Grlobolja je bol u stražnjem dijelu ždrijela koja se javlja sponatano ili prilikom gutanja. Bol može biti jaka; mnogi bolesnici odbijaju oralni unos grane i tekućine.
Etiologija
Grlobolja je posljedica infekcije; najčešći uzrok je
Rjeđe se radi o apscesu ili epiglotitisu; iako rijetki, oni su od posebnog značaja jer mogu kompromitirati dišni put.
Tonzilofaringitis
Tonzilofaringitisa je pretežno virusna infekcija; manji broj slučajeva su uzrokovani bakterijama.
Respiratorni virusi (rinovirusi, adenovirusi, influenza, koronavirusi, respiratorni sincicijski virus) su najčešći virusni uzrok, ali ponekad Epstein-Barrov virus (uzrok mononukleoze), herpes simplex, citomegalovirus, ili primarne infekcije HIV-om mogu biti uzroci.
Glavni bakterijski uzrok je β-hemolitički streptokok skupine A (BHS-A), koji, iako procjene variraju, uzrokuje možda 10% slučajeva u odraslih i nešto više kod djece. BHS-A je razlog za zabrinutost zbog mogućih poststreptokoknih posljedica, kao što su reumatska vrućica, glomerulonefritis i apsces. Rjeđi bakterijski uzročnici su gonoreja, difterija., mikoplazma. i klamidija.
Apsces
Apsces u području ždrijela (peritonzilarni, parafaringealni, i, u djece, retrofaringealni) je neuobičajen, ali uzrokuje značajnu grlobolju. Uobičajeni uzročnik je BHS-A.
Epiglotitis
Epiglotitis, možda bolje nazvan supraglotitis, se uobičajeno javlja kod djece, a uzrokuje ga najčešće Haemophilus influenzae tip B (HiB). Danas je epiglotitis/supraglotitis gotovo iskorijenjen zbog širokog procjepljivanja protiv HiB u djece (većina slučajeva se događa kod odraslih). Uzročnici u djece i odraslih uključuju Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, netipizirani H. influenzae, Haemophilus parainfluenzae, β-hemolitičke streptokoke, Branhamella catarrhalis, i Klebsiella pneumoniae. HiB je još uvijek uzročnik kod odraslih i necijepljene djece.
Evaluacija
Anamneza
U povijesti bolesti treba naznačiti trajanje i težinu grlobolje.
U sistematskom pregledu treba tražiti važne pridružene simptome kao što su curenje iz nosa, kašalj i otežano gutanje, govor ili disanje. Prisutnost i trajanje bilo koje prethodne slabosti i malaksalosti (sugerirajući mononukleozu) je zabilježeno.
U povijesti bolesti treba tražiti povijest prethodno dokumentirane mononukleoze (povratak bolesti je malo). Socijalna povijest bolesti bi trebala uključivati pitanja o bliskom kontaktu s osobama sa zabilježenom BHS-A infekcijom, o rizičnim čimbenicima za prijenos gonoreje (npr. nedavni orogenitalni seksualni odnos) i o rizičnim čimbenicima za akviziciju HIV-a (npr. nezaštićeni odnos, više seksualnih partnera, intravenska ovisnost).
Fizikalni pregled
Opći pregled treba zabilježiti febrilitet i znakove respiratornog distresa, kao što su tahipneja, dispneja, stridor, a kod djece položaj tronošca (sjede uspravno, naginju se naprijed s hiperekstenzijom vrata čeljusti pomaknutom prema naprijed).
Ako se sumnja na supraglotitis/epiglotitis kod djece, pregled ždrijela ne treba izvoditi jer može potaknuti potpuno začepljenje dišnog puta. Odrasli bez respiratornog distresa mogu biti pregledani, ali s oprezom. Crvenilo, eksudat i bilo koji drugi znakovi oticanja krajnika ili retrofaringealnog područja trebaju biti notirani. Također treba napomenuti je li resica u središnjoj liniji ili je pomaknuta na jednu stranu.
Vrat se pregledava radi utvrđivanja povećanih, osjetljivih limfnih čvorova. Abdomen se palpira radi utvrđivanja splenomegalije.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Stridor ili drugi znakovi respiratornog distresa
-
Slinjenje
-
Prigušeni ("hot potato") glas
-
Vidljiva oteklina u ždrijelu
Interpretacija nalaza
Supraglotitis/epiglotitisi
apsces ždrijela predstavljaju prijetnju dišnom sustavu i moraju biti razlučeni od jednostavnih tonzilofaringitisa, koji su neugodni, ali bez akutne opasnosti Klinički nalaz pomaže u razlikovanju.
Kod supraglotitisa/epiglotitisa postoji naglo nastajanje jake grlobolje i disfagije, često bez prethodnih simptoma infekcije gornjih dišnih puteva. Djeca često pojačano sline i imaju znakove toksičnosti. Ponekad (češće u djece) postoje respiratorne manifestacije, s tahipnejom, dispnejom, stridorom i položajem tronošca. Prilikom pregleda, ždrijelo gotovo uvijek izgleda bez osobitosti.
Apsces ždrijela i tonzilofaringitis mogu uzrokovati crvenilo ždrijela i/ili eksudat. Međutim, neki nalazi su vjerojatniji u jednom ili drugom stanju:
-
Apsces ždrijela: Prigušeni, "hot potato" glas (bolesnik govori kao da ima vruć objekt u ustima); uočljivo fokalno oticanje u stražnjem dijelu ždrijela (često s pomakom resice)
-
Tonzilofaringitis: Često praćeni sa simptomima infekcije gornjeg dišnog sustava (npr. curenje iz nosa, kašalj)
Iako je tonzilofaringitis klinički lako prepoznati, uzrok tonzilofaringitisa nije. Simptomi virusnih i infekcija uzrokovanih s BHS-A se značajno preklapaju, iako su infekcije gornjih dišnih puteva najčešće virusne. U odraslih, klinički kriteriji koje povećavaju sumnju na BHS-A kao uzrok su
Za odrasle osobe s ≤ 1 kriterija može se razumno pretpostaviti da imaju virusnu bolest. Ako je pristuno ≥ 2kriterija, vjerojatnost BHS-A je dovoljno visoka da bi se opravdalo testiranje, ali vjerojatno nije dovoljno visoka da bi se opravdala antibiotska terapija, ali ova odluka treba biti specifična za pacijenta (npr. prag za testiranje i liječenje je niži kod rizičnih pacijanata s dijabetesom ili imunokompromitacijom). Testiranje se obično radi kod djece. Iako je ovaj pristup razuman, ne slažu se svi stručnjaci oko toga kada testirati na BHS-A i kada je antibiotska terapija indicirana.
Na infektivnu mononukleozu ukazuje povećanje limfnih čvorova na stražnjem dijelu vrata ili posvuda po tijelu, hepatosplenomegalija, slabost i malaksalost koja traje >1 tj.; Bolesnici bez simptomi infekcije gornjih dišnih puteva, ali s nedavnim orogenitalnim kontaktom mogu imati gonoreju ždrijela. Prljavo siva, debela, tvrda membrana na stražnjem zidu ždrijela koja krvari ukoliko se oguli ukazuje na difteriju (rijetka u SAD–u). Infekciju HIV-om treba razmotriti u bolesnika s faktorima rizika.
Pretrage
Ako se nakon pregleda sumnja na supraglotitis/epiglotitis treba učiniti testiranje. Pacijentima koji se ne doimaju teže bolesnima i koji nemaju respiratornih simptoma može se učiniti običan lateralni rengen vrata u dijagnostici edematoznog epiglotisa. Međutim, dijete koje se doima ozbiljno bolesno ili ima stridor ili bilo koji drugi respiratorni simptom se ne bi trebalo podvrgavati rendgenu. Takvi pacijenti (i oni s pozitivnim ili sumnjivim RTG nalazima) ose obično moraju pregledati fleksibilnim fiberoptičkim laringoskopom. (UPOZORENJE: Pregled ždrijela i grkljana može u djece ubrzati potpunu opstrukciju disanja, a ždrijelo i grkljan ne bi trebalo neposredno pregledavati osim u operacijskoj sali gdje je moguće izvesti najnapredniju intervenciju na dišnim putevima).
Mnogi apscesi se dijagnosticiraju klinički, ali ako su lokacija i proširenost nejasni, hitni CT vrata bi se trebao učiniti
Kod tonzilofaringitisa, bris grla je jedini pouzdani način razlučivanja virusne infekcije od BHS-A. S ciljem uravnoteženja pravodobnosti dijagnoze, cijene i točnosti liječenja, jedna od strategija kod djece je učiniti brzo testiranje na streptokok, liječiti ako je pozitivno te uzeti bris ako je negativno. U odraslih, jer drugi bakterijski uzročnici mogu biti uključeni, bris grla na sve bakterijske patogene je prikladan za sve bolesnike koji zadovoljavaju ranije navedene kliničke kriterije.
Testiranje na mononukleozu, gonoreju ili HIV obavljaju se samo kod kliničke sumnje.
Liječenje
Specifična stanja se liječe. Bolesnicima s teškim simptomima tonzilofaringitisa se mogu dati antibiotici širokog spektra (npr. amoksicilin/klavulanat) dok se čeka nalaz brisa.
Simptomatsko liječenje grgljanjem tople slane sode i lokalnim anesteticima (npr. benzokainom, lidokainom, dikoninom) može kod tonzilofaringitisa privremeno olakšati bol. Bolesnici s jakom boli (čak i od tonzilofaringitisa) mogu imati potrebu za kratkotrajnim uzimanjem opioida.
Kortikosteroidi (npr deksametazon, 10 mg IM) se povremeno koriste, na primjer, za tonzilofaringitise za koje se čini da postoji rizik opstrukcije dišnog puta (npr. mononukleoza) ili za veoma teške simptome tonzilofaringitisa.
Ključne poruke
-
Virusni tonzilofaringitisi su najčešći uzročnici grlobolje.
-
Teško je klinički razlikovati virusne od bakterijskih uzroka tonzilofaringitisa.
-
Apsces i epiglotitis su rijetki, ali ozbiljni uzroci.
-
Jaka grlobolja kod pacijenta s urednim izgledom ždrijela treba pobuditi sumnju na epiglotitis.