Benigna hiperplazija prostate

Autor: Gerald L. Andriole, MD
Urednica sekcije: doc. dr. sc. Karmela Altabas, dr. med.
Prijevod: Ivan Svaguša, dr. med.

Benigna hiperplazija prostate je nemaligno adenomatozno prerastanje periuretralnog dijela prostate. Simptomi se odnose na smetnje izmokravanja—tanak mlaz, oklijevanje, polakisurija, urgencija, nikturija, otežan početak mokrenja, nepotpuno izmokravanje, terminalno kapanje, inkontinencija prelijevanja ili urgentna inkontinencija i potpuna retencija urina. Dijagnoza se temelji prvenstveno na digitorektalnom pregledu i simptomima; cistoskopija, transrektalni ultrazvuk, urodinamika ili druge slikovne metode također mogu biti potrebne. Terapijske mogućnosti uključuju inhibitore 5α–reduktaze, α–blokatore, tadalafil ili kirurški zahvat.

Prevalencija BPH u muškaraca u dobi od 55 do 74 godine bez karcinoma prostate je 19%, upotrebljavajući kriterij da je prostata volumena >30 ml i umjereni ili visoki bodovni zbroj upitnika Američkog urološkog društva za bolesti prostate. Ali ako je uključen kriterij maksimalnog protoka urina < 10 ml / s, a volumen rezidualnog urina > 50 ml prevalencija je samo 4%. Na temelju nalaza obdukcija, prevalencija BPH povećava s 8% u muškaraca u dobi od 31 do 40 god na 40 do 50% u muškaraca u dobi od 51 do 60 god i > 80% u muškaraca > 80 god.

Bodovanje simptoma benigne hiperplazije prostate premaameričkom urološkom društvu

Bodovanje

U ZADNJIH MJESEC DANA

NIKAD

<20% vremena

<50% vremena

OKO 50% vremena

> 50% vremena

SKORO UVIJEK

Prilagođeno iz Barry MJ, Fowler FJ, O'Leary MP, et al: Indeks Američke urološke asocijacije za benignu hiperplaziju prostate. Journal of Urology 148:1549, 1992.

Koliko ste često imali osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura po završetku mokrenja?

0

1

2

3

4

5

Koliko često ste morali ponovo mokriti <2 h nakon zadnjeg mokrenja?

0

1

2

3

4

5

Koliko često vam je tijekom mokrenja mlaz bio isprekidan?

0

1

2

3

4

5

Koliko često Vam je bilo teško odgoditi mokrenje?

0

1

2

3

4

5

Koliko često Vam je mlaz mokraće bio slab?

0

1

2

3

4

5

Koliko često ste se morali napinjati ili pritiskati da biste započeli mokriti?

0

1

2

3

4

5

Koliko puta ste ustajali noću radi mokrenja između odlaska u krevet i buđenja ujutro?

ništa =

0

jednom =

1

dvaput =

2

3 puta =

3

4 puta =

4

≥ 5 puta

= 5

BODOVANJE SIMPTOMA BENIGNE HIPERPLAZIJE PROSTATE PREMA AMERIČKOM UROLOŠKOM DRUŠTVU ukupno

Etiologija je nepoznata, ali je vjerojatno povezana s hormonskim promjenama kod starenja.

Patofiziologija

Nastaju brojni fibroadenomatozni čvorići u periuretralnom dijelu prostate, koji vjerojatno potječu iz periuretralnih žlijezda prije nego iz fibromuskularnog dijela prostate (kirurška kapsula), koji se rastom ovih čvorića potiskuje prema periferiji.

Kako se prostatični dio uretre sužava i produžava, sve se više otežava protok mokraće. Povećanje tlaka potrebnog za mokrenje uz istezanje mjehura dovode do hipertrofije detrusora, trabekulacije, stvaranja ćelija i divertikula. Nepotpuno pražnjenja mjehura uzrokuje stazu urina i predisponirajući je čimbenik za nastanak kamenca i infekcije. Produžena opstrukcija, čak i nepotpuna, može dovesti do hidronefroze i ugroziti bubrežnu funkciju.

Simptomi i znakovi

Simptomi donjeg urinarnog trakta

Simptomi BHP uključuju grupu simptoma koji su često progresivni, poznati pod zajedničkim nazivom kao simptomi donjeg mokraćnog sustava (LUTS):

  • učestalost mokrenja

  • urgencija

  • nikturija

  • oklijevanje

  • intermitencija

Frekvencija, urgencija i noćno mokrenje posljedica su nepotpunog pražnjenja i ponovnog brzog punjenja mokraćnog mjehura Smanjenje količine i snage mlaza otežava početak mokrenja i pogoduje prekidima.

Bol i dizurija pri mokrenju obično nisu prisutni. Posljedice su osjećaj nepotpunog pražnjenja, kapanje na kraju mokrenja, inkontinencija prelijevanja, pa i potpuna retencija urina. Napinjanje pri mokrenju može dovesti do kongestije površinskih vena prostatične uretre i trigonuma, koje mogu prsnuti i uzrokovati hematuriju. Naprezanje također može izazvati vazovagalnu sinkopu, a dugoročno može izazvati dilataciju hemoroidalnih vena ili nastanak preponskih kila.

Retencija urina

Neki se bolesnici javljaju zbog iznenadne, potpune retencije s izraženom nelagodom u trbuhu i distenzijom mjehura. Rretencija može biti izazvana bilo kojim od sljedećih čimbenika:

  • dugotrajno odgađanje mokrenja

  • Imobilizacija

  • Izlaganje hladnoći

  • Upotreba anestetika, antikolinergika, simpatikomimetika, opioida ili alkohola

Bodovni sustav simptoma

Simptomi se mogu kvantitativno odrediti bodovnim ljestvicama poput upitnika AUA koji sadrži 7 pitanja. (vidi tablicu). Ovaj rezultat također omogućuje liječnicima praćenje progresije simptoma:

  • Blagi simptomi: rezultat 1 do 7

  • Umjereni simptomi: rezultati 8-19

  • Teški simptomi: rezultati 20-35

Digitorektalni pregled

Kod digitorektalnog pregleda prostata je većinom uvećana i neosjetljiva, gumaste konzistencije i u mnogim slučajevima bez srednje brazde. Međutim, veličina prostate određena digitorektalnim pregledom može zavarati; naizgled mala može uzrokovati opstrukciju. Prošireni mjehur mogao bit biti otkriven palpacijom ili perkusijom tijekom pregleda trbuha. Čvrsti ili tvrdi dijelovi prostate mogu ukazivati na rak prostate.

Dijagnoza

  • Digitorektalni pregled

  • Pretraga mokraće i urinokultura:

  • Razina prostata specifičnog antigena

  • Ponekad mikciometrija i ultrazvuk mjehura

Simptomi donjeg mokraćnog sustava mogu također biti uzrokovani drugim poremećajima, uključujući infekciju i rak prostate. Nadalje, BPH i rak prostate mogu postojati istodobno. Iako osjetljivost prostate na palpaciju ukazuje na infekciju, nalaz digitorektalnog pregleda kod BPH i raka često se preklapaju. Iako rak može uzrokovati otvrdnuće, čvoraste promjene i nepravilno uvećanje prostate, većina oboljelih od raka, BPH ili oboje, pri fizikalnom pregledu imaju uvećanu prostatu benignih osobina. Stoga bi obradu trebalo razmotriti kod bolesnika sa simptomima ili palpabilnim nepravilnostima prostate.

Obično se učini analiza urina i urinokultura te se određuje prostata-specifični antigen u serumu (PSA). Muškarcima s umjerenim ili teškim simptomima opstrukcije može se također napraviti mikciometrija (objektivni test volumena urina i protoka) s ultrazvučnim mjerenjem volumena rezidualnog urina nakon mokrenja. Protok < 15 ml/s ukazuje na opstrukciju, a rezidualni volumen urina > 100 ml ukazuje na retenciju.

Razina PSA

Tumačenje razine PSA može biti složeno. Razina PSA je umjereno povišena u 30 do 50% bolesnika s BPH, ovisno o veličini prostate i stupnju opstrukcije, te je povišen u 25 do 92% bolesnika s rakom prostate, ovisno o veličini tumora.

U bolesnika bez raka razine serumskog PSA> 1,5 ng / ml obično ukazuju na volumen prostate ≥ 30 ml. Ako je PSA povišen (> 4 ng / mL), preporučuje se daljnja rasprava/zajednička odluka o drugim pretragama ili biopsiji.

Za muškarce u dobi < 50 godina ili one s visokim rizikom od raka prostate, može se koristiti niža kritična vrijednost PSA (PSA > 2,5 ng / mL). Druge vrijednosti, uključujući stopu porasta PSA, omjer slobodnog i vezanog PSA te drugi markeri, mogu također biti korisne. (Potpuna rasprava o probiru i dijagnosticiranju raka prostate može se naći drugdje na ovoj web-lokaciji.)

Ostale pretrage:

Transrektalna biopsija obično je vođena ultrazvukom i uglavnom je indicirana samo ako postoji sumnja na rak prostate. Transrektalnim ultrazvukom može se također mjeriti volumen prostate.

Klinička prosudba mora se koristiti za procjenu potrebe za daljnjim testiranjem. Kontrastne slikovne metode (npr. CT, IVU) su rijetko potrebne, osim ako je pacijent imao UTI s povišenom tjelesnom temperaturom ili dugotrajne i teške opstruktivne simptome. Abnormalnosti gornjeg mokraćnog sustava koje obično nastaju zbog opstrukcije na izlazu iz mjehura su pomak terminalnog dijela uretera prema gore (fish hooking), dilatacija uretera i hidronefroza. Ako se zbog bolova ili povišene razine serumskog kreatinina smatra potrebnim učiniti obrada gornjeg mokraćnog sustava slikovnim metodama, bilo bi poželjno dati prednost ultrazvuku jer se tako izbjegava izloženost zračenju i intravenskom kontrastu.

Druga mogućnost je da se muškarcima čija razina PSA zahtijeva obradu učini multiparametrijski MRI, koji je osjetljivija (iako manje specifična) metoda od transrektalne biopsije. Ograničavanje biopsija na područja za koja se utvrdi da su sumnjiva na multiparametrijskom MRI moglo bi smanjiti broj biopsija prostate i broj dijagnoza klinički beznačajnih karcinoma prostate, a moguće i povećati broj dijagnosticiranih klinički značajnih karcinoma prostate. (1).

Literatura

  • Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, et al: Dijagnostička točnost multiparametrijske MRI i TRUS biopsije kod raka prostate (PROMIS): usporedna validacijska potvrdna studija. Lancet 389(10071):815-822, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32401-1.

Liječenje

Retencija mokraće

Potpuna opstrukcija nalaže žurnu dekompresiju mjehura. Prvo se pokuša postavljanje standardnog urinarnog katetera; ako se standardni kateter ne može postaviti, kateter s coudé vrhom bi mogao biti učinkovit. Ako se ni taj kateter ne može postaviti, tada je potrebno učiniti fleksibilnu cistoskopiju ili umetanje vodilice i dilatatora kako bi se otvorio mokraćni kanal (taj postupak bi trebao izvesti urolog). Suprapubična perkutana dekompresija mjehura može se koristiti ako su transuretralni pristupi bili neuspješni.

Farmakoterapija:

Kod djelomične opstrukcije sa simptomima treba prekinuti uzimanje svih antikolinergika, simpatikomimetika i opioida, a infekciju liječiti antibioticima.

Kod bolesnika s blagim do umjerenim simptomima opstrukcije α–adrenergički blokatori (npr. terazosin, doksazosin, tamsulosin, alfuzosin) mogu smanjiti teškoće s mokrenjem. Inhibitori 5α– reduktaze (finasterid, dutasterid) mogu smanjiti obujam prostate i olakšati mokrenje kroz više mjeseci, osobito bolesnicima s prostatama većim >30 ml. Kombinacija ovih dviju skupina lijekova je bolja od monoterapije. Za muškarce s istodobnom erektilnom disfunkcijom, dnevna doza tadalafila može pomoći u olakšavanju oba stanja. Mnogi bezreceptni lijekovi, alternativni i komplementarni preparati promovirani za liječenje BPH se nisu pokazala efikasnijim od placeba, uključujući i temeljito ispitivani saw palmetto.

Kirurški zahvat:

Za operacijski zahvat se odlučuje kod bolesnika koji ne reagiraju na terapiju lijekovima ili kod kojih nastaju komplikacije kao što su ponavljajuće IMS, bubrežni kamenci, teške disfunkcije mokraćnog mjehura ili dilatacija gornjeg urotrakta. Standardni zahvat je transuretralna resekcija prostate (TURP). Erektilna funkcija i kontinencija su obično održane, premda se u 5–10% slučajeva javljaju poslijeoperacijski problemi, najčešće retrogradna ejakulacija. Učestalost erektilne disfunkcije nakon TURP-a je između 1 % i 35%, a učestalost inkontinencije je oko 1% do 3%. Međutim, tehnička unaprjeđenja, kao što je uporaba bipolarnih resektoskopa, koji omogućuju upotrebu fiziološke otopine, uvelike je poboljšala sigurnost TURP-a sprječavajući hemolizu i hiponatremiju.

U oko 10% muškaraca podvrgnutih TURP-u potrebno je ponoviti postupak u roku od 10 god jer prostata nastavlja rasti. Razne tehnike laserske ablacije se koriste kao alternativa TURP-u. Veće prostate (obično > 75 g) uglavnom zahtijevaju otvorenu operaciju suprapubičnim ili retropubičnim pristupom, iako se neke nove tehnike, kao što je holmijska laserska enukleacija prostate (HoLEP), može izvesti transuretralno. Sve kirurške metode zahtijevaju drenažu kateterom kroz 1–7 dana poslije operacije.

Ostali postupci

Alternative TURP-u uključuju mikrovalnu termoterapiju, elektrovaporizaciju, različite laserske metode, HIFU (high-intensity focused ultrasonography), transuretralnu ablaciju iglom, radiofrekventnu vaporizaciju, injekciju zagrijane vode pod pritiskom, podizanje uretre i intrauretralne stentove. Uvjeti u kojima se ove procedure trebaju izvoditi nisu strogo određeni, no češće se koriste one koje se mogu primijeniti u ordinaciji i ne zahtijevaju anesteziju (mikrovalna termoterapija i radiofrekventni zahvati). Još se proučava njihov učinak na prirodni tijek BPH.

Ključne točke
Politika privatnosti