Autonomni živčani sustav (AŽS) regulira fiziološke procese. Regulacija se odvija bez svjesne kontrole, odnosno, autonomno. Dva glavna dijela autonomnog živčanog sustava su:
-
Simpatički sustav
-
Parasimpatički sustav
Poremećaji AŽS-a mogu uzrokovati autonomnu disfunkciju ili zatajenje, a mogu utjecati na bilo koji sustav tijela.
Anatomija
AŽS prima informacije iz različitih dijelova SŽS–a koji obrađuju i integriraju podražaje iz cijelog tijela i vanjskog okoliša. Ti dijelovi uključuju hipotalamus, jezgru solitarnog trakta, retikularnu formaciju, amigdale, hipokampus i olfaktorni korteks.
Simpatički i parasimpatički sustav sastoji se od dva tipa živčanih stanica:
-
Preganglijskih: nalaze se unutar središnjeg živčanog sustava (SŽS) i povezane su s drugim stanicama unutar ganglija smještenih izvan SŽS–a.
-
Postganglijskih: sadrže eferentna vlakna koja polaze iz ganglija prema izvršnim organima (vidi sliku Autonomni živčani sustav).
Simpatički sustav
Tijela preganglijskih stanica simpatičkog sustava smještena su u intermediolateralnom rogu kralježnične moždine između T1 i L2 ili L3.
Simpatički gangliji smješteni su uz kralježnicu i sastoje se od vertebralnih (simpatički lanac) i paravertebralnih ganglija, uključujući gornje cervikalne, celijačne, gornje i donje mezenterične te aortorenalne ganglije.
Duga vlakna izlaze iz ganglija prema izvršnim organima:
-
Glatkim mišićnim vlaknima krvnih žila, unutarnjih organa, pluća, oglavine (piloerektorski mišići) i zjenica
-
Srcu
-
Žlijezdama (znojnice, slinovnice i probavne žlijezde)
Parasimpatički sustav
Tijela preganglijskih stanica parasimpatičkog sustava smještena su u moždanom deblu i sakralnom dijelu kralježnične moždine. Preganglijska vlakna izlaze iz moždanog debla uz III., VII., IX., i X. moždani živac, a izlaze iz leđne moždine na razini S2 i S3; vagalni živac sadrži oko 75% svih parasimpatičkih vlakana.
Parasimpatički gangliji (npr. cilijarni, sfenopalatinalni, otički, pelvični, vagusni gangliji) smješteni su unutar izvršnih organa, a postganglijska vlakna su duga samo oko 1 ili 2 mm. Tako, parasimpatički sustav dovodi do specifičnih, lokalnih odgovora u izvršnim organima poput:
-
Krvnih žila glave, vrata i torakoabdominalnih organa
-
Suznih žlijezda i žlijezda slinovnica
-
Glatkih mišića žlijezda i unutarnjih organa (npr. jetre, slezene, crijeva, bubrega, mokraćnog mjehura, genitalija)
-
Mišića oka
Fiziologija
AŽS kontrolira krvni tlak, srčani ritam, tjelesnu temperaturu, težinu, probavu, metabolizam, ravnotežu tekućine i elektrolita, znojenje, mokrenje, defekaciju, seksualnu aktivnost i razne druge procese. Mnogi su organi kontrolirani primarno simpatičkim ili parasimpatičkim sustavom, iako mogu primati impulse od oba sustava; povremeno su funkcije recipročne (npr. simpatikus ubrzava, a parasimpatikus usporava rad srca).
Simpatički živčani sustav je katabolički; aktivira se kao odgovor na obranu organizma.
Parasimpatički sustav djeluje anabolički; svrha mu je očuvanje i obnova (vidi tablicu Podjela autonomnog živčanog sustava).
Podjela autonomnog živčanog sustava
|
Podjela
|
Učinci
|
|
Simpatički
|
Povećava:
-
Broj otkucaja srca i kontraktilnost
-
Bronhodilataciju
-
Glikogenolizu u jetri i otpuštanje glukoze
-
Stopu bazalnog metabolizma (BMR)
-
Mišićnu snagu
Uzrokuje znojenje dlanova
Smanjuje manje važne funkcije za očuvanje života u opasnosti (npr. probavu)
Kontrolira ejakulaciju
|
|
Parasimpatički
|
Stimulira GI sekreciju i motilitet (uključujući pražnjenje)
Usporava broj otkucaja srca
Snižava krvni tlak
Kontrolira erekciju
|
Dva glavna neurotransmitera u AŽS-u su:
-
Acetilkolin: vlakna koja izlučuju acetilkolin (kolinergička vlakna) uključuju sva preganglijska vlakna, sva postganglijska parasimpatička vlakna te neka postganglijska simpatička vlakna (ona koja inerviraju piloerektore, žlijezde znojnice i krvne žile).
-
Noradrenalin: vlakna koja izlučuju noradrenalin (adrenergička vlakna) uključuju većinu postganglijskih simpatičkih vlakana. Žlijezde znojnice na dlanovima i tabanima također reagiraju na adrenergičku stimulaciju u određenoj mjeri.
Postoje različite podvrste adrenergičkih i kolinergičkih receptora koje variraju ovisno o lokaciji.
Etiologija autonomne disfunkcije
Poremećaji koji uzrokuju autonomnu disfunkciju mogu biti porijeklom iz perifernog ili centralnog živčanog sustava te mogu biti primarni ili sekundarni.
Najčešći uzroci autonomne disfunkcije su:
Ostali uzroci uključuju:
Procjena autonomne disfunkcije
Anamneza
Simptomi koji ukazuju na autonomnu disfunkciju uključuju:
-
Ortostatsku intoleranciju (simptomi poput omaglice koji nestaju prilikom posjedanja) uslijed ortostatske hipotenzije ili sindroma posturalne ortostatske tahikardije
-
Nepodnošenje topline
-
Gubitak kontrole nad mokraćnim mjehurom i crijevima
-
Erektilna disfunkcija (jedan od najranijih simptoma)
Ostali simptomi uključuju suhoću usta i očiju, ali su manje specifični.
Fizikalni pregled
Važni dijelovi pregleda uključuju:
-
Mjerenje krvnog tlaka i srčanog ritma: U normalno hidriranog bolesnika, kontinuiran pad (dulje od 1 minute) sistoličkog tlaka za > 20 mmHg te dijastoličkog > 10 mmHg prilikom ustajanja upućuje na ortostatsku hipotenziju. Promjene u srčanom ritmu prilikom disanja i ustajanja se trebaju zabilježiti; izostanak fiziološke sinusne aritmije i neubrzavanje srčane frekvencije prilikom ustajanja također ukazuju na autonomnu disfunkciju. Nasuprot tome, bolesnici sa sindromom posturalne ortostatske tahikardije (benignim poremećajem) obično imaju posturalnu tahikardiju bez popratne hipotenzije.
-
Pregled očiju: Mioza i umjerena ptoza (Hornerov sindrom) ukazuju na oštećenje simpatikusa. Proširena zjenica koja ne reagira na svjetlost (Adieova zjenica) znak je oštećenja parasimpatikusa.
-
GU i rektalni refleksi: patološki GU i rektalni refleksi mogu ukazivati na ispade unutar AŽS–a. Ispitivanje uključuje refleks kremastera (normalno, podražaj gornjeg dijela unutarnje strane bedra dovodi do povlačenja testisa), refleks stiskanja anusa (normalno, podražaj perianalne kože dovodi do kontrakcije analnog sfinktera) te bulbokavernozni refleks (normalno, stiskanje glansa penisa ili klitorisa dovodi do kontrakcije analnog sfinktera). U praksi, GU i rektalni refleksi se rijetko testiraju jer su laboratorijske pretrage puno pouzdanije.
Laboratorijske pretrage
Kod pacijenta sa sumnjom na disfunkciju AŽS–a nužno je učiniti sudomotorne, kardiovagalne i adrenergičke testove kako bi se procijenila težina i distribucija autonomne disfunkcije.
Sudomotorno testiranje uključuje:
-
Kvantitativni sudomotorni aksonsko–refleksni test: ovim testom se procjenjuje integritet postganglijskih neurona; Vlakna se aktiviraju iontoforezom uz acetilkolin. Testiraju se standardna mjesta na nogama i zglobovima te se mjeri volumen izlučenog znoja. Test može otkriti smanjenu ili odsutnu proizvodnju znoja.
-
Termoregulacijski test znojenja: ovaj test procjenjuje preganglijska i postganglijska vlakna. Nakon primjene bojila na kožu bolesnik uđe u zatvorenu zagrijanu prostoriju da bi se izazvalo znojenje. Znojenje uzrokuje promjenu boje pa se zone anhidroze i hipohidroze jasno vide te ih je moguće izraziti u obliku postotka ukupne tjelesne površine.
Kardiovagalno testiranje procjenjuje srčani ritam (putem EKG-a) kao odgovor na duboko disanje i Valsalvin manevar. Ako su funkcije AŽS-a uredne, broj otkucaja srca varira kao odgovor na ove manevre; normalni odgovori na duboko disanje i Valsalvin manevar se razlikuju u skladu s dobi.
Adrenergičko testiranje procjenjuje promjenu pulsa i arterijskog tlaka u skladu s:
-
"Tilt table" testom: slijevanje krvi prema ovisnim dijelovima tijela dovodi do pojave refleksne reakcije u krvnom tlaku i srčanom ritmu. Ovaj test pomaže razlikovati autonomne neuropatije od sindroma posturalne ortostatske tahikardije.
-
Valsalvinim manevrom: ovim manevrom se povećava intratorakalni pritisak i smanjuje venski povrat, što uzrokuje promjene u krvnom tlaku i srčanom ritmu koje odražavaju vagalnu funkciju i funkciju baroreceptorskog adrenergičkog refleksa.
Kod oba testa, obrazac odgovora je pokazatelj (indeks) adrenergičke funkcije.
Razine plazmatskog noradrenalina mogu se mjeriti kad bolesnik leži, a zatim nakon što stoji > 5 min. Normalno se razina povećava nakon ustajanja. Ukoliko bolesnik ima autonomnu disfunkciju, razina se možda neće povisiti ustajanjem i može biti niska i u ležećem položaju, posebice u postganglijskih poremećaja (npr. autonomna neuropatija, izolirano autonomno zatajenje).