Apsces pluća je ograničena gnojna upala pluća s nekrozom i kolikvacijom plućnog tkiva. Gotovo uvijek nastaje aspiracijom sekreta iz orofarinksa kod bolesnika u besvjesnom stanju. Simptomi su uporni kašalj, vrućica, znojenje i mršavljenje. Dijagnoza se temelji prvenstveno na rendgenskoj snimci prsnog koša. Liječi se obično kombinacijom antibiotika iz skupine beta-laktam/inhibitor beta-laktamaze ili karbapenemom.
Etiologija
Etiologija apscesa pluća
aspiracija orofaringealnog sekreta (najčešće)
endobronhalna opstrukcija
hematogeni rasap po plućima (rjeđe)
Većina apscesa pluća nastaje nakon što pacijent s gingivitisom ili lošom oralnom higijenom aspirira orofaringealni sekret. Obično je svijest bolesnika promijenjena uslijed intoksikacije alkoholom, narkomanije, anestezije, uzimanja sedativa ili opioida. Stariji bolesnici i oni koji nisu u stanju regulirati svoju oralnu sekreciju, često zbog neuroloških bolesti, također su u opasnosti. Apscesi pluća također se mogu razviti sekundarno zbog endobronhalne opstrukcije (npr. zbog karcinoma bronha) ili imunosupresije (npr. zbog HIV/AIDS-a ili nakon transplantacije i uzimanja imunosupresivnih lijekova).
Rjeđi uzrok plućnog apscesa je nekrotizirajuća pneumonija koja može nastati hematogenom diseminacijom, a žarište može biti supurativna tromboembolija (npr. septička embolija u intravenskih ovisnika ili Lemierreov sindrom) ili endokarditis desnog srca. Za razliku od izoliranih apscesa nastalih uslijed aspiracije i opstrukcije, navedena stanja u pravilu dovode do stvaranja višestrukih apscesa.
Patogeneza
Najčešći uzročnici plućnog apscesa koji je posljedica aspiracije su anaerobne bakterije, ali otprilike polovicu svih slučajeva izazivaju i anaerobni i aerobni mikroorganizmi (vidi tablicu Infektivni uzroci kavitarnih lezija pluća).
Najčešći anaerobni uzročnici su:
Peptostreptococcus
Fusobacterium
Prevotella
Bacteroides
Najčešći aerobni uzročnici su:
Povremeno su uzročnici gram-negativne bakterije, osobito Klebsiella. Kod imunokompromitiranih bolesnika s apscesom pluća najčešći uročnici su Pseudomonas aeruginosa i drugi gram-negativni bacili, ali također to mogu biti Nocardia, mikobakterije ili gljivice.
Zabilježeni su rijetki slučajevi plućne gangrene ili fulminantne (galopirajuće) pneumonije sa sepsom koju su uzrokovali patogeni kao što su MRSA, Pneumococcus i Klebsiella. Neki pacijenti, osobito oni iz zemalja u razvoju, izloženi su riziku od apscesa koji uzrokuje Mycobacterium tuberculosis, a rijetki slučajevi su posljedica amebne infekcije (npr. s Entamoeba histolytica), paragonimiaze ili infekcije s Burkholderia pseudomallei.
Prodorom ovih uzročnika u pluća, prvo se razvija upalni proces, a zatim za tjedan ili dva, tkivna nekroza i kolikvacija s formiranjem apscesa. Nakon rupture apscesa njegov sadržaj najčešće prodire u bronh i biva iskašljan, ostavljajući šupljinu ispunjenu tekućinom i zrakom (razina tekućine i zraka). U oko 10% slučajeva direktnim ili indirektnim širenjem (kroz bronhopleuralnu fistulu) u pleuralni prostor nastaje empijem.
Infektivni uzroci kavitarnih lezija plućaUzroci | Primjeri (poremećaj) |
---|
* Gram-negativni bacili. |
† Ovi se uzroci obično javljaju samo u određenim područjima visoke prevalencije ili nakon putovanja u takva područja. |
‡ Gram-pozitivni bacili. |
§ Gram-pozitivni koki. |
Aerobni organizmi | Burkholderia pseudomallei*, † Klebsiella pneumonia* Nocardia‡ Pseudomonas aeruginosa* Staphylococcus aureus§ Streptococcus milleri§ Drugi streptokoki§ |
Anaerobni organizmi | Actinomyces‡ Bacteroides* Clostridium‡ Fusobacterium* Peptostreptococcus§ Prevotella* |
Gljivice | Aspergillus (aspergiloza) Blastomyces dermatitidis (blastomikoza) Coccidioides immitis (kokcidioidomikoza) Cryptococcus neoformans (kriptokokoza) Histoplasma capsulatum (histoplazmoza) Pneumocystis jirovecii (pneumonija koju uzrokuje P. jirovecii) Rhizomucor (mukormikoza) Rhizopus (mukormikoza) Sporothrix schenckii (sporotrihoza) |
Mikobakterije | Mycobacterium avium-cellulare Mycobacterium kansasii Mycobacterium tuberculosis (tuberkuloza)† |
Paraziti | Entamoeba histolytica (amebijaza)† Echinococcus granulosus (ehinokokoza)† Echinococcus multilocularis (ehinokokoza)† Paragonimus westermani (paragonimoza)† |
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi apscesa pluća
Simptomi apscesa uzrokovanog anaerobnom bakterijskom florom ili mješovitom, anaerobno/aerobnom florom, su obično kronični (traju tjednima i mjesecima) a uključuju produktivni kašalj, vrućicu, noćno znojenje i mršavljenje. Bolesnici također mogu imati hemoptize i tužiti se na pleuralnu bol u prsima. Sputum može biti gnojan ili sukrvav, a u pravilu zaudara. Bolesnici mogu imati smrdljiv zadah.
Simptomi apscesa izazvanog aerobnim bakterijama razvijaju se akutno i burnije pa podsjećaju na bakterijsku pneumoniju. Apscesi uzrokovani organizmima koji nisu anaerobni (npr. Mycobacteria, Nocardia) ne sadrže gnojni respiratorni sekret i vjerojatnije je da će se pojaviti u srednjim i gornjim plućnim regijama.
Znakovi plućnog apscesa, kada su prisutni, nespecifični su i slični znakovima pneumonije: oslabljen šum disanja koji ukazuje na konsolidaciju ili izljev, temperatura ≥ 38° C, krepitacije iznad zahvaćenog područja, egofonija i perkutorna muklina u slučaju izljeva. Bolesnici u pravilu imaju znakove parodontne bolesti, a u anamnezi stanje koje pogoduje nastanku aspiracije, kao što je disfagija ili stanje koje uzrokuje poremećaj svijesti.
Dijagnoza
Dijagnoza apscesa pluća
RTG pluća
često CT toraksa zbog bolje vizualizacije ili ako se sumnja na endobronhalnu opstrukciju
kulture sputuma na aerobne bakterije, gljivice i mikobakterije
bronhoskopija po potrebi, kako bi se isključio rak, otkrilo neuobičajene patogene poput gljivica ili mikobakterija, te kod imunokompromitiranih bolesnika
kulture svih pleuralnih izljeva
Sumnju na apsces pluća pobuđuje anamneza u pacijenta koji je sklon aspiraciji zbog promijenjenog stanja svijesti ili disfagije, a potvrđuje se rendgenskom snimkom pluća koja pokazuje kavitaciju.
Kaverne u plućima nisu uvijek posljedica infekcije. Neinfektivni uzroci kavitarnih plućnih lezija su:
Kod anaerobne infekcije uslijed aspiracije, RTG slika pluća pokazuje konsolidaciju, sa šupljinom u kojoj se vidi granica tekućina–zrak u donjim dijelovima pluća kada pacijent leži na leđima (npr. posteriorni segmenti gornjih režnjeva i apikalni ili laterobazalni segmenti donjih plućnih režnjeva). Ovakav nalaz pomaže razlučiti anaerobni apsces od šupljina druge etiologije, npr. difuzne bolesti pluća ili embolije, koje mogu dovesti do stvaranja većeg broja šupljina, ili od tuberkuloze, koja uglavnom pogađa apikalne dijelove pluća.
CT nije potrebno raditi rutinski (npr. ako je kavitacija jasno vidljiva na rendgenskoj snimci pluća kod pacijenta koji ima čimbenike rizika za apsces pluća). CT može biti koristan kada se sumnja na kavitaciju, ali nije jasno vidljiva na rendgenskoj snimci pluća, kada se sumnja na plućnu tvorbu koja ometa drenažu plućnog segmenta ili kada se apsces mora razlučiti od empijema ili bule pomoću vidljive granice zrak-tekućina.
Apsces pluća
Veliki apsces desnog donjeg režnja koji pokazuje šupljinu ispunjenu tekućinom i zrakom (vidljiva granica zrak-tekućina).
Uz dopuštenje izdavača. Leaf H. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Uredili GL Mandell (urednik serije) i MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Karcinom bronha može dovesti do opstrukcije koja uzrokuje pneumoniju i stvaranje apscesa. Na karcinom bronha treba posumnjati u bolesnika koji ne reagiraju na antimikrobnu terapiju ili imaju atipične nalaze, npr. kavitarnu leziju bez vrućice. Bronhoskopija se ponekad radi kako bi se isključio rak ili strano tijelo ili kako bi se otkrili neuobičajeni patogeni, poput gljivica ili mikobakterija. Bronhoskopija se vrši ako su pacijenti imunokompromitirani.
Kulture
Anaerobne bakterije se rijetko mogu dokazati u kulturi jer je teško dobiti nekontaminirane uzorke i zato što najveći broj laboratorija ne kultivira dobro ili često anaerobnu floru. Ako je sputum gnojan, opravdana je sumnja na anaerobnu infekciju kao uzrok apscesa. Međutim, ako postoji empijem, pleuralna tekućina je dobar izvor za anaerobne kulture.
Kada je anaerobna infekcija klinički malo vjerojatna, treba posumnjati na aerobnu, gljivičnu ili mikobakterijsku infekciju pa treba koristiti sve raspoložive metode za izolaciju uzročnika. Dijagnozu mogu riješiti kulture sputuma, bronhoaspirata ili oboje.
Liječenje
Liječenje apscesa pluća
IV antibiotici ili, za manje teške slučajeve, oralni antibiotici
perkutana, endobronhalna ili kirurška drenaža svakog apscesa koji ne reagira na antibiotike ili svakog empijema
Prvi izbor je fiksna kombinacija beta-laktamski antibiotik/inhibitor beta-laktamaze (npr. ampicilin/sulbaktam 1 do 2 g IV svakih 6 sati). Ostale alternative su karbapenem (npr. imipenem/cilastatin 500 mg IV svakih 6 sati) ili kombinirana terapija s metronidazolom 500 mg svakih 8 sati plus penicilin 2 milijuna jedinica IV svakih 6 sati. Lakši bolesnici mogu dobiti oralne antibiotike kao što je amoksicilin/klavulanat 875/125 mg per os svakih 12 sati ili, u slučaju alergije na penicilin, klindamicin 300 mg per os svakih 6 sati. Intravenski antibiotici mogu se zamijeniti peroralnim, ali tek kada bolesnik postane afebrilan. Za vrlo teške infekcije koje uključuju MSRA-u, najbolja terapija je vankomicin ili linezolid. Ako se gram-negativni bacili kultiviraju u značajnoj koncentraciji iz sputuma ili krvi i identificiraju u razmazu obojanom po Gramu, antibiotski režim treba modificirati tako da osim anaerobnih, obuhvati i specifični patogen.
Klindamicin 600 mg IV svakih 6 do 8 sati bio je lijek izbora zbog izvrsne djelotvornosti protiv streptokoka i anaerobnih organizama; međutim, postao je lijek druge linije zbog bojaznosti od visoke stope infekcije koju uzrokuje Clostridioides (ranije Clostridium) difficile ako se klindamicin primjenuje dulje vrijeme. I dalje je dobar izbor kod bolesnika alergičnih na penicilin.
Optimalno trajanje liječenja nije poznato, ali uobičajena je praksa liječiti sve dok rendgenska slika pluća ne pokaže potpunu rezoluciju ili mali, stabilan, rezidualni ožiljak, koji je obično vidljiv 3 do 6 tjedana ili dulje. Uglavnom, što je apsces veći, liječenje traje dulje a samim tim i radiološko povlačenje je sporije.
Većina stručnjaka ne preporučuje pulmološku fizikalnu terapiju i posturalnu drenažu jer može doći do rasapa infektivnog materijala u druge bronhe, čime se infekcija širi ili nastaje akutna opstrukcija bronha.
Popratni empijem pleure mora se drenirati. Kirurško uklanjanje ili drenaža plućnih apscesa potrebna je u oko 10% bolesnika kod kojih apscesi ne reagiraju na antibiotike i kod onih koji razviju plućnu gangrenu. Rezistencija na antibiotike je česta kod velikih apscesnih šupljina i infekcija koje kompliciraju opstrukciju. Ako bolesnici nakon 7 do 10 dana ne postanu afebrilni ili se njihovo kliničko stanje ne poboljša, treba posumnjati na rezistentne ili rijetke uzročnike, opstrukciju dišnih putova i neinfektivne uzroke kavitacije.
Kada je operacija neophodna, lobektomija je najčešći zahvat; segmentalna resekcija može biti dovoljna za male lezije (šupljina promjera < 6 cm). Pulmektomija može biti potrebna za višestruke apscese koji ne reagiraju na farmakoterapiju ili za plućnu gangrenu. U bolesnika koji bi vjerojatno teško podnijeli operaciju, perkutana drenaža ili, rijetko, bronhoskopsko postavljenje katetera može olakšati drenažu. Postavljanje drena pod kontrolom endobronhalnog ultrazvuka još je jedna metoda drenaže.
Ključne poruke
Apsces pluća najčešće nastaje kada bolesnik s promijenjenim stanjem svijesti aspirira orofaringelani sekret. Stoga, anaerobne bakterije spadaju među česte uzročnike.
Na apsces pluća treba posumnjati kod bolesnika sklonih aspiraciji koji imaju subakutne opće i plućne simptome i čija rendgenska slika pluća pokazuje kompatibilne lezije, kao što su kavitacije.
U početku liječite antibioticima; ako bolesnici ne odgovore u roku od 7 do 10 dana, treba sumnjati na rijetke ili rezistentne uzročnike, bronhoopstruktivne lezije i neinfektivne uzroke kavitacije pluća.
Drenirati empijem i razmotriti kirurško uklanjanje ili drenažu plućnih apscesa koji ne reagiraju na farmakoterapiju, kao i plućnu gangrenu.