Benigna hiperplazija prostate (BHP)

Autor: Gerald L. Andriole, MD

Urednik sekcije: prof. dr. sc. Ivan Bubić, dr. med.

Prijevod: Iva Mesaroš Devčić, dr. med.

Benigna hiperplazija prostate je nemaligno adenomatozno prerastanje periuretralnog dijela prostate. Simptomi se odnose na smetnje izmokravanja—tanak mlaz, polakisurija, urgencija, nikturija, otežan početak mokrenja, nepotpuno izmokravanje, terminalno kapanje, preljevajuća inkontinencija ili urgentna inkontinencija i potpuna retencija urina. Dijagnoza se temelji prvenstveno na digitorektalnom pregledu i simptomima, a cistoskopija, transrektalni ultrazvuk, urodinamika ili druge slikovne metode također mogu biti potrebne. Terapijske mogućnosti uključuju inhibitore 5α–reduktaze, α–blokatore, tadalafil ili kirurško liječenje.

Uzimajući u obzir volumen prostate > 30 mL i visok ili umjeren stupanj prema kriterijima Američkog urološkog društva(vidi tablicu Bodovni sustav Američkog urološkog društva za procjenu benigne hiperplazije prostate), prevalencija BHP u muškaraca u dobi 55 do 74godine bez karcinoma prostate je 19%. Ali uzimajući u obzir kriterij maksimalnog protoka urina < 10 ml / s, a volumen rezidualnog urina > 50 ml prevalencija je samo 4%. Na temelju nalaza obdukcija, prevalencija BHP kreće se od 8% u muškaraca u dobi od 31 do 40 godina do 40 do 50% u muškaraca u dobi od 51 do 60 god i > 80% u muškaraca > 80 god.

Bodovanje simptoma benigne hiperplazije prostate prema Američkom urološkom društvu

Više u prošlom mjesecu	Nikada	<20% vremena	<50% vremena	Oko 50% vremena	> 50% vremena	Skoro uvijek
			Rezultat
Prilagođeno od Barry MJ, Fowler FJ, O’Leary MP, et ali sur.: The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. J Urol 197(2S):S189-S197, 2017. doi: 10.1016/j.juro.2016.10.071
Koliko često ste imali osjećaj da niste u potpunosti ispraznili mjehur nakon završetka mokrenja?	0	1	2	3	4	5
Koliko često ste morali ponovno mokriti < 2 sata nakon što ste završili s mokrenjem?	0	1	2	3	4	5
Koliko često ste prestali i ponovno počeli nekoliko puta tijekom mokrenja?	0	1	2	3	4	5
Koliko često vam je bilo teško odgoditi mokrenje?	0	1	2	3	4	5
Koliko često vam je mlaz mokraće bio slab?	0	1	2	3	4	5
Koliko često ste se morali naprezati da biste započeli mokrenje?	0	1	2	3	4	5
Koliko puta ste se najčešće ustajali noću za mokrenje?	nikada = 0	jednom = 1	dvaput = 2	3 puta = 3	4 puta = 4	≥ 5 puta = 5
BODOVANJE SIMPTOMA BENIGNE HIPERPLAZIJE PROSTATE PREMA AMERIČKOM UROLOŠKOM DRUŠTVU ukupno

Etiologija je nepoznata, ali je vjerojatno povezana s hormonskim promjenama kod starenja.

Skala proicjene simptoma prostate

Patofiziologija

Nastanak brojnih fibroadenomatoznih čvorića u periuretralnom dijelu prostate, koji vjerojatno potječu iz periuretralnih žlijezda, a moguće i iz fibromuskularnog dijela prostate (kirurška kapsula), koji se rastom ovih čvorića potiskuje prema periferiji.

Kako se prostatični dio uretre sužava i produžava, sve se više otežava protok mokraće. Povećanje tlaka potrebnog za mokrenje uz istezanje mjehura dovode do hipertrofije detruzora, trabekulacije, stvaranja ćelija i divertikula. Nepotpuno pražnjenje mokraćnog mjehura uzrokuje stazu urina i predisponira nastanak kamenaca i infekcije. Produljena opostrukcija mokraćnog sustava, pa čak i inkompletna, može uzrokovati nastanak hidronefroze i kompromitirati bubrežnu funkciju.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi BHP

Simptomi donjeg urinarnog trakta

Simptomi BHP često progresivni, poznati su pod zajedničkim nazivom simptomi donjeg mokraćnog sustava (LUTS):

Učestalo mokrenje
Urgencija
Nikturija
Otežan početak mokrenja
Isprekidan mlaz

Učestalo mokrenje, urgencija i noćno mokrenje posljedica su nepotpunog pražnjenja i ponovnog brzog punjenja mokraćnog mjehura Smanjenje količine i snage mlaza otežava početak mokrenja i uzrokuje isprekidan mlaz.

Bol i dizurija pri mokrenju obično nisu prisutni. Može se javiti osjećaj nepotpunog pražnjenja mokraćnog mjehura, prelijevajuća inkontinencija, ili kompletna retencija urina. Napinjanje pri mokrenju može dovesti do kongestije površinskih vena prostatične uretre i trigonuma, koje mogu prsnuti i uzrokovati hematuriju. Naprezanje također može izazvati vazovagalnu sinkopu, a dugoročno može izazvati dilataciju hemoroidalnih vena ili nastanak preponskih kila.

Retencija urina

Neki se bolesnici javljaju zbog iznenadne, potpune retencije s izraženom nelagodom u trbuhu i distenzijom mjehura. Retencija može biti izazvana bilo kojim od sljedećih čimbenika:

Dugotrajno odgađanje mokrenja
Imobilizacija
Izlaganje hladnoći
Upotreba anestetika, antikolinergika, simpatikomimetika, opioida ili alkohola

Bodovni sustav simptoma

Simptomi se mogu kvantificirati upotrebom bodovnih sustava, kao što je skala sa 7 pitanja Američkog urološkog društva (vidi tablicu Bodovni sustav Američkog urološkog društva za procjenu benigne hiperplazije prostate). Ovaj sustav također olakšava praćenje progresije simptoma:

Blagi simptomi: rezultat 1 do 7
Umjereni simptomi: rezultati 8-19
Teški simptomi: rezultati 20-35

Digitorektalni pregled

Kod digitorektalnog pregleda prostata je većinom uvećana i neosjetljiva, gumaste konzistencije i u mnogim slučajevima bez središnje brazde. Međutim, procjena veličine prostate digitorektalnim pregledom može zavarati; naizgled mala prostata može uzrokovati opstrukciju. Fizikalnim pregledom trbuha, tijekom palpacije i perkusije može se utvrditi prošireni mjehur. Nalaz čvrstih ili tvrdih područja u prostati mogu upućivati na karcinom prostate.

Dijagnoza

Dijagnoza BHP

Digitorektalni pregled
Analiza urina i urinokultura:
Razina prostata specifičnog antigena
Ponekad mikciometrija i ultrazvuk mokraćnog mjehura

Simptomi donjeg urinarnog trakta kod benigne hiperplazije prostate (BHP) također mogu biti uzrokovani drugim poremećajima, uključujući infekciju, karcinom prostatei reaktivan mokraćni mjehur. Nadalje, BHP i karcinom prostate mogu postojati istodobno. Iako osjetljivost prostate na palpaciju ukazuje na infekciju, nalaz digitorektalnog pregleda kod BHP i karcinoma često se preklapaju. Iako rak može uzrokovati otvrdnuće, čvoraste promjene i nepravilno uvećanje prostate, većina oboljelih od karcinoma, BHP ili oboje, pri fizikalnom pregledu imaju uvećanu prostatu benignih osobina. Stoga bi obradu trebalo razmotriti kod bolesnika sa simptomima ili palpabilnim nepravilnostima prostate.

Obično se učini analiza urina i urinokultura te se određuje prostata-specifični antigen u serumu (PSA). Kod muškaraca s umjerenim ili teškim simptomima opstrukcije može biti korisna mikciometrija (objektivni test volumena i protoka urina) s ultrazvučnim mjerenjem volumena rezidualnog urina nakon mokrenja. Protok urina < 15 ml/s ukazuje na opstrukciju, a rezidualni volumen urina > 100 ml ukazuje na retenciju.

Razina prostata specifičnog antigena (PSA)

Tumačenje razine PSA može biti složeno. Razina PSA je umjereno povišena u 30 do 50% bolesnika s BHP, ovisno o veličini prostate i stupnju opstrukcije, a u bolesnika s karcinomom prostate povišena je u 25 do 92%.

U bolesnika bez karcinoma razina serumskog PSA> 1,5 ng / ml obično ukazuju na volumen prostate ≥ 30 ml. Ako je razina PSA povišena (> 4 ng / mL), preporučuje se proširiti obradu te razmotriti i biopsiju prostate.

Za muškarce u dobi < 50 godina ili one s visokim rizikom od karcinoma prostate, od dijagnostičke važnosti može biti i niža granična vrijednost PSA (PSA > 2,5 ng / mL). Od koristi mogu biti i drugi kriteriji kao što je stopa porasta PSA te omjer slobodnog i vezanog PSA. (Potpuna rasprava o probiru i dijagnosticiranju raka prostate može se naći drugdje na ovoj web-lokaciji.)

Ostale pretrage:

Transrektalna biopsija obično je vođena ultrazvukom i uglavnom je indicirana samo ako postoji sumnja na karcinom prostate. Transrektalnim ultrazvukom može se također mjeriti volumen prostate.

Potreba za daljnjom obradom ovisi o kliničkoj prosudbi. Kontrastne slikovne pretrage (npr. CT, IVU) su rijetko nužne, osim u slučaju IMS s povišenom tjelesnom temperaturom ili dugotrajnim i teškim opstruktivnim simptomima. Abnormalnosti gornjeg mokraćnog sustava koje obično nastaju zbog opstrukcije na izlazu iz mjehura su pomak terminalnog dijela uretera prema gore (fish hooking), dilatacija uretera i hidronefroza. Ako se zbog bolova ili povišene razine serumskog kreatinina smatra potrebnim učiniti obrada gornjeg mokraćnog sustava slikovnim metodama, bilo bi poželjno dati prednost ultrazvuku jer se tako izbjegava izloženost zračenju i intravenskom kontrastu.

Druga mogućnost je da se muškarcima čija razina PSA zahtijeva obradu učini multiparametrijska MRI, koja je osjetljivija (iako manje specifična) metoda od transrektalne biopsije. Ograničavanje biopsija na područja za koja se utvrdi da su sumnjiva na multiparametrijskoj MRI moglo bi smanjiti broj biopsija prostate i broj dijagnoza klinički beznačajnih karcinoma prostate, a moguće i povećati broj dijagnosticiranih klinički značajnih karcinoma prostate. (1).

Cistoskopija može pomoći u određivanju optimalnog kirurškog pristupa i isključivanju drugih uzroka opstrukcije kao što su strikture.

Literatura

1. Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, et al: Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): A paired validating confirmatory study. Lancet 389(10071):815-822, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32401-1

Liječenje

Liječenje BHP

Izbjegavanje antikolinergika, simpatomimetika i opioida
Upotreba alfa-adrenergičnih blokatora (npr. terazosin, doksazosin, tamsulozin, alfuzosin, silodosin), inhibitora 5 alfa-reduktaze (finasterid, dutasterid) ili inhibitora fosfodiesteraze tip 5 (tadalafil), osobito ukoliko postoji i erektilna disfunkcija
Transuretralna resekcija prostate (TURP) ili neki drugi ablacijski zahvat.

Retencija urina

Značajna retencija urina nalaže žurnu derivaciju mokraćnog mjehura. Prvi korak je postavljanje standardnih urinskih katetera; ukoliko to nije moguće, može se pokušati postaviti kateter sa zakrivljenim vrhom. Ako ni to nije moguće, tada je potrebno učiniti fleksibilnu cistoskopiju ili umetanje vodilice i dilatatora kako bi se otvorio mokraćni kanal. Ove postupke izvode urolozi. Suprapubična perkutana dekompresija mjehura može se izvesti ako su transuretralni postupci bili neuspješni.

Medikamentozno liječenje:

Kod djelomične opstrukcije uz prisutnost simptomima treba prekinuti uzimanje svih antikolinergika, simpatikomimetika i opioida, a infekciju liječiti antibioticima.

Kod bolesnika s blagim do umjerenim simptomima opstrukcije α–adrenergički blokatori (npr. terazosin, doksazosin, tamsulosin, alfuzosin) mogu smanjiti teškoće s mokrenjem. Inhibitori 5α– reduktaze (finasterid, dutasterid) mogu smanjiti obujam prostate i olakšati tegobe, osobito bolesnicima s prostatama većim >30 ml. Kombinacija dviju skupina lijekova je učinkovitija od monoterapije. Kod bolesnika s popratnom erektilnom disfunkcijom korisna je primjena tadalafila. Mnogi bezreceptni lijekovi, alternativni i komplementarni preparati promovirani za liječenje BHP se nisu pokazali učinkovitijim od placeba, uključujući i temeljito ispitivani sabal palmu.

Kirurško liječenje:

Kirurško liječenje indicirano je kada bolesnici ne reagiraju na medikamentoznu terapiju ili razviju komplikacije kao što su infekcije mokraćnog sustava, mokraćni kamenci značajna disfunkcija mokraćnog mjehura ili PK dilatacija. Transuretralna resekcija prostate (TURP) je standardna metoda(1, 2). Erektilna funkcija i kontinencija su obično održane, premda se u 5–10% slučajeva javljaju komplikacije nakon kiruškog liječenja, najčešće retrogradna ejakulacija. Incidencija erektilne disfunkcije nakon TURP-a iznosi između 1 i 35%, a incidencija inkontinencije iznosi oko 1 to 3%. Međutim, napredovanjem tehnologije, kao što je uporaba bipolarnih resektoskopa, koji omogućuju upotrebu fiziološke otopine, uvelike je poboljšana sigurnost TURP-a smanjujući mogućnost nastanka hemolize i hiponatremije.

U oko 10% muškaraca podvrgnutih TURP-u potrebno je ponoviti postupak u roku od 10 godina zbog ponovnog rasta prostate. Razne tehnike laserske ablacije se koriste kao alternativa TURP-u. Veće prostate (obično > 75 g) uglavnom zahtijevaju otvorenu operaciju suprapubičnim ili retropubičnim pristupom ( trenutno, većina operatera preferira laparoskopski ili robotski asistiran laparoskopiski pristup), iako se neke nove tehnike, kao što je holmijska laserska enukleacija prostate (HoLEP), može izvesti transuretralno. Sve kirurške metode zahtijevaju drenažu kateterom kroz 1–7 dana poslije operacije.

Ostali postupci

Alternative TURP-u uključuju mikrovalnu termoterapiju, elektrovaporizaciju, različite laserske metode, HIFU (high-intensity focused ultrasonography), transuretralnu ablaciju iglom, radiofrekventnu vaporizaciju, injekciju zagrijane vode pod pritiskom, podizanje uretre i intrauretralne stentove. Embolizacija arterije prostate (PAE) metoda je izbora za muškarce s povećanom prostatom, osobito za one s hematurijom koji nisu dobri kandidati za kirurško loiječenje (3).

Uvjeti u kojima se ove procedure trebaju izvoditi nisu strogo određeni, no češće se koriste one metode koje se mogu primijeniti u ordinaciji i ne zahtijevaju anesteziju (mikrovalna termoterapija i radiofrekventni zahvati). Još se proučava njihov učinak na prirodni tijek BHP.

Literatura

1. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: AUS Guideline part I, initial work-up and medical management. J Urol 206:806, 2021.
2. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline part II — Surgical evaluation and treatment. J Urol 206(4):818-826, 2021. doi: 10.1097/JU.0000000000002184
3. Dias US, Liberato de Moura MR, Viana PCC, et al: Prostatic artery embolization: Indications, preparation, techniques, imaging evaluation, reporting, and complications. RadioGraphics Published online: August 20, 2021. https://doi.org/10.1148/rg.2021200144

Ključne poruke

Incidencija BHP povećava se starenjem, ali samo ponekad uzrokuje simptome.
Akutna retencija urina može se razviti zbog izloženosti hladnoći, dugotrajnog odgađanja mokrenja, imobilizacije ili korištenja anestetika, antikolinergika, simpatomimetika, opijata ili alkohola.
Potrebno je evaluirati bolesnika digitorektalnim pregledom, analizom urina, urinokulturom i određivanjem razine PSA.
U muškaraca s BHP, izbjegavati korištenje antikolinergika, simpatomimetika i opioida.
Razmotriti olakšavanje neugodnih opstruktivnih simptoma primjenom alfa-adrenergičkim blokatorima (npr, terazosin, doksazosin, tamsulosin, alfuzosin), inhibitorima 5-alfa reduktaze (finasterida, dutasterid), ili, ako postoji istodobna erektilna disfunkcija, tadalafilom.
Razmotriti TURP ili neku drugu ablacijsku metodu ako BHP uzrokuje komplikacije (npr. ponavljajuće kamence, disfunkciju mjehura, dilataciju gornjeg trakta) ili ako su simptomi ne reagiraju na lijekove.