Malrotacija crijeva je stanje kada crijeva tijekom intrauterinog razvoja ne zauzmu svoje uobičajeno mjesto u trbušnoj šupljini. Dijagnosticira se rendgenskom snimkom trbuha. Liječi se kirurški.
(Također pogledajte Pregled prirođenih anomalija probavnog sustava.)
Malrotacija je najčešća prirođena anomalija tankog crijeva. Procjenjuje se da 1 od 200 živorođenih ima asimptomatsku malrotaciju; međutim, simptomatska malrotacija se javlja rjeđe (1 od 6 000 živorođenih).
Tijekom embrionalnog razvoja, primitivno crijevo strši izvan trbušne šupljine. Tijekom povratka u trbuh, debelo crijevo se rotira u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, te cekum dolazi u donji desni kvadrant. Nepotpuna rotacija, u kojoj cekum završava negdje drugdje (obično u desnom gornjem kvadrantu ili epigastriju), može uzrokovati opstrukciju crijeva zbog retroperitonealnih traka (Laddovih traka) koje se protežu preko duodenuma ili zbog volvulusa tankog crijeva, koji, se bez svog normalnog peritonealnog pripoja, na svom uskom, poput peteljke, mezenteriju (1).
Ostale malformacije javljaju se u 30 do 60% bolesnika, najčešće druge anomalije probavnog sustava (PS) (npr, gastroshize, omfalokela, dijafragmalna hernija, atrezija crijeva, Meckelov divertikul). Srčane anomalije su slijedeće najčešće anomalije, uključujući sindrom heterotaksije (stanje u kojem su unutarnji organi u prisma i trbuhu nenormalno raspoređeni).
Bolesnici s malrotacijom mogu se javiti u djetinjstvu ili u odrasloj dobi; međutim, 30% se prezentira u prvom mjesecu života i 75% u prvih 5 godina života. Bolest se može prezentirati akutnim bolovima u trbuhu i povraćanjem žučnog sadržaja, kliničkom slikom akutnog volvulusa, tipičnim simptomima refluksa ili kroničnim bolovima u trbuhu. Kod nekih pacijenata malrotacija se nađe slučajno kao dio evaluacije drugog problema.
Povraćanje žuči u dojenčeta predstavlja hitan slučaj i trebalo bi ga žurno obraditi kako bi se isključilo malrotaciju i volvulus srednjeg dijela crijeva; ako se ne liječe visok je rizik infarkta crijeva i posljedično sindroma kratko crijeva i smrti.
Literatura
Dijagnoza
Dijagnoza maalrotacija crijeva
U djece koja povraćaju žuč, trebalo bi odmah napraviti nativnu snimku trbuha. Ako snimka sugerira opstrukciju, npr. vidi se dilatiran želudaci proksimalni dio tankog crijeva (znak dvostrukog mjehurića) i/ili nedostatak zraka distalno od duodenuma (što ukazuje na volvulus srednjeg dijela crijeva), treba hitno poduzeti dodatne dijagnostičke pretrage i liječenje. Barijevom klizmom se prikazuje tipična slika malrotacije, cekum izvan desnog donjeg kvadranta. Ako dijagnoza nije sigurna, treba se pažljivo učiniti kontrastnu pretragu gornjeg dijela probavnog sustava.
Malrotacija crijeva
Ova snimka barijevog kontrastnog snimanja pokazuje malrotaciju crijeva. Duodenojejunalni spoje je na desnoj strani kralježnice i većina crijevnih vijuga se nalazi na desnoj strani.
© Springer Science+Business Media
Ako je nalaz na nativnoj snimci abdomena nespecifičan i ne prikazuje opstrukciju, liječnici mogu učiniti kontrastnu pretragu gornjeg dijela probavnog sustava, jer ova pretraga može otkriti druga stanja koja uzrokuju slične simptome.
Znak dvostrukog mjehurića
Ova rendgenska snimka pokazuje tipični znak dvostrukog mjehurića koji se vidi u potpunoj opstrukciji duodenuma. Manji balon prikauje proksimalni dilatirani duodenum (bijela strelica); veliki mjehir prikazuje želudac (crna strelica). Ovaj znak vidi se u atreziji duodenuma, mebrani duodenuma, prstenastoj gušterači i preduodenalnoj portalnoj veni. Rijetko se može vidjeti i u potpunoj opstrukciji duodenuma Laddovom trakom u bolesnika sa malrotacijom.
Uz dozvolu izdavača From Langer J: Gastroenterology and Hepatology: Pediatric Gastrointestinal Problems. Edited by M Feldman (series editor) and PE Hyman. Philadelphia, Current Medicine, 1997.
U situacijama koje nisu hitne, definitivna slikovna pretraga za dijagnosticiranje malrotacije je kontrastna pretraga gornjeg dijela probavnog sustava. Istraživana je upotreba ultrazvuka u dijagnostici malrotacije, na način da se traži retromesenterična lokalizaciju treće porcije duodenuma ili reverzni položaj mezenteričnih krvnih žila i znaka "vrtloga"(crijeva omotana oko gornje mezenterične arterije nalik na vrtlog, "whirlpool"). Primjena ultrazvuka ovisi o dostupnosti iskusnog radiologa ili radiološkog tehničara. Za sada, kontrastna pretraga gornjeg dijela probavnog sustava je standardna dijagnostička tehnika za dijagnosticiranje malrotacije sa ili bez volvulusa (1, 2).
Literatura
1. Graziano K, Islam S, Dasgupta R, et al: Asymptomatic malrotation: Diagnosis and surgical management: An American Pediatric Surgical Association outcomes and evidence based practice committee systematic review. J Pediatr Surg 50:1783–1790, 2015. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2015.06.019
2. Zhou LY, Li SR, Wang W, et al: Usefulness of sonography in evaluating children suspected of malrotation: Comparison with an upper gastrointestinal contrast study. J Ultrasound mMed 34:1825–1832, 2015. doi: 10.7863/ultra.14.10017
Liječenje
Liječenje malrotacije crijeva
Malrotacija i volvulus srednjeg dijela crijeva su hitna stanja kod kojih je potreban hitan kirurški zahvat, a koji se sastoji od postupka po Laddu s lizom peritonealnih tračaka i oslobađanja volvulusa. Postupak po Laddu se može obaviti laparoskopski ili kao otvorena operacija. U usporedbi sa otvorenim pristupom, izvođenje Laddovog postupka laparoskopski za malrotaciju bez volvulusa može skratiti vrijeme do ponovnog uvođenja enteralne prehrane i smanjiti duljinu boravka u bolnici (1).
Kad se malrotacija slučajno otkrije u asimptomatske djece, treba razmotriti operaciju po Laddu s obzirom na potencijano poražavajući ishold volvulusa; kako god, taj postupak u ovoj situaciji je kontroverzan.
Literatura
1. Ooms N, Matthyssens LE, Draaisma JM, et al: Laparoscopic treatment of intestinal malrotation in children. Eur J Pediatr Surg26:376–381, 2016. doi: 10.1055/s-0035-1554914
Ključne poruke
Tijekom embrionalnog razvoja, crijevo se razvija izvan trbušne šupljine, a zatim se vraća u trbuh i rotira; nepotpuna rotacija može uzrokovati opstrukciju crijeva.
Pacijenti su često asimptomatski, ali neki imaju blage, nespecifične simptome (npr. refluks), ili manifestacije koje su po život opasne opstrukcije crijeva (npr.povraćanje žuči) zbog voluvlusa.
Druge prirođene anomalije, probavnog sustava (PS), prisutne su u 30% do 60% pacijenata.
Učinite rendgensku snimku trbuha i kontrastnu pretragu gornjeg PS i/ili pretragu uz barijevu klizmu.
Učinite kirurško zbrinjavanje u simptomatske dojenčadi.