Otoreja je iscjedak iz uha. Ona može biti serozna, serosangvinolentna ili purulentna. Popratni simptomi mogu biti otalgija, vrućica, svrbež, vrtoglavica, tinitus i gubitak sluha.
Etiologija
Iscjedak može potjecati iz zvukovoda, srednjeg uha ili lubanjske šupljine. Neki uzroci se očituju isključivo akutnim simptomima zbog ozbiljnosti njihovih simptoma ili povezanih stanja. Drugi obično imaju više indolentni, kronični tijek, ali se ponekad očituju akutno (vidi tablicu).
Uopćeno govoreći, najčešći uzroci su
Najozbiljniji uzroci su nekrotizirajuća otitis eksterna (maligna) i karcinom zvukovoda.
Neki uzroci otoreje
|
Uzrok
|
Prezentirajući simptom
|
Dijagnostički pristup
|
|
*< 6 tjedana.
TM = bubnjića.
|
|
Akutna otoreja*
|
|
Akutna upala srednjeg uha s perforiranim TM
|
Jaka bol, s olakšanjem nakon pojave gnojnog iscjetka iz zvukovoda
|
Klinički pregled
|
|
Kronična otitis medija
|
Otoreja u bolesnika s kroničnom perforacijom, ponekad s kolesteatomom
Može se očitovati kao kronična otoreja
|
Klinički pregled
Ponekad CT temporalne kosti visoke rezolucija
|
|
CSF leak uzrokovan traumom glave
|
Značajna, klinički očita ozljeda glave ili nedavne operacije
Tekućina može varirati od prozirne do krvave
|
CT glave, uključujući lubanjsku osnovicu
|
|
Otitis externa (Zarazna ili nezarazna)
|
infektivna: Često nakon plivanja, lokalne traume; bol se pogoršava nakon povlačenja uške
Često anamneza koja uključuje kronične upale uha, dermatitis, svrbež i promjene kože
alergijska: Često nakon uporabe kapi za uši; više svrbež, eritem, manje boli nego kod infektivne inačice
Tipično uključena i ušna resica, gdje kapljice lijeka cure iz uha
Oba: zvukovoda vrlo edematozna, inflamirana, s detritusom; normalan nalaz TM
|
Klinički pregled
|
|
Nakon insercije ventilacijske cjevčice
|
Nakon insercije ventilacijske cjevčice
Može se dogoditi nakon izlaganja vodi
|
Klinički pregled
|
|
Kronična otoreja
|
|
Karcinom zvukovoda
|
Otoreja je često krvava, prisutna blaga bolnost
Ponekad vidljiva lezija u zvukovodu
Lako se zamijeni s otitis externom
|
Biopsija
CT:
MRI u nekim slučajevima
|
|
kolesteatom
|
Povijest perforacije TM
Krpičast detritus u zvukovodu, retrakcijski džep u TM ispunjen roževinom
Ponekad polipoidna masa ili granulacijsko tkivo iznad kolesteatoma
|
CT:
Uzorak za kulturu
(Nema indikacije za MRI, osim ako se sumnja na intrakranijalno širenje)
|
|
Kronična gnojna otitis medija
|
Duga povijest infekcije uha ili drugih bolesti uha
Manje boli nego u otitisu eksterni
Maceriran zvukovod, granulacijsko tkivo
TM nepokretan, iskrivljen, obično vidljiva perforacija
|
Klinički pregled
Obično uzorkovanje za kulturu
|
|
Strano tijelo
|
Obično u djece
Otoreja neugodna mirisa, gnojni sekret
Strano tijelo često vidljivo prilikom otoskopije ako nije prekriveno edemom ili detritusom
|
Klinički pregled
|
|
Mastoiditis
|
Često febrilitet, povijest neliječene ili neriješene otitis medije
Crvenilo, bolnost iznad mastoida
|
Klinički pregled
Uzorkovanje za kulturu
obično CT
|
|
Nekrotizirajuća (maligna) otitis externa
|
Obično povijest imunonedostatnosti ili dijabetesa
Kronična jaka bol
Periaurikularno oticanje i osjetljivost, granulacijsko tkivo u zvukovodu
Ponekad paraliza kranijalnih živaca
|
CT ili MRI
Uzorkovanje za kulturu
|
|
Granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerova granulomatoza)
|
Često sa simptomima dišnih putova, kronično rinorejom, artralgijom i oralnim ulkusima
|
Analiza mokraće
RTG toraksa
Test na antineutrofilna citoplazmatska antitijela
Biopsija
|
Procjena
Anamneza
Povijest sadašnje bolesti treba obuhvatiti trajanje simptoma te njihovo trajanje Važni su povezani simptomi; bol, svrbež, oštećenje sluha, vrtoglavicu i tinitus Pacijente valja pitati o aktivnostima koje mogu utjecati na zvukovod ili bubnjić (npr. plivanje, umetanje predmeta, uključujući štapiće, korištenje kapi za uho). Trauma glave dovoljna da uzrokuje CSF je obično jasan podatak u anamnezi.
Sustavni simptomi uključuju deficit kranijalnih živaca i simptome koji ukazuju na granulomatozu s poliangiitisom (npr. iscjedak iz nosa, kašalj, bolovi u zglobovima).
Anamneza Treba imati na umu sve ranije poznate poremećaje uha, operaciju uha (pogotovo miringotomiju s umetanjem ventilacijske cjevčice), te dijabetes ili imunodeficijenciju.
Fizikalni pregled:
Pregled započinje pregledom vitalnih znakova i mjerenjem tjelesne temperature.
Uho i okolna tkiva (osobito područje iznad mastoidnog nastavka) se pregledavaju kako bi se isključila pojava eritema i edema. Uška se povlači i pritišće tragus kako bi se zapazilo moguće pogoršanje boli. Zvukovod se pregledava otoskopom; vrst i učestalost otoreje, ozljeda zvukovoda, granulacijsko tkivo, ili prisutnost stranog tijela se moraju zabilježiti. Edem i iscjedak mogu blokirati vizualizaciju distalnog dijela zvukovoda (ispiranje ne smije se činiti u slučaju perforacije TM), ali kad je to moguće, valja procijeniti TM zbog moguće upale, perforacije, distorzije i znakova kolesteatoma (npr. detritusa u zvukovodu, polipoidnih masa).
Kad je zvukovod jako otečen, (npr. teška otitis externa) ili postoji obilna otoreja, pažljiva aspiracija može omogućiti adekvatan pregled i omogućiti liječenje (npr. primjenu kapi, sa ili bez umetanja krpice).
Pregledavaju se kranijalni živci. Nosna sluznica se ispituje kako bi se zamijetile elevirane, granulomatozne lezije, a koža se provjerava radi znakova vaskulitisa, od kojih oba mogu upućivati na granulomatozu s poliangiitisom.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Nedavna značajna trauma glave
-
Disfunkcija bilo kojeg kranijalnog živca (uključujući zamjedbeno oštećenje sluha)
-
Febrilitet
-
Eritem uške ili periaurikularnog tkiva
-
Dijabetes ili imunodeficijencija
Interpretacija nalaza
Otoskopskim pregledom se obično može otkriti perforacija bubnjića, upala srednjeg uha bez perforacije, strano tijelo ili drugi, nekomplicirani uzroci otoreje. Neki rezultati su vrlo specifični. (vidi tablicu). Ostali rezultati su manje specifični, ali ukazuju na ozbiljniji problem koji uključuje više od lokaliziranog nalaza na vanjskom uhu ili srednjem uhu:
-
Vrtoglavica i tinitus (poremećaj unutarnjeg uha)
-
Deficiti kranijalnih živca (poremećaj koji uključuje bazu lubanje)
-
Eritem i bolnost uške, okolnih tkiva, ili oboje (značajna infekcija)
Testiranje
Mnogi slučajevi su jasni nakon inicijalne kliničke procjene.
Ako se sumnja na CSF leak, otoreja se može testirati na glukozu ili β2-transferin; te tvari su prisutne u CSF-u, ali ne i u drugim vrstama otoreje.
Pacijenti bez očite etiologije nakon učinjenog pregleda zahtijevaju audiogram i CT temporalne kosti ili MRI s gadolinijskim kontrastom. Biopsiju treba učiniti kada je prisutno granulacijsko tkivo u zvukovodu.
Liječenje
Liječenje je usmjereno na uzrok. Većina liječnika neće primijeniti antibiotike u liječenju CSF-a koji nema jasnu etiologiju, kako ne bi prikrili početak meningitisa.
Ključne poruke
-
Akutna otoreja u bolesnika bez kroničnih problema uha ili imunodeficijencije je vjerojatno rezultat otitis externe ili perforacije nakon epizode otitis medije.
-
Teška otitis externa može zahtijevati upućivanje specijalistu radi daljeg tretmana i moguće umetanje krpice natopljene antibiotikom.
-
Bolesnici s rekurirajućim simptomima,,deficitom kranijalnih živaca, ili sistemskim simptomima trebaju biti upućeni specijalistu.