Pregled autonomnog živčanog sustava

Autor: Phillip Low, MD
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.
Prijevod: Berislav Ruška, dr. med.

Autonomni živčani sustav regulira fiziološke procese. Regulacija se odvija bez svjesne kontrole, to jest autonomno. Dva su glavna dijela autonomnog živčanog sustava:

  • Simpatički sustav

  • Parasimpatički sustav

Poremećaji autonomnog živčanog sustava uzrokuju autonomnu disfunkciju ili zatajenje, a mogu zahvatiti bilo koji organski sustav.

Anatomija

Anatomija autonomnog živčanog sustava

Autonomni živčani sustav prima informacije iz dijelova središnjeg živčanog sustava (SŽS) koji obrađuju i integriraju podražaje iz tijela i vanjskog okoliša. U te dijelove spadaju hipotalamus, jezgra solitarnog trakta, retikularna formacija, amigdale, hipokampus i olfaktorni korteks.

I simpatički i parasimpatički sustav sastoje se od dva tipa živčanih stanica:

  • Preganglijske: nalaze se unutar SŽS-a i povezane su s drugom skupinom ganglija smještenih izvan SŽS–a.

  • Postganglijske: posjeduju eferentna vlakna koja vode od ganglija do izvršnih organa (vidi dio Autonomni živčani sustav).

Autonomni živčani sustav

Simpatikus

Tijela preganglijskih stanica simpatičkog sustava smještena su u intermediolateralnom rogu kralježnične moždine između T1 i L2 ili L3.

Simpatički gangliji smješteni su uz kralježnicu i sastoje se od vertebralnih (simpatički lanac) i paravertebralnih ganglija, uključujući gornje cervikalne, celijačne, gornje i donje mezenterične te aortorenalne ganglije.

Simpatička inervacija

Duga vlakna izlaze iz navedenih ganglija do izvršnih organa, uključujući:

  • Glatke mišiće krvnih žila, unutarnjih organa, pluća, oglavka (piloerektorski mišići) i zjenica

  • Srčani mišić

  • Žlijezde (znojnice, slinovnice i probavne žlijezde)

Parasimpatikus

Tijela preganglijskih stanica parasimpatičkog sustava smještena su u moždanom deblu i sakralnom dijelu kralježnične moždine. Preganglijska vlakna izlaze iz moždanog debla putem III., VII., IX., i X. (vagus) kranijalnog živca, a iz leđne moždine na razinima S2 i S3; živac vagus sadrži oko 75% svih parasimpatičkih vlakana.

Parasimpatička inervacija

Parasimpatički gangliji (npr. cilijarni, sfenopalatinalni, otički, pelvični, vagusni gangliji) smješteni su unutar izvršnih organa, a postganglijska su vlakna duga samo oko 1 do 2 mm. Zbog navedenog parasimpatički sustav može proizvesti specifične, lokalne odgovore u izvršnim organima poput:

  • Krvnih žila glave, vrata i torakoabdominalnih unutarnjih organa

  • Suznih žlijezda i žlijezda slinovnica

  • Glatkih mišića žlijezda i unutarnjih organa (npr. jetre, slezene, debelog crijeva, bubrega, mokraćnog mjehura, genitalija)

  • Mišića oka

Fiziologija

Fiziologija autonomnog živčanog sustava

Autonomni živčani sustav kontrolira krvni tlak, srčani ritam, tjelesnu temperaturu, težinu, probavu, metabolizam, ravnotežu tekućine i elektrolita, znojenje, mokrenje, defekaciju, seksualni odgovor i razne druge procese. Mnogi su organi kontrolirani primarno ili simpatikusom ili parasimpatikusom, iako mogu primati informacije od oba sustava; u nekim su slučajevima funkcije recipročne (npr. simpatikus ubrzava, a parasimpatikus usporava rad srca).

Simpatički živčani sustav kataboličan je; on aktivira reakcije 'borbe ili bijega'.

Parasimpatički živčani sustav anaboličan je; on pohranjuje ili obnavlja (vidi tablicu Dijelovi autonomnog živčanog sustava).

Dijelovi autonomnog živčanog sustava

Podjela

Pojedini učinci

Simpatikus

Povećava navedeno:

  • Srčanu frekvenciju i kontraktilnost

  • Bronhodilataciju

  • Jetrenu glikogenolizu i otpuštanje glukoze

  • Brzinu bazalnog metabolizma

  • Mišićnu snagu

Uzrokuje znojenje dlanova

Smanjuje manje važne funkcije za neposredno preživljavanje (npr. probavu)

Kontrolira ejakulaciju

Parasimpatikus

Stimulira gastrointestinalnu sekreciju i motilitet (uključujući pražnjenje)

Usporava broj otkucaja srca

Snižava krvni tlak

Kontrolira erekciju

Dva glavna neurotransmitera u autonomnom živčanom sustavu su:

  • Acetilkolin: vlakna koja izlučuju acetilkolin (kolinergička vlakna) uključuju sva preganglijska vlakna, sva postganglijska parasimpatička vlakna te neka postganglijska simpatička vlakna (ona koja inerviraju piloerektore, žlijezde znojnice i krvne žile).

  • Noradrenalin: vlakna koja izlučuju noradrenalin (adrenergička vlakna) uključuju većinu postganglijskih simpatičkih vlakana. Žlijezde znojnice na dlanovima i tabanima također reagiraju na adrenergičku stimulaciju u određenoj mjeri.

Postoje različiti podtipovi adrenergičkih receptora i kolinergičkih receptora, smještaj kojih je varijabilan.

Etiologija autonomne disfunkcije

Etiologija autonomne disfunkcije

Poremećaji koji uzrokuju autonomnu disfunkciju ili zatajenje mogu biti porijeklom iz perifernog ili centralnog živčanog sustava te mogu biti primarni ili biti sekundarni drugim poremećajima.

Najčešći uzroci autonomne disfunkcije su:

Ostali uzroci uključuju:

Autonomna disfunkcija koja se javlja kod COVID-19 obično se razvija nakon oporavka od respiratornih i drugih akutnih sustavnih simptoma COVID-a. Uobičajena je manifestacija sindrom posturalne ortostatske tahikardije (POTS), koji je karakteriziran abnormalnim autonomnim odgovorima (npr. omaglicom) u uspravnom položaju (ortostatska intolerancija). Nije poznato je li mehanizam virusni ili imunosno posredovan.

Procjena autonomne disfunkcije

Anamneza

Simptomi koji ukazuju na autonomnu disfunkciju uključuju:

  • Ortostatsku intoleranciju (pojava autonomnih simptoma poput omaglice koji nestaju prilikom posjedanja) uslijed ortostatske hipotenzije ili sindrom posturalne ortostatske tahikardije

  • Nepodnošenje topline

  • Gubitak kontrole nad mokraćnim mjehurom i crijevima

  • Erektilnu disfunkciju (rani simptom)

Ostali simptomi koji se mogu pojaviti su suhoća očiju i usta, ali oni su manje specifični.

Fizikalni pregled

Važni dijelovi pregleda uključuju sljedeće:

  • Mjerenje krvnog tlaka (RR) i pulsa ovisno o položaju: Kod uredno hidriranog pacijenta, produljeno trajanje (npr. > 1 minute) pada sistoličkog tlaka 20 mm Hg ili pada dijastoličkog tlaka 10 mm Hg tokom stajanja ukazuje na ortostatsku hipotenziju. Potrebno je zabilježiti promjene srčanog ritma prilikom disanja i stajanja; izostanak fiziološke sinusne aritmije i izostanak porasta srčane frekvencije prilikom stajanja također ukazuju na autonomnu disfunkciju. Suprotno, pacijenti sa sindromom posturalne ortostatske tahikardije, benignim poremećajem, uobičajeno imaju posturalnu tahikardiju bez hipotenzije.

  • Pregled očiju: Mioza i blaga ptoza (Hornerov sindrom) ukazuju na oštećenje simpatikusa Proširena, nereaktivna zjenica (Adieova zjenica) znak je oštećenja parasimpatikusa.

  • Genitourinarni (GU) i rektalni refleksi: Patološki GU i rektalni refleksi mogu ukazivati na ispade autonomnog živčanog sustava. Ispitivanje uključuje refleks kremastera (uobičajeno, podražaj gornjeg dijela unutarnje strane bedra dovodi do povlačenja testisa), refleks stiskanja anusa (uobičajeno, podražaj kože perianalno dovodi do kontrakcije analnog sfinktera) te bulbokavernozni refleks (uobičajeno, stiskanje glansa penisa ili klitorisa dovodi do kontrakcije analnog sfinktera). U praksi, GU i rektalni refleksi rijetko se testiraju jer su laboratorijske pretrage puno pouzdanije.

Laboratorijske pretrage

Ukoliko pacijenti imaju simptome i znakove koji ukazuju na autonomnu disfunkciju, uobičajeno se provodi sudomotorno, kardiovagalno i adrenergičko testiranje kako bi se procijenila težina i distribucija disfunkcije.

Sudomotorno testiranje uključuje:

  • Kvantitativni sudomotorni aksonsko–refleksni test: ovim testom se procjenjuje integritet postganglijskih neurona; Vlakna se aktiviraju iontoforezom uz korištenje acetilkolina. Testiraju se standardna mjesta na nozi i zapešću te se mjeri volumen izlučenog znoja. Test može otkriti smanjeno ili odsutno stvaranje znoja.

  • Termoregulacijski test znojenja: ovaj test procjenjuje i preganglijske i postganglijske puteve. Nakon što se primjeni bojilo na kožu, bolesnik ulazi u zatvoreni prostor koji se grije kako bi se potaknulo maksimalno znojenje. Znojenje uzrokuje promjenu boje pa zone anhidroze i hipohidroze postaju vidljive te se mogu izračunati kao postotak površine tijela.

Kardiovagalno testiranje procjenjuje odgovor srčanog ritma (putem EKG-a) na duboko disanje i Valsalvin manevar. Ako su funkcije autonomnog živčanog sustava netaknute, srčani ritam varira kao odgovor na ove manevre; normalan odgovor na duboko disanje i Valsalvin omjer mijenjanju se ovisno o dobi.

Adrenergičko testiranje procjenjuje odgovor arterijskog tlaka mjerenog prilikom svakog otkucaja na:

  • Naginjanje u uspravni položaj ("Tilt table" test): Premještanje krvi prema pasivnim dijelovima tijela uzrokuje refleksne odgovore krvnog tlaka i srčanog ritma. Ovaj test pomaže u razlikovanju autonomnih neuropatija od sindroma posturalne ortostatske tahikardije.

  • Valsalvin manevar: ovaj manevar povećava intratorakalni tlak i smanjuje venski povrat, što uzrokuje promjene u krvnom tlaku i srčanom ritmu koje odražavaju vagalnu i adrenergičku funkciju barorefleksa.

Kod Tilt-table testa i Valsalvinog manevra, obrazac odgovora je pokazatelj (indeks) adrenergičke funkcije.

Razine plazmatskog noradrenalina mogu se mjeriti dok bolesnik leži, a zatim nakon što stoji > 5 minuta. Uobičajeno, razine se povećavaju nakon ustajanja. Ako pacijenti imaju autonomnu disfunkciju, razine mogu ostati iste prilikom stajanja i mogu biti niske u ležećem položaju, osobito kad je riječ o postganglijskim poremećajima (npr. autonomna neuropatija, izolirano autonomno zatajenje).