Tetanus

Autori: Larry M. Bush, MD
Maria T. Vazquez-Pertejo
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i dr. sc. Neven Papić, dr. med.
Prijevod: Marija Kusulja, dr. med.

Tetanus je akutno otrovanje neurotoksinom kojega stvara Clostridium tetani. Simptomi se sastoje od intermitentnih toničkih grčeva mišića. Grč žvačnih mišića izaziva trizmus. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječi se humanim imunoglobulinom protiv tetanusa i suportivnom terapijom u jedinici intenzivne skrbi.

(Vidi također Pregled anaerobnih bakterija i Pregled klostridijskih infekcija.)

Bacili tetanusa stvaraju otporne spore koje u tlu i životinjskom izmetu mogu preživjeti godinama.

Procjenjuje se da tetanus uzrokuje više od 200,000 smrtnih slučajeva godišnje diljem svijeta, većinom kod novorođenčadi i male djece, no kako se bolest rijetko prijavljuje, ove su brojke samo gruba procjena. U SAD-u je od 2001. do 2008. prijavljeno prosječno 29 slučajeva godišnje, a od 2009. do 2015. godine prijavljeno je 197 slučajeva tetanusa i 16 smrtnih slučajeva. Dobna raspodjela bolesnika bila je 25% kod ljudi starijih od 65 godina, 63% u osoba u dobi od 20 do 64 godine i 12% u osoba mlađih od 20 god, uključujući 2 slučaja tetanusa novorođenčadi; svi smrtni slučajevi povezani s tetanusom dogodili su se u osoba starijih od 55 godina.

Incidencija bolesti izravno je povezana s razinom procijepljenosti populacije, što je pokazatelj učinkovitosti preventivnih aktivnosti. U SAD-u su razine imuniteta niže u starijim dobnim skupinama.

Obolijevanju od tetanusa osobito su skloni bolesnici s opeklinama, kirurškim ranama, te ovisnici o intravenskim drogama. Ipak, tetanus može nastati i nakon trivijalnih, pa čak i nevidljivih rana. Nakon poroda može doći do infekcije maternice (ginekološki ili postpartalni tetanus) ili pupka novorođenčeta (novorođenački tetanus), kao rezultat nesanitarnog poroda ili zbrinjavanja pupčane vrpce. Dijabetes i imunosupresija mogu biti čimbenici rizika za tetanus.

Patofiziologija

C. tetani spore obično ulaze kroz kontaminirane rane. Manifestacije tetanusa uzrokovane su egzotoksinom (tetanospazminom). Toksin ulazi u periferne živčane završetke, gdje se ireverzibilno veže, a zatim putuje retrogradno duž aksona i sinapsi, te na kraju ulazi u središnji živčani sustav. Kao rezultat toga blokirano je oslobađanje inhibitornih neurootransmitera, što uzrokuje stimulaciju mišića potaknutu acetilkolinom te generalizirani tonički spazam, obično uz superponirane intermitentne toničke konvulzije. Dezinhibicija autonomnih neurona i gubitak kontrole nad otpuštanjem kateholamina iz nadbubrežnih žlijezda uzrokuju nestabilnost autonomnog živčanog sustava i hipersimpatičko stanje. Jednom kada se veže, toksin se ne može neutralizirati.

Tetanus je najčešće generaliziran, te zahvaća skeletne mišiće cijelog tijela. Međutim, tetanus je ponekad lokaliziran samo na mišiće u okolini ulazne rane.

Savjeti i zamke

  • Tetanus toksin se ireverzibilno veže za završetke živaca, a jednom vezan, ne može se neutralizirati.

Simptomi i znakovi

Inkubacija traje 2 do 50 dana (u prosjeku 5 do 10 dana). Simptomi uključuju

  • zakočenost čeljusti (trizmus, najčešći znak)

  • otežano gutanje

  • nemir

  • iritabilnost

  • kočenje šije, ruku ili nogu

  • glavobolju

  • grlobolju

  • toničke grčeve

U kasnijem stadiju bolesnik otežano otvara usta (trizmus).

Spazmi

Grč mišića lica izaziva karakterističan izraz lica s fiksiranim smiješkom i podignutim obrvama (risus sardonicus). Mogu se javiti ukočenost ili grč u trbuhu, vratu i mišićima leđa, a ponekad i opistotonus - generalizirana ukočenost tijela sa savijanjem leđa i vrata u obliku luka. Spazam sfinktera uzrokuje retenciju urina ili opstipaciju. Disfagija može otežati prehranu bolesnika.

Karakteristični bolni, generalizirani tonički grčevi s obilnim znojenjem mogu biti potaknuti blagim podražajima kao što su propuh, buka ili pomicanje kreveta. Svijest je obično potpuno očuvana, ali nakon ponavljanih spazama može uslijediti koma. Tijekom generaliziranih grčeva bolesnici ne mogu govoriti niti vikati zbog rigiditeta prsnog koša ili spazma glotisa. Rijetko, iz produljenih grčeva proizlaze prijelomi kostiju.

Spazmi također ometaju disanje, pa nastaje cijanoza ili fatalna asfiksija.

Nestabilnost autonomnog živčanog sustava

Temperatura je tek umjereno povišena, osim u slučaju infektivnih komplikacija, kao što je pneumonija. Frekvencija disanja i srcčanog pulsa su ubrzane. Refleksi su često pojačani. U bolesnika s protrahiranim tetanusom simpatički živčani sustav može biti vrlo labilan i pretjerano aktivan, što se očituje kao hipertenzija, tahikardija i iritabilnost miokarda.

Uzroci smrti

Najčešći uzrok smrti je respiratorna insuficijencija. Spazam larinksa, te ukočenost i spazam trbušne stijenke, ošita i mišića prsnog koša, uzrokuju asfiksiju. Hipoksija može također izazvati srčani arest, a spazam mišića ždrijela može dovesti do aspiracije sekreta iz usta s posljedičnom pneumonijom, doprinoseći tako smrti od hipoksemije. Plućna embolija je također moguća. Ipak, neposredan uzrok smrti ne mora biti očit.

Lokalizirani tetanus

U lokaliziranom tetanusu prisutan je spazam mišića u okolini ulazne rane, ali ne trizmus; spastičnost može trajati tjednima.

Cefalični tetanus je oblik lokaliziranog tetanusa koji utječe na kranijalne živce. Češći je kod djece, a može se pojaviti s kroničnom upalom srednjeg uha ili nakon ozljede glave. Njegova je incidencija najveća u Africi i Indiji. Mogu biti zahvaćeni svi kranijalni živci, a osobito sedmi. Cefalički tetanus može prijeći u generalizirani oblik.

Novorođenački tetanus

Novorođenački tetanus je obično generaliziran i često smrtonosan. Često nastaje zbog nehigijenskog postupka s pupčanim bataljkom u djece rođene od neadekvatno imuniziranih majki. Početak bolesti u prva dva tjedna života karakteriziran je ukočenošću, spazmima i problemima s hranjenjem. Kod preživjele novorođenčadi može zaostati obostrana gluhoća.

Dijagnoza

  • Klinička procjena

Tetanus treba uzeti u obzir kada pacijenti imaju iznenadnu, neobjašnjivu ukočenost mišića ili grčeve, osobito ako su nedavno zadobili ranu ili imaju čimbenike rizika za tetanus.

Tetanus se može zamijeniti s bakterijskim ili virusnim meningoencefalitisom, no sljedeća kombinacija sugerira da se radi o tetanusu:

  • očuvan osjet

  • uredan likvor

  • grčevi mišića

Trizmus valja razlikovati od peritonzilarnog ili retrofaringealnog apscesa, kao i drugog lokalnog uzroka. Fenotiazini mogu izazvati ukočenost koja nalikuje tetanusu (npr distoničke reakcije, neuroleptički maligni sindrom).

C. tetani se ponekad može kultivirati iz rane, ali kultura nije osjetljiva; samo 30% pacijenata s tetanusom ima pozitivne kulture. Također, lažno pozitivne kulture mogu se javiti u bolesnika bez tetanusa.

Prognoza

Tetanus ima stopu smrtnosti od

  • 50% širom svijeta

  • 15 do 60% u neliječenih odraslih bolesnika

  • 80 do 90% u novorođenčadi, čak i kada su liječeni

Smrtnost je najveća u ekstremima dobi, te kod ovisnika o drogama.

Prognoza je lošija što je inkubacija kraća, ako simptomi brzo napreduju ili ako se kasno započne liječenje. Tijek bolesti je blaži kada nema dokazanog fokusa infekcije.

Uz pomoć suvremenog suportivnog liječenja, većina se bolesnika oporavlja.

Liječenje

Liječenje zahtijeva održavanje odgovarajuće ventilacije. Dodatne intervencije uključuju ranu i odgovarajuću upotrebu ljudskog imunoglobulina (HTIG) koji neutralizira nevezani toksin; prevenciju daljnje proizvodnje toksina; sedaciju; kontrolu grčeva mišića i hipertoniciteta; održavanje ravnoteže tekućine; liječenje istovremeno nastalih infekcija; te kontinuiranu medicinsku njegu. Intravenski imunoglobulin (IVIG), koji sadrži antitoksin tetanusa, može se koristiti ako HTIG nije dostupan.

Opći principi:

Bolesnika treba smjestiti u tihu sobu. Tri načela moraju voditi sve terapijske intervencije:

  • Spriječiti dalje oslobađanje toksina debridementom rane i primjenom antibiotika;

  • Neutralizirati nevezani toksin izvan centralnog živčanog sustava humanim antitetanusnim imunoglobulinom i tetanusnim toksoidom, pri čemu treba paziti da se ne injiciraju na istom mjestu kako ne bi došlo do neutralizacije antitoksina;

  • Minimizirati učinak toksina koji je već dospio u centralni živčani sustav.

Skrb o rani

S obzirom da prljavština i odumrlo tkivo potiču rast C. tetani, važna je brza i temeljita obrada rane, osobito kad se radi o dubokim ubodnim ranama. Antibiotici ne mogu biti zamjena za adekvatnu obradu rane i imunizaciju.

Antitoksin:

Korist od humanog antitoksina ovisi o tome koliko se tetanospazmina već vezalo za sinaptičke membrane jer se može neutralizirati samo slobodni toksin. Za odrasle, ljudski antitetanusni imunoglobulin HTIG 3000 do 6000 jedinica IM se daje jednom; ova velika količina može se podijeliti i dati u odvojena mjesta oko rane. Doza može biti u rasponu od 500 do 6000 jedinica, ovisno o ozbiljnosti rane, ali neki autoriteti navode da je 500 jedinica adekvatna doza.

Antitoksin životinjskog podrijetla je daleko manje poželjan, jer se razina antitoksina u serumu bolesnika ne održava dobro, a rizik serumske bolesti je znatan. Ako se mora upotrijebiti konjski serum, uobičajena je doza 50.000 jedinica IM ili IV (OPREZ: vidi—).

Ako je neophodno, imunoglobulin ili antitoksin mogu se ubrizgati izravno u ranu, no to nije toliko važno kao pravilna obrada rane.

Kontrola mišićnih spazama:

Za kontrolu nad grčevima koriste se lijekovi.

Benzodiazepini su standard liječenja za mišićnu ukočenost i grčeve. Oni sprječavaju ponovni unos endogenog inhibitornog neurotransmitera, γ–aminomaslačne kiseline (GABA), na GABAA receptoru.

Diazepam izaziva sedaciju i može pomoći u kontroli konvulzija i ukočenosti mišića. Doze su različite, te je potrebna pažljiva titracija i praćenje bolesnika. U najtežim slučajevima može biti potrebno 10 do 20 mg IV svaka 3 sata (ne više od 5 mg/kg). U manje teškim slučajevima može biti dovoljno 5 do 10 mg PO svaka 2 do 4 h. Doziranje varira prema dobi:

  • Doza za djecu stariju od 30 dana i mlađe od 5 godina iznosi 1 do 2 mg polagano IV ili IM, što se može ponavljati svaka 3 do 4 h, prema potrebi.

  • Djeci starijoj od 5 godina daje se 5 do 10 mg IV svaka 3 do 4 h.

  • Adolescenti: 5 mg IV, ponavlja se svakih 2 do 6 sati po potrebi (mogu biti potrebne visoke doze)

  • Odraslima se daje 5 do 10 mg IV svakih 4 do 6 sati ili do 40 mg/h IV u trajnoj infuziji.

Iako se najčešće primjenjuje diazepam, kod dugotrajnog liječenja prednost ima midazolam, koji je topiv u vodi (odrasli: 0,1 do 0,3 mg/kg/h u IV infuziji; djeca: 0,06 do 0,15 mg/kg/h u IV infuziji). Midazolam smanjuje opasnost od laktične acidoze izazvane propilen glikolom koji služi kao otapalo za dizepam i lorazepam, a nema ni opasnosti od dugodjelujućih metabolita čije nakupljanje može izazvati komu.

Benzodiazepini ne mogu uvijek spriječiti refleksne spazme, a za učinkovitu respiraciju ponekad je potrebna neuromuskularna blokada vekuronijem 0,1 mg/kg IV ili drugim paralitičkim sredstvom, uz mehaničku ventilaciju. Pankuronij se upotrebljavao u ovoj indikaciji, no on može pogoršati nestabilnost autonomnog živčanog sustava. Vekuronij nema neželjenih kardiovaskularnih nuspojava, ali je kratkog djelovanja. Lijekovi dužeg djelovanja (npr. pipekuronij i rokuronij) također su učinkoviti, ali nisu bili podvrgnuti randomiziranim kliničkim komparativnim istraživanjima.

Intratekalna primjena baklofena (GABA A agonista) je djelotvorna, ali nema jasnih prednosti pred benzodiazepinima. Daje se kontinuiranom infuzijom; djelotvorne su doze u rasponu od 20 do 2000 mcg dnevno. Prvo se daje probna doza od 50 mcg; ako učinak nije adekvatan, može se nakon 24 sata dati 75 mcg, a 24 sata nakon toga 100 mcg. Bolesnici koji ne reagiraju na 100 mcg nisu kandidati za trajnu infuziju. Moguće neželjene nuspojave su koma i depresija disanja zbog koje je potrebna ventilacijska potpora.

Dantrolen (početna doza od 1,0 do 1,5 mg/kg IV, nakon koje slijedi infuzija 0,5 do 1,0 mg/kg svakih 4 do 6 sati, najdulje 25 dana) uklanja mišićni spasticitet. Umjesto u infuziji, dantrolen je moguće davati peroralno, najviše do 60 dana. Zbog hepatotoksičnosti i cijene, dantrolen se rijetko upotrebljava.

Upravljanje autonomnom disfunkcijom

Morfij se može dati svakih 4 do 6 sati za kontrolu autonomne disfunkcije, osobito kardiovaskularne, a ukupna dnevna doza je 20 do 180 mg;

Beta blokatori koriste se za kontroliranje hipertenzivnih epizoda i tahikardije, ali ne preporučuje se beta–blokada dugodjelujućim lijekovima kao što je propranolol. Iznenadna srčana smrt je značajka tetanusa, a beta-blokada može povećati rizik za nju. Međutim, esmolol, kratko-djelujući beta-blokator, se uspješno koristi. Može se primjeniti intravenski atropin u velikim dozama; blokada parasimpatičkog živčanog sustava značajno smanjuje pretjerano znojenje i stvaranje sekreta. Opisana je niža smrtnost u bolesnika liječenih klonidinom u usporedbi s onima koji su liječeni konvencionalnom terapijom.

Magnezijev sulfat u dozama koje održavaju razinu u serumu između 4 i 8 mEq/L (npr. 4 g odjednom, a zatim u kontinuiranoj infuziji 2 do 3 g/h) ima stabilizirajući učinak i eliminira stimulaciju kateholaminima. Patelarni refleks služi za procjenu predoziranja. Disanje može biti suprimirano, pa ventilacijska potpora mora biti dostupna.

Ostali lijekovi koji mogu biti korisni uključuju:

  • Piridoksin (100 mg 1jednom dnevno) koji smanjuje smrtnost u novorođenčadi.

  • Natrijev valproat, koji blokira GABA-aminotransferazu, te tako inhibira katabolizam GABA-e.

  • ACE inhibitore koji inhibiraju angiotenzin II i smanjuju oslobađanje norepinefrina iz živčanih završetaka.

  • Deksmedetomidin (jaki alfa-2 adrenergički agonist)

  • Adenozin koji smanjuje presinaptičko oslobađanje norepinefrina i antagonizira inotropni učinak kateholamina.

Kortikosteroidi su nedokazane koristi te se njihova primjena ne preporučuje.

Antibiotici

Antibiotsko liječenje je sporedno u usporedbi s obradom rane i suportivnom terapijom. Od antibiotika se može dati penicilin G (6 milijuna jedinica IV svakih 6 sati), doksiciklin 100 mg PO 2 puta dnevno, ili metronidazol (500 mg PO svakih 6 do 8 sati).

Suportivno liječenje:

U srednje teškim i teškim slučajevima, bolesnika treba intubirati. Mehanička ventilacija je neophodna kod primjene neuromuskularne blokade, koja je pak potrebna za kontrolu mišićnih spazama koji ometaju disanje.

Parenteralnom prehranom izbjegava se opasnost od aspiracije koja može nastati kod prehrane putem nazogastrične sonde. Zbog česte opstipacije, stolicu treba održavati mekanom. Rektalna sonda može spriječiti meteorizam. Ako dođe do retencije urina, potrebno je postaviti urinarni kateter.

Fizikalna terapija za prsni koš, učestalo okretanje bolesnika te forsirano iskašljavanje su važni za prevenciju pneumonije. Često je potrebna analgezija opijatima.

Prevencija

Potrebno je provesti primarnu seriju cijepljenja, nakon čega slijede redovite booster doze. Djeci mlađoj od 7 godina potrebno je 5 primarnih doza cjepiva, a neimuniziranim osobama starijim od 7 godina potrebne su 3 doze. Cjepivo može sadržavati samo tetanus toksoid (TT), no obično se kombinira s cjepivom za difteriju i / ili hripavac. Dječja cjepiva imaju veće doze difterijske komponente i one za hripavac (DTaP, DT) u usporedbi s cjepivom za odrasle osobe (Tdap, Td).

Djeci se daje DTaP u dobi od 2 mj, 4 mj, 6 mj, 15-18 mj, te 4-6 god; oni bi trebali dobiti Tdap booster u dobi od 11 do 12 godina, i Td svakih 10 god nakon toga ( vidi: Preporuke cijepljenja za 0-6 godina god i vidi: Preporučeni kalendar cijepljenja za uzraste 7-18 god).

Neimunizirani odrasli trebaju dobiti Tdap u početku, a zatim Td 4 tjedna i 6 do 12 mjeseci kasnije, te Td svakih 10 god nakon toga. Odrasli koji nisu dobili cjepivo protiv hripavca trebaju dobiti jednu dozu Tdap umjesto jednog od Td boostera. Odrasli stariji od 65 godina koji predviđaju bliski kontakt s djetetom mlađim od 12 mjeseci, a koji nisu prethodno primili Tdap, trebaju dobiti jednu dozu Tdap.

Trudnice trebaju dobiti Tdap između 27. i 36. tjedna trudnoće, bez obzira na to kada su posljednji put cijepljene; fetus može razviti pasivni imunitet od cjepiva danih u ovom razdoblju.

O preporukama za redovno cijepljenje i docjepljivanje za difteriju, tetanus i hripavac govori se u poglavljima vidi: Cjepivo protiv difterije-tetanusa- pertusisa i vidi: Tetanus-difterija cjepivo.

Nakon ozljede, tetanus cjepivo se daje ovisno o vrsti rane i povijesti cijepljenja; antitetanusni imunoglobulin može također biti indiciran (vidi tablicu). Bolesnicima koji prethodno nisu bili cijepljeni daje se 2. i 3. doza toksoida u razmacima od mjesec dana.

S obzirom da infekcija tetanusom ne rezultira imunitetom, pacijente koji su se oporavili od kliničkih entiteta tetanusa treba cijepiti.

Profilaksa tetanusa kod rutinske obrade rane

Podaci o prethodnoj primjeni adsorbentnog tetanusnog toksoida (T)

Čiste, manje rane

Sve ostale rane*

Td†

HTIG‡

Td†

HTIG‡

*Kao što su (ali ne ograničavajući se na) rane kontaminirane prljavštinom, izmetom, tlom ili slinom; ubodne rane; nagnječenja; avulzije i rane nanesene eksplozivima, opekline i ozebline.

†Za bolesnike starije od 10 god koji prethodno nisu primili dozu Tdap, jednu dozu Tdap treba dati umjesto jednog TD boostera. Djeci mlađoj od 7 godina treba dati DTaP ili, ako je cjepivo protiv hripavca kontraindicirano, DT. Djeci u dobi od 7-9 god treba dati TD.

‡HTIG 250-500 jedinica IM.

DT = difterija i tetanus toksoidi (za djecu); DTaP = difterija i tetanus toksoidi, acelularno cjepivo protiv hripavca (za djecu); Td = tetanus i difterija toksoidi adsorbirani (za odrasle); Tdap = tetanus i difterija toksoidi, acelularni hripavac (za odrasle); HTIG = humani antitetanusni imunoglobulin.

Nepoznato ili manje od 3 doze

Da

Ne

Da

Da

≥ 3 doze

Da ako > 10 godina od posljednje doze

Ne

Da ako > 5 godina od posljednje doze

Ne

Ključne točke
Politika privatnosti