Bolničke (nosokomijalne) pneumonije razvijaju se najmanje 48 sati nakon hospitalizacije. Najčešći uzročnici su gram-negativni bacili i Staphylococcus aureus; mikroorganizmi rezistentni na lijekove zaslužuju posebnu pažnju. Simptomi i znakovi su isti kao i kod izvanbolničkih (domicilnih) pneumonija, ali u bolesnika na respiratoru pneumonija se može manifestirati pogoršanjem oksigenacije i pojačanom sekrecijom iz traheje. Na dijagnozu upućuju klinička slika i RTG pluća, a potvrđuje se hemokulturom ili bronhoaspiratom iz donjeg respiratornog trakta. Liječi se antibioticima. Općenito prognoza je loša, dijelom i zbog komorbiditeta.
(Vidi također Pregled pneumonija.)
U bolničke pneumonije (HAP) ubrajamo pneumonije nastale za vrijeme strojne ventilacije (VAP), postoperativne pneumonije i pneumonije koje se razvijaju u neventiliranih bolesnika inače hospitaliziranih zbog umjereno teškog ili jako teškog stanja.
Etiologija
Najčešći uzrok bolničkih pneumonija su mikroaspiracije bakterija koje koloniziraju orofarinks i gornje dišne putove u već ozbiljno bolesnih pacijenata. Rjeđi razlozi širenja uzročnika po plućima su bakterijemija ili udisanje kontaminiranog aerosola (tj. lebdećih čestica koje sadrže Legionella sp, Aspergillus sp. ili virus influence) ( vidi: Pregled pneumonija).
Rizični čimbenici
Endotrahealna intubacija sa strojnom ventilacijom predstavlja najveći rizik od svih rizičnih čimbenika što se tiče bolničkih pneumonija; pneumonija povezana s respiratorom čini > 85% svih slučajeva, a 9 do 27% bolesnika na strojnoj ventilaciji dobije pneumoniju. Rizik od pneumonije povezane s respiratorom (VAP) najveći je prvih 10 dana nakon intubacije. Endotrahealna intubacija probija sve odbrane dišnih putova, remeti kašalj i mukocilijarno čišćenje, a istovremeno olakšava mikroaspiraciju sekreta punog bakterija koji se nakuplja iznad napuhnute manžete endotrahealnog tubusa. Osim toga, bakterije stvaraju tanki sloj (biofilm) na i unutar endotrahealnog tubusa koji ih štiti od antibiotika i odbrane samog domaćina.
Za neintubirane bolesnike rizični faktori su: prethodna antibiotska terapija, visoki pH želučanog sekreta (zbog profilaktične terapije protiv stresnog ulkusa) te prateća kardijalna, pulmonalna, hepatična ili renalna insuficijencija.
Glavni rizični čimbenici za postoperativnu pneumoniju su dob > 70 godina, abdominalne i torakalne operacije, te opća iscrpljenost/slabost.
Patogeneza
Uzročnici i profil rezistencije na antibiotike znatno variraju među bolničkim ustanovama i mogu se mijenjati unutar istih institucija u kratkim vremenskim razmacima (iz mjeseca u mjesec). Lokalni antibiogrami na institucionalnoj razini koji se redovito ažuriraju neophodni su za određivanje odgovarajuće empirijske antibiotske terapije. Uglavnom, najvažniji uzročnici su Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus osjetljiv na meticilin (MSSA) i bakterija S. aureus rezistentna na meticilin (MRSA).
Drugi važni patogeni su enterične gram–negativne bakterije (Enterobacter sp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus sp. i Acinetobacter sp.)
Kada se pneumonija razvije u roku od 4 do 7 dana od hospitalizacije najčešći uzročnici su bakterija S. aureus osjetljiva na meticilin (MSSA), Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae, dok P. aeruginosa, MRSA i crijevni gram-negativni mikroorganizmi postaju češći uzročnici što intubacija i hospitalizacija traju dulje.
Prethodno parenteralno liječenje antibioticima (unutar proteklih 90 dana) znatno povećava vjerojatnost za infekciju rezistentnim bakterijama, osobito za MRSA-u i Pseudomonas u slučaju pneumonija povezanih s respiratorom (VAP) i bolničkih pneumonija (HAP) (1). Infekcija rezistentnim mikroorganizmima znatno pogoršava mortalitet i morbiditet. Ostali rizični čimbenici za mikroorganizme rezistentne na antibiotike koji su specifični za VAP su:
-
septički šok za vrijeme VAP-a
-
ARDS prije VAP-a
-
pet ili više dana hospitalizacije prije pojave VAP-a
-
akutna bubrežna nadomjesna terapija prije pojave VAP-a
Visoke doze kortikosteroida povećavaju rizik od infekcija sa Legionella i Pseudomonas. Kronične supurativne plućne bolesti kao što su cistična fibroza i bronhiektazije povećavaju rizik od gram-negativnih patogena, uključujući sojeve rezistentne na antibiotike.
Literatura
-
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi bolničke pneumonije u neintubiranih bolesnika uglavnom su isti kao oni kod izvanbolničke pneumonije, a to su malaksalost, vrućica, zimica, ukočenost, kašalj, dispneja i bolovi u prsima. Pneumonija kod bolesnika u kritičnom stanju koji su na respiratoru u pravilu izaziva vrućicu, ubrzava frekvenciju disanja i/ili pulsa, a utječe i na respiratorne parametre, npr. pojačava gnojnu sekreciju ili pogoršava hipoksemiju.
Dijagnoza
Dijagnoza nije uvijek sigurna. U praktičnom se radu na bolničku pneumoniju obično posumnja kad se pojave novi infiltrati ili apscesi na RTG–u pluća koji je učinjen u sklopu dijagnostičke obrade novonastalih simptoma i znakova (npr. vrućica, pojačana sekrecija, pogoršanje hipoksemije) ili leukocitoze. Međutim, nijedan simptom, znak ili RTG nalaz nije dovoljno osjetljiv niti specifičan za pneumoniju, jer svi mogu biti posljedica atelektaze, plućne embolije ili edema pluća, ili mogu biti dio kliničkih nalaza u sklopu sindroma akutnog respiratornog distresa (ARDS–a).
Bojenje po Gramu i semikvantitativne kulture endotrahealnih aspirata su nesigurni nalazi, jer su dobiveni uzorci najčešće kontaminirani koloniziranim bakterijama kao i patogenima, pa pozitivne kulture mogu ali i ne moraju biti pokazatelj infekcije. Ipak, ove pretrage pomažu odrediti terapiju za VAP. Bronhoskopski uzorci sekreta iz donjih dišnih putova za kvantitativnu bakteriološku kultivaciju, izgleda daju pouzdanije rezultate koji mogu razlučiti kolonizaciju od infekcije. Podaci dobiveni bronhoskopskim uzorkovanjem smanjuju upotrebu antibiotika i pomažu u prelasku sa šire na užu pokrivenost antibioticima. Međutim, nije dokazano kako to poboljšava ishod bolesti.
Mjerenje upalnih medijatora u bronhoalveolarnom lavatu ili serumu nije se pokazalo pouzdanim u odlučivanju o uvođenju antibiotika. Jedini nalaz koji pouzdano identificira i pneumoniju i uzročnika je kultura pleuralne tekućine (dobivena torakocentezom u bolesnika s pleuralnim izljevom) koja je pozitivna na respiratorni patogen.
Hemokulture su relativno specifične ako je identificiran respiratorni patogen, ali su neosjetljive.
Prognoza
Mortalitet od bolničkih pneumonija kreće se od 25 do 50%, unatoč raspoloživosti učinkovitih antibiotika. Međutim, ne može se cjelokupan mortalitet pripisati samo pneumoniji; mnoge su smrti povezane s drugim bolestima od kojih je osoba patila (komorbiditeti). Dobro odabrana inicijalna antimikrobna terapija jasno poboljšava prognozu. Infekcija gram-negativnim ili gram-pozitivnim bakterijama rezistentnim na antibiotike pogoršava prognozu.
Liječenje
Ako se sumnja na bolničku pneumoniju, liječenje se provodi antibioticima koji se biraju empirijski na osnovu:
U smjernicama iz 2007. godine Infectious Diseases Society of America (IDSA) i American Thoracic Society (ATS) koristili su vrlo široke kriterije za definiranje populacije pod rizikom od infekcije patogenima rezistentnim na antibiotike, što je rezultiralo time da je većina bolesnika proglašena kako ima HAP/VAP pa trebaju dobiti antibiotik širokog spektra koji pokriva MRSA-u i rezistentni Pseudomonas. Nove preporuke iz 2016. (1) naglašavaju uporabu užeg spektra empirijskih antibiotika kada je to moguće. Empirijska terapija za HAP/VAP bez čimbenika rizika za mikroorganizme rezistentne na antibiotike i visoku smrtnost (strojna ventilacija zbog pneumonije ili septičkog šoka), u ustanovi u kojoj je incidencija MRSA-e < 20% (od izolata S. aureus) a rezistencija P. aeruginosa < 10% za najčešće korištene empirijske antipseudomonasne antibiotike, može uključivati bilo što od sljedećeg:
Doze ovise o bubrežnoj funkciji ( vidi: Uobičajene doze često propisivnih antibiotika).
U situacijama u kojima su stope MRSA-e > 20%, treba dodati vankomicin ili linezolid. Kod bolesnika s visokim rizikom smrtnosti ili onih s rizičnim čimbenicima za mikroorganizme rezistentne na antibiotike ili u slučaju kad nema pouzdanih lokalnih antibiograma, preporučuje se trostruka terapija s tim da su 2 lijeka djelotvorna protiv Pseudomonas i 1 lijek djelotvoran protiv MRSA-e:
Premda je neselektivna i nekritična primjena antibiotika glavni krivac za razvoj antimikrobne rezistencije, ispravan odabir inicijalnih empirijskih antibiotika ključan je za povoljan ishod. Stoga liječenje mora započeti antibioticima širokog spektra, a zatim se prelazi na najuži mogući terapijski protokol, što ovisi o kliničkom odgovoru, rezultatima kultura i testiranju osjetljivosti na antibiotike (biogram i antibiogram).
Literatura
-
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 63(5):e61–111, 2016.
Prevencija
Među slučajevima bolničkih infekcija, najučinkovitije preventivne mjere su one koje se fokusiraju na pneumoniju povezanu s respiratorom. Polusjedeći ili sjedeći stav bolesnika u krevetu (uzdignuto uzglavlje pod kutom od 45, odnosno 90 stupnjeva) smanjuje rizik od aspiracije, a samim tim i od pneumonije u odnosu na ležeći položaj i najjednostavnija je i najučinkovitija preventivna metoda. Neinvazivna ventilacija, pomoću kontinuiranog pozitivnog tlaka u dišnim putovima (CPAP) ili dvostruko pozitivnog tlaka (BiPAP), sprječava prodor bakterija u dišne putove za vrijeme endotrahealne intubacije a u nekih bolesnika eliminira i potrebu za intubacijom.
Za trajnu aspiraciju subglotične sekrecije upotrebljava se posebno napravljen endotrahealni tubus pričvršćen na aparat za sukciju, čime se smanjuje opasnost od aspiracije.
Selektivna dekontaminacija orofarinksa (lokalno se nanosi gentamicinska, kolistinska, klorheksidinska i vankomicinska krema ili kombinirani pripravak) ili čitavog GI trakta lokalnom primjenom neresorptivnih lijekova (polimiksin, aminoglikozid ili kinolon, te nistatin ili amfotericin B) pokazala se kontroverznom, jer značajno smanjuje kolonizaciju i respiratorne infekcije (VAP) u bolesnika na respiratoru, ali može povećati rizik od kolonizacije rezistentnim sojevima i ne smanjuje mortalitet.
Uzimanje kontrolnih kultura i rutinsko mijenjanje potrošnih dijelova respiratora ili endotrahealnih tubusa nije dovelo do smanjenja broja pneumonija izazvanih respiratorom (VAP).
Preporučuje se poticajna spirometrija kako bi se spriječio razvoj postoperativne pneumonije.
Ključne poruke
-
U bolničke pneumonije (HAP) ubrajamo pneumonije nastale za vrijeme strojne ventilacije (VAP), postoperativne pneumonije i pneumonije koje se razvijaju kod neventiliranih bolesnika koji su hospitalizirani najmanje 48 sati.
-
Strojna ventilacija je najvažniji faktor rizika za HAP.
-
Vjerojatni (mogući) uzročnici razlikuju se od onih koji izazivaju izvanbolničke (domicilne) pneumonije pa zahtijevaju inicijalnu empirijsku antibiotsku terapiju koja je djelotvorna protiv mikroorganizama rezistentnih na antibiotike.
-
Dijagnostika je teška, a potencijalni uzročnik se može izolirati iz kultura pleuralne tekućine ili hemokultura.
-
Ponovo pregledajte bolesnike i analizirajte nalaze 2 do 3 dana nakon početka liječenja te promijenite antibiotike na temelju dostupnih rezultata kultura i kliničkih nalaza.