Helicobacter pylori je česti želučani patogen koji uzrokuje gastritis, peptički vrijed, adenokarcinom želuca i limfom niskog stupnja malignosti. Infekcija može biti asimptomatska ili se može očitovati različitim stupnjem dispepsije. Dijagnoza se postavlja pomoću ureja izdisajnog testa i pregledom endoskopski dobivenih bioptata. Liječi se inhibitorima protonske pumpe plus dvojnom antibiotskom terapijom.
(Vidi također Lučenje kiseline i Gastritis.)
H. pylori je spiralna, gram-negativna bakterija prilagođena životu u kiseloj sredini. U zemljama u razvoju stanovništvo se inficira najčešće u djetinjstvu i kod njih H. pylori izaziva kronične infekcije. U SAD-u, infekcija rijetko nastaje u djetinjstvu, ali se broj inficiranih povećava s dobi pa je oko 50% stanovništva u dobi od 60 godina zaraženo. Infekcija je češća u crnaca, hispanoamerikanaca i azijata.
Organizam je kultiviran iz stolice, pljuvačke i zubnog plaka, što ukazuje na oralno-oralni ili feko-oralni put prijenosa. Infekcija je sklona širenju u skupinama poput članova porodice ili stanara skrbničkih ustanova. Medicinske sestre i gastroenterolozi su izloženi povećanom riziku od infekcije jer se bakterija može prenijeti nepravilno dezinficiranim endoskopom.
Patofiziologija
Učinci infekcije s H. pylori razlikuju se ovisno o lokalizaciji uzročnika na sluznici želuca.
Antralno dominantna infekcija dovodi do povećanog stvaranja gastrina, najvjerojatnije zbog lokalno smanjenog djelovanja somatostatina. Posljedična hipersekrecija kiseline povećava sklonost prepiloričnom i duodenalnom vrijedu.
Infekcija dominantno smještena u korpusu izaziva atrofiju sluznice i smanjeno lučenje kiseline, vjerojatno uslijed lokalno povećanog stvaranja interleukina 1β. Kod takvih bolesnika povećana je sklonost nastajanja želučanog vrijeda i karcinoma.
Neki bolesnici imaju miješanu infekciju i antruma i korpusa želuca s različitim kliničkim učincima. Većina bolesnika s H. pylori infekcijom nemaju uočljivih kliničkih učinaka.
H. pylori opstaje u kiselom okolišu želuca zahvaljujući sposobnosti da stvara amonijak koji može erodirati sluzničnu barijeru. Citotoksini i mukolitički enzimi (npr. bakterijske proteaze, lipaze), koje također stvara H. pylori mogu igrati ulogu u oštećenju sluznice i posljedičnoj ulcerogenezi.
Inficirane osobe su 3 do 6 puta sklonije nastanku karcinoma želuca. H. pylori infekcija je povezana s intestinalnim tipom adenokarcinoma antruma i korpusa želuca, ali ne i karcinomom kardije. H. pylori infekcija je povezana također s limfomom želuca i posebnim monoklonskim tumorom B-stanica nazvanim MALT limfom (engl. mucosa-associated lymphoid tissue = limfom sluzničnog limfnog tkiva).
Dijagnoza
Probir asimptomatskih bolesnika nije opravdan. Testove treba provoditi prilikom obrade peptičkog vrijeda ili gastritisa. Kontrolnim testiranjem nakon liječenja potvrđuje se eradikacija uzročnika.
Neinvazivni testovi
Laboratorijski i službeni serološki testovi za antitijela na H. pylori imaju osjetljivost i specifičnost > 85% i smatraju se neinvazivnim testovima izbora za otkrivanje početne infekcije s H. pylori . Međutim, kako se učestalost infekcije smanjivala, postotak lažno pozitivnih rezultata sa serološkim testovima značajno se povećao, što je učinilo ove testove previše nepouzdanim u većini zemalja i regija. Kao rezultat toga, za početnu dijagnozu poželjno je učiniti ureja izdisajni test ili određivanje antigena H. pylori u stolici. Nakon uspješne eradikacije bakterije kvalitativni serološki testovi ostaju pozitivni do 3 godine, dok količina antitijela ne pokazuje značajniji pad 6 do 12 mjeseci nakon liječenja, stoga se serološki testovi obično ne koriste za ocjenu uspješnosti terapije.
Ureja izdisajni test koristi ureju obiježenu s 13C- ili 14C koja se uzme peroralno. U inficiranih bolesnika H. pylori metabolizira ureju i oslobađa obilježen CO2 koji se izdiše te se može izmjeriti u izdahnutom zraku 20 do 30 min nakon unosa ureje. Osjetljivost i specifičnost ovog testa je >95%. Ureja izdisajni test je dobar pokazatelj eradikacije mikroorganizma nakon terapije. Lažno negativni rezultati mogući su u slučaju nedavnog uzimanja antibiotika ili istodobne terapije inhibitorima protonske pumpe; zbog toga je potrebno kontrolni test odgoditi za ≥ 4 tjedna nakon antibiotske terapije ili tjedan dana nakon terapije inhibitorima protonske pumpe. H2H2-blokatori ne utječu na test.
Određivanje antigena u stolici ima osjetljivost i specifičnost poput ureja izdisajnog testa, posebno za početnu dijagnozu. Trenutno su u razvoju testovi za brzo određivanje antigena u stolici.
Invazivni testovi
Uzorci (bioptati) dobiveni biopsijom sluznice za brzi test ureaze (engl. rapid urease test = RUT) i histološko bojenje uzimaju se prilikom gastroskopije. Kultiviranje bakterije se rijetko koristi u kliničkoj praksi jer je bakterija vrlo zahtjevna. Endoskopija se ne preporučuje samo za dijagnozu H. pylori; neinvazivni testovi su poželjniji, osim ako je endoskopija indicirana iz drugih razloga.
Brzi test ureaze (RUT), koji se zasniva na činjenici da bakterijska ureaza (enzim H. pylori) u bioptičkom uzorku mijenja boju specijalnog medija, je dijagnostička metoda izbora za uzorke tkiva. Histološko bojanje bioptata bi trebalo napraviti u slučajevima kad je RUT negativan, a postoji vrlo značajna klinička sumnja na infekciju, kad je bolesnik nedavno liječen antibioticima ili inhibitorima protonske pumpe. I RUT i histološko bojanje imaju osjetljivost i specifičnost >90%.
Liječenje
-
Antibiotici (različiti režimi) plus inhibitor protonske pumpe
-
Za potvrdu izlječenja, ureja izdisajni test, određivanje antigena u stolici ili gastroskopija
Vidi također Terapijske smjernice američkog gastroenterološkog fakulteta za liječenje infekcije s Helicobacter pylori (American College of Gastroenterology’s guidelines for the management of Helicobacter pylori infection.)
H. pylori treba iskorijeniti bolesnicima s komplikacijama (npr. vrijed, karcinom). Sama eradikacija H. pylori može izliječiti neke slučajeve MALT limfoma (ali ne i druge maligne bolesti vezane za infekciju). Liječenje asimptomatskih infekcija je sporno, ali je saznanje o ulozi H. pylori u razvoju karcinoma odredilo terapijske preporuke. Trenutno su u razvoju cjepiva, i preventivna i terapijska (tj. kao dodatak liječenju zaraženih bolesnika).
Eradikacija H. pylori provodi se kombinacijom više lijekova, najčešće antibiotika s inhibitorima lučenja kiseline (1). Inhibitori protonske pumpe potiskuju H. pylori, a istodobno povećani želučani pH povećava tkivnu koncentraciju i učinkovitost antimikrobnih lijekova, što u konačnici dovodi do eradikacije H. pylori.
Trostruka terapija je najčešće propisana kombinacija za eradikaciju H. pylori infekcije. Sljedeći lijekovi daju se 10 do 14 dana:
Međutim, u mnogim dijelovima svijeta stopa rezistencije na klaritromicin raste, a neuspjeh trostruke terapije postaje sve vjerojatniji. Stoga se ova kombinacija ne preporučuje za početnu terapiju, osim ako je poznato da je ≥ 85% lokalnih sojeva H. pylori osjetljivo ili je poznato da je ova kombinacija i dalje klinički učinkovita.
Čini se da je za multirezistentne sojeve H. pylori djelotvorna trostruka terapija s rifabutinom (2).
Četverostruka terapija je najbolja početna terapija u područjima gdje je rezistencija na klaritromicin > 15%. Četverostruka terapija uključuje sljedeće lijekove, a provodi se 10 do 14 dana (3):
Inficirane bolesnike s duodenalnim ili želučanim vrijedom treba neprekidno liječiti inhibitorima lučenja kiseline najmanje 4 tjedna. Uspješnost eradikacije se provjerava ureja izdisajnim testom, određivanjem antigena u stolici ili gastroskopijom ≥ 4 tjedna nakon završetka terapije. Potvrda o eradikaciji je razumna kod svih liječenih bolesnika, ali je obvezna u bolesnika koji imaju ozbiljne manifestacije H. pylori infekcije (npr. krvareći vrijed). Ukoliko se infekcija s H. pylori ne eradicira raste vjerojatnost pojave krvarećeg vrijeda.
Liječenje se ponavlja, ako H. pylori nije iskorijenjen. Ako su dva terapijska postupka bila neučinkovita neki stručnjaci preporučuju endoskopiju radi uzimanja tkiva za kulturu i određivanje osjetljivosti uzročnika (biogram-antibiogram).
Literatura
-
1. Yang JC, Lin CJ, Wang HL, et al: High-dose dual therapy is superior to standard first-line or rescue therapy for Helicobacter pylori infection. Clin Gastroenterol Hepatol 13(5):895–905.e5, 2015. doi: 10.1016/j.cgh.2014.10.036.
-
2. Fiorini G, Zullo A, Vakil N, et al: Rifabutin triple therapy is effective in patients with multidrug-resistant strains of Helicobacter pylori. J Clin Gastroenterol 52(2):137–140, 2018. doi: 10.1097/MCG.0000000000000540.
-
3. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al: The Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology 151(1):51–69, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.04.006.
Ključne poruke
-
H. pylori je gram-negativan organizam koji je jako dobro prilagođen kiselom okolišu i često inficira želudac; učestalost infekcije raste s dobi—u dobi od 60 godina zaraženo je oko 50% ljudi.
-
Infekcija povećava sklonost nastanku želučanog, prepiloričnog i duodenalnog vrijeda kao i rizik od adenokarcinoma i limfoma želuca.
-
Početna se dijagnoza postavlja pomoću ureja izdisajnog testa ili testa za određivanje antigena u stolici; ako se endoskopija radi iz drugih razloga, analizirajte uzorke dobivene biopsijom (bioptate) koristeći brzi ureazni test ili histološko bojanje.
-
Kod bolesnika s komplikacijama infekcije H. pylori (npr. vrijed, karcinom) potrebno je provesti eradikaciju; tipični terapijski režim uključuje inhibitor protonske pumpe plus dva antibiotika (npr. klaritromicin plus amoksicilin ili metronidazol), dok se u područjima s visokom rezistencijom na klaritromicin primjenjuje četverostruka terapija.
-
Izlječenje (eradikaciju) potvrdite ureja izdisajnim testom, određivanjem antigena u stolici ili gastroskopijom.
Više informacija