Nekoliko mehanizama može uzrokovati prekomjerno krvarenje (vidi tablicu Neki uzroci prekomjernog krvarenja), uključujući sljedeće:

• poremećaji trombocita

• poremećaji zgrušavanja

• poremećaji krvnih žila

Poremećaji trombocita mogu uključivati abnormalan broj trombocita (obično premalo trombocita, iako izuzetno povišen broj trombocita može biti povezan ili s trombozom ili pretjeranim krvarenjem), disfunkciju trombocita, ili oboje. Poremećaji zgrušavanja mogu biti stečeni ili nasljedni.

Sve u svemu, najčešći uzroci prekomjernog krvarenja uključuju

• tešku trombocitopeniju

• prekomjernu antikoagulantnu terapiju, npr. s varfarinom ili heparinom ili direktnim oralnim antikoagulansom

• bolest jetre (neadekvatna proizvodnja čimbenika zgrušavanja)

• teške infekcije, karcinom, ciroza, HIV infekcija, trudnoća, sistemski eritemski lupus ili uremija

• prethodno pretjerano ili neuobičajeno krvarenje ili transfuzija

• obiteljska anamneza pretjeranog krvarenja

Treba preispitati lijekove koje bolesnik uzima, osobito korištenje heparina, varfarina, P2Y12 inhibitora, novih oralnih inhibitora trombina i faktora Xa, aspirina i NSAID. Pacijenti koji uzimaju varfarin bi također trebali biti ispitani o unosu drugih lijekova i hrane (uključujući i biljnih dodataka) koji smanjuju metabolizam varfarina i na taj način povećavaju njegov antikoagulantni učinak.

Krvarenje u bolesnika koji uzimaju varfarin je vjerojatno, naročito u slučaju ako nedavno povećana doze ili dodatak lijeka ili hrane koji mogu interferirati s inaktivacijom. Telangiektazije na licu, usnama, oralnoj ili nazalnoj sluznici i vrhovima prstiju na rukama i nogama u bolesnika s pozitivnom obiteljskom anamnezom pretjeranog krvarenja vjerojatno ukazuju na nasljednu hemoragijčnu teleangiektaziju.

Krvarenje iz površinskih mjesta, uključujući kožu i sluznice, sugerira kvantitativni ili kvalitativni poremećaj trombocita ili poremećaj krvnih žila (npr. amiloidoza).

Krvarenje u duboka tkiva (npr. hemartroza, hematomi mišića, retroperitonealno krvarenje) ukazuje na poremećaj zgrušavanja (koagulopatije).

Obiteljska anamneza pretjeranog krvarenja ukazuje na naslijednu koagulopatiju (npr. hemofilija), kvalitativni poremećaj trombocita, tip Von Willebrandovove bolesti (VWD) ili nasljednu hemoragičnu teleangiektaziju. Izostanak poznate obiteljske anamneze, međutim, ne isključuje naslijedni poremećaj hemostaze.

Krvarenje u pacijentice koja je trudna ili je nedavno rodila, osobe koja je u stanju šoka ili koja ima ozbiljnu infekciju ukazuje na diseminiranu intravaskularnu koagulaciju (DIK).

Krvavi proljevi i trombocitipenija u pacijenta s vrućicom i GI simptomima ukazuje na hemolitičko-uremijski sindrom (HUS), koji je često povezan s infekcijom Escherichia coli O157:H7 (ili Šiga-nalik toksinom drugog tipa E. coli koja ga proizvodi ).

U djeteta, palpabilan, purpurični osip na ekstenzornoj površini ekstremiteta upućuje na IgA vaskulitis, osobito ako je udružen s vrućicom, poliartralgijom ili GI simptomima.

Pacijenti kod kojih je poznata zloupotreba alkohola ili bolest jetre mogu imati koagulopatiju, splenomegaliju ili trombocitopeniju.

Pacijenti s anamnezom zloupotrebe IV droga ili mogućeg seksulanog izlaganja mogu imati HIV infekciju.

Većina bolesnika zahtjeva laboratorijsku obradu (vidi tablicu Laboratorijske pretrage za hemostazu). Inicijalni testovi jesu:

• CKS s brojem trombocita

• Periferni razmaz krvi

• Protrombinsko vrijeme (PV) i parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTV)

Probirne pretrage procjenjuju sastavnice hemostaze, ukjučujući broj trombocita i plazmatske putove koagulacije (vidi sliku Putovi zgrušavanja krvi). Obično se određuje broj Tr, PV i PTV. Ako su nalazi abnormalni, specifični testovi otkrivaju defekt. Mjerenje degradacijskih produkata fibrinogena pokazuje aktiviranje fibrinoloze (obično sekundarno zbog prekomjerne koagulacije u DIK).

Protrombinsko vrijeme (PV) otkriva abnormalnosti vanjskog i zajedničkog puta koagulacije (plazmatski faktori VII, X, V, protrombin i fibrinogen). PV se izražava kao međunarodno normalizirani omjer (INR), tj. odnos PV pacijenta prema kontrolnoj laboratorijskoj vrijednosti, gdje INR kontrolira i kompenzira razlike između reagensa u različitim laboratorijima. Budući da postoje znatne razlike među komercijalnim reagensima i instrumentima, svaki laboratorij mora odrediti vlastite raspone PV i PTV; INR >1,5 ili PV ≥3 s duže od gornje granice laboratorijske normale obično je abnormalno i nalaže daljnju obradu. INR je vrijedna probirna pretraga za koagulacijske otklone u nizu stečenih stanja (npr., manjak vitamina K, bolest jetre, DIK). Služi i za praćenje peroralne antikoagulantne terapije antagonistima K vitamina, npr. varfarin.

Parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTV) ispituje plazmu na otklone unutarnjeg i zajedničkog puta zgrušavanja (prekallikrein, kininogen visoke molekulske mase, faktori XII, XI, IX, VIII, X i V, protrombin, fibrinogen). PTV otkriva manjak svih faktora zgrušavanja osim F VII (mjeri ga PV) i F XIII. Tipičan referentni raspon iznosi 28 do 34 sek. Uredan rezultat govori da plazma sadrži najmanje 30% svih navedenih faktora koagulacije. Heparin produžava PTV pa ova pretraga često služi za praćenje terapije heparinom. U inhibitore koji produžavaju PTV ubrajaju se i autoprotutijela na F VIII (vidi takožer Hemofiilija i Poremećaji koagulacije uzrokovani cirkulirajućim protutijelima), kao i protutujela na komplekse proteun-fosfolipid (lupus antikoagulans—vidi također Trombotske poremećaje).

Produženje PV ili PTV može odražavati

• nedostatak faktora zgrušavanja

• postojanje inhibitora neke komponente u procesu zgrušavanja krvi (uključujući prisutnost direktnog oralnog inhibitora trombina ili faktora Xa u cirkulaciji)

Do produženja PV i PTV ne dolazi dok manjak jednog ili više odgovornih faktora ne dosegne 70%. Da bi se razlučio takav manjak od nazočnosti inhibitora, pretraga se ponavlja nakon miješanja ispitivane s normalnom plazmom u omjeru 1:1. Budući da takva smjesa sadrži najmanje 50% normalnih razina svih faktora zgrušavanja, ako se ne postigne skoro uredan nalaz produženje upućuje na prisutnost inhibitora u bolesnikovoj plazmi.

Prethodno korišteni test vrijeme krvarenja je upitne pouzdanosti.

Ako je prisutna trombocitopenija, razmaz periferne krvi često ukazuje na uzrok (vidi tablicu Nalaz perifernog razmaza krvi u trombocitopeniji). Ako je nalaz uredan, bolesnika treba testirati na infekciju HIV-om. Ako je rezultat HIV test negativan, a pacijent nije trudnica i ne uzima lijek za koji se zna da uzrokuje destrukciju trombocita, onda vjerojatni uzrok imuna trombocitopenija. Ako postoje znakovi hemolize (fragmentirani eritrociti na razmazu periferne krvi, snižen Hb), postoji sumnja na trombotičku trombocitopeničnu purpuru (TTP) ili hemolitično uremijčni sindrom (HUS), iako ponekad drugi hemolitički poremećaji mogu uzrokovati takve rezultate. HUS se javlja u bolesnika s hemoragijskim kolitisom. Coombsov test je negativan u TTP-u i HUS-u. Ako CKS i razmaz periferne krvi pokazuju druge citopenije ili abnormalne leukocite, a sumnja se na hematološke abnormalnosti više vrsta stanica, za dijagnozu je potrebna aspiracija i biopsija koštane srži.

Produženo PTV uz uredne trombocitie i PV ukazuje na hemofiliju A ili B. Indicirano je testiranje faktora VIII i IX. Inhibitori koji specifično produžuju PTV uključuju autoprotutijela na faktor VIII i protutijela na kompleks protein-fosfolipid (lupus antikoagulans). Klinički se sumnjaja postavi na prisutnost jednog od navedenih inhibitora kada se produženo PTV ne normalizirana, nakon miješanja s normalnom plazmom u omjeru 1: 1.

Produženo PV uz uredne trombocite i PTV ukazuje na nedostatak faktora VII. Kongenitalni manjak faktora VII je rijedak; međutim, kratki poluvijek života faktora VII u plazmi, uzrokuje smanjenje razine faktora VII brže od ostalih faktora zgrušavanja ovisnih o K vitaminu kod pacijenata počinju antikoagulantnu tearapiju varfarinom ili kod pacijenata s početnom bolesti jetre.

Produženo PV i PTV s trombocitopenijom ukazuje na DIK, osobito u kombinaciji s komplikacijama pri porodu, sepsom, karcinomom, ili šokom. Potvrda je nalaz povišene razine d-dimera (ili razgradnih produkata fibrina) i smanjene razine fibrinogena u plazmi serijskim testiranjem.

Produženo PV ili PTV s urednim trombocitima ojavlja se kod bolesti jetre ili manjka K vitamina ili tijekom antikoagulantne terapije varfarinom, nefrakcioniranim heparinom, ili direktnim oralnim antikoagulansima koji inhibiraju trombin ili faktor Xa. Na bolest jetre se postavi sumnja na temelju anamneze, a potvrđuje se nalazom povišenih vrijednosti aminotransferaza i bilirubina. Preporučuje se testiranje na hepatitis.

Slikovne pretrage su često potrebne za otkrivanje okultnog krvarenja u bolesnika s poremećajima krvarenja. Na primjer, CT glave treba biti učiniti u bolesnika s teškim glavoboljama, ozljedom glave ili poremećajem stanja svijesti. CT abdomena je potreban u bolesnika s bolovima u trbuhu ili drugim nalazima koji ukazuju na intraperitonealno ili retroperitonealno krvarenje.