Ekstrapulmonalna TBC najčešće nastaje hematogenim rasapom. Ponekad se infekcija širi neposredno iz susjednog organa. Simptomi ovise o sijelu, no, općenito uključuju vrućicu, malaksalost i mršavljenje. Dijagnoza se najčešće postavlja pregledom razmaza sputuma i kulturom te, sve češće, uz pomoć brzih molekularnih testova. Liječi se kombinacijom antibiotika tijekom najmanje 6 mjeseci.

Naziv tuberkuloza (TBC) u pravilu se odnosi samo na bolest uzrokovanu Mycobacterium tuberculosis (za koju je čovjek jedini rezervoar). Iako su pluća početno mjesto infekcije, bolest se može proširiti na mnoge organe. (Za detalje o organizmu, patofiziologiji i plućnoj bolesti vidi Tuberkuloza.)

Tuberkuloza jetre

Poznata kao generalizirana hematogena TBC razvija se kad tuberkulozna promjena prodre kroz stijenku krvne žile, rasipajući milijune bacila tuberkuloze u krvotok i po cijelom tijelu. Nekontrolirano masivno širenje se može dogoditi tijekom primarne infekcije ili nakon reaktivacije latentne fokalne bolesti. Najčešće su zahvaćena pluća i koštana srž, no, može biti zahvaćen bilo koji organ.

Milijarna TB je najčešća u slijedećim skupinama:

• djeca <4 godine

• munokompromitirani

• starije osobe

Simptomi su vrućica, tresavica, slabost, malaksalost te često i progresivna dispneja. Povremeno rasipanje bacila može izazvati dugotrajnu vrućicu nepoznatog uzroka (VNU). Zahvaćanje koštane srži može dovesti do anemije, trombocitopenije ili leukemoidne reakcije.

Genitourinarna tuberkuloza

Infekcija bubrega se može očitovati kao pijelonefritis (npr. vrućica, križobolja, piurija) bez nalaza uobičajenih uzročnika mokraćne infekcije u kulturi (“sterilna piurija”). Infekcija se obično širi na mjehur te, u muškaraca, na prostatu, sjemene mjehuriće ili epididimis uzrokujući sve veću skrotalnu masu. Infekcija se može proširiti u perinefritički prostor i dalje uz m. psoas uzrokujući ponekad apsces na prednjoj strani bedra.

Do salpingooforitisa može doći nakon menarhe kad jajovodi postaju bolje prokrvljeni. Simptomi su kronična bol u zdjelici i neplodnost ili ektopična trudnoća uslijed ožiljkavanja jajovoda.

Tuberkulozni meningitis

Meningitis se često razvija bez infekcije drugih ekstrapulmonalnih žarišta. U SAD–u je najčešći u starijih ljudi i imunokompromitiranih, no, u područjima gdje je TBC česta među djecom, TBC meningitis se obično pojavljuje u djece mlađe od 5 godina. U bilo koje doba života, meningitis je najteži oblik TBC, s visokim pobolom i smrtnošću. To je jedini oblik TBC za koji se smatra kako se u djetinjstvu može spriječiti cijepljenjem BCG–om.

Simptomi su subfebrilitet, glavobolja koja se ne povlači, mučnina i omamljenost što može napredovati do stupora i kome. Kernigov i Brudzinskijev znak mogu biti pozitivni. Budući da su rani znakovi nespecifični, važno je razmotriti ranu dijagnozu kod svakog bolesnika s poznatom izloženošću, infekcijom ili bolešću TBC-a, uključujući tuberkulozu u prošlosti, te kod svih osoba s kompatibilnim simptomima s lokacija s visokim opterećenjem TBC-om. Razlikujemo tri stadija:

• Nepomućena svijest sa patološkim nalazom likvora

• Pospanost ili stupor sa žarišnim neurološkim znakovima

• Koma

Uslijed tromboze velikih moždanih žila može doći do moždanog udara. Na tuberkulom treba posumnjati ukoliko nema fokalnih neuroloških ispada.

Peritonealna tuberkuloza (TBC peritonitis)

Do infekcije peritoneuma dolazi rasapom iz trbušnih limfnih čvorova ili salpingooforitisa. Peritonitis je osobito čest u alkoholičara s cirozom.

Simptomi mogu biti blagi, uz zamor, bol i osjetljivost u trbuhu ili dovoljno izraženi da oponašaju akutni abdomen.

Perikardijalna tuberkuloza (TBC perikarditis)

Do zahvaćanja perikarda može doći širenjem iz medijastinalnih limfnih čvorova ili pleuralne TBC. U nekim dijelovima svijeta s visokom incidencijom, TBC perikarditis je čest uzrok srčanog zatajenja.

Simptomi mogu započeti perikardijalnim trenjem, pleuritičnom ili položajnom boli u prsištu ili vrućicom. Perikardijalna tamponada je moguća, uzrokujući dispneju, distenziju vratnih vena, paradoksalni puls, mukle srčane tonove i moguće hipotenziju.

Tuberkulozni meningitis

Tuberkulozni limfadenitis (škrofula) u pravilu zahvaća posterocervikalne i supraklavikularne limfne čvorove. Smatra se da do infekcije u tom području dolazi kontinuiranim širenjem iz intratorakalnih limfnih čvorova ili iz tonzila i adenoida. Medijastinalni limfni čvorovi su također povećan kao dio primarne plućne bolesti.

Cervikalni tuberkulozni limfadenitis karakterizira progresivno oticanje zahvaćenog čvora. U uznapredovalim slučajevima, limfni čvorovi mogu biti upaljeni i osjetljivi, a nadležeća kožamože biti oštećena formiranjem secernirajuće fistule.

Kožna tuberkuloza

Kutana tuberkuloza (skrofuloderma) je rezultat izravnog širenja podležećeg TB fokusa (npr. regionalni limfni čvor, inficirana kost ili zglob) na nadležeći kožu, formirajući ulkuse i sinuse.

Kožna tuberkuloza (Scrofuloderma)

Bolesnici sa skrofulodermijom imaju bezbolne, čvrste potkožne čvorove koji se s vremenom povećavaju i tvore čireve i puteve sinusa.

© Springer Science+Business Media

Lupus vulgaris je rezultat hematogenog ili limfogenog rasapa na kožu iz ekstrakutanog fokusa kod senzibiliziranog pacijenta.

Kožna tuberkuloza (Lupus vulgaris)

Gornja slika prikazuje crvene plakove nepravilnog oblika kod pacijenta s lupusom vulgarisom, koji je oblik kožne tuberkuloze. Donja slika prikazuje eritematozni plak sa središnjim čistim dijelom i vanjskim uzdignutim eritematoznim rubom također kod pacijenta s lupusom vulgarisom.

© Springer Science+Business Media

Tuberkuloza verrucosa cutis (prosektorska bradavica) javlja se nakon egzogene izravne inokulacije mikobakterija u kožu prethodno senzibiliziranog pacijenta koji ima umjerenu do visoku imunost protiv bacila.

TBC se rijetko može razviti na oštećenoj koži bolesnika s kavitarnom plućnom TBC.

TBC kostiju i zglobova

Najčešće su zahvaćeni zglobovi koji nose težinu tijela, no, mogu biti zahvaćene i kosti zapešća, šake i lakta, osobito nakon ozljede.

Pottova bolest je infekcija kralježnice koja započinje u tijelu kralješka i često se širi na susjedne kralješke uz sužavanje prostora među njima. Ako se ne liječi, kralješci mogu kolabirati uz mogući pritisak na kralježničnu moždinu. Simptomi su sve jača ili trajna bol u zahvaćenim kostima te kronični ili subakutni artritis (obično monoartikularni). Kod Pottove bolesti, pritisak na kralježničnu moždinu stvara neurološke ispade, uključujući i paraplegiju;

Gastrointestinalna tuberkuloza (TBC)

Budući da je čitava sluznica probavnog sustava otporna na invaziju TBC da bi došlo do infekcije potrebna je dugotrajna izloženost i ogroman inokulum. To je vrlo neuobičajeno u zemljama gdje je goveđa TBC rijetka (npr. zbog pasterizacije mlijeka i rutinskog testiranja goveda na TBC).

Ulceracije usne šupljine i orofarinksa mogu nastati zbog ingestije mliječnih proizvoda kontaminiranih s M. bovis. Primarne lezije se mogu također pojaviti u tankom crijevu. Invazija crijeva općenito izaziva hiperplaziju i sindrom upalne bolesti crijeva s bolovima, proljevom, opstrukcijom i hematohezijom. Također može oponašati apendicitis. Ulceracije i fistule su moguće.

Tuberkuloza jetre

Kod uznapredovale plućne TBC ili diseminirane i milijarne TBC česta je infekcija jetre. Međutim, kad se liječi osnovna infekcija, jetra se obično oporavlja bez posljedica. TBC jetre se ponekad širi na žučni mjehur uzrokujući opstruktivnu žuticu.

Ostala mjesta infekcije TBC-om

TBC može inficirati stijenku krvne žile te čak dovesti do rupture aorte. Zahvaćanje nadbubrežnih žlijezda, koje dovodi do Addisonove bolesti, je u prošlosti bilo često, no, u današnje je vrijeme rijetko. Bacili tuberkuloze mogu zahvatiti ovojnice tetiva (tuberkulozni tenosinovitis) neposrednim širenjem iz susjednih lezija u kostima ili hematogenim širenjem iz bilo kojeg organa.

Dijagnoza

Dijagnoza ekstrapulmonalne TBC

• bojenje po Ziehl-Neelsenu, mikroskopska analiza i mikobakterijska kultura iz tekućina i uzoraka tkiva, te molekularno tesitranje ukoliko je dostupno

• rentgenska slika

• tuberkulinski (kožni) test (TST) ili test otpuštanja gama-interferona (IGRA)

Testiranje je slično onom za plućnu TBC (vidi Diagnoza TBC-a), uključujući rendgensko snimanje prsnog koša, TST ili IGRA, te mikroskopsku analizu (s odgovarajućim bojenjem) i mikobakterijske kulture zahvaćenih tjelesnih tekućina (cerebrospinalna tekućina, urin ili pleuralni likvor, perikardijalna ili zglobna tekućina) i tkivo za mikobakterije. Hemokulture su pozitivne u oko 50% bolesnika s diseminiranom tuberkulozom. Takvi su pacijenti često imunokompromitirani, najčešće zbog HIV infekcije. Međutim, kultura i razmazi tjelesnih tekućina i tkiva su često negativni jer je malo mikroorganizama prisutno u uzorku. U tom slučaju, testovi nukleinske kiseline amplifikacije (NAAT) mogu biti korisni.

Ispitivanje nukleinskih kiselina se može obaviti na svježim uzorcima tekućina ili fiksiranim uzorcima tkiva (npr. ako se na TBC nije sumnjalo tijekom kirurškog postupka i kultura nije učinjena). NAAT obično nisu odobreni za dijagnostiku izvanplućne tuberkuloze, ali se obično koriste u nadi rane dijagnoze za medicinsku skrb i javnozdravstvene razloge, čekajući kulturu. Iako pozitivan rezultat NAAT-a gotovo uvijek podržava dijagnozu TBC-a, negativan rezultat ne isključuje TBC u većini slučajeva jer je negativna prediktivna vrijednost općenito nepoznata i može ovisiti o obradi uzorka i drugim čimbenicima koji nisu standardizirani.

Tipično se nalazi limfocitoza u tjelesnim tekućinama. Nalaz likvora koji najviše upućuje na TBC uključuje i razinu glukoze <50% te povišenu razinu bjelančevina.

Ako su sve pretrage negativne, a i dalje postoji sumnja na milijarnu TBC, izvode se biopsije koštane srži i jetre. Ako postoji snažna sumnja na TBC na osnovu drugih osobina poput granuloma u bioptatu, pozitivnog TST uz neobjašnjivu limfocitozu u pleuralnom izljevu ili likvoru, liječenje treba provesti usprkos nemogućnosti dokazivanja uzročnika TBC.

Rentgenska slika i druge radiološke pretrage, TST i IGRA također mogu pružiti korisne dijagnostičke podatke. RTG pluća može pokazati znakove primarne ili aktivne TBC. Kod milijarne TBC se vide tisuće intersticijskih čvorića promjera 2 do 3 mm koji su jednolično raspoređeni u oba plućna krila.

Milijarna TBC

Ova rendgenska snimka prsnog koša pokazuje nalaze koji upućuju na milijarnu TBC, uključujući nebrojene, sićušne (npr. 2 do 3 mm), intersticijske kvržice raspoređene kroz oba pluća.

BIOPHOTO ASSOCIATES/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Druge slikovne pretrage se rade na temelju kliničke slike. Zahvaćeni abdominalni ili genitourinarni organi obično zahtijevaju CT ili ultrazvuk. Bubrežne lezije su često prisutne. Zahvaćanje kostiju i zglobova zahtijeva CT ili MRI. MRI ima prednost za spinalnu bolest.

TST i IGRA mogu na početku biti negativni, no, za nekoliko tjedana ponovljeni test će vjerojatno biti pozitivan. Ako nije, dijagnoza TBC postaje upitna ili se traže drugi uzroci anergije.

Liječenje

Liječenje izvanplućne tuberkuloze

• antibiotici

• Ponekad kortikosteroidi.

• kirurško liječenje

Liječenje lijekovima je najvažniji modalitet i slijedi standardne režime i načela (vidi Lijekovi prvog izbora za liječenje TBC). Za zahvaćanje većine sijela vjerojatno je dovoljno liječenje od 6 do 9 mjeseci osim kod meningitisa kad liječenje mora trajati 9 do 12 mjeseci.

Rezistencija na lijekove veliki je problem, a povećava se lošim pridržavanjem terapije, upotrebom premalog broja lijekova i neadekvatnim testiranjem osjetljivosti.

Kortikosteroidi često se koriste za TB meningitis, ali Centar za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) više ne preporučuje kortikosteroide za TB perikarditis koji nije konstriktivan; međutim, kortikosteroidi mogu spriječiti suženje kod pacijenata koji su u opasnosti. Kortikosteroidi se mogu koristiti za meningitis i TB perikarditis (čak i kada nisu konstriktivni) u bolesnika s upalni sindrom imunološke rekonstitucije.

Kirurško liječenje je potrebno za sljedeće:

• drenažu empijema, srčane tamponade ili apscesa SŽS-a

• zatvaranje bronhopleularne fistule

• resekciju zaraženog crijeva

• dekompresiju leđne moždine

Kirurški debridement potreban je ponekad u Pottovoj bolesti radi ispravljanja deformiteta kralježnice ili ublažavanja kompresije leđne moždine ako postoje neurološki deficiti ili bol ne prestaje. Fiksiranje kralježnice koštanim implantatima potrebno je samo u uznapredovalim slučajevima. Operacija najčešće nije potrebna za TB limfadenitis osim za dijagnostičke svrhe.

Ključne točke

• TB se može širiti iz pluća kroz krvotok na mnoga druga sijela.

• Simptomi ovise o sijelu, no, općenito obuhvaćaju vrućicu, malaksalost i mršavljenje.

• Dijagnoza se temelji identifikaciji bacila u zaraženoj tekućini ili tkivu pomoću mikroskopskog pregleda razmaza i kulture i / ili testova nukleinskih kiselina.

• Liječenje se provodi kombinacijom lijekova tijekom nekoliko mjeseci, ponekad uz kirurško liječenje.

• Otpornost na lijekove izaziva zabrinutost.