomen u kojem se čini da jedan samoubojica rađa druge u zajednici, školi ili na radnom mjestu. Samoubojstva koja su dobila veliki publicitet mogu imati vrlo širok učinak. Pogođene osobe su obično one koje su već ranjive. Ljudi su društvena bića sklona oponašanju jedni drugih. Vjerojatnije je da će se mladi oponašati nego odrasli zbog stupnja psihološkog razvoja i razvoja mozga. Procjenjuje se da je zaraza faktor u 1 do 5% svih samoubojstava tinejdžera.

Do zaraze može doći izlaganjem vršnjaku koji pokuša ili umre od samoubojstva, širokom medijskom pokrivenošću samoubojstva slavne osobe ili slikovitim i/ili senzacionalističkim prikazom samoubojstva u popularnim medijima. Nasuprot tome, medijsko izvještavanje s pozitivnim porukama o smrti uzrokovanoj samoubojstvom može ublažiti rizik i/ili utjecaj zaraze samoubojstvom za ranjivu mladež. Pozitivno slanje poruka obično uključuje prikazivanje problema mentalnog zdravlja kao dijela životnog i zdravstvenog iskustva bez stigme vezane uz traženje pomoći i liječenje. Nakon što se dogodi samoubojstvo, pozitivne poruke u školi ili na radnom mjestu jasno komuniciraju o tragičnom gubitku člana zajednice i nastavljaju izražavati podršku ožalošćenoj zajednici i osiguravaju sredstva za podršku. U pisanom obliku ili na osobnim sastancima za izvješćivanje o gubitku važan je jezik koji vođa koristi kada govori o samoubojstvu. Za detaljnije informacije o komunikaciji i predlošcima za pisanu komunikaciju, molimo pogledajte After A Suicide Toolkits koji su besplatno dostupni na American Foundation for Suicide Prevention ( afsp.org ) web stranica.

Zaraza samoubojstvom također se može proširiti u školama i na radnim mjestima, koja su - na neki način - idealna okruženja za provedbu i praćenje smjernica za postvention kako bi se spriječila buduća samoubojstva.

Drugi oblici samoubojstva su izrazito rijetki. To uključuje

• Grupni suicid

• Ubojstva/samoubojstva

• "Samoubojstvo od strane policajca" (situacije u kojima se ljudi ponašaju na način, na primjer, mašući oružjem, što navodi službenike za provođenje zakona da djeluju smrtonosno)

Etiologija

Etiologija suicidalnog ponašanja

Trenutno znanstveno utemeljeno stajalište o samoubojstvu je da je, iako složeno, samoubojstvo događaj povezan sa zdravljem koji uključuje skup genetskih, okolišnih i psiholoških/bihevioralnih čimbenika. Studije psihološke obdukcije jasno pokazuju da su u svakom slučaju samoubojstva pokojnici iskusili više čimbenika rizika za samoubojstvo. Istraživanje je pokazalo da 85 do 95% ljudi koji umru zbog samoubojstva ima dijagnosticirano mentalno zdravstveno stanje u trenutku smrti.

Jedan od najčešćih, moćnih i otklonivih čimbenika rizika za samoubojstvo je depresija.

Količina vremena provedenog u jednoj od epizoda depresije je najjači prediktor suicida. Za pacijente s depresijom, rizik od samoubojstva može se povećati u razdobljima kada je depresija teža i kada se nekoliko drugih čimbenika rizika konvergira. Takođerm, suicid se izgleda češće javlja kad je teška anksioznost dio velikog depresivnog poremećaja ili bipolarne depresije. Rizik suicidalnih ideja i pokušaja može se češće javiti u mlađim dobnim skupinama nakon što je započeto liječenje antidepresivom (vidi Liječenje depresije i suicidalni rizik i Suicidalni rizik i antidepresivi ). Učinkovito liječenje depresije lijekovima i/ili nekim oblikom psihoterapije smatra se učinkovitim načinom smanjenja ukupnog rizika od samoubojstva.

Ostali rizični čimbenici za samoubojstvo uključuju:

• Većina drugih ozbiljnih psihičkih zdravstvenih stanja

• Prethodni pokušaji samoubojstva

• Poremečaji ličnosti (npr. granični poremećaj ličnosti)

• Impulzivnost i agresija

• Traumatska iskustva iz djetinjstva

• Obiteljska anamneza o samoubojstvu i / ili psihijatrijskim stanjima

• Zlouporaba alkohola, droga i analgetika na recept

• Ozbiljna ili kronična tjelesna zdravstvena stanja (npr. kronična bol, traumatska ozljeda mozga)

• Razdoblja gubitka (npr. smrt obitelji ili prijatelja)

• Konflikt u vezi (npr. razvod)

• Prekid rada (npr. nezaposlenost)

• Razdoblja prijelaza u karijeri (npr. promjena vojnog statusa iz aktivne službe u status veterana ili odlazak u mirovinu)

• Financijski stres (npr. ekonomske krize, nedovoljna zaposlenost)

• Zlostavljanje (npr. internetsko zlostavljanje, društveno odbacivanje, diskriminacija, ponižavanje)

(Vidi tablicu Čimbenici rizika i znakovi upozorenja za samoubojstvo.)

Smrt od samoubojstva je češća kod osoba s psihijatrijskim bolestima nego kod dobno i spolno podudarnih kontrolnih skupina. (Vidi tablicu Učestalost poremećaja mentalnog zdravlja u samoubojstvu.)

Ljudi sa shizofrenija umiru samoubojstvom u puno višoj stopi u usporedbi s općom populacijom, pri čemu čak 10% pacijenata sa shizofrenijom umire uslijed samoubojstva. Pokretači rizika od samoubojstva među osobama sa shizofrenijom uključuju ranu fazu bolesti, depresivne epizode, halucinacije, nedostatak pristupa ili nepridržavanje učinkovitog liječenja, invaliditet, beznađe i akatiziju. Ostali dobro poznati čimbenici psihosocijalnog rizika za samoubojstvo uključuju prekid veze, nezaposlenost i gubitak.

Alkohol i zloporaba droga mogu pojačati dezinhibiciju i impulzivnost, kao i pogoršati raspoloženje, što je potencijalno smrtonosna kombinacija. Oko 30% do 40% ljudi koji pokušaju samoubojstvo su prije pokušaja konzumirali alkohol, a oko polovica njih je u vrijeme pokušaja bila pod utjecajem alkohola. Impulzivni mladići i djevojke posebno su podložni učincima alkohola; kod njih, i umjerena intoksikacija može rezultirati smrtonosnijim suicidalnim metodama (1). However, people with an alcohol use disorder are at increased risk of suicide even when they are sober.

Teški fizički zdravstveni poremećaji, osobito oni koji su kronični i bolni, doprinose u oko 20% samoubojstava starijih osoba. Nedavno dijagnosticirana ili novonastala fizička zdravstvena stanja također mogu povećati rizik od samoubojstva (npr. dijabetes, poremećaj napadaja, bolna stanja, multipla skleroza, rak, infekcija, HIV/AIDS). Ova zdravstvena stanja mogu izravno utjecati na fiziološko funkcioniranje mozga i stoga povećati rizik od samoubojstva. Psihološki učinci invaliditeta, boli ili nove dijagnoze ozbiljnog zdravstvenog stanja također mogu povećati rizik od samoubojstva.

Ljudi sa poremećajima ličnosti su skloni suicidu, pogotovo ljudi sa graničnim ili antisocialnim poremećajem ličnosti, koji vjerojatno imaju poteškoća se tolerancijom stresa i interpersonalnim reaktivnim uzorcima, uključujući samoozljeđivanje i agresiju.

Traumatska stresna iskustva, poglavito stresovi seksualnog ili fizičkog zlostavljanja ili roditeljskog zanemarivanja, su povezani sa pokušajima suicida, a možda i sa izvršenim suicidom.

Genetika rizika od samoubojstva važno je područje istraživanja i čini se da utječe na rizik od samoubojstva. Dok rizik od samoubojstva može postojati u obiteljima, čini se da geni odgovorni samo za dio tog rizika (2). Obiteljska anamneza o samoubojstvu, pokušaju samoubojstva ili psihijatrijskim poremećajima je povezana s povećanim rizikom od suicida.

I geni i okoliš važni su kada je u pitanju rizik od samoubojstva. Predloženo je da epigenetske promjene (npr. metilacija DNA) koje utječu na ekspresiju gena mogu povećati ili smanjiti rizik od samoubojstva utječući na neurofiziologiju, kogniciju ili regulaciju stresa. To znači da negativna iskustva kao što je trauma i obrnuto pozitivna iskustva kao što je socijalna podrška psihoterapije mogu zapravo promijeniti ekspresiju gena i značajno utjecati na otpornost pojedinca i rizik od samoubojstva. Ovo je područje istraživanja koje pokušava odrediti uloge epigenetike.

Psihološke osobine kao što su sklonost impulzivnosti, kognitivna rigidnost, osjetljivost na interpersonalno odbacivanje ili teški neuroticizam također mogu povećati rizik.

Literatura

• 1. Park CHK, Yoo SH, Lee J, et al: Impact of acute alcohol consumption on lethality of suicide methods. Compr Psychiatry 75:27-34, 2017. doi: 10.1016/j.comppsych.2017.02.012

• 2. Galfalvy H, Haghighi F, Hodgkinson C, et al: A genome-wide association study of suicidal behavior. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 168(7):557-563, 2015. doi:10.1002/ajmg.b.32330

Metode

Metoda izvršenja suicida određena je brojnim čimbenicima, uključujući kulturne čimbenike, dostupnost sredstava za izvršenje suicida te ozbiljnost nakane. (Kombinacija ovih čimbenika zasigurno utječe na popularnost trovanja pesticidima kao uobičajenog načina samoubojstva u većini azijskih zemalja.) Neke metode (npr. skok s visine) čine preživljenje praktički nemogućim, dok drugi (npr. trovanje lijekovima) omogućuju spašavanje. Međutim, primjena manje letalne metode ne ukazuje na neozbiljnu namjeru.

Najčešća metoda pokušaja samoubojstva je otrovanje lijekovima. Nasilne metode, poput strijeljanja i vješanja, su među rjeđim pokušajima samoubojstva.

Otprilike 50% samoubojstva u SAD-u se izvrše vatrenim oružjem; muškarci ovu metodu koriste češće nego žene. Trovanje je češća metoda kod žena nego kod muškaraca. Ostale metode samoubojstva uključuju vješanje, skakanje s visine, utapanje i rezanje.

Liječenje

Liječenje suicidalnog ponašanja

U 2018. Nacionalni akcijski savez za prevenciju samoubojstva (Action Alliance) objavio je smjernice za preporučene standarde skrbi za pacijente s rizikom od samoubojstva. To uključuje preporuke za probir, procjenu rizika od samoubojstva i kliničku skrb u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, bihevioralno zdravlje i odjel hitne pomoći (1).

Važno je zapamtiti da je suicidalni rizik dinamičan. Akutni rizik općenito traje samo kratko vrijeme (sati do dana). Kod većine samoubojstava pacijenti su bili viđeni u različitim zdravstvenim ustanovama tijekom razdoblja akutnog rizika, ali rizik od samoubojstva nije otkriven. Svaka mudra javnozdravstvena strategija za smanjenje samoubojstva opremila bi kliničare u svim zdravstvenim ustanovama (čak i onima izvan bihevioralnog zdravlja) da aktivno traže i umanjuju sve rizike povezane sa samoubojstvom. Ovo se može učiniti u okviru mediicnskog osoblja

• Odazivajte se brižno

• Pružite kratke intervencije (npr. sigurnosno planiranje i savjetovanje o smrtonosnim sredstvima)

• Komunicirajte s obitelji i bliskim prijateljima pacijenta

• Uputiti pacijenta na odgovarajuću njegu

Trenutačno ovi koraci imaju najjači dokaz za smanjenje rizika od samoubojstva i spašavanje života.

Pojedini vremenski periodi se mogu povezati sa povečanim suicidalnim rizikom. Razdoblje od nekoliko dana do tjedana nakon otpuštanja iz hitne službe ili psihijatrijske bolnice za pacijente koji su primljeni zbog suicidalnih ideja ili pokušaja samoubojstva upravo je takvo razdoblje i, prema tome, glavna točka intervencije (2).

Zdravstveni radnik koji predvidi vjerojatni suicid kod pacijenta mora o tome obavijestiti nadležne ustanove. U suprotnome slijedi kaznena prijava. Visoko rizični pacijenti ne bi smjeli biti sami sve dok nisu u sigurnom okruženju (često u psihijatrijskoj ustanovi). Ako je potrebno, te bi pacijente u to sigurno okruženje trebali prevesti obučeni stručnjaci (npr. tehničari hitne medicinske pomoći, policajci). Trenutačni napori zagovaranja u Sjedinjenim Državama, Ujedinjenom Kraljevstvu, Novom Zelandu, Australiji i drugdje usmjereni su na reformu sustava odgovora na krize kako bi se pomaknuo prema oslanjanju na robusniji višeslojni skup resursa za mentalno zdravlje kao što su mobilne jedinice za krizne situacije i sveobuhvatne krizne situacije njegu i dalje od svoje trenutne ovisnosti o hitnim odjelima i provođenju zakona.

Svako samoubilačko ponašanje, bez obzira je li na razini promišljanja ili je pokušano, treba shvatiti ozbiljno. Svaku osobu s ozbiljnom ozljedom treba procijeniti i obraditi.

Ako je potvrđeno trovanje potencijalno letalnom tvari, odmah se postupa ka primjeni protuotrova i suportivnog liječenja (vidi trovanje).

Početnu procjenu može obaviti bilo koje zdravstveno osoblje obrazovano u procjeni i postupanju kod samoubilačkog ponašanja. Međutim, svi bi pacijenti trebali imati temeljitu procjenu rizika od samoubojstva—koju obično obavlja psihijatar, psiholog ili drugi obučeni stručnjak za mentalno zdravlje—što je prije moguće. Treba donjeti odluku o voljnom ili prisilnom liječenju te je li potrebno sputavanje (vidi bihevioralne hitnoće). Psihotične bolesnike te one s teškom depresijom i neriješenom krizom potrebno je zaprimiti na psihijatrijski odjel. Bolesnici s manifestacijama potencijalno dezorijentirajućih medicinskih poremećaja (primjerice, delirij, konvulzije, groznica) moraju biti primljeni u zdravstvenu jedinicu s odgovarajućim zaštitnim mjerama protiv samoubojstva.

Nakon pokušaja samoubojstva, bolesnik može poricati postojanje poteškoća, jer tešku depresiju koja je dovela do samoubilačkog čina može pratiti kratkotrajno popravljanje raspoloženja. Bez obzira, opasnost od kasnijeg samoubojstva je velika ukoliko bolesnik ne prima liječenje ili psihosocijalni suport.

Procjenom suicidalnog rizika se otkrivaju ključni čimbenici koie doprinose pokušaju suicida te pomažu liječniku da planira odgovarajuće liječenje. Sastoji se od sljedećeg:

• Uspostavljanje odnosa i slušanje pacijenta (1)

• Razumijevanja pokušaja samoubojstva, njegove pozadine i događaja koji su mu prethodili te okolnosti u kojima je do njega došlo

• Raspitivanje o simptomima mentalnog zdravlja i svim lijekovima ili alternativnim tretmanima koje pacijent može uzimati za liječenje stanja mentalnog zdravlja ili ublažavanje simptoma

• Potpuna procjena bolesnikovog psihičkog stanja uz poseban naglasak na prepoznavanje depresije, anksioznosti, uznemirenosti, napada panike, teške nesanice ili drugih psihičkih poremećaja te zloporabe alkohola i droga (pri čemu je osim hitne intervencije potrebno i specifično liječenje)

• Duboko razumijevanje osobnih i obiteljskih veza, kao i društvene mrežem koje su često važne pri pokušaju samoubojstva i daljnjem liječenju.

• Razgovora s bliskim članovima obitelji i prijateljima.

• Raspitivanje o prisutnosti vatrenog oružja ili drugih ubojitih sredstava u kući i pružanje savjetovanja o ubojitim sredstvima (ovo može uključivati omogućavanje sigurnog skladištenja ili odlaganja ubojitih sredstava izvan kuće)

Održavanje mentalnog zdravlja

Planiranje sigurnosti prvi korak nakon procjene, je esencijalna intervencija kojom se pomaže pacijentu identificirati okidače suicidalnog planiranja i razvija planove kako se nositi sa suicidalnim milsima kada se pojave(3, 4). Ostali koraci koje bi kliničari trebali poduzeti uključuju pružanje pacijentu kriznih sredstava, savjetovanje o uklanjanju ili skladištenju smrtonosnih sredstava (5, 6) i upućivanje na odgovarajuću skrb za smanjenje rizika (npr. kognitivno-bihevioralna terapija, dijalektička bihevioralna terapija, suradnička procjena i upravljanje suicidalnosti [CAMS], obiteljska terapija; 4, 7–10). Kliničari također mogu pacijentu omogućiti češći kontakt putem ambulantnih posjeta ili raznih oblika komunikacije, od kojih neke mogu omogućiti i drugi članovi zdravstvenog tima (11).

Reference o liječenju

• 1. National Action Alliance for Suicide Prevention: Transforming Health Systems Initiative Work Group: Recommended standard care for people with suicide risk: Making health care suicide safe. Washington, DC: Education Development Center, Inc. 2018.

• 2. Chung DT, Ryan CJ, Hadzi-Pavlovic D, et al: Suicide rates after discharge from psychiatric facilities: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 4(7):694-702, 2017. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.1044

• 3. Michel K, Valach L, Gysin-Maillart A: A novel therapy for people who attempt suicide and why we need new models of suicide. Int J Environ Res Public Health 14(3): 243, 2017. doi: doi: 10.3390/ijerph14030243

• 4. Stanley B, Brown GK: Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cogn Behav Pract 19:256-264, 2011.

• 5. Barber CW, Miller MJ: Reducing a suicidal person’s access to lethal means of suicide: A research agenda. Am J Prev Med 47(3Suppl 2):S264-S272. doi: 10.1016/j.amepre.2014.05.028

• 6. Harvard TH Chan School of Public Health: Lethal Means Counseling. Pristupljeno 5/3/21

• 7. Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, et al: Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psych 63(7):757-766, 2006. doi: 10.1001/archpsyc.63.7.757

• 8. Brown GK, Ten Have T, Henriques GR, et al: Cognitive therapy for the prevention of suicide attempts: A randomized controlled trial. JAMA 294(5):563-570, 2005. doi: 10.1001/jama.294.5.563

• 9. Jobes DA: The CAMS approach to suicide risk: Philosophy and clinical procedures. Suicidologi 14(1):1-5, 2019. doi:10.5617/suicidologi.1978

• 10. Diamond GS, Wintersteen MB, Brown GK, et al: Attachment-based family therapy for adolescents with suicidal ideation: A randomized controlled trial. J Amer Acad Child Adol Psychiatry 49(2):122-131, 2010. doi: 10.1097/00004583-201002000-00006

• 11. Luxton DD, June JD, Comtois KA: Can postdischarge follow-up contacts prevent suicide and suicidal behavior? A review of the evidence. Crisis 34(1):32-41, 2013. doi: 10.1027/0227-5910/a000158

Prevencija

Prevencija suicidalnog ponašanja

Prevencija suicida zahtjeva identificirati visoko rizične pojedince (vidi tablicu Faktori rizika i znakovi upozorenja za suicid) i započeti adekvatne intervecnije.

Model javnog zdravstva može se koristiti za skaliranje strategija prevencije samoubojstva. Provedba ključnih strategija na cijeloj populaciji (univerzalnoj) može smanjiti stope samoubojstava. Stoga su napori za prevenciju samoubojstava od ključne važnosti na regionalnoj i nacionalnoj razini. Ovi napori dopunjeni su učinkovitom zdravstvenom skrbi za smanjenje rizika od samoubojstva. Intervencije na razini zajednice također su pokazale obećavajuće rezultate za smanjenje rizika od samoubojstva.

Postoje školske i javnozdravstvene intervencije. Jedan primjer je program za prevenciju samoubojstva Izvori snage, koji provode voditelji adolescenata vršnjaka u srednjim školama (1). Studije također pokazuju da odgovarajuća obuka volontera koji rade na linijama za samoubojstvo pomaže pozivateljima i tako može spasiti živote (2).

Još jedan snažan primjer učinkovitosti univerzalnog i selektivnog programa za prevenciju samoubojstva dokazuju rezultati povezani s Garrettom Lee Smithom (GLS) grantovima Memorijalnog zakona. Ovim se potporama financiraju aktivnosti prevencije samoubojstava mladih u Sjedinjenim Državama od 2004., na sveučilišnom kampusu, kao iu zajednicama i plemenskim okruženjima u mnogim državama. Tijekom razdoblja od 15 godina, velik dio okruga u Sjedinjenim Državama dobio je financijska sredstva za uključivanje u inicijative za prevenciju samoubojstava mladih, uključujući sljedeće (3):

• Uspostava programa dosezanja, podizanja svijesti i probira

• Pružanje obuke za "vratara" (tj. educiranje ljudi u ključnim ulogama na prvoj liniji da prepoznaju rizik od samoubojstva i interveniraju u skladu s tim)

• Razvoj koalicija (koje obično uključuju brojne lokalne grupe, npr. lokalne uprave za mentalno zdravlje ili prevenciju samoubojstva, neprofitne organizacije usmjerene na prevenciju samoubojstva, edukatore, grupe roditelja, vjerske grupe, policiju itd.)

• Provedba politika i/ili protokola

• Uspostavljanje i financiranje telefonskih linija

Četrdeset posto stipendija GLS-a dodjeljuje se u ruralnim područjima Sjedinjenih Država, gdje su stope samoubojstava veće i gdje su sredstva za programe i kliničko liječenje mnogo manje dostupna nego u drugim područjima. U jednoj studiji, okrugi s GLS aktivnostima uspoređeni su s kontrolnim okruzima koji nisu bili izloženi GLS programima. Sve su županije uparene prema demografskim karakteristikama (rasni/etnički sastav, srednji prihod kućanstva, stope nezaposlenosti i stope samoubojstava mladih i odraslih). Uočena su značajna smanjenja i za kratkoročni i za dugoročni učinak na suicidalno ponašanje i smrt od samoubojstva. Pozitivan učinak bio je najveći u ruralnim područjima Sjedinjenih Država (3, 4).

Još jedna inovativna nacionalna inicijativa u Sjedinjenim Državama koju vodi Američka zaklada za prevenciju samoubojstava (Project 2025) ima za cilj smanjiti stopu samoubojstava u SAD-u za 20% do 2025.

Među kliničarima ostoji konsenzus da su pacijenti koji su hospitalizirani nakon pokušaja samoubojstva u najvećem riziku od smrti samoubojstvom tijekom prvih nekoliko dana ili tjedana nakon otpusta, a rizik ostaje visok tijekom prvih 6 do 12 mjeseci nakon otpusta. Nakon toga rizik varira u intezitetu, ali je uvijek viši nego kod ljudi koji nikada nisu bili suicidalni.

Stoga, prije otpusta, pacijenta - uz članove obitelji i bliske prijatelje - treba savjetovati o neposrednom riziku od samoubojstva te zakazati kontrolni pregleda u prvom tjednu nakon otpusta. Pokazalo se da jednostavan telefonski poziv ili dva nakon otpusta značajno smanjuju pojavu ponovljenih pokušaja. Osim toga, pacijentu i članovima obitelji ili prijatelju treba reći imena, doze i učestalost uzimanja propisanih lijekova.

Tijekom prvog tjedna od otpusta, obitelj i prijatelji bi trebali osigurati da

• Pacijenta ne ostavljati samog.

• Pratiti pacijentovo pridržavanje propisanog režima liječenja.

• Svakodnevno pacijenta treba upitati o općem stanju uma, raspoloženju, ritmu i kvaliteti spavanja te energičnosti (npr. za ustajanje, oblačenje i interakciju s onima oko sebe)

Član obitelji ili prijatelj pacijenta treba otpratiti pacijenta na pregled i obavijestiti liječnika o napretku liječenja ili nedostatku istog. Ove intervencije treba nastaviti nekoliko mjeseci nakon otpusta.

Unatoč tome što pokušaji suicida ili počinjeni suicidi izazivaju iznenađenje ili šok onima najbližima pacijentu, moguće je da su članovi obitelji, prijatelji ili zdravstveno osoblje primali jasna upozorenja. Upozorenja su često direktna, poput rasprave o budućim planovima ili iznenadnog pisanja ili promjene oporuke. Međutim, upozorenja mogu biti suptilna, kao što su primjedbe pacijenta o tome kako nema razloga za život ili kako bi bilo bolje da je mrtav.

U prosjeku, liječnici primarne zdravstvene zaštite svake godine u svojoj ambulanti nailaze na ≥6 potencijalno suicidalnih osoba. Oko 77% ljudi koji počine samoubojstvo pregledano je kod liječnika unatrag jedne godine od samoubojstva, a oko 32% je prethodne godine bilo pod nadzorom psihijatra.

Zato što su teški i bolni fizički poremećaji, zlouporaba psihoaktivnih tvari, i mentalni poremećaji (poglavito depresija) često faktori u suicidu, prepoznavanje ovih mogućih čimbenika i pokretanje adekvatnog liječenja su bitni čimbenici koje liječnik može učiniti u prevenciji suicida.

Svakog depresivnog bolesnika treba ispitati o samoubilačkim mislima. Strah da bi takvo ispitivanje moglo usaditi ideju o suicidu je neosnovano. Ispitivanje pomaže liječniku da dobije jasniju sliku o izraženosti depresije, potiče konstruktivnu raspravu i doprinosi liječnikovoj svijesti o dubini bolesnikova očaja i bespomoćnosti.

Čak i kod osoba koje neposredno prijete samoubojstvom (npr. osobi koja izjavi da će uzeti smrtonosnu dozu lijeka ili osobi koja prijeti da će se baciti s visine) se vjeruje kako može još postojati određena volja za životom. Liječnik ili druga osoba kojoj se potencijalni samoubojica obrati za pomoć mora podržati želju za životom.

Hitna psihijatrijska pomoć za suicidalne osobe uključuje sljedeće:

• Uspostavljanje otvorenog odnosa i komunikacije s pacijentima

• Upit o aktualnom i prijašnjem psihijatrijskom tretmanu i trenutno propisanim lijekovima

• Pomoć pri rješavanju problema koji je izazvao krizu

• Ponuda konstruktivne pomoći s problemom, što uključuje pisani sigurnosni plan izrađen s pacijentom

• Započeti liječenje osnovne duševne bolesti

• Upućivanje prema adekvanom kontrolnom lilječenju čim prije moguće.

• Otpuštanje nisko rizičnih pacijenta u pratnji voljene osobe ili bliskog prijatelja

• Providing these patients with the telephone number for Lifeline—1-800-273-TALK (8255)— or with links to the online Lifeline Crisis Chat, Crisis Text Line (text HOME to 741741), or the American Foundation for Suicide Prevention

• Omogućavanje pristupa informacijama o prevenciji samoubojstva

Literatura

• 1. Wyman PA, Brown CH, LoMurray M, et al: An outcome evaluation of the Sources of Strength suicide prevention program delivered by adolescent peer leaders in high schools. Am J Public Health 100:1653-1661, 2010. doi: 10.2105/AJPH.2009.190025

• 2. Gould MS, Cross W, Pisani AR, et al: Impact of applied suicide intervention skills training (ASIST) on national suicide prevention lifeline counselor. Suicide Life Threat Behav 43:676-691, 2013. doi: 10.1111/sltb.12049

• 3. Garraza LG, Kuiper N, Goldston D, et al: Long-term impact of the Garrett Lee Smith Youth Suicide Prevention Program on youth suicide mortality, 2006–2015. J Child Psychol Psychiatr 60(10):1142-1147, 2019. doi:10.1111/jcpp.13058

• 4. National Action Alliance for Suicide Prevention: Transformacija zajednica: ključni elementi za provedbu sveobuhvatne prevencije samoubojstva u zajednici. Washington, DC: Education Development Center, Inc. Pristup 5/9/18.

Liječenje depresije i suicidalni rizik

Kombinacija antidepresiva i neke dokazane kratkoročne psihoterapije su idealan tretman za depresiju.

Osobe s depresijom imaju značajan rizik od samoubojstva, stoga je potrebno konstantno praćenje zbog suicidalnog ponašanja i ideacija. Opasnost od samoubojstva je veća u ranom tijeku liječenja depresije, kad dolazi do poboljšanja psihomotorne inhibicije, ali ne i depresivnog raspoloženja. Kada se započne s antidepresivnom terapijom ili kada se povećaju doze, nekolicina pacijenata iskusi uznemirenost, anksioznost ili pak povećanu depresiju, što može povećati vjerojatnost suicidalnih misli i čak ponašanja u rijetkim slučajevima.

Najnovija javno zdravstvena upozorenja o mogućim vezama između uporabe antidepresiva i suicidalnih misli te pokušaja suicida u djece, adolescenata i mladih odraslih osoba doveli su do značajnog smanjenja (> 30%) u primjeni antidepresiva u tim populacijama. Međutim, stopa suicida mladih osoba u istom razdoblju je porasla za 14%. Dakle, obeshrabrivanje farmakološkog liječenja depresije dovelo je do porasta, a ne smanjenja, smrtnih slučajeva zbog suicida. Zajedno, ovi rezultati ukazuju na činjenicu kako je najbolji pristup liječenju poticanje liječenja, ali uz odgovarajuće mjere predostrožnosti, kao što su

• Doziranje antidepresiva u adekvatnim količinama

• Poželjno koristiti antidepresive koji nisu smrtonosni ako se predoziraju

• Onogučiti češće praćenje i ranije posjete u tretmanu

• Izdavanje jasnih uputa pacijentu te članovima obitelji i bližnjima da obrate pažnju simptomima kao što su agitacija, nesanica ili suicidalne ideje.

• Potaknuti pacijenta te članove obitelji i bližnje da po prepoznavanju znakova pogoršanja ili suicidalnih ideja odmah obavijeste nadležne osobe

Several studies have shown that lithium, when given with antidepressants and atypical antipsychotics, reduces the number of deaths by suicide in patients with major depression or bipolar disorder. Litij je, čak i u malim dozama, vrlo učinkovit kao antisuicidalni lijek za povratnu depresiju. Uz to, klozapin smanjuje rizik od samoubojstva kod bolesnika sa shizofrenijom.

Postoji više novih tretmana koji se istražuju za depresivne suicidalne pacijente, uključujući psihološke intervencije i medicinske intervencije s intranazalnim esketaminom i lijekovima koji se koriste za liječenje odvikavanja od alkohola i opioida. Intranazalni esketamin sada je odobren za odrasle s depresijom otpornom na liječenje i one s velikim depresivnim poremećajem i suicidalnim idejama.

Elektrokonvulzivna terapija (EKT) je još uvijek učinkoviti tretman teške depresije i suicidalne depresije. ECT i transkranijalna magnetska stimulacija (rTMS) odobreni su za depresiju otpornu na liječenje i mogu se uzeti u obzir za pacijente s teškom depresijom otpornom na liječenje, psihotičnom depresijom ili bipolarnim poremećajem. Oba ova oblika liječenja također mogu biti od pomoći u smanjenju rizika od samoubojstva (1, 2).

Literatura

• 1. Kellner CH, Fink M, Knapp R, et al: Relief of expressed suicidal intent by ECT: A consortium for research in ECT study. Am J Psychiatry 162(5):977-982, 2005. doi: 10.1176/appi.ajp.162.5.977 doi:10.1176/appi.ajp.162.5.977

• 2. George MS, Raman R, Benedek DM, et al: A two-site pilot randomized 3 day trial of high dose left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for suicidal inpatients. Brain Stimul 7(3):421-431, 2014. doi: 10.1016/j.brs.2014.03.006

Učinci samoubojstva

Svaki samoubilački čin ima izražen emocionalni učinak na sve uključene. Gubitak osobe zbog samoubojstva posebno je bolna i složena vrsta gubitka. Tuga povezana sa samoubojstvom razlikuje se od drugih vrsta gubitka zbog neodgovorenih pitanja koja se tiču zašto je netko umro zbog samoubojstva i zbog toga što mnogi ljudi imaju ograničeno znanje o samoubojstvu. U nastojanju da shvate smisao neobjašnjivog i šokantnog događaja (samoubojstva), ljudi često krenu u intenzivnu potragu za informacijama i generiraju niz hipoteza o tome zašto se samoubojstvo dogodilo. To može dovesti do osjećaja krivnje, okrivljavanja i bijesa usmjerenog na sebe i druge jer nisu spriječili samoubojstvo, kao i bijesa na voljenu osobu koja je umrla. Ovaj prirodni dio tuge zbog samoubojstva općenito je izuzetno intenzivan u prvih nekoliko mjeseci, a često se smanjuje u intenzitetu u drugoj godini i nakon toga.

Svaka samoubojstvena smrt pogađa veliki broj pojedinaca, uključujući članove obitelji, prijatelje, kolege i druge. Međunarodna meta-analiza populacijskih studija gubitaka zbog samoubojstva pokazala je da je 4,3% članova zajednice doživjelo tuđe samoubojstvo u prošloj godini, a 21,8% tijekom svog života. U Sjedinjenim Državama utvrđene su još veće stope izloženosti. Od nacionalnog uzorka od 1432 odrasle osobe, 51% je bilo izloženo samoubojstvu, a 35% je ispunilo kriterije za samoubojstvo žalovanja (definirano kao doživljavanje umjerene do teške emocionalne patnje povezane sa samoubojstvom) u nekom trenutku svog života (1–3).

Liječnik može pružiti dragocjenu pomoć pacijentima koji su ožalošćeni zbog samoubojstva.

Za kliničare koji izgube pacijenta zbog samoubojstva, to iskustvo može biti daleko uznemirujuće od drugih klinički povezanih smrti. Često je više slična traumatičnom i duboko uznemirujućem iskustvu smrti člana obitelji liječnika nego gubitku pacijenta. U jednoj studiji, polovica psihijatara koji su izgubili pacijenta zbog samoubojstva imali su rezultate na skali utjecaja događaja usporedive s onima kliničke populacije koja je doživjela smrt roditelja (4). Iskustvo gubitka za zdravstvene djelatnike često ima i osobne i profesionalne posljedice, koje mogu uključivati tjeskobu, osjećaj krivnje, sumnju u sebe, kompliciranu tugu, pa čak i misli o napuštanju profesije. Kliničarima su dostupni resursi za podršku putem nekoliko organizacija (Američka zaklada za prevenciju samoubojstava, Američka udruga suicidologa, Zaklada Jed; [5]), a nastavni plan i program također je dostupan za podučavanje polaznika i pripremu za iskustva gubitka pacijenta zbog samoubojstva (6).

Učinak samoubojstva reference

• 1. Berman AL: Estimating the population of survivors of suicide: Seeking an evidence base. Suicide Life Threat Behav 41(1):110-116, 2011. doi:10.1111/j.1943-278X.2010.00009.x

• 2. Andriessen K, Rahman B, Draper B, et al: Prevalence of exposure to suicide: A meta-analysis of population-based studies. J Psychiatr Res88:113-120, 2017. doi: 10.1016/j.jpsychires.2017.01.017

• 3. Feigelman W, Cerel J, McIntosh JL, et al : Suicide exposures and bereavement among American adults: Evidence from the 2016 General Social Survey. J Affect Disord 227:1-6, 2018. doi: 10.1016/j.jad.2017.09.056

• 4. Hendin H, Lipschitz A, Maltsberger JT, et al: Therapists' reactions to patients' suicides. Am J Psychiatry 157(12):2022-2027, 2000. doi: 10.1176/appi.ajp.157.12.2022

• 5. Sung JC: Sample agency practices for responding to client suicide. Forefront: Innovations in Suicide Prevention. 2016. Pristupljeno 5/18/21.

• 6. Lerner U, Brooks K, McNeil DE, et al: Coping with a patient’s suicide: A curriculum for psychiatry residency training programs. Acad Psychiatry, 36(1):29-33. 2012. doi: 10.1176/appi.ap.10010006

   

Liječnički potpomognuto samoubojstvo

Liječnički potpomognuto samoubojstvo, ili asistirani suicid, odnosi se na liječniču intervenciju kojom pomaže pacijentu okončati vlastiti život. Kontroverzan je, ali legalan u 9 američkih država (Kalifornija, Colorado, Havaji, Maine, Montana, New Jersey, Oregon, Vermont, Washington) i District of Columbia, a razmatra se u 17 drugih država. Sve savezne države u kojima je asistirani suicid legalan imaju smjernice za pacijente i liječnike, kao što su pravilna informiranost pacijenta i uvijeti pod kojima se isti može izvršiti (npr. pacijent mora imati adekvatan uvid u svoje stanje i bolovati od terminalne bolest s očekivanim životnim vijekom <6 mjeseci). Dobrovoljna eutanazija je legalna u Nizozemskoj, Belgiji, Luksemburgu i Kolumbiji. Asisitrani suicid je legalan u Švicarskoj, Njemačkoj i Kanadi.

Liječnički potpomognuto samoubojstvo (ili asistirana smrt) uključuje omogućavanje dostupnost smrtonosnih sredstava pacijentu na korištenje u vrijeme kada pacijent sam odluči. U dobrovoljnoj aktivnoj eutanaziji liječnik preuzima aktivnu ulogu u ispunjavanju zahtjeva pacijenta; obično uključuje i.v. primjenu smrtonosne tvari.

Unatoč ograničenoj dostupnosti takve usluge, bolesnici s bolnim, iscrpljujućim i neizlječivim bolestima mogu o tome raspravljati sa svojim liječnikom.

Potpomognuto samoubojstvo može za liječnike predstavljati ozbiljno etičko pitanje.

Više informacija

Slijede neki engleski izvori koji mogu biti korisni Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

• American Association of Suicidology: Američka udruga za suicidologiju, koja razvija i pruža programe profesionalnog osposobljavanja za pružatelje usluga mentalnog i fizičkog zdravlja koji bi se mogli susresti sa suicidalnim pojedincima, nudi akreditaciju i mogućnosti obuke za organizacije i pojedince. Ova organizacija također pruža podršku kliničarima čiji su pacijenti umrli od samoubojstva.

  American Foundation for Suicide Prevention: Osnažuje one koji su pogođeni samoubojstvom financiranjem istraživanja, educiranjem javnosti o problemima mentalnog zdravlja i prevencijom samoubojstva, pružanjem podrške osobama koje su preživjele samoubojstvo i onima koji su izgubili voljenu osobu zbog samoubojstva, te zagovaranjem relevantnih javnozdravstvenih politika.

• International Association for Suicide Prevention : Publikacije, aktivnosti i resursi za akademike, stručnjake za mentalno zdravlje, djelatnike u kriznim situacijama, volontere i osobe koje su preživjele samoubojstvo.

• Jed Foundation: Zaklada Jed surađuje sa srednjim školama i koledžima kako bi ojačala mentalno zdravlje tinejdžera i mladih odraslih i tako spriječila samoubojstva. Ova organizacija također pruža podršku kliničarima čiji su pacijenti umrli od samoubojstva.

• National Suicide Prevention Lifeline: Provides 24/7 support for people in distress. Sadržaj dostupan u različitim formatima (npr. za gluhe i nagluhe) i na španjolskom.

• Preventing Suicide: A technical package of policy, programs, and practices: Izdao Nacionalni centar za prevenciju i kontrolu ozljeda, ovaj PDF je kompilacija najboljih praksi za pomoć zajednicama i državama u usavršavanju njihovih aktivnosti prevencije samoubojstva usredotočujući se na intervencije na nekoliko razina: razini pojedinca, njihovim odnosima, zajednici , i društva u cjelini.