Ekstrapulmonalna TBC najčešće nastaje hematogenim rasapom. Ponekad se infekcija širi neposredno iz susjednog organa. Simptomi ovise o sijelu, no, općenito uključuju vrućicu, malaksalost i mršavljenje. Dijagnoza se najčešće postavlja pregledom razmaza sputuma i kulturom te, sve češće, uz pomoć brzih molekularnih testova. Liječi se kombinacijom antibiotika tijekom najmanje 6 mjeseci.
Milijarna TBC
Poznata kao generalizirana hematogena TBC razvija se kad tuberkulozna promjena prodre kroz stijenku krvne žile, rasipajući milijune bacila tuberkuloze u krvotok i po cijelom tijelu. Nekontrolirano masivno širenje se može dogoditi tijekom primarne infekcije ili nakon reaktivacije latentne fokalne bolesti. Najčešće su zahvaćena pluća i koštana srž, no, može biti zahvaćen bilo koji organ.
Milijarna TB je najčešća u slijedećim skupinama:
-
djeca <4 godine
-
munokompromitirani
-
starije osobe
Simptomi su vrućica, tresavica, slabost, malaksalost te često i progresivna dispneja. Povremeno rasipanje bacila može izazvati dugotrajnu vrućicu nepoznatog uzroka (VNU). Zahvaćanje koštane srži može dovesti do anemije, trombocitopenije ili leukemoidne reakcije.
TBC mokraćno–spolnog sustava
Infekcija bubrega se može očitovati kao pijelonefritis (npr. vrućica, križobolja, piurija) bez nalaza uobičajenih uzročnika mokraćne infekcije u kulturi (“sterilna piurija”). Infekcija se obično širi na mjehur te, u muškaraca, na prostatu, sjemene mjehuriće ili epididimis uzrokujući sve veću skrotalnu masu. Infekcija se može proširiti u perinefritički prostor i dalje uz m. psoas uzrokujući ponekad apsces na prednjoj strani bedra.
Do salpingooforitisa može doći nakon menarhe kad jajovodi postaju bolje prokrvljeni. Simptomi su kronična bol u zdjelici i neplodnost ili ektopična trudnoća uslijed ožiljkavanja jajovoda.
TBC meningitis
Meningitis se često razvija bez infekcije drugih ekstrapulmonalnih žarišta. U SAD–u je najčešći u starijih ljudi i imunokompromitiranih, no, u područjima gdje je TBC česta među djecom, TBC meningitis se obično pojavljuje u djece mlađe od 5 godina. U bilo koje doba života, meningitis je najteži oblik TBC, s visokim pobolom i smrtnošću. To je jedini oblik TBC za koji se smatra kako se u djetinjstvu može spriječiti cijepljenjem BCG–om.
Simptomi su subfebrilitet, glavobolja koja se ne povlači, mučnina i omamljenost što može napredovati do stupora i kome. Kernigov i Brudzinskijev znak mogu biti pozitivni. Razlikujemo tri stadija:
Uslijed tromboze velikih moždanih žila može doći do moždanog udara. Na tuberkulom treba posumnjati ukoliko nema fokalnih neuroloških ispada.
TBC peritonitis
Do infekcije peritoneuma dolazi rasapom iz trbušnih limfnih čvorova ili salpingooforitisa. Peritonitis je osobito čest u alkoholičara s cirozom.
Simptomi mogu biti blagi, uz zamor, bol i osjetljivost u trbuhu ili dovoljno izraženi da oponašaju akutni abdomen.
TBC perikarditis
Do zahvaćanja perikarda može doći širenjem iz medijastinalnih limfnih čvorova ili pleuralne TBC. U nekim dijelovima svijeta s visokom incidencijom, TBC perikarditis je čest uzrok srčanog zatajenja.
Simptomi mogu započeti perikardijalnim trenjem, pleuritičnom ili položajnom boli u prsištu ili vrućicom. Može doći do tamponade perikarda koja dovodi do dispneje, proširenja vratnih vena, paradoksnog pulsa, prigušenja srčanih tonova i hipotenzije.
TBC limfadenitis
Tuberkulozni limfadenitis (škrofula) u pravilu zahvaća posterocervikalne i supraklavikularne limfne čvorove. Smatra se da do infekcije u tom području dolazi kontinuiranim širenjem iz intratorakalnih limfnih čvorova ili iz tonzila i adenoida. Medijastinalni limfni čvorovi su također povećan kao dio primarne plućne bolesti.
Cervikalni tuberkulozni limfadenitis karakterizira progresivno oticanje zahvaćenog čvora. U uznapredovalim slučajevima, limfni čvorovi mogu biti upaljeni i osjetljivi, a nadležeća kožamože biti oštećena formiranjem secernirajuće fistule.
Kožna tuberkuloza
Kutana tuberkuloza (skrofuloderma) je rezultat izravnog širenja podležećeg TB fokusa (npr. regionalni limfni čvor, inficirana kost ili zglob) na nadležeći kožu, formirajući ulkuse i sinuse.
Lupus vulgaris je rezultat hematogenog ili limfogenog rasapa na kožu iz ekstrakutanog fokusa kod senzibiliziranog pacijenta.
Tuberkuloza verrucosa cutis (prosektorska bradavica) javlja se nakon egzogene izravne inokulacije mikobakterija u kožu prethodno senzibiliziranog pacijenta koji ima umjerenu do visoku imunost protiv bacila.
TBC se rijetko može razviti na oštećenoj koži bolesnika s kavitarnom plućnom TBC.
Slike kožne tuberkuloze
TBC kostiju i zglobova
Najčešće su zahvaćeni zglobovi koji nose težinu tijela, no, mogu biti zahvaćene i kosti zapešća, šake i lakta, osobito nakon ozljede.
Pottova bolest je infekcija kralježnice koja započinje u tijelu kralješka i često se širi na susjedne kralješke uz sužavanje prostora među njima. Ako se ne liječi, kralješci mogu kolabirati uz mogući pritisak na kralježničnu moždinu. Simptomi su sve jača ili trajna bol u zahvaćenim kostima te kronični ili subakutni artritis (obično monoartikularni). Kod Pottove bolesti, pritisak na kralježničnu moždinu stvara neurološke ispade, uključujući i paraplegiju;
Gastrointestinalna TB
Budući da je čitava sluznica probavnog sustava otporna na invaziju TBC da bi došlo do infekcije potrebna je dugotrajna izloženost i ogroman inokulum. To je vrlo rijetko u razvijenim zemljama gdje je TB goveda rijetkost.
Ulceracije usne šupljine i orofarinksa mogu nastati zbog ingestije mliječnih proizvoda kontaminiranih s M. bovis. Primarne lezije se mogu također pojaviti u tankom crijevu. Invazija crijeva općenito izaziva hiperplaziju i sindrom upalne bolesti crijeva s bolovima, proljevom, opstrukcijom i hematohezijom. Također može oponašati apendicitis. Ulceracije i fistule su moguće.
TBC jetre
Kod uznapredovale plućne TBC ili diseminirane i milijarne TBC česta je infekcija jetre. Međutim, kad se liječi osnovna infekcija, jetra se obično oporavlja bez posljedica. TBC jetre se ponekad širi na žučni mjehur uzrokujući opstruktivnu žuticu.
Ostala sijela
TBC može inficirati stijenku krvne žile te čak dovesti do rupture aorte. Zahvaćanje nadbubrežnih žlijezda, koje dovodi do Addisonove bolesti, je u prošlosti bilo često, no, u današnje je vrijeme rijetko. Bacili tuberkuloze mogu zahvatiti ovojnice tetiva (tuberkulozni tenosinovitis) neposrednim širenjem iz susjednih lezija u kostima ili hematogenim širenjem iz bilo kojeg organa.
Dijagnoza
bojenje po Ziehl-Neelsenu, mikroskopska analiza i mikobakterijska kultura iz tekućina i uzoraka tkiva, te molekularno tesitranje ukoliko je dostupno
rentgenska slika
tuberkulinski kožni test (TST) ili test otpuštanja interferona gama - quantiferonski test (IGRA)
Testiranje je slično onome za pulmonalnu TBC, uključujući RTG pluća, TST, IGRA i mikroskopski pregled uzoraka adekvatno pripremljenih (bojanje!) te mikobakterijska kultura iz zahvaćenih tjelesnih tekućina (likvor, urin, pleuralna, perikardijalna ili sinovijalna tekućina) i tkiva. Ispitivanje nukleinskih kiselina se može obaviti na svježim uzorcima tekućina ili fiksiranim uzorcima tkiva (npr. ako se na TBC nije sumnjalo tijekom kirurškog postupka i kultura nije učinjena). Hemokulture su pozitivne u oko 50% bolesnika s diseminiranom tuberkulozom. Takvi su pacijenti često imunokompromitirani, najčešće zbog HIV infekcije. Međutim, kultura i razmazi tjelesnih tekućina i tkiva su često negativni jer je malo mikroorganizama prisutno u uzorku. U tom slučaju, testovi nukleinske kiseline amplifikacije (NAAT) mogu biti korisni.
Tipično se nalazi limfocitoza u tjelesnim tekućinama. Nalaz likvora koji najviše upućuje na TBC uključuje i razinu glukoze <50% te povišenu razinu bjelančevina.
Ako su sve pretrage negativne, a i dalje postoji sumnja na milijarnu TBC, izvode se biopsije koštane srži i jetre. Ako postoji snažna sumnja na TBC na osnovu drugih osobina poput granuloma u bioptatu, pozitivnog TST uz neobjašnjivu limfocitozu u pleuralnom izljevu ili likvoru, liječenje treba provesti usprkos nemogućnosti dokazivanja uzročnika TBC.
Rentgenska slika i druge radiološke pretrage, TST i IGRA također mogu pružiti korisne dijagnostičke podatke. RTG pluća može pokazati znakove primarne ili aktivne TBC. Kod milijarne TBC se vide tisuće intersticijskih čvorića promjera 2 do 3 mm koji su jednolično raspoređeni u oba plućna krila.
Druge slikovne pretrage se rade na temelju kliničke slike. Zahvaćeni abdominalni ili genitourinarni organi obično zahtijevaju CT ili ultrazvuk. Bubrežne lezije su često prisutne. Zahvaćanje kostiju i zglobova zahtijeva CT ili MRI. MRI ima prednost za spinalnu bolest.
TST i IGRA mogu na početku biti negativni, no, za nekoliko tjedana ponovljeni test će vjerojatno biti pozitivan. Ako nije, dijagnoza TBC postaje upitna ili se traže drugi uzroci anergije.
Liječenje
Najvažniji način liječenja je farmakoterapija primijenjena prema standardnom načinu i principima raspravljenima na ( vidi: Lijekovi prve linije). Za zahvaćanje većine sijela vjerojatno je dovoljno liječenje od 6 do 9 mjeseci osim kod meningitisa kad liječenje mora trajati 9 do 12 mjeseci.
Kortikosteroidi mogu pomoći kod perikarditisa i meningitisa (doziranje vidi na .
Rezistencija na lijekove je glavni problem. Razvoju rezistencije pogoduje neadekvatno pridržavanje terapije, korištenje premalo lijekova i nedostupno testiranje antibiograma.
Kirurško liječenje je potrebno za sljedeće:
drenažu empijema, srčane tamponade ili apscesa SŽS-a
zatvaranje bronhopleularne fistule
resekciju zaraženog crijeva
dekompresiju leđne moždine
Kirurški debridement potreban je ponekad u Pottovoj bolesti radi ispravljanja deformiteta kralježnice ili ublažavanja kompresije leđne moždine ako postoje neurološki deficiti ili bol ne prestaje. Fiksiranje kralježnice koštanim implantatima potrebno je samo u uznapredovalim slučajevima. Operacija najčešće nije potrebna za TB limfadenitis osim za dijagnostičke svrhe.
Ključne točke
TB se može širiti iz pluća kroz krvotok na mnoga druga sijela.
Simptomi ovise o sijelu, no, općenito obuhvaćaju vrućicu, malaksalost i mršavljenje.
Dijagnoza se temelji identifikaciji bacila u zaraženoj tekućini ili tkivu pomoću mikroskopskog pregleda razmaza i kulture i / ili testova nukleinskih kiselina.
Liječenje se provodi kombinacijom lijekova tijekom nekoliko mjeseci, ponekad uz kirurško liječenje.
Rezistencija na lijekove je glavni proble. Razvoju rezistencije pogoduje neadekvatno pridržavanje terapije, korištenje premalo lijekova i nedostupno testiranje antibiograma.