Dilatacijska kardiomiopatija

Autor: Thomas D. Stamos, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.
Prijevod: prof. dr. sc. Marko Boban dr. med.

Dilatacijska kardimiopatija predstavlja miokardnu disfunkciju koja uzrokuje srčano popuštanje, a karakterizirana je dilatacijom klijetki i reduciranom sistoličkom funkcijom. Simptomi uključuju zaduhu, intoleranciju napora i periferne edeme. Dijagnostički postupak je klinički, uz evaluaciju natriuretskih peptida, radiograma srca i pluća, ehokardiografije i MR srca. Liječenje je usmjereno na etiologiju. Ukoliko je srčano popuštanje progresivno i teško, resinkronizacijska terapija, ugradnja ICD, popravak srednjih i teških bolesti zalistaka, ali potrebe za transplantacijom srca.

Kardiomiopatija je primarni poremećaj srčanog mišića (vidi također Pregled kardiomiopatija).

Patofiziologija

Kao primarni poremećaj kardiomiocita, disfunkcija miokarda dilatacijske kardiomioopatije događa se u odsustvu drugih bolesti i stanja koja također mogu uzrokovati dilataciju klijetki poput teške koronarne bolesti, ili stanjima koja uključuju ekcesivno opterećenje tlakom ili volumenom (npr. arterijska hipertenzija, bolest srčanih zalistaka). U nekih bolesnika dilatacijska kardiomiopatija nastaje kao posljedica akutnog miokarditisa (najčešće virusne etiologije), praćenog varijabilnim periodom tzv. latentne faze, faze s difuznom nekrozom kardiomiocita (zbog autoimunih reakcija na virusno-aliterirane kardiomicite) i kronične fibroze. Bez obzira na uzrok, preostali miokard se dilatira, stanjuje i kompenzatorno hipertrofira (vidi sliku Oblici kardiomiopatija), često dovodi do funkcionalne mitralne regurgitacije ili trikuspidne regurgitacije i dilatacije pretklijetki.

Patološki proces zahvaća obe klijetke u većini bolesnika, samo lijevu klijetku (LK) u nekolicine (osim ukoliko je uzrok ishemija) i samo desnu klijetku (RK) rijetko.

Često kao posljedica dilatacije klijetke nastaju muralni trombi, osobito u fazi akutnog miokarditisa. Srčane tahiaritmiječesta su komčikacija akutnog miokarditisa i kasne dilatacijske faze može biti atrioventrikularni blok. Fibrilacija atrija često nastaje uz dilataciju pretklijetke (atrija).

Etiologija

Dilatacijska kardiomiopatija (DKM) ima mnogo poznatih i vjerojatno mnogo neidentif (vidi tablicu Etiologija dilatacijske kardiomiopatije). Više od 20 vrsta virusa mogu uzrokovati DKM; u zonama umjerene klime, Coxsackie B virus je najčešći. U Srednjoj i Južnoj Americi, Chagasova bolest zbog infekcije Trypanosoma cruzizi najčešći je infektivni uzrok, iako je uzrokom samo 10% udjela u srčanom popuštanju u nedavno objavljenim istraživanjima Dilatacijska kardiomiopatija postaje sve veće učetalisti u bolesnika s aktivnom HIV infekcijom.

Druge etiologije uključuju protrahirne tahikardije toksoplasmozu, tireotoksikozu, i beriberi. Mnoge toksične supstance, osobito alkohol, organska otapala, željezo ili ioni teških metala, neki kemoterapeutici (npr doksorubicin, trastuzumab), dovode do oštećenja kardiomiocita. Učestale ventrikularne ekstrasistole (>10.000 VES/dan) su povezane s razvojem srčanog popuštanja (tahikardiomiopatija).

Iznenadni emocionalni stres i druga hiperadrenergična stanja mogu trigerirati nastanak akutne dilatacijske kardiomiopatije koja je karakterizirana reverzibilnošću (kao da je uzrokovana prolongiranim tahikardijama). Primjer je akutni apikalni balonaštva kardiomiopatija (takotsubo kardiomiopatija). U ovom obliku, obično je zahvaćen apeks i rjeđe drugi segmenti srca, uzrokujući regionalni poremećaj kontraktilnosti i ponekad fokalnu dilataciju (baloniranje).

Nasljedni faktori igraju ulogu u 20 do 35% slučajeva; > 60 gena i lokusa su odgovorni.

Etiologija dilatacijske kardiomiopatije

Uzrok

Primjeri

Kronična tahikardija

Učestale ventrikularne ektopije

Nekontroliranafibrilacija atrija ili druge perzistentne tahiaritmije

Bolesti vezivnog tkiva

Reumatoidni artritis

Sistemski lupus eritematodes

Sistemska skleroza

Lijekovi i toksini

Antraciklinski

Kateholaminski

Kobalt

Kokain

Ciklofosfamid

Etanol

Psihoterapijski lijekovi (triciklički i kvadriciklički antidepresivi, fenotiazini)

Iradijacija

Trastuzumab

Eozinofilni miokarditis

Genetski poremećaji

Obiteljska bolest u 20-30% bolesnika: autosomno dominantna, X-vezana, autosomno recesivna ili mitohondrijski naslijedna bolest

Granulomatozne bolesti

Granulomatozni poliangitis

Granulomatozni ili gigantocelularni miokarditis

Sarkoidoza

Nasljedni neuromuskularni i neurološki poremećaji

Duchenneova mišićna distrofija

Dreyfussov sindrom

Emeryjeva kongenitalna miotonija

Fascioskapulohumeralna mišićna distrofija

Friedrichova ataksija

Infekcije (akutne ili kronične)

Bakterijski

Gljivični

Helmintski

Protozojski

Rikecijski

Spirohetalni

Virusnih (uključujući HIV infekciju)

Metabolički poremećaji

Akromegalija

Diabetes mellitus

Nasljedni poremećaji nakupljanja

Hemokromatoza

Hipertireoza

Hipokalemija

Hipomagnezemija

Hipofosfatemija

Hipotireoza

Morbidna pretilost

Nutritivni poremećaji (npr beriberi, nedostatak selena , nedostatak karnitina, kvašiorkor)

Feokromocitom

Uremija

Trudnoća (peripartalni period)

Tumori

Određeni endokrinološki aktivni tumori (npr. feokromocitom, adrenalni tumori, tumori štitnjače)

Simptomi i znakovi

Nastup dilatacijske kardimiopatije je obično postupan, osim u akutnom miokarditisu, kardimiopatiji akutnog apikalng baloniranja, i tahikardiomiopatijama. Oko 25% bolesnika s DKM ima atipične bolove u prsima. Ostali simptomi ovise o tome koja je klijetka zahvaćena.

Disfunkcija LK uzrokuje zaduhu u naporu i umaranje zbog povišenog dijastoličkog tlaka LK i niskog SMV.

Zatajivanje DK uzrokuje periferne edeme i proširenje vena vrata. Rjeđe RK je predominantno zahvaćena u mlađih bolesnika, a atrijske aritmije i iznenadna srčana smrt zbog malignih ventrikularnih tahiaritmija su tipične karakteristike.

Dijagnoza

  • Rendgen srca i pluća

  • EKG

  • Ehokardiografija (ultrazvuk srca)

  • MR srca

  • Endomiokardna biopsija (odabrani slučajevi)

  • Testiranje za etiologiju prema indikaciji

Dijagnoza dilatacijske kardimiopatije prema anamnezi, fizikalnom pregledu i nakon isključivanja drugih čestih uzroka srčanog popuštanja (npr. arterijska hipertenzijabolesti srčanih zalistakainfarkt miokarda vidi tablicu Dijagnostika i liječenje kardiomiopatija) Stoga, rendgenogram srca i pluća, EKG, ehokardiografija i u skorije vrijeme MR srca su potrebni. Endomiokardijalna biopsija radi se u odabranim slučajevima.

Serumski srčani biljezi se mjere ako su prisutni akutni simptomi ili bol u prsima. Iako su tipično indikativni za koronarnu ishemiju, porast troponina često se vidi u srčanom popuštanju, osobito ukoliko je oštećena bubrežna funkcija. Razine serumskih natriuretskih peptida su tipično povišene ukoliko je prisutno srčano popuštanje.

Specifični uzroci suspektni klinički se dijagnosticiraju (vidi drugdje u Priručniku). Ukoliko nema specifičnog evidentnog uzroka, određuju se serumski feritin i kapacitet vezanja željeza, kao i koncentracija TSH

serološki testovi za Toxoplasma, T. cruzi, Coxsackie virus, HIV, te ehoviruse može se učiniti u pojedinačnim slučajevima.

RTG prsnog koša najčešće pokazuje proširene sve četiri srčane šupljine. Pleuralni izljev, osobito desnostrani, često prati povećan plućni venski tlak i edem u intersticiju.

EKG može otkriti sinusnu tahikardiju i nespecifičnu depresiju ST–segmenta s niskovoltažnim ili invertiranim T–valovima. Ponekad se u prekordijalnim odvodima nalazi patološki Q–zubac, oponašajući preboljeli infarkt. Blok lijeve grane i fibrilacija atrija su česti nalaz.

B] Ehokardiografija otkriva proširene, hipokinetične srčane šupljine i služi za isključivanje primarne bolesti zalistaka. Segmentalni poremećaji kontraktiliteta također se mogu vidjeti u dilatacijskoj kardimiopatiji, budući daje proces može biti raštrkan. Ehokardiografski se isto mogu prikazati muralni trombi.

MR srca se sve više radi, te je koristan za dobivanje detaljnijih snimaka strukture i funkcije. MR s gadolinijskim kontrastom može prikazati patološku teksturu tkiva miokarda, ili uzorak ožiljkavanja (odnosno, kasna imbibicija gadolinijem, engl. LGE). Uzorak LGE može biti dijagnostički u aktivnom miokarditisu, sarkoidozi, mišićnoj distrofiji ili Chagasovoj bolesti).

pozironska emisijska tomografija (PET) je dobro etablirane senzitivnosti za dijagnozu srčane sarkoidoze.

Koronarna angiografija može biti potrebna za isključiti bolesti koronarnih arterija kao uzrok disfunkcije LK, kod dvojbenih slučajeva nakon neinvazivne obrade. Bolesnici s boli u prsima ili nekoliko kardiovaskularnih čimbenika rizika, kao i stariji bolesnici imaju veću šansu za koronarnu bolest. Miokard klijetki može se bioptirati tijekom kateterizacije u odabranih slučajeva, gdje bi rezultati doveli do promjene u zbrinjavanju.

Endomiokardna biopsija indicirana je ako se sumnja na gigantocelularni miokarditis, eozinofilni miokarditis ili sarkoidozu, budući da rezultati pretrage utječu na terapijski plan.

Prognoza

Prognoza dilatacijske kardimiopatije je generalno bila nezadovoljavajuća, iako prognoza se dijelom poboljšala zbog primjene suvremenih oblika liječenja (npr. primjena b-blokatora, inhibitora angiotenzin konvertaze (ACE inhibitora), antagonista mineralokortikoidnih receptora, primjenom ICD-a, ili resinkronizacijske terapije). Oko 20% umire u prvoj godini, a zatim oko 10% / god nakon toga; oko 40 do 50% smrtnih slučajeva su nagle, zbog maligne aritmije ili embolijskog događaja. Prognoza je bolja ako se razvije i kompenzatorna hipertrofija koja održava debljinu stijenke, a lošija ako je stijenka naglašeno stanjena i klijetka se dodatno proširuje. Bolesnici čija je dilatacijska kardiomiopatija dobro kompenzirana, s liječenjem mogu biti stabilni kroz mnogo godina

Liječenje

Lječivi uzroci (npr. toksoplazmoza, akutna Chagasova bolest, hemokromatoza, tireotoksikoza, beriberi) se liječe. Bolesnici s HIV infekcijom trebaju imati optimiziranu antiretrovirusnu terapiju (ART), tliječenje imunosupresivima treba ograničiti na bolesnike s biopsijom potvrđenim gigantocelularnim miokarditisom, eozinofilnim miokarditisom, ili sarkoidoze.

Inače, liječenje je isto kao za zatajenje srca sa reduciranom istisnom frakcijom: ACE inhibitori, beta blokatori, blokatori receptora aldosterona, angiotenzin II receptora, valsartan / sacubitril, hidralazin / nitrati, diuretici i digoksin. Nedavno objavljene studije pokazale su da bolesnici s idiopatskom dilatacijskom kardiomiopatijom imaju bolji odgovor na uobičajeno liječenje srčanog popuštanja i generalno imaju bolju prognozu nego bolesnici s ishemijskom bolesti srca.

Potrebne su posebne mjere opreza u liječenju peripartalne kardiomiopatije. Mnoge lijekove (npr. ACE inhibitore i blokatore receptora angiotenzina II) treba izbjegavati tijekom trudnoće zbog rizika oštećenja fetusa. U dodatku, ovi lijekovi se ne preporučuju ženama koje doje.

Profilaktična primjena oralnih antikoagulansa se ranije primjenjivala za prevenciju muralnih tromba u drugim oblicima kardimiopatije. Primjena antikoagulantne terapije za bolesnike s reduciranom istisnom frakcijom lijeve klijetke u sinusnom ritmu ostaje kontraverznom, i preporuke o primjeni antikoagulantne terapije u toj situaciji biti će definirane nakon kompletiranja studija koje se upravo provode. Varfarin ili novi oralni antikoagulansi (NOAC) preporučuju se kada je ispunjena specifična indikacija (npr prethodna cerebrovaskularna embolija, dijagnosticirani srčani tromb, fibrilacija atrija i / ili undulacija atrija).

Smjernice i američkog kardiološkog društva (AHA) i europskog kardiološkog društva (ESC) preporučaju razmatranje antikoagulantne terapije kod peripartalne kardiomiopatije koji imaju vrlo nisku istisnu frakciju, uzimajući u obzir hiperkoagulabilno stanje u trudnoći(1, 2). Premda, primjena varfarina ne bi se trebala provoditi za vrijeme trudnoće zbog fetalnog rizika.

Liječenje zatajenja srca smanjuje rizik od aritmije, ali implantiratbilni kardioverter-defibrilator može se koristiti za prevenciju iznenadne smrti zbog aritmije kod bolesnika kod kojih ne dolazi do oporavka sistoličke funkcije unatoč optimiziranoj medikamentoznoj terapiji. Budući da je atrioventrikularni (AV) blok u akutnom miokarditisu obično prolazne naravi, ugradnja trajnog elektrostimulatora obično nije indicirana u akutnom stanju. Međutim, trajni elektrostimulator može biti indiciran ukoliko AV blok perzistira ili se razvije u kasnoj fazi dilatacije. Ako bolesnici imaju prošireni QRS interval s niskom istisnom frrakcijom lijeve klijetke i težim simptomima unatoč optimiziranoj medikamentoznoj terapiji treba uzeti u obzirresinkronizacijsku terapiju.

Bolesnici s refraktornim srčanim popuštanjem, unatoč poduzetoj terapiji mogu biti kandidati za transplantaciju srca. Ukjljučni kriteriji predstavljaju odsutnost povezanih sustavnih poremećaja i psihijatrijskoj bolesti, kao i visokoj ireverzibilnoj plućnoj vaskularnoj rezistenciji; budući da su donorska srca rijetka, prednost se daje mlađim bolesnicima (obično < 60). Mehanička potpora funkciji lijeve klijetke (LVAD) može se razmatrati kao destinacijska terapija u nekih bolesnika (npr bolesnici koji nisu pogodni za transplantaciju srca). U smislu destinacijske terapije LVAD se primjenjuje kao trajno rješenje kod bolesnika s refraktornim srčanim popuštanjem (za razliku od privremene primjene prije transplantacije srca).

Literatura

  • 1. Bozkurt B, Colvin M, Cook J, et al: Trenutne dijagnostičke i terapijske strategije za određene dilatacijske kardiomiopatije: znanstvena izjava američke udruge za srce. Circulation 134 (23): e579-e646.2, 2016.

  • 2. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al: ESC Smjernice za liječenje kardiovaskularnih bolesti tijekom trudnoće: Radna skupina za liječenje kardiovaskularnih bolesti tijekom trudnoće europskog kardiološkog društva (ESC). European Heart Journal 39: 3165–3241, 2018.

Ključne poruke