Suicidalno ponašanja u djece i adolescenata

Autor: Josephine Elia, MD

Urednik sekcije: prof. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.

Prijevod: prof. prim. dr. sc. Tomislav Franić, dr. med. i Luka Komić, dr. med.

Suicidalno ponašanje uključuje izvršeno samoubojstvo, pokušaj samoubojstva (sa barem nekom namjerom da se umre), suicidalne geste i suicidalne ideje (misli i planovi o samoubojstvu). Obično je potrebno upućivanje psihijatru

(Vidi također suicidalno ponašanje u odraslih.)

U nedavnom izvješću koje detaljno opisuje trendove povećanja smrtnosti od samoubojstava u SAD-u (NCHS Brief No 398, February 2021), ženske osobe (u dobi od 10 do 14 godina) pokazale su porast smrtnosti uslijed samoubojstva s 0,5% u 1999. na 3,1% u 2019.; kod muških osoba (od 10 do 14 godina) stope su porasle s 1,9% na 3,1%.

Brojni čimbenici mogu pridonijeti porastu broja pokušaja, uključujući porast depresije kod adolescenata, osobito kod djevojčica (1); povećano propisivanje recepata za opioide kod roditelja (2); povećane stope samoubojstava među odraslima što dovodi do povećane svijesti o samoubojstvu kod mladih (3) ; sve konfliktniji odnosi s roditeljima; i akademski stresori (4, 5).

Mnogi stručnjaci vjeruju da uzrok mogu biti promjenjive stope s kojima su propisivani antidepresivi (vidi Depresivni poremećaj u djece i adolescenata: Suicidalni rizik i antidepresivi). Neki stručnjaci pretpostavljaju da antidepresivi imaju paradoksalne učinke, da kod djece i adolescenata dovode više do verbaliziranja samoubilačkih osjećaja, a manje do počinjenja samoubojstva. Bez obzira na to, samoubojstvo je drugi vodeći uzrok smrti u osoba u dobi od 10 do 24 godine i deveti uzrok smrti u djece u dobi od 5 do 11 godina (6). Ovo ostaje značajan javnozdravstveni problem, posebno u manjinskim skupinama, budući da se stopa samoubojstava gotovo udvostručila u osnovnoškolske djece crne rase između 1993. i 2012. godine (7).

Literatura

1. Mojtabai R, Olfson M, Han B: National trends in the prevalence and treatment of depression in adolescents and young adults. Pediatrics 138(6):e20161878, 2016. doi: 10.1542/peds.2016-1878
2. Brent DA, Hur K, Gibbons RD: Association between parental medical claims for opioid prescriptions and risk of suicide attempt by their children. JAMA Psychiatry 76(9):941-947, 2019. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.0940
3. Wang J, Sumner SA, Simon TR, et al: Trends in the incidence and lethality of suicidal acts in the United States, 2006 to 2015. JAMA Psychiatry 77(7):684-693, 2020. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.0596
4. Shain B, Committee on Adolescence: Suicide and suicide attempts in adolescents. Pediatrics 138(1):e20161420, 2016. doi: https://doi.org/10.1542/peds.2016-1420
5. Bilsen J: Suicide and youth: Risk factors. Front Psychiatry 9:540, 2018. doi: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00540
6. Centers for Disease Control and Prevention: WISQARS^TM: Web-based Injury Statistics Query and Reporting Systems. 2020. Pristupljeno 3/12/21.
7. Bridge JA, Asti L, Horowitz LM, et al: Suicide trends among elementary school-aged children in the United States from 1993 to 2012. JAMA Pediatr169(7):673-677, 2015. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.0465

Etiologija

Etiologija suicidalnog ponašanja

U djece i adolescenata, rizik od suicidalnog ponašanja je pod utjecajem drugih prisutnih psihičkih poremećaja i drugih poremećaja koji utječu na mozak, obiteljske povijesti, psihosocijalnih čimbenika i čimbenika okoliša (viti tablicu Čimbenici rizika suicidalnog ponašanja u djece i adolescenata).

Čimbenici rizika suicidalnog ponašanja u djece i adolescenata

Vrsta	Primjeri
* Poremećaji raspoloženja su prisutni u više od jedne polovine suicidalnih adolescenata.
† Gobbi G, Atkin T, Zytynski, et al: Association of cannabis use in adolescence and risk of depression, anxiety, and suicidality in young adulthood: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 76(4):426-434, 2019. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.4500.
‡ Turecki G, Brent DA, Gunnell D, et al: Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers 5(1):74, 2019. doi: 10.1038/s41572-019-0121-0.
§ Gotovo polovica izvršenih samoubojstava je nakon nedavne disciplinarne mjere. ^aBrenner JD, Shearer K, McCaffery: Retinoic acid and affective disorders: The evidence for an association. J Clin Psychiatry 73(1):37-50, 2012. ^bBenard B, Bastein V, Vinet B, et al: Neurosychiatric adverse drug reactions in children initiated on montelukast in real-life practice. Eur Respir J 50(2):1700148. doi: 10.1183/13993003.00148-2017. ^cMolero Y, Larsson H, D'Onofrio B, et al: Associations between gabapentinoids and suicidal behaviour, unintentional overdoses, injuries, road traffic incidents, and violent crime: Population based cohort study in Sweden. BMJ Clin Res 365:12147, 2019. doi: 10.1136/bmj.l2147. ^dGibbons RD, Brown CH, Hur K, et al: Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry 164(9);1356-1363, 2007. doi: 10.1176/appi.ajp.2007.07030454.
Duševni poremećaji i tjelesne bolesti koje utječu na mozak	Poremećaji raspoloženja* (npr. shizofrenija, depresivni poremećaji) Shizofrenija Zlouporaba/ovisnost o tvarima i drogama, osobito alkoholu i THC-u † i/ili zlouporaba tvari/ovisnost o drogama u adolescenata Agresivne, impulzivne tendencije (poremećaj ponašanja) Prethodni pokušaji samoubojstva Traumatska ozljeda mozga (TBI) Posttrauamtski stresni poremećaj (PTSP) Anksiozni poremećaji
Obiteljska anamneza	Obiteljska povijest suicidalnog ponašanja Povećane stope samoubojstva u odraslih Korištenje opioida kod roditelja‡ Majka s poremećajem raspoloženja Otac s poviješću problema s policijom Loša komunikacija s roditeljima
Psihosocijalni čimbenici	Nedavna disciplinska mjera§ (najčešće, školska suspenzija) Interpersonalni gubitak (gubitak djevojke ili mladića, posebno kod dječaka); odvajanje od roditelja) Teškoće u školi Socijalna izolacija (pogotovo nezaposlenost i nepohađanje fakulteta) Manjine u nomadskom, pokretnom načinu života Žrtva nasilničkog ponašanja Medijski izvještaji o samoubojstvu (oponašatelji samoubojstva) Status seksualne/rodne manjine
Čimbenici okoliša	Jednostavan pristup smrtonosnim metodama (npr. pištoljima) Prepreke i/ili stigme povezane s pristupanjem službama za mentalno zdravlje.
Lijekovi	Izotretinoin^a Montelukast^b Gabapentin^c Prednisone^d Benzodiazepini^d

Zabilježeno je da i drugi lijekovi povećavaju rizik, što je dovelo do upozorenja crne kutije Uprave za hranu i lijekove. Međutim, u nekim slučajevima, kao što je kod uporabe antiepileptika, teško je utvrditi uzročnost jer je sama epilepsija povezana s 5 puta većim rizikom od samoubojstva ukoliko se ne primjenjuje antiepileptik.

Ostali faktori koji pridonose mogu uključivati

Nedostatak strukture i granica, što dovodi do preplavljenosti osjećajem nedostatka smjera
Intenzivni roditeljski pritisak da uspiju uz prateći osjećaj neispunjavanja očekivanja

Česti motiv za pokušaj samoubojstva je pokušaj manipulacije ili kažnjavanja drugih uz zamišljanje “Bit će vam žao kada me ne bude bilo”.

Zaštitni faktori uključuju

Učinkovitu kliničku skrb za mentalne i fizičke poremećaje te ovisnosti
Jednostavan pristup kliničkim intervencijama
Obitelj i podrška zajednice (povezanost)
Vještine rješavanja sukoba
Kulturalna i vjerska uvjerenja koja destimuliraju samoubojstvo

Liječenje

Liječenje suicidalnog ponašanja

Krizna intervencija, eventualno uključujući i hospitalizaciju
Psihoterapija
Možda lijekovi za liječenje poremećaja u podlozi, obično u kombinaciji s psihoterapijom
Upućivanje psihijatru

Svaki pokušaj samoubojstva je ozbiljan te zahtjeva pažljivu i odgovarajuću intervenciju. Čim je uklonjena neposredna opasnost po život, treba donijeti odluku o potrebi hospitalizacije. Potreba ovisi o ravnoteži između stupnja opasnosti i sposobnosti obitelji u pružanju potpore. Hospitalizacija (čak i bolnički ili pedijatrijski odjel otvorenog tipa uz dežurno osoblje) je najsigurniji način kratkoročne zaštite i obično je indicirana ako se sumnja na depresiju, psihozu ili oboje.

Smrtonosnost samoubilačke namjere može se procijeniti na temelju sljedećeg:

Dokazan stupanj promišljanja (npr. pisanje oproštajnog pisma)
Koraci poduzeti kako bi se spriječilo otkriće
Metoda koja se koristi (npr. vatreno oružje je više smrtonosno od tableta)
Stupanj kontinuiranosti samoozljeđivanja
Okolnosti ili prisutnost neposrednih faktora koji potiču suicidalnost
Mentalno stanje u trenutku epizode (akutna agitacija je osobito zabrinjavajuća)
Nedavni otpust iz bolničke skrbi
Nedavni prekid uzimanja psihoaktivnih droga

Kod svake osnovne bolesti može biti indicirana farmakoterapija (npr. kod depresije, bipolarnog poremećaja, poremećaja ponašanja, psihoze) ali ona ne može spriječiti samoubojstvo. Antidepresivi mogu, u nekih adolescenata, povećati opasnost od samoubojstva (vidi Depresivni poremećaji u djece i adolescenata: Suicidalni rizik i antidepresivi). Korištenje lijekova treba pažljivo pratiti i treba propisati samo subletalnu količinu lijeka.

Upućivanje psihijatru je obično potrebno kako bi se osiguralo odgovarajuće liječenje lijekovima i psihoterapija. Od psihoterapijskih tehnika preporučaju se kognitivno-bihevioralna terapija za prevenciju suicida, kao i dijalektičko bihevioralna terapija. Liječenje je najuspješnije ako stručnjak primarne zdravstvene zaštite i dalje ostane uključen.

Obnova morala i vraćanje emocionalne ravnoteže unutar obitelji su bitni. Negativna ili nepodržavajuća roditeljska reakcija je ozbiljan problem i može sugerirati potrebu za intenzivnijom intervencijom, kao što je izmještanje iz obitelji. Ako obitelj pokazuje ljubav i brigu, pozitivan ishod je vrlo vjerojatan.

Literatura

1. Hesdorffer DC, Ishihara L, Webb DJ, et al: Occurrence and recurrence of attempted suicide among people with epilepsy. JAMA Psychiatry 73(1):80-86. 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.2516

Odgovor na samoubojstvo

Članovi obitelji djece i adolescenata koji su počinili samoubojstvo iskazuju komplicirane reakcije na samoubojstvo, uključujući tugu, krivnju i depresiju. Savjetovanje može pomoći da shvate psihijatrijski kontekst samoubojstva i refleksiju na prepoznavanje da je dijete imalo poteškoće prije samoubojstva.

Nakon samoubojstva se može povećati rizik od suicida kod drugih ljudi u zajednici, a posebno prijatelja i kolega osobe koja je počinila samoubojstvo. Resursi (npr. guides for coping with a suicide loss, krizni timovi i timovi za podršku) su na raspolaganju za pomoć školama i zajednicama nakon samoubojstva. Škola i službe u zajednici mogu dogovoriti da stručnjaci mentalnog zdravlja budu na raspolaganju za pružanje informacija i konzultacija.

Prevencija

Prevencija suicidalnog ponašanja

Samoubojstvima često prethode promjene ponašanja (npr. malodušnost, nisko samopoštovanje, poremećaji spavanja i apetita, nemogućnost koncentracije, markiranje s nastave, somatske tegobe i samoubilačke preokupacije), što često dovodi dijete ili adolescenta k liječniku. Izjave poput “Želio bih da se nisam ni rodio” ili “Želio bih da zaspim i da se više ne probudim” treba shvatiti ozbiljno i kao moguće pokazatelje samoubilačke namjere. Prijetnja samoubojstvom ili njegov pokušaj predstavljaju važan podatak o razini očaja.

Rano prepoznavanje već nabrojanih čimbenika rizika može pomoći pri sprječavanju pokušaja samoubojstva. Prilikom prepoznavanja tih ranih znakova, ili u susretu s prijetnjom ili pokušajem samoubojstva ili jako rizičnim ponašanjem potrebna je odlučna reakcija. Mlade treba izravno pitati o njihovim nesretnim ili samo-destruktivnim osjećajima; takvo izravno ispitivanje može umanjiti rizik samoubojstva. Liječnik ne treba ponuditi neosnovano razuvjeravanje, jer ono može potkopati njegov kredibilitet i još više umanjiti bolesnikovo samopoštovanje.

Liječnici bi trebali napraviti probir za rizik od samoubojstva, u medicinskim uvjetima. Istraživanje objavljeno 2017. pokazalo je da je 53% pedijatrijskih pacijenata koji su se javili na odjel hitne pomoći iz medicinskih razloga koji nisu povezani sa samoubojstvom, bilo pozitivno na probiru za rizik od samoubojstva (1). Također postoje dokazi da je većina odraslih i djece koja na kraju umru zbog samoubojstva primila medicinsku skrb u godini prije smrti (2, 3). Počevši od srpnja 2019., Zajednička komisija zahtijeva od bolnica da procijene rizik samoubojstva kao dio standardne medicinske skrbi (4, 5). Osim probira za rizik od samoubojstva, liječnici bi trebali pomoći pacijentima napraviti sljedeće, što može pomoći u smanjenju rizika od samoubojstva:

Osigurati učinkovitu skrb za mentalne, tjelesne i poremećaje zlouporabe droga
Pristup stručnim službama za mentalno zdravlje
Dobiti podršku od obitelji i zajednice
Naučiti kako mirno riješiti sukobe
Ograničiti pristup medija sadržaju povezanim sa samoubojstvom (6)

Mogu pomoći programi prevencije samoubojstava. Najučinkovitiji programi su oni koji nastoje osigurati da dijete ima sljedeće (7):

Poticajno njegujuće okruženje
Lagan pristup uslugama mentalnog zdravlja
Socijalno okruženje koje karakterizira poštivanje individualnih, rasnih i kulturnih razlika

U SAD-u, SPRC Suicide Prevention Resource Center navodi neke od tih programa, a National Suicide Prevention Lifeline (1-800-273-TALK) pruža krizne intervencije za osobe koje prijete samoubojstvom.

Literatura

1. Ballard ED, Cwik M, Van Eck K, et al: Identification of at-risk youth by suicide screening in a pediatric emergency department. Prev Sci 18(2);174-182, 2017. doi: 10.1007/s11121-016-0717-5
2. Ahmedani BI, Simon GE, Stewart C, et al: Health care contacts in the year before suicide death. J Gen Intern Med 29(6):870-877, 2014.
3. Oein-Odegaard C, Reneflot A, Haugue LI: Use of primary healthcare services prior to suicide in Norway: A descriptive comparison of immigrants and the majority population. BMC Health Serv Res19(1):508, 2019.
4. The Joint Commission: Detecting and treating suicide ideation in all settings. Sentinel Alert Event, 56:1-7, 2016.
5. Brahmbhatt K, Kurtz BP, Afzal KI, et al: Suicide risk screening in pediatric hospitals: Clinical pathways to address a global health crisis. Psychosomatics 60(1):1-9, 2019. doi: 10.1016/j.psym.2018.09.003
6. Bridge JA, Greenhouse JB, Ruch D, et al: Association between the release of Netflix's 13 Reasons Why and suicide rates in the US: An interrupted time series analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(2):236-243. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.04.020
7. Brent DA: Master clinician review: Saving Holden Caulfield: Suicide prevention in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry58(1):25-35, 2019. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2018.05.030

Ključne točke

Samoubojstvo je rijetko u predpubertetske djece, ali je drugi ili treći vodeći uzrok smrti u osoba u dobi 15 do 19 godina starosti.
Potrebno je razmotriti liječenje lijekovima za temeljne poremećaja (npr. poremećaje raspoloženja, psihoze). Međutim, antidepresivi mogu povećati rizik od suicida kod nekih adolescenata pa treba pažljivo pratiti korištenje lijekova te izdati samo subletalne količine lijeka.
Tragati za ranim znakovima promjena u ponašanju (npr. izbjegavanje škole, prekomjerno ili premalo spavanje ili jedenje, davanje izjava koje ukazuju na samoubilački namjeru, angažiranje u vrlo rizičnim ponašanjima).

Više informacija

Slijede neki alati za procjenu rizika samoubojstva, u medicinskom okruženju na engleskom jeziku koji mogu biti korisni. Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

Ask Suicide-Screening Questions (ASQ) Toolkit: Ovaj alat za provjeru s pet pitanja osmišljen je za korištenje od strane liječnika za provjeru rizika od samoubojstva kod djece i adolescenata za trenutno, odgovarajuće liječenje.
Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS): Sveobuhvatne informacije o jedinstvenom alatu za procjenu rizika od samoubojstva koji je odobrila Svjetska zdravstvena organizacija, Uprava za hranu i lijekove i Centri za kontrolu i prevenciju bolesti, između ostalih prestižnih agencija.
Patient Health Questionnaire (PHQ-9) Tool: Uz ovaj alat nalaze se detaljne informacije o tome kada i zašto ga koristiti, kao i bisere i zamke povezane s njegovim korištenjem.