Angina pektoris je klinički sindrom koji se očituje nelagodom ili pritiskom u prsištu a nastaje zbog prolazne ishemije miokarda. U pravilu nastaje u naporu ili stresu, a popušta ili prolazi u mirovanju ili nakon sublingvalne primjene nitroglicerina. Dijagnoza se postavlja na temelju simptoma, promjena u EKG–u ili slikovnim prikazom miokarda različitim metodama. Liječenje može uključivati antiagregacijsku terapiju, nitrate, β–blokatore, blokatore Ca–kanala, ACE inhibitore, statine, koronarn angioplastiku ili kirurško premoštenjem koronarnih arterija.

(Vidi također Pregled koronarne arterije bolesti.)

Etiologija

Angina pektoris nastaje kada

• rad srčanog mišića i posljedična potreba za kisikom nadmašuje sposobnost koronarnih arterija za dopremom dovoljne količine oksigenirane krvi.

Takva neravnoteža između opskrbe i potražnje može se pojaviti kada su arterije sužene. Suženje koronarnih arterija najčešće je uzrokovano aterosklerozom ali može biti uzrokovano i spazmom, ili što je rijeđe embolizacijom . Akutna tromboza koronarne arterije može uzrokovati anginu u koliko je opstrukcija parcijalna ili tranzitorna, ali najčešće dovodi do akutnog infarkta miokarda.

Potrebu srčanog mišića za kisikom određuje frekvencija srčanog rada, sistolička napetost stijenke i kontraktilnost. Stoga, pri tjelesnom naporu suženje koronarnih artegrija dovodi do angine, dok u odmoru tegobe regrediraju.

Osim tjelesnog rada, srčano naprezanje može biti povećano u arterijskoj hipertenziji, aortnoj stenozi, aortnoj regurgitaciji i u hipertrofičnoj kardiomiopatiji. U tim slučajevima angina je moguća i bez ateroskleroze. U ovim stanjima relativno se smanjuje perfuzija srčanog mišića, jer je povećana njegova masa (pa je smanjen dijastolički pritok).

Smanjena doprema O2, u teškoj anemiji ili hipoksiji, može izazvati ili pogoršati anginu.

Patofiziologija

Angina mođe biti

• Stabilna

• nestabilna

Kod stabilne angine odnos između srčanog rada ili zahtjeva i ishemije je obično predvidiv.

nestabilna angina je klinički pogoršanje angine (npr angina u mirovanju ili povećanje učestalosti i / ili intenzitet epizoda).

Aterosklerotična suženja arterija nisu posve fiksna; variraju sa normalnom fluktuacijom arterijskog tonusa koje se javlja kod svih ljudi. Zbog toga, kod većine angina je izraženija u jutarnjim satima kad je veća i napetost arterijske stijenke. Isto tako abnormalna endotelna disfunkcija može doprinjeti varijacijama artrijskog tonusa npr. u endotelu oštećenom ateromom, katekolaminski val dovodi vazokonstrikcije.

Kako miokard postaje ishemičan, pada pH krvi u koronarnom sinusu, gubi se stanični K, nakupljaju se laktati, pojavljuju se elektrokardiografske promjene i pogoršava se ventrikulska funkcija(i sistolička i dijastolička). Dijastolički tlak lijevog ventrikula se obično povećava tijekom angine, ponekad uzrokujući plućnu kongestiju i zaduhu. Točan mehanizam kojim ishemija uzrokuje neugodan osjećaj nije poznat, ali vjerojatno uključuje stimulaciju živčanih završetaka metabolitima hipoksije.

Simptomi i znakovi

Angina može biti nejasan, jedva osjetan pritisak ili se javiti naglo u obliku izrazito neugodnog, stezajućeg, razdirućeg osjećaja. Rijetko se opisuje kao bol. Nelagoda se najčešće osjeća pod prsnom kosti, iako lokalizacija može varirati. Nelagoda se može širiti prema lijevom ramenu i dolje prema unutarnjoj strani lijeve ruke, sve do prstiju; ravno u leđa; u grlo, čeljusti i zube; i, povremeno, prema unutarnjoj strani desne ruke. Također se može osjećati u području gornjeg abdomena. Nelagoda angine nikad se ne osjeća iznad ušiju ili ispod pupka.

atipična angina (npr. nadutost, plinovi, abdominalni bolovi) može se javiti kod nekih pacijenata. Ovi pacijenti često pripisuju simptome lošoj probavi; prilikom podrigivanja mogu čak imati osjećaj olakšanja. Neki pacijenti imaju zaduhu uzrokovanu naglim, reverzibilnim povišenjem tlaka punjenja lijevog ventrikula, što može pratiti ishemiju. Često bolesnik ne može točno opisati osjećaj, pa je teško zaključiti da li je u pitanju angina, zaduha ili oboje. Ishemični simptomi traju barem minutu ili više, pa kraće prekordijalne bolne senzacije ili peckanje rijetko predstavljaju anginu.

Između pa čak i za vrijeme napada angine, fizikalni nalaz može biti normalan. Međutim, za vrijeme napada, broj otkucaja srca može biti blago povišen, RR je često povišen, srčani tonovi muklij. Drugi srčani ton može postati paradoksalan jer je vrijeme sistole LV produljeno za vrijeme ishemije. Četvrti srčani ton je čest, a treći se nekad može čuti. Ponekad se može čuti tihi mezo– ili telesistolički šum nad srčanim vrškom, ukoliko ishemija dovede do lokalizirane disfunkcije papilarnog mišića i mitralne regurgitacije.

Anginu pektoris obično potakne tjelesni napor ili emocionalno opterećenje, obično traje nekoliko minuta a prolazi nakon odmora. Odgovor na tjelesni napor je obično predvidiv, ali u nekih bolesnika naprezanje istog intenziteta u određenoj prilici može dovesti do angine, a u drugoj biti bez simptoma, zbog promjenljivosti napetosti arterijske stijenke. Simptomi su izraženji kada napor slijedi nakon obroka ili se javlja u hladnom vremenu; hodanje u vjetar ili prvi kontakt s hladnim zrakom nakon izlaska iz tople prostorije može precipitirati napad. Ozbiljnost simptoma je često klasificirana stupnjem fizičke aktivnosti koja dovodi do angine(vidi tablicu Kanadski kardiovaskularni sustav za klasifikaciju angine).

Učestalost napada može varirati od nekoliko tijekom dana do razdoblja bez tegoba od nekoliko tjedana, mjeseci ili čak godina. Napadi se mogu pojačavati po učestalosti (krešendo angina) vodeći do IM ili smrti ili postupno nestajati ili u potpunosti prestati ako se razvije primjerena kolateralna koronarna cirkulacija ili ako ishemično područje zahvaćeno infarktom, ili srčano zatajivanje ili intermitentne klaudikacije ograniče tjelesnu aktivnost.

Noćna angina se može javiti u koliko snovi izazovu značajne promjene u respiraciji, broju otkucaja ili RR. Noćna angina može biti znak zatajivanja lijeve klijetke, što je ekvivalent noćnoj dispneji. Ležeći položaj povećava venski povrat, istezanje miokarda i napetost stijenki, što povećava potrebu za kisikom.

Dekubitalna angina je angina koja se događa spontano u mirovanju. Često je praćena umjerenim povišenjem srčane frekvencije i značajnim porastom krvnog tlaka, što povećava potrebu za O2. Ove promjene mogu biti uzrok dekubitalne angine ili rezultat ishemije potaknute rupturom ateromskog plaka i stvaranja tromba. Ako angina ne prestaje, dolazi do daljnjeg pogoršanja opskrbe miokarda kisikom, što prijeti infarktom miokarda.

Nestabilna angina:

Kako su značajke angine u određenog bolesnika obično predvidive, svaku promjenu u simptomima (npr. pojava angine u mirovanju, novonastala angina, angina koja se pojačava) treba shvatiti ozbiljno. Takve promjene se nazivaju nestabilna angina i zahtijevaju brzu procjenu i liječenje.

Silent ischemia

Pacijenti sa koronarnom bolesti (posebice pacijenti sa šećernom bolesti) mogu imati ishemiju bez ikakvih simptoma. Nijema shemija se uočava prolaznim asimptomatskim ST– T promjenama tijekom 24–satnog kontinuiranog elektrokardiografskog praćenja (Holter) ili tijekom ergometrije Radionuklidne metode mogu ponekad zabilježiti asimptomatsku ishemiju miokarda pri tjelesnom ili emocionalnom opterećenju. U istog bolesnika moguće su i nijema ishemija i angina, u različitom vremenu. Prognoza ovisi o težini koronarne bolesti.

Dijagnoza

• Tipični simptomi

• EKG

• Stres testiranje s EKGom ili slikovne metode (ehokardiografija, MRI, radionuklidne slikovne metode)

• Koronarna angiografija za značajne simptome ili pozitivan stres test.

Dijagnoza se postavlja na temelju karakterističnog pritiska u prsištu koji je izazvan naporom, a prestaje u mirovanju. Prisutnost značajnih faktora rizika za koronarnu bolest u anamnezi dodaje težinu prijavljenim simptomima. Pacijenti kod kojih pritisak u prsima traje > 20 min ili se javi u mirovanju, pacijenti koji imaju anamnezu sinkope ili srčano zatajivanje treba obraditi pod sumnjom na akutni koronani sindrom.

nelagoda u prsimamože biti uzrokovana gastrointestinalnim poremećajima (npr- gastroezofagealni refluk, esofagealni spazam, maldigestija, kolelitijaza), kostohondritisom, anksioznost, panične atake, hiperventilacijom, i drugim srčanim poremećajima (npr. diskecija aorte, perikarditis, prolaps mitralnim kuspisa, supraventrikularna tahikardija, fibrilacija atrija) čak i kada nije kompromitiran protok krvi kroz koronarne arterije

EKG je uvijek učinjen. Test opterećenja s elektrokardiografskim praćenjem, metode slikovnog prikaza miokarda (npr. ehokardiografija, radionuklidne metode,MRI) i koronarna angiografija su specifičnije metode. Prve se koriste neinvazivne metode.

EKG

U koliko imamo tipične simptome EKG je indiciran. Budući da angina brzo nestaje u mirovanju, EKG zapis se rijetko može dobiti u napadu, osim tijekom testa opterećenja.

Ako je učinjen tijekom napada angine, EKG će vjerojatno pokazati reverzibilne ishemijske promjene:

• T val diskonkordantan QRS vektoru

• depresija ST segmenta (tipično)

• elevacija ST segmenta

• Smanjena visina R zubca

• poremećaji intraventrikularne provodnje ili blok grane

• Aritmije (obično ventrikularne ekstrasistole)

Između anginoznih napada,EKG (i funkcija LV) u mirovanju je obično uredan u 30% pacijenata sa tipičnom anamnezom, čak i u onih sa višežilnom koronarnom bolesti. U ostalih 70% EKG pokazuje promjene, najčešće ožiljak od prethodnog infarkta, hipertrofiju ili nespecifične promjene ST–segmenta i T–vala. Patološki EKG u mirovanju sam po sebi ne postavlja ni ne opovrgava dijagnozu.

Stres test

Stres testje potreban za potvrdu dijagnoze, evaluaciju ozbiljnosti bolesti, procijenu odgovarajuće razine aktivnosti za pacijenta, te za pomoć pri procijeni prognoze. Ako je klinička ili radna dijagnoza nestabilna angina, rano ergometrijsko testiranje je kontraindicirano.

Ergometrijsko testiranje uz EKG monitoringje indicirano ako pacijent ima normalan EKG u mirovanju i može vježbati. U muškaraca s tegobama u prekordiju koje upućuju na anginu, test opterećenja (ergometrija) ima specifičnost od 70%, a osjetljivost 90%. U žena je osjetljivost ista, ali specifičnost je niža, naročito u žena < 55 god. (< 70%). Međutim, žene češće od muškaraca imaju patološki EKG u mirovanju kad postoji koronarna bolest (32% vs 23%) Premda je osjetljivost razmjerno visoka, u EKGu tijekom opterećenja može promaknuti teška koronarna bolest (čak i LM ili trožilna koronarna bolest). U bolesnika s atipičnim simptomima, elektrokardiografski negativan stres test obično isključuje anginu pektoris i koronarnu bolest, a pozitivan rezultat može i ne mora predstavljati ishemiju i ukazuje na potrebu za daljnjim ispitivanjem.

Stres test sa slikovnim metodama se izvodi kada je EKG u mirovanju abnormalan jer su lažno pozitivni pomaci segmenta ST uobičajeni na stresnom EKG-u. Može biti korišteno opterećenje tjelesnim naporom ili lijekom (npr. dobutamin ili dipiridamol). Za koronarnu bolest najprikladnija je stres ehokardiografija, procjena perfuzije miokarda jednofotonskom emisijskom kompjutoriziranom tomografijom (SPECT) ili pozitronskom emisijskom tomografijom (PET) i stres MRI. Izbor metode slikovnog prikaza ovisi o mogućnostima ustanove. Slikovni testovi mogu pomoći pri određivanjufunkcije LV i odgovoru na stres; identificirati područja ishemije, infarkta i vijabilnog tkiva miokarda, te odrediti lokalizaciju i veličinu područja koja su u riziku od ishemije. Stres ehokardiografija može otkriti mitralnu regurgitaciju uzrokovanu ishemijom.

Angiografija:

Koronarografija je standard za dijagnozu koronarne bolesti ali nije uvijek potrebna za potvrdu dijagnoze. Indicirana je ponajviše za lokalizaciju i procjenu težine lezije koronarnih arterija kad se razmatra revaskularizacija (perkutana koronarna intervencija [PCI] ili kirurško premoštenje koronarnih arterija [CABG]). Također je indicirana kad o njenom nalazu može ovisiti aktivnost i životni stil osobe (npr. prekid bavljenja određenom vrstom posla ili sporta). Iako angiografski nalaz izravno ne pokazuje hemodinamski značaj koronarnih lezija, opstrukcija se pretpostavlja da je fiziološki signifikantna ako se smanjuje promjer lumena > 70%. Suženje je obično u dobroj korelaciji s anginoznim tegobama, ukoliko nema spazma ili superponirane tromboze.

Intravaskularna ultrasonografija pruža sliku strukture koronarnih arterija Sonda se postavlja na vrh katetera koji se uvodi u koronarne arterije tijekom angiografije. Ovaj test može pružiti više informacija o anatomiji koronarnih žila nego drugi testovi; indiciran je kad je nejasna priroda lezije i kad težina bolesti ne odgovara težini simptoma. Kada se koristi kod angioplastike može pomoći osigurati optimalan plasman stenta.

Žica vodilica sa tlakom ili senzor protoka mogu se koristiti za procjenu protoka krvi preko stenoza. Protok krvi je izražen kao frakcijska rezerva protoka (FFR), što je omjer maksimalnog protoka kroz sužene površine prema normalnom maksimalnom protoku. Ova mjerenja protoka najkorisnija su kada se ocjenjuje potreba za angioplastikom ili CABGom u bolesnika s lezijama upitne težine (40 do 70% stenoze). FFR od 1,0 se smatra normalnim, dok je FFR <0,75 do 0,8 je povezan s ishemijom miokarda. Lezije s FFR> 0,8 manje vjerojatno da će imati koristi od postavljanja stenta.

Slikovne pretrage:

Slikovne studije provedene u mirovanju mogu procijeniti koronarne arterije.

Elektronska zraka CTa može otkriti količinu kalcija u plaku koronarnih arterija. Rezultat kalcija je otprilike proporcionalan riziku od koronarnih događaja. Međutim, budući da kalcij može biti prisutan u odsutnosti značajne stenoze, rezultat ne korelira dobro sa potrebom za angioplastikom ili kardiokirurškim premoštenjem. Zato AHA preporuča da se screening MSCTom provodi samo kod određenih grupa pacijenata, te da je pouzdanost rezultata veća u procijeni rizika za fatalne kardiovaskularne događaje u koliko se kombinira sa anamnezom i drugim kliničkim podacima.1). Ove grupe mogu uključivati asimptomatske pacijente sa intermedijarnim 10 god kardiovaskularnim rizikom (10-20%) i simptomatske pacijente sa dvosmislenim rezultatima stres testa. CT je osobito koristan u isključivanju značajne koronarne bolesti kod bolesnika koji se javljaju na hitni prijem s atipičnim simptomima, urednim nalazom troponina i niskom vjerojatnostihemodinamski značajne koronarne bolesti. Ti bolesnici mogu ambulantno učiniti neinvazivno testiranje.

MDRCT koronarna angiografija može točno utvrditi koronarne stenoze i ima niz prednosti. Test je neinvazivan, može isključiti postojanje koronarnih stenozi s visokom točnošću, može utvrditi prohodnost stenta ili premosnice ,može pokazati srčanu i koronarnu vensku anatomiju,također može procijeniti kalcificiranost plaka. Međutim, izlaganje zračenju je značajno, a test nije prikladan za pacijente s brojem otkucaja srca od >65 otkucaja / min, one s nepravilnim srčanim otkucajima, i trudnice. Pacijenti također mora biti u stanju zadržati dah 15-20 sek,3 do 4 puta tijekom snimanja.

Indikacije za MDRCT koronarografiju uključuju

• Asimptomatske visoko rizične pacijente ili pacijente sa tipičnim i atipičnim anginoznim tegobama koji ima inkonkluzivan nalaz ergometrije, nemogu učiniti ergometrijsko testiranje, ili imaju planiran veliki nekardiokiruški zahvat.

• Pacijenti kod kojih se invazivnom koronarnom angiografijom nije uspijel pronaći neku od koronarnih arterija ili premosnica.

MR srca je postao neizbježan u procijeni mnogih srčanih abnormalnosti, kao i abnormalnosti veikih krvnih žila. Može se koristiti za procjenu koronarne bolesti pomoću nekoliko tehnika koje omogućuju izravnu vizualizaciju koronarne stenoze, procjenu protoka u koronarnim arterijama, procjenu perfuzije miokarda i metabolizma, poremećaja gibanja stijenke tijekom opterećenja i procijenu vijabilnog miokarda ,

Trenutačne indikacije za MR srca uključuju procjenu srčane strukture i funkcije, te vijabilnosti miokarda. MR srca, posebice perfuzijski MR stres test i kvantitativna analiza protoka može biti indicirana za dijagnozu i procijenu rizika kod pacijenata sa poznatom ili suspektnom koronarnom bolesti.

Literatura

• 1. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson J McB, et alACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. JACC 56: 1864–1894, 2010. doi: 10.1016/j.jacc.2010.07.005.

Prognoza

Glavni nepovoljni ishodi angine pektoris su nestabilna angina, infarkt miokarda i iznenadna smrt uslijed aritmija., Godišnji mortalitet za pacijente sa anginom pektoris, bez anamneze IM, normalnim EKGom u mirovanju i normalnim RR je oko 1,4%. Žene sa koronarnom bolesti obično imaju goru prognozu. Mortalitet je oko 7,5% kada postoji i hipertenzija, oko 8,4% kada je EKG patološki promjenjen, te 12% kada postoje oba čimbenika rizika. Šećerna bolest tipa 2 udvostručava mortalitet u bilo kojem od ovih slučajeva.

Prognoza je nepovoljnija s povećanjem dobi, teškim anginalnim simptomima, kad postoje anatomske lezije i u slučaju slabe funkcije lijeve klijetke. Posebno visok rizik predstavljaju lezije u deblu (LM) i proksimalnom dijelu lijeve koronarne arterije (LAD). Premda je prognoza u korelaciji s težinom i brojem zahvaćenih koronarnih arterija, može biti začuđujuće povoljna u bolesnika sa stabilnom anginom, čak i sa trožilnom bolešću, ako je funkcija ventrikula uredna.

Liječenje

• Modificiranje faktora rizika (pušenje, RR, lipidi)

• Antiagregacijski lijekovi (aspirin, a ponekad i klopidogrel, prasugrel ili ticagrelor)

• Beta-blokatori

• Nitroglicerin i blokatori kalcijskih kanala za kontrolu simptoma

• ACE inhibitori i statini

• Revaskularizacija, ako simptomi perzistiraju usprkos medikamentoznoj terapiji

Reverzibilni faktori rizika se mjenjaju koliko je makimalno moguće Pušači bi trebali prestati pušiti; ≥2 godine nakon prestanka pušenja, rizik od infarkta miokarda se smanjuje, te je jednak kao i u nepušača. Arterijsku hipertenziju (RR iznad 130/80 za pacijente sa koronarnom bolesti)treba ozbiljno shvatiti i liječiti jer već i blaga hipertenzija povećava srčani rad i naprezanje. Sam gubitak težine često utječe na smanjenje simptoma. Ponekad liječenje umjereno teškog zatajivanja lijeve klijetke ima izrazito povoljan učinak na anginu. Paradoksalno, digitalis može pogoršati anginozne tegobe tako što pojačanjem kontraktilnosti miokarda povećava potrebu za kiskom, također povećava tonus artrijske stijenke. Agresivno snižavanje ukupnog kolesterola i LDL kolesterola (prehrama uz statine) usporava progresiju koronarne bolesti, može dovesti do regresije nekih lezija i poboljšanja endotelne funkcije i odgovora na stres. Program tjelovježbe sa naglaskom na hodanju često poboljšava opće stanje bolesnika, smanjuje rizik od akutnih ishemijskih događaja i poboljšava podnošenje napora.

Lijekovi za anginu pektoris

Glavni ciljevi liječenja angine pektoris su

• popuštanje i smanjenje akutnih simptoma

• Spriječiti ili smanjiti ishemiju

• Spriječiti buduće ishemije događaje

(vidi tablicuLijekovi u akutnom koronarnom sindromu.)

U akutnom napadaju nitroglicerin primijenjen sublingvalno je najučinkovitiji lijek.

Nekoliko klasa lijekova se koristi u prevenciji ishemije:

• Antiagregacijska terapija: za sve pacijente sa koronarnom bolesti ili visokim rizikom za KB

• Beta-blokatori: za većinu bolesnika, osim u slučaju kontraindikacije ili ako se ne toleriraju

• Blokatori kalcijevih kanala i / ili dugodjelujući nitrati: Ako je potrebno

Antiagregacijski lijekovi inhibiraju agregaciju trombocita. ASK se ireverzibilno veže za trombocite i inhibira ciklooksigenazu i agregaciju trombocita. Drugi antiagregacijski lijekovi (npr klopidogrel, Prasugrel i Ticagrelor) blokiraju agregaciju trombocita posredovanu adenozin difosfatom. Svi ovi lijekovi mogu smanjiti rizik od ishemičnih događaja (infarkt miokarda, nagla smrt), ali su najučinkovitiji kad se kombiniraju. U koliko pacijent ne tolerira jedan lijek može se probati sa drugim iz skupine.

Beta-blokatoril ublažavaju simptome, sprječavaju infarkt i naglu smrt bolje nego drugi lijekovi. Koče simpatičku stimulaciju srca, snižavaju sistolički tlak, frekvenciju, kontraktilnost i minutni volumen, tako smanjuju potrebu miokarda za O2 i poboljšavaju podnošenje napora. Isto tako, povisuju prag podražaja za ventrikulsku fibrilaciju. Većina ih bolesnika dobro podnosi. Dostupni su i učinkoviti mnogi β–blokatori. Doza se postupno povisuje dok to nije ograničeno bradikardijom ili drugim nuspojavama. Bolesnicima koji ne mogu uzimati β–blokatore (npr. astmatičari) daju se blokatori Ca–kanala s negativnim kronotropnim učinkom (diltiazem, verapamil). Može se pokušati i s kardioselektivnim beta-blokatorima (npr bisoprolol) možda uz ispitivanje plućne funkcije prije i nakon primjene kako bi se detektirao bronhospazam.

Nitroglicerin je potentan vazodilatator, i ima relaksirajući učinak na glatke mišiće. Glavno područje djelovanja su periferne krvne žile, posebice vene (kapacitantne žile) te koronarne arterije. Čak se i jako aterosklerotične krvne žile mogu proširiti, u područjima gdje nema ateroma. Nitroglicerin snizuje sistolički krvni tlak i dilatira sistemske vene, čime smanjuje napetost stijenke miokarda, glavnu odrednicu potrebe miokarda za O2. Sublingvalni nitroglicerin se daje u akutnom napadu i profilaktički prije napora. Dramatično poboljšanje nastaje već nakon 1,5–3 min, potpuno je za otprilike 5 min a traje ~30 min. Doza se može ponovno uzeti nakon 4–5 min, i do 3 puta ako prva doza ne dovede do potpunog olakšanja. Bolesnici bi uvijek uza se trebali nositi nitroglicerinske tablete ili raspršivač (sprej), kako bi ih uzeli čim osjete anginozni napad. Tablete trebaju biti pohranjene u čvrsto zatvorenoj staklenoj zamračenoj posudi kako ne bi izgubile djelotvornost. Budući da je lijek brzo deteriorira,, često treba propisivati male količine.

Nitrati s produženim djelovanjem (oralni ili trandermalni pripravci) se koriste ako su simptomi i dalje izraženi uz maksimalne doze beta–blokatora. Ako se angina javlja u točno određeno vrijeme, nitrati se daju kako bi djelovali baš tada. U oralne nitrate spadaju izosorbid dinitrat i mononitrat (aktivni metabolit dinitrata). Djelotvorni su unutar 1 do 2 sata; njihov učinak traje 4 do 6 sati. Pripravci izosorbid mononitrata s postupnim otpuštanjem djelotvorni su čitav dan. U transdermalnoj primjeni, kožni nitroglicerinski naljepci su zamijenili nitroglicerinsku mast, posebno zbog toga što masti nisu praktične za korištenje. Naljepci polako oslobađaju lijek za produženi učinak; podnošenje napora se poboljšava 4 h nakon primjene i slabi unutar 18 do 24 sati. Tolerancija na nitrate se može razviti naročito ako su koncentracije nitrata u plazmi konstantne. Kako je rizik od infarkta miokarda najveći u jutarnjim satima, preporučljiv je period neuzimanja nitrata u poslijepodnevnim ili ranovečernjim satima, ako to dopuštaju kliničke okolnosti. Za nitroglicerin, apstinencija od 8 do 10 sati čini se dovoljnom. Isosorbide može zahtijevati apstinenciju u razdoblju od 12 h. Ako se daje jedanput dnevno, izgleda da izosorbid mononitrat s produženim djelovanje ne izaziva razvoj tolerancije.

Blokatori Ca kanala mogu se koristiti ukoliko simptomi perzistiraju usprkos primjeni nitrata ili uslijed netolerancije nitrata. Blokatori Ca–kanala su od posebne koristi kad postoji arterijska hipertenzija i spazam koronarnih arterija. Različite vrste blokatora Ca kanala imaju različito djelovanje. Dihidropiridini (npr. nifedipin, amlodipin, felodipin) nemaju kronotropni učinak a razlikuju se po negativnom inotropnom učinku. Dihidropiridini kraćeg djelovanja (npr. nifedipin) mogu uzrokovati refleksnu tahikardiju i povezani su s povećanom smrtnošću od KB; Dihidropiridini s dužim djelovanjem imaju manje izražen tahikardni učinak; Među dugodjelujućim dihidropiridinima, amlodipin ima najslabiji negativni inotropni učinak; može se koristiti u bolesnika sa sistoličkom disfunkcijom lijeve klijetke. Diltiazem i verapamil, druga vrsta blokatora kalcijevih kanala, imaju negativno kronotropno i inotropno djelovanje. Mogu se koristiti u bolesnika koji ne podnose beta–blokatore ili astmatičara i s urednom sistoličkom funkcijom LV, ali mogu povisiti kardiovaskularnu smrtnost kod sistoličke disfunkcije lijeve klijetke.

Ranolazin je blokator natrijevih kanala koji se može koristiti u liječenju kronične angine. Obzirom da ranolazin može produljiti QTc inerval obično je rezerviran za pacijente koji imaju simptome usprkos drugoj antianginoznoj terapiji. Ranolazin može biti nešto manje učinkovit kod žena nego kod muškaraca. Vrtoglavicam glavobolja, konstipacija i mučnina su najčešće nuspojave.

revaskularizacija

Revaskularizaciju PCI (angioplastika, stentiranje) ili CABG treba razmotriti u slučaju perzistiranja anginoznih tegoba usprkos optimalnoj medikamentoznj terapiji ili u koliko je narušena kvaliteta života ili u koliko anatomska pozicija lezije stavlja pacijenta u visoko rizične. Izbor između PCI i kirurškog premoštenja koronarnih arterija (CABG) ovisi o opsegu ili lokalizaciji anatomske lezije, iskustvu operatera, mogućnostima medicinskog centra, i u određenoj mjeri, želji bolesnika.

PCI se obično preferira kod jedno- dvo- žilne bolesti sa povoljnom anatomijom a sve se više koristi i kod trožilne bolesti. Lezije koje su dugačke ili se nalaze blizu bifurkacija arterija, često nisu pogodne za PCI. Međutim, kako se tehnika stentiranja poboljšava, PCI se koristi za složenije slučajeve.

CABG je vrlo dobar sa određene pacijente sa anginom. CABG je superioran u odnosu na PCI u bolesnika s dijabetesom i bolesnika s višežilnom bolesti nepogodnom za endovaskularno liječenje. “Idealan kandidat“ ima tešku anginu pektoris, lokaliziranu bolest ili šećernu bolest. Oko 85% bolesnika ima potpuno povlačenje simptoma ili izrazito poboljšanje kliničke slike. Ergometrija pokazuje dobru pozitivnu korelaciju između prohodnosti premosnice i poboljšane tolerancije napora, ali tolerancija napora ponekad ostaje dobra i uz zatvorenu premosnicu.

CABG znatno poboljšava preživljavanje bolesnika sa stenozom debla, trožilnom bolesti i oslabljenom funkcijom lijeve klijetke, te dvožilnom bolesti. Međutim, bolesnici s blagom i umjerenom anginom (CCS I ili II) i trožilnom bolesti s dobrom funkcijom ventrikula, imaju tek nešto bolje izglede uz kirurško liječenje. PCI sve se više koriste za nezaštićeni lijeve glavne stenoza (tj, ne lijeva prednja silazna ili cirkumfleksom graft prisutne), s rezultatima na godinu dana koje su slične operacije. U bolesnika s bolešću jedne žile, rezultati s terapijom lijekovima, PCIom, i CABGom su slični; Iznimke su stenoze debla i proksimalne LAD, za koje se čini povoljnija revaskularizacija.

Ključne poruke

• Angina pektoris se javlja kad rad srčanog mišića i posljedična potreba za kisikom nadmašuje sposobnost koronarnih arterija za dopremom dovoljne količine oksigenirane krvi, što se obično događa u slučaju suženja koronarnih arterija.

• Simptomi stabilne angine pektoris kreću se u rasponu od nejasne, jedva izražene do jake intenzivne trgajuće prekordijalne boli; oni su tipično precipitirani naporom, ne trajati više od nekoliko minuta, a regrediraju u mirovanju.

• Ergometrija kod pacijenata sa urednim EKGom u mirovanju ili stres imaging (eho, MRI, scintigrafija) kod pacijenata sa promjenama u bazalnom EKGu.

• Koronarografija je indicirana kod pacijenata kada se razmatra revaskularizacija (PCI ili CABG).

• Nitroglicerin za brzo olakšanje anginoznih tegoba.

• Držati pacijente na antiaagregacijskoj terpiji, beta-blokatoru i statinu, i dodati blokator kalcijevih kanala za daljnju prevenciju simptoma, ako je potrebno.

• Razmislite o revaskularizacije ako su značajne anginozne tegobe prisutne unatoč terapiji lijekovima ili ako lezije uočene angiografijom ukazuju na visoki rizik mortaliteta.