MSD priručnik za liječnike

Bolovi u prsištu

Autori: Andrea D. Thompson, MD, PhD

Michael J. Shea, MD

Urednici sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med. i prof. dr. sc.Marko Boban dr. med.

Prijevod: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić dr. med.

Bol u prsima česta je tegoba. Mnogi su bolesnici svjesni da ona može biti upozorenje na moguće životno ugrožavajuće poremećaje i često traže pregled i pri minimalnim simptomima. Drugi bolesnici, uključujući i one s težim bolestima, umanjuju ili ignoriraju takva upozorenja. Osjećaj boli, uključujući karakter i jačinu, uvelike varira od pojedinca do pojedinca, kao i između muškaraca i žena. Kako god bila opisana, bol u prsima nikada se ne smije zanemariti bez objašnjenja uzroka.

Patofiziologija

Patofiziologija boli u prsima

Srce, pluća, jednjak i velike krvne žile šalju aferentne visceralne impulse kroz iste torakalne autonomne ganglije. Bolni podražaj iz tih organa obično se doživljava kao da potječe iz prsišta, no budući da se aferentna živčana vlakna preklapaju u dorzalnim ganglijima, torakalna bol može se osjetiti bilo gdje između epigastrija i donje čeljusti, uključujući ruke ili ramena, kao prenesena bol.

Bolni podražaji iz torakalnih organa mogu izazvati osjećaj nelagode koji se opisuje kao pritisak, punoća, pečenje, mukla bol, a ponekad i probadajuća bol. Rjeđe se bol u prsima opisuje kao ubodna ili oštra bol. Kada je osjećaj visceralnog podrijetla, mnogi bolesnici poriču da osjećaju bol i inzistiraju na tome da osjećaju samo nelagodu.

Etiologija

Etiologija boli u prsima

Brojne bolesti uzrokuju bol ili nelagodu u prsima. Ti poremećaji mogu zahvaćati kardiovaskularni, gastrointestinalni, plućni, neurološki ili koštanomišićni sustav (vidi tablicu "Neki uzroci boli u prsima").

Neki poremećaji neposredno su opasni po život:

Akutni koronarni sindrom, uključujući akutni infarkt miokarda i nestabilnu anginu pektoris
Disekcija torakalne aorte
Tenzijski pneumotoraks
Ruptura jednjaka
Plućna embolija (PE)

Ostali uzroci mogu biti ozbiljni i potencijalno životno ugrožavajući ili mogu uzrokovati samo nelagodu. Katkad se uzrok ne može utvrditi ni nakon potpune obrade.

Općenito, najčešći uzroci su:

Poremećaji stijenke prsnog koša, odnosno uzroci povezani s mišićima, rebrima ili hrskavicom
Pleuralni poremećaji
Poremećaji gastrointestinalnog sustava, npr. gastroezofagealna refluksna bolest, spazam jednjaka, ulkusna bolest i kolelitijaza
Akutni koronarni sindrom i stabilna angina

U nekim se slučajevima etiologija boli u prsima ne može utvrditi.

Neki uzroci boli u prsima

Uzrok*	Indikativni nalazi	Dijagnostički pristup†
* Ozbiljnost uzroka varira kako je navedeno: ¹ Neposredno opasno po život. ² Potencijalno opasno po život. ³ Neugodno, ali obično nije opasno.
† Većini bolesnika s boli u prsima treba odrediti pulsnu oksimetriju, učiniti EKG i RTG prsnog koša, što čini osnovnu dijagnostiku. Ako postoji sumnja na koronarnu bolest, treba izmjeriti vrijednosti serumskih srčanih biljega, odnosno troponina i CK-MB-a.
‡ Nalazi koji upućuju na hitnost jesu patološki vitalni znakovi, npr. tahikardija, bradikardija, tahipneja i hipotenzija, znakovi hipoperfuzije, npr. zbunjenost, pepeljasta boja kože i pojačano znojenje, kratkoća daha, asimetričan šum disanja ili asimetričan periferni puls, novonastali šum na srcu ili paradoksalni puls (> 10 mm Hg).
ESR = brzina sedimentacije eritrocita.
Kardiovaskularni uzroci
¹ Ishemija miokarda (akutni infarkt miokarda/nestabilna angina/angina)	Akutna, razdiruća bol koja se širi u čeljust ili ruku Bol pri naporu koja popušta u mirovanju upućuje na anginu pektoris S3 galop Ponekad sistolički šum mitralne regurgitacije Nalazi koji upućuju na hitnost‡	Serijski EKG-i i srčani biljezi EKG i ponekad ehokardiografija Razmotriti stres-ehokardiografiju ili CT angiografiju u bolesnika s negativnim nalazima EKG-a i srčanih biljega Često se primjenjuju kateterizacija srca i koronarna angiografija ako su nalazi pozitivni
¹ Disekcija torakalne aorte	Iznenadna, razdiruća bol koja se širi u leđa Neki bolesnici imaju sinkopu, moždani udar ili ishemiju nogu Puls ili krvni tlak mogu se razlikovati između ruku ili nogu Dob > 55 godina Arterijska hipertenzija Nalazi koji upućuju na hitnost‡	RTG prsnog koša koji pokazuje proširen medijastinum Transezofagealna ehokardiografija, CT angiografija ili MR angiografija za potvrdu dijagnoze
² Miokarditis	Vrućica, dispneja, umor, bol u prsima ako je riječ o mioperikarditisu, nedavna virusna ili druga infekcija Ponekad su prisutni znakovi zatajivanja srca, perikarditisa ili oboje	EKG Srčani biljezi u serumu SE C-reaktivni protein Ehokardiografija ili MR srca
² Perikarditis	Stalna ili intermitentna oštra bol, često pogoršana disanjem, gutanjem hrane ili ležećim položajem, uz olakšanje kada bolesnik sjedne ili se nagne prema naprijed Perikardno trenje Distenzija jugularnih vena ako postoji konstriktivni perikarditis ili veliki, odnosno brzo nakupljajući perikardni izljev	EKG Srčani biljezi, ponekad minimalno povišenje troponina i CK-MB-a Transtorakalna ehokardiografija
Gastrointestinalni uzroci
¹ Ruptura jednjaka	Iznenadna, oštra bol nakon povraćanja ili pretrage, npr. ezofagogastroskopije ili transezofagealne ehokardiografije Potkožni emfizem utvrđen palpacijom Više nalaza koji upućuju na hitnost‡	RTG prsnog koša Kontrastna ezofagografija
² Pankreatitis	Bol u epigastriju ili donjem dijelu prsnog koša koja se pogoršava dok bolesnik leži na leđima, a smanjuje se kada se bolesnik nagne prema naprijed Povraćanje Osjetljivost gornjeg dijela abdomena Šok U anamnezi podatak o prekomjernoj konzumaciji alkohola ili bolestima bilijarnog trakta	Lipaza u serumu CT abdomena
³ Bolesti bilijarnog trakta	Ponavljajuća nelagoda u gornjem desnom kvadrantu ili epigastriju nakon obroka, ali ne i nakon napora	Ultrazvuk žučnog mjehura Ponekad kolescintigrafija, odnosno HIDA-skeniranje
³ Poremećaj motiliteta jednjaka	Dugotrajna bol podmuklog početka koja može, ali ne mora, biti prisutna tijekom gutanja Obično otežano gutanje	Gutljaj barijeve kaše Manometrija jednjaka
³ Ezofagealni refluks (GERB)	Ponavljajuća žareća bol koja se širi iz epigastrija u grlo, pojačava se pri ležanju i nestaje nakon primjene antacida, upućuje na GERB	Klinička procjena Ponekad endoskopija Ponekad dijagnostika motiliteta jednjaka
³ Peptički ulkus	Ponavljajuća, nejasna epigastrična nelagoda, osobito u bolesnika koji puše i prekomjerno konzumiraju alkohol. Nelagoda popušta nakon uzimanja hrane, antacida ili oboje. Nema nalaza koji upućuju na hitnost‡	Ponekad endoskopija Klinička procjena Ponekad testiranje na Helicobacter pylori
Plućni uzroci
¹ Plućna embolija	Često pleuritična bol, dispneja i tahikardija Ponekad blaga vrućica, hemoptiza i šok Vjerojatnija kada su prisutni čimbenici rizika	Ovisi o kliničkoj sumnji Ponekad određivanje D-dimera CT plućna angiografija
¹ Tenzijski pneumotoraks	Značajna dispneja, hipotenzija, distenzija vratnih vena, jednostrano oslabljen šum disanja i hipersonoran zvuk pri perkusiji Ponekad potkožni emfizem	Obično klinički Očit nalaz RTG-a prsnog koša Ponekad ultrazvuk uz bolesnički krevet
² Upala pluća	Visoka temperatura, zimica, kašalj i gnojni ispljuvak Često dispneja, tahikardija i znakovi konsolidacije	RTG prsnog koša
² Pneumotoraks	Ponekad jednostrano oslabljen šum disanja i potkožni emfizem	RTG prsnog koša Ponekad ultrazvuk, CT ili MR
³ Pleuritis	Prethodno bolesnik može imati upalu pluća, plućnu emboliju ili virusnu respiratornu infekciju Bol pri disanju i kašalj Ponekad pleuralno trenje, bez drugih patoloških nalaza u statusu	Uglavnom klinička procjena Ponekad RTG prsnog koša
Ostalo
² Različiti tumori	Različito, ponekad pleuritična bol Ponekad kronični kašalj, pušenje u anamnezi, znakovi kronične bolesti, npr. gubitak tjelesne težine i povišena tjelesna temperatura, te vratna limfadenopatija	RTG prsnog koša CT prsnog koša ako nalaz RTG-a upućuje na dijagnozu CT ili MR kostiju za perzistentnu, žarišnu bol u rebrima
³ Fibromijalgija	Gotovo stalna bol u više područja tijela, uključujući prsa Tipično umor i loš san Višestruki provocirajući čimbenici	Klinička procjena
³ Infekcija herpes zosterom	Oštra, probadajuća jednostrana bol u prsnom košu Najčešće linearni vezikularni osip Bol može prethoditi osipu nekoliko dana	Klinička procjena
³ Koštanomišićna bol stijenke prsnog koša, npr. zbog traume, fizičkog prenaprezanja ili kostohondritisa	Često je očita iz anamneze Bol obično perzistira, najčešće nekoliko dana ili dulje, i pogoršava se pasivnim i aktivnim pokretom Difuzna ili žarišna osjetljivost	Klinička procjena
³ Idiopatska	Različite značajke Nema nalaza koji upućuju na hitnost‡	Dijagnoza isključenja

Obrada

Procjena boli

Anamneza

Sadašnja bolest treba opisati mjesto, trajanje, karakter i kvalitetu boli. Bolesnika treba pitati o svim precipitirajućim događajima, primjerice naprezanju ili pretjeranom korištenju prsnih mišića, kao i o svim čimbenicima koji pojačavaju ili olakšavaju bol. Specifični čimbenici koje treba uzeti u obzir uključuju javlja li se bol tijekom napora ili u mirovanju, postoji li psihološki stres, javlja li se bol tijekom disanja ili kašljanja, postoji li otežano gutanje, odnos boli prema uzimanju obroka te položaje koji ublažavaju ili pogoršavaju bol, npr. ležanje na ravnom ili naginjanje prema naprijed. Prethodne slične epizode i njihove okolnosti treba zabilježiti s obzirom na sličnosti ili razlike u odnosu na sadašnju bolest te na to jesu li epizode učestalije i traju li dulje. Važni pridruženi simptomi koje treba tražiti uključuju dispneju, palpitacije, sinkopu, dijaforezu, mučninu ili povraćanje, kašalj, vrućicu i zimicu.

Pregled po sustavima treba obuhvatiti simptome mogućih uzroka, uključujući bol u nozi, oticanje ili oboje, što može upućivati na duboku vensku trombozu (DVT) i stoga moguću plućnu emboliju, te kroničnu slabost, malaksalost i gubitak tjelesne težine, što može upućivati na rak.

Povijest bolesti treba sadržavati poznate bolesti, osobito kardiovaskularne i gastrointestinalne, kao i svu prethodnu kardiološku dijagnostiku ili postupke, primjerice ergometrijsko testiranje ili kateterizaciju srca. Također treba zabilježiti čimbenike rizika za koronarnu bolest (KBS), npr. hipertenziju, dislipidemiju, dijabetes, cerebrovaskularnu bolest i pušenje, te čimbenike rizika za plućnu emboliju, npr. ozljedu donjih ekstremiteta, nedavnu operaciju, imobilizaciju, poznatu malignu bolest ili trudnoću.

U medikamentnoj terapiji treba istaknuti lijekove i/ili droge koji mogu dovesti do spazma koronarnih arterija, npr. kokain i triptani, ili gastrointestinalne bolesti, osobito alkohol i nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID).

U obiteljskoj anamnezi treba zabilježiti podatak o srčanom udaru, osobito među srodnicima prvog stupnja u ranijoj životnoj dobi, tj. < 55 godina u muškaraca i < 60 godina u žena, te hiperlipidemiji.

Fizikalni pregled

Opseg fizikalnog pregleda ovisi o kliničkoj sumnji. Procjenjuju se vitalni znakovi i mjeri tjelesna težina, a izračunava se indeks tjelesne mase (ITM). Puls se palpira na obje ruke i noge, krvni tlak mjeri se na obje ruke, a mjeri se i paradoksalni puls.

Bilježi se opći izgled bolesnika, npr. bljedilo, pojačano znojenje, cijanoza ili anksioznost.

Pregledom vrata traže se distenzija vratnih vena i hepatojugularni refluks te se uočavaju oblici venskog vala. Na vratu se palpiraju karotidni pulsevi, limfadenopatija i abnormalnosti štitnjače. Auskultacijom karotida provjerava se prisutnost šuma.

Pluća se perkutiraju i auskultiraju radi procjene prisutnosti i simetričnosti zvukova disanja, znakova kongestije, npr. suhih ili vlažnih krepitacija i hropaca, konsolidacije, npr. pektorilokvije, pleuralnog trenja i izljeva, odnosno oslabljenih zvukova disanja i mukline pri perkusiji.

Pregledom srca auskultiraju se intenzitet i vrijeme prvog (S1) i drugog srčanog tona (S2), respiratorno cijepanje S2, perikardno trenje, šumovi i galop. Kada se otkrije srčani šum, treba opisati vrijeme nastanka, trajanje, visinu, oblik i intenzitet šuma te promjene u odnosu na položaj tijela, stisak šake i Valsalvin manevar. Kada se otkrije galop, treba razlikovati 4. srčani ton (S4), koji je često prisutan u dijastoličkoj disfunkciji ili ishemiji miokarda, od 3. srčanog tona (S3), koji je prisutan u sistoličkoj disfunkciji.

Inspekcijom kože prsnog koša traže se kožne lezije nastale zbog traume ili infekcije virusom herpes zoster; palpira se radi krepitacija, što upućuje na potkožni emfizem, i osjetljivosti. Palpacijom abdomena traže se osjetljivost određene regije, organomegalija i tvorbe, osobito u epigastriju i gornjem desnom kvadrantu.

Na nogama se palpiraju arterijski pulsevi te se procjenjuju adekvatnost perfuzije, edemi, varikozne vene i znakovi duboke venske tromboze, npr. oteklina, eritem i osjetljivost.

Paradoksalni puls može se mjeriti ako postoji klinička sumnja na tamponadu perikarda, npr. prigušeni srčani tonovi, distenzija jugularnih vena, neobjašnjiva dispneja, tahikardija ili hipotenzija.

Upozoravajući znakovi

Određeni nalazi pobuđuju sumnju na ozbiljniju etiologiju boli u prsima:

Patološki vitalni znakovi, npr. tahikardija, bradikardija, tahipneja i hipotenzija
Znakovi hipoperfuzije, npr. zbunjenost, pepeljasta boja kože i pojačano znojenje
Kratkoća daha
Hipoksija izmjerena pulsnim oksimetrom
Asimetričan šum disanja ili asimetrični pulsevi
Novonastali šum na srcu
Paradoksalni puls (> 10 mm Hg)

Interpretacija nalaza

Simptomi i znakovi torakalnih poremećaja uvelike variraju, a znakovi životno ugrožavajućih i neživotno ugrožavajućih stanja često se preklapaju. Iako upozoravajući nalazi upućuju na veću vjerojatnost teške bolesti i mnoge bolesti imaju „klasične” manifestacije (vidi tablicu "Neki uzroci boli u prsima"), u mnogih bolesnika s teškom bolešću ti simptomi i znakovi ne moraju biti prisutni. Primjerice, bolesnici s ishemijom miokarda mogu se žaliti samo na probavne smetnje ili imati izraženu osjetljivost prsnog koša na palpaciju. Pri procjeni bolesnika s boli u prsima važan je visok stupanj opreza. Ipak, neka razlikovanja i opća pravila mogu biti korisna.

Trajanje boli može pružiti informaciju o ozbiljnosti stanja. Dugotrajna bol, npr. tijekom tjedana ili mjeseci, nije manifestacija poremećaja koji je neposredno opasan po život. Takva je bol često koštanomišićnog podrijetla, premda treba uzeti u obzir bolesti gastrointestinalnog sustava i malignu bolest, osobito u starijih bolesnika. Kratka, oštra, povremena bol koja traje < 5 sekundi rijetko je posljedica ozbiljnih bolesti. Ozbiljni poremećaji tipično se očituju boli koja traje od nekoliko minuta do nekoliko sati, iako se epizode mogu ponavljati, npr. nestabilna angina može uzrokovati nekoliko napadaja boli tijekom jednog ili više dana.

Dob bolesnika korisna je u procjeni boli u prsima. Bol u prsima kod djece i mladih odraslih osoba (< 30 godina) rijetko je posljedica ishemije miokarda, iako se infarkt miokarda može pojaviti i u osoba u dvadesetim godinama. Koštanomišićne bolesti i bolesti pluća mnogo su češći uzroci boli u tim dobnim skupinama.

Pogoršanje i olakšanje simptoma također su korisne informacije u procjeni boli u prsima. Premda se angina može osjetiti bilo gdje između uha i pupka, a često ne u prsima, obično je dosljedno povezana s tjelesnim ili emocionalnim stresom; primjerice, bolesnici ne osjećaju bol u prsima nakon uspona na prvi kat, a sljedeći dan bez tegoba podnose uspon na treći kat. Noćna angina karakteristična je za akutne koronarne sindrome, srčano zatajivanje ili spazam koronarne arterije.

Bol uzrokovana mnogim poremećajima, i ozbiljnima i benignima, može se pogoršati disanjem, pokretom ili palpacijom prsnog koša. Ti nalazi nisu specifični za podrijetlo boli u prsnom košu; oko 15% bolesnika s akutnim infarktom miokarda ima osjetljivost prsnog koša na palpaciju.

Nitroglicerin može ublažiti bol zbog ishemije miokarda i nekardiogenog spazma glatkih mišića, npr. kod bolesti jednjaka ili žučnjaka; njegova djelotvornost ili nedjelotvornost ne smije se koristiti za postavljanje dijagnoze.

Pridruženi nalazi također mogu upućivati na uzrok boli. Vrućica je nespecifična, ali ako je udružena s kašljem, vjerojatno upućuje na plućni uzrok. Bolesnici s Raynaudovim sindromom ili migrenom ponekad imaju spazam koronarnih arterija.

Prisutnost ili odsutnost čimbenika rizika za koronarnu bolest, npr. hipertenzije, hiperkolesterolemije, pušenja, pretilosti, dijabetesa i pozitivne obiteljske anamneze, mijenja vjerojatnost podležeće koronarne bolesti, ali ne pomaže u dijagnosticiranju uzroka određene epizode akutne boli u prsima. Bolesnici s tim čimbenicima mogu imati drugi uzrok boli u prsima, a bolesnici bez tih čimbenika mogu imati akutni koronarni sindrom. Međutim, poznata koronarna bolest u bolesnika s boli u prsima povećava vjerojatnost da je ona uzrok tegoba, osobito ako bolesnik simptome opisuje kao „anginu” ili bol „kao pri posljednjem srčanom udaru”. Anamneza periferne vaskularne bolesti također povećava vjerojatnost da je angina uzrok boli u prsima.

Dijagnostika

U odraslih s akutnom boli u prsima mora se isključiti neposredna životna opasnost. Obrada započinje pulsnom oksimetrijom, EKG-om i RTG-om prsnog koša. U bolesnika s hemodinamskom nestabilnošću ehokardiografija uz bolesnički krevet također može biti korisna u daljnjoj procjeni mogućih životno ugrožavajućih uzroka. Ehokardiografija može biti osobito korisna u prepoznavanju disfunkcije lijeve ili desne klijetke, dokaza preopterećenja desne klijetke tlakom, valvularne patologije, perikardnih izljeva i znakova tamponade perikarda.

Ako simptomi upućuju na akutni koronarni sindrom ili ako nije jasan drugi uzrok, osobito u bolesnika s čimbenicima rizika, mjere se razine troponina. Brza procjena je nužna jer, ako je prisutan akutni infarkt miokarda ili drugi akutni koronarni sindrom, u takvog bolesnika treba razmotriti kateterizaciju srca, ako je dostupna. Hitna koronarografija indicirana je u bolesnika s akutnim infarktom miokarda sa ST-elevacijom te u bolesnika s akutnim infarktom miokarda bez ST-elevacije (NSTEMI) kod kojih su prisutni hipotenzija, ventrikulska aritmija ili perzistirajuća bol u prsima unatoč optimalnom medikamentnom liječenju.

Neki patološki nalazi u dijagnostičkim metodama mogu potvrditi dijagnozu, npr. akutni infarkt miokarda, pneumotoraks ili pneumonija. Drugi patološki nalazi upućuju na dijagnozu ili barem na potrebu za daljnjom dijagnostikom; primjerice, patološka kontura aorte na RTG snimci prsnog koša upućuje na potrebu za dijagnostičkom obradom disekcije torakalne aorte. Dakle, ako su početni nalazi uredni, disekcija torakalne aorte, tenzijski pneumotoraks i ruptura jednjaka vrlo su malo vjerojatni. Međutim, kod akutnog koronarnog sindroma EKG može ostati nepromijenjen tijekom nekoliko sati, a kod plućne embolije oksigenacija može biti normalna. Stoga će možda biti potrebna dodatna dijagnostika na temelju podataka dobivenih iz anamneze i fizikalnog pregleda bolesnika (vidi tablicu "Neki uzroci boli u prsima").

Budući da jedna vrijednost srčanih biljega ne isključuje srčani uzrok, bolesnici čiji simptomi upućuju na akutni koronarni sindrom trebali bi imati serijsko mjerenje srčanog biljega troponina i dva EKG zapisa snimljena s najmanje 4 sata razmaka. Medikamentna terapija za akutni koronarni sindrom daje se tijekom razdoblja čekanja drugog nalaza troponina, osim ako postoji jasna kontraindikacija. Primjena sublingvalnog nitroglicerina ili peroralnog tekućeg antacida ne razlikuje pouzdano ishemiju miokarda od GERB-a ili gastritisa. Oba lijeka mogu ublažiti simptome obiju bolesti.

Troponin je povišen u akutnim koronarnim sindromima, osim u nestabilnoj angini, a često i u drugim poremećajima koji oštećuju miokard, npr. miokarditisu, perikarditisu, disekciji aorte koja zahvaća protok kroz koronarnu arteriju, plućnoj emboliji, srčanom zatajivanju i teškoj sepsi. CK može biti povišena zbog oštećenja bilo kojeg mišićnog tkiva, ali povišenje CK-MB-a specifičnije je za oštećenje miokarda. Međutim, troponin je danas standardni biljeg ozljede srčanog mišića. Noviji napredak u testovima za visokoosjetljivi troponin može omogućiti bržu serijsku procjenu mogućeg akutnog koronarnog sindroma. Zbog poboljšane negativne prediktivne vrijednosti, visokoosjetljivi troponin također može smanjiti potrebu za daljnjom dijagnostikom u bolesnika s negativnim biomarkerima i pokazalo se da omogućuje brži otpust bolesnika (1). Novije smjernice preporučuju primjenu normalnih vrijednosti troponina i negativnog koronarnog CT-a kao pouzdane strategije za isključivanje akutnog koronarnog sindroma u bolesnika s boli u prsima i bez upozoravajućih znakova (2). Promjene ST-segmenta na EKG-u mogu biti nespecifične ili posljedica ranije bolesti srca, pa je usporedba s prethodnim EKG-om izrazito važna. Neki liječnici nastavljaju dijagnostičku obradu, akutno ili unutar nekoliko dana, najčešće ergometrijom i stres-ehokardiografijom.

Ako se smatra da je u bolesnika moguća plućna embolija, određuju se vrijednosti D-dimera. Na vjerojatnost plućne embolije utječu brojni čimbenici, koji se mogu koristiti za odabir dijagnostičkog pristupa. Mnogi od tih čimbenika uključeni su u bodovne sustave koji pomažu u određivanju vjerojatnosti PE, kao što su Wellsov bodovni sustav, revidirani ženevski bodovni sustav i kriteriji za isključenje plućne embolije (PERC; 3–5).

U bolesnika s kroničnom boli u prsima neposredno životno ugrožavajuće bolesti nisu vjerojatne. Većina liječnika najprije indicira RTG prsnog koša, a druge pretrage određuje na temelju simptoma i znakova.

Vjerojatnost PE: Wellsov bodovni sustav

Literatura

1. Neumann JT, Sorensen NA, Schwemer T, et al: Diagnosis of myocardial infarction using a high sensitivity troponin I 1-hour algorithm. JAMA Cardiol 1(4):397–404, 2016. doi: 10.1001/jamacardio.2016.0695
2. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 144(22):e368–e454, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000001029
3. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al: Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med 135(2):98–107, 2001. doi: 10.7326/0003-4819-135-2-200107170-00010
4. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 144(3):165–171, 2006. doi: 10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00004
5. Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, et al: Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2(8):1247–1255, 2004. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x

Liječenje

Liječenje boli

Ciljano se liječe dijagnosticirane bolesti. Ako je etiologija dvojbena, bolesnik se obično hospitalizira ili zadržava na promatranju uz mogućnost praćenja rada srca i detaljnije procjene. Simptomi se ublažavaju paracetamolom ili opioidima po potrebi, dok se ne postavi dijagnoza. Popuštanje boli nakon primjene opioida ne smije umanjiti hitnost isključenja ozbiljne i po život opasne bolesti.

Ako je plućna embolija vrlo vjerojatna, treba primijeniti antikoagulacijske lijekove dok se dijagnoza ne potvrdi jer dodatni tromboembolijski događaj u bolesnika koji nije na antikoagulantnoj terapiji može biti smrtonosan.

Specifičnosti bolesnika starije životne dobi

Vjerojatnost ozbiljnih i po život opasnih bolesti raste s dobi. Mnogi stariji bolesnici oporavljaju se sporije nego mlađi, ali mogu preživjeti znatno dugo ako se dijagnoza pravilno postavi i liječenje pravilno provede. Doze lijekova obično su niže, a vrijeme postizanja vršne koncentracije dulje. Kronične bolesti, primjerice smanjena funkcija bubrega, česte su i mogu komplicirati dijagnozu i liječenje.

Zaključci

Najprije se moraju isključiti bolesti opasne po život.
Neki ozbiljni poremećaji, osobito koronarna ishemija i plućna embolija, često nemaju klasičnu kliničku prezentaciju.
Većini bolesnika treba odrediti pulsnu oksimetriju, EKG, srčane biljege i RTG prsnog koša.
Obrada mora biti brza kako bi bolesnici s akutnim infarktom miokarda sa ST-elevacijom mogli biti u kateterizacijskom laboratoriju, ili dobiti trombolizu, unutar standardnih 90 minuta.
Ako je plućna embolija vrlo vjerojatna, treba primijeniti antikoagulacijske lijekove dok se dijagnoza ne potvrdi jer dodatni tromboembolijski događaj u bolesnika koji nije na antikoagulantnoj terapiji može biti smrtonosan.