Peptički vrijed je ogoljeli dio sluznice GI trakta, osobito u želucu (želučani vrijed) ili na prvih nekoliko centimetara dvanaesnika (duodenalni vrijed), koji prodire u mišićni sloj sluznice (muskularis mukoze). Uzrok gotovo svih vrijedova je infekcija s Helicobacter pylori ili uzimanje NSAR. Simptomi su u pravilu žareća bol u epigastriju koja prestaje nakon uzimanja hrane. Dijagnoza se postavlja endoskopijom i testiranjem na Helicobacter pylori. Liječi se supresijom kiseline, eradikacijom H. pylori (ukoliko je nazočan) i izbjegavanjem NSAR.
(Vidi također Lučenje kiseline i Gastritis.)
Vrijedovi mogu biti veličine od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara. Razlikuju se od erozija po dubini prodiranja; erozije su više površinske i ne zahvaćaju muskularis mukoze. Ulceracije mogu nastati u svakoj životnoj dobi, uključujući dojenačku dob i djetinjstvo, ali su najčešće u srednjim godinama.
Etiologija
H. pylori i NSAR uništavaju normalnu obranu i obnovu sluznice čineći je osjetljivijom na djelovanje kiseline. Infekcija s H. pylori je ustanovljena u 50 do 70% bolesnika s duodenalnim vrijedom i u 30 do 50% bolesnika sa želučanim vrijedom. Ako se H. pylori eradicira, samo 10% bolesnika dobije recidiv peptičkog vrijeda, za razliku od bolesnika liječenih samo supresijom kiseline u kojih postotak recidiva iznosi 70%. NSAR je sada uzrok peptičnog vrijeda u > 50% slučajeva.
Pušenje je rizični čimbenik za nastajanje vrijeda i njegovih komplikacija. Pušenje također ometa cijeljenje vrijeda i povećava pojavnost recidiva. Rizik je povezan s brojem cigareta popušenih u jednom danu. Iako je alkohol snažan pokretač lučenja kiseline, ne postoje konačni dokazi koji povezuju umjerene količine alkohola s nastankom ili usporenim cijeljenjem vrijeda. Vrlo mali broj bolesnika pati od hipersekrecije gastrina koju uzrokuje gastrinom (Zollinger–Ellisonov sindrom).
Obiteljska anamneza je pozitivna u 50 do 60% djece s vrijedom dvanaesnika.
Simptomi i znakovi
Simptomi ovise o sijelu (lokalizaciji) ulkusa i dobi bolesnika; brojni bolesnici, poglavito stariji, imaju malo simptoma ili ih uopće nemaju. Bol je najčešći simptom, često lokaliziran u epigastriju, a nestaje nakon uzimanja hrane ili antacida. Bol se opisuje kao žarenje, nagrizanje ili ponekad kao osjećaj gladi. Tijek je obično kroničan i ponavljajući. Samo oko polovice bolesnika ima karakteristične simptome.
Simptomi želučanog vrijeda često ne slijede postojeći obrazac (npr. uzimanje hrane katkada pogoršava, a ne ublažava bol). To se osobito odnosi na vrijedove piloričnog kanala, koji su često u svezi sa simptomima opstrukcije (npr. nadimanje, mučnina, povraćanje) uzrokovanim edemom i ožiljnim promjenama.
Vrijed dvanaesnika obično uzrokuje trajniju bol. Bolova nema kad se pacijent probudi, ali se javlja sredinom jutra i nestaje s uzimanjem hrane, ali se opet javlja 2 do 3 sata nakon obroka. Bol koja noću budi bolesnika česta je i upućuje na vrijed dvanaesnika. U novorođenčadi perforacija ili krvarenje mogu biti prvi znaci vrijeda dvanaesnika. Krvarenje može također biti prvi prepoznati znak u kasnijoj dojenačkoj dobi i ranom djetinjstvu, iako opetovano povraćanje i bol u trbuhu mogu i ranije upućivati na ulkusnu bolest.
Dijagnoza
Na dijagnozu peptičkog vrijeda upućuje već anamneza, a potvrđuje se endoskopijom. Empirijsko liječenje često se provodi bez konačne dijagnoze. Endoskopija, citologija i višestruke biopsije su pouzdane metode koje omogućavaju razlikovanje obične ulceracije od egzulceriranog želučanog karcinoma. Karcinom želuca može se očitovati sličnim simptomima i mora se isključiti poglavito kod bolesnika starijih od 45 godina, onih koji gube na tjelesnoj težini ili navode posebno teške i uporne simptome. Incidencija malignog duodenalnog vrijeda je izrazito niska tako da biopsije uglavnom nisu neophodne. Endoskopija se također može koristiti za definitivnu potvrdu infekcije s H. pylori u bolesnika kojima je dijagnosticirana ulkusna bolest (vidi dijagnoza infekcije H. pylori).
Malignom koji luči gastrin i gastrinom (Zollinger–Ellisonov sindrom) treba uzeti u obzir kod bolesnika koji imaju višestruke ulceracije ili se one nađu na atipičnim mjestima (npr. postbulbarno), refraktorne su na liječenje, a bolesnik ima proljeve i mršavi. Tim bolesnicima treba odrediti razinu gastrina u serumu.
Komplikacije
Krvarenje
Umjereno do teško GI krvarenje najčešća je komplikacija ulkusne bolesti. Simptomi su hematemeza (povraćanje svježe krvi ili sadržaja poput taloga crne kave); krvava stolica (hematokezija) ili poput katrana crna stolica (melena); slabost, ortostaza, sinkopa, žeđ i znojenje uzrokovano gubitkom krvi.
Penetracija (ograničena perforacija)
Peptički vrijed može probiti stijenku želuca. Ograničena perforacija nastaje ukoliko adhezije spriječe slobodnu perforaciju i istjecanje želučanog sadržaja u peritonejsku šupljinu. Vrijed ipak može prodrijeti u dvanaesnik i obližnji ograničeni prostor ili drugi organ (npr. gušteraču ili jetru). Bol može biti jaka, trajna, odražena, tj. širiti se izvan trbuha (obično u leđa kada je posrijedi penetracija posteriornog duodenalnog ulkusa u pankreas), a može se mijenjati s promjenom položaja tijela. Dijagnozu obično potvrđuje CT ili MR. Kad farmakoterapija ne dovede do izlječenja potrebna je operacija.
Slobodna perforacija
Vrijedovi koji perforiraju u peritonejsku šupljinu obično se nalaze na prednjem zidu dvanaesnika ili, rjeđe, na želucu. Slobodna perforacija se obično očituje kao akutni abdomen. Bolesnik osjeti iznenadnu, jaku, trajnu epigastričnu bol koja se širi brzo čitavim abdomenom, često postaje izraženija u desnoj donjoj četvrtini i povremeno se osjeća u jednom ili oba ramena. Bolesnik obično leži mirno, jer bol može pogoršati čak i duboko disanje. Palpacija trbuha je bolna, trbušni mišići su napeti (poput daske), peristaltika je smanjena ili odsutna. Može nastupiti šok, kojeg najavljuje ubrzani puls i sniženje krvnog tlaka (RR) te smanjena diureza. Simptomi mogu biti manje uočljivi u starijih, potpuno iscrpljenih bolesnika, u onih koji primaju kortikosteroide ili imunosupresive.
Dijagnozu potvrđuje nativni RTG abdomena ili CT abdomena koji pokazuju slobodan zrak ispod ošita ili u peritonealnoj šupljini. Prednost se daje RTG snimkama trbuha i prsnog koša u stojećem položaju. Najosjetljivija je postranična (bočna ili profilna) RTG snimka prsnog koša. Teški bolesnici ponekad ne mogu niti sjediti uspravno pa im treba napraviti RTG snimak trbuha na boku. Perforacija se ne isključuje ukoliko se zrak ne vidi.
Neophodna je hitna kirurška intervencija. Što se dulje čeka, prognoza je lošija. Potrebno je dati intravenski antibiotike koji djeluju na crijevnu floru (npr. cefotetan ili amikacin plus klindamicin). Obično se postavlja NGS za kontinuiranu nazogastričnu sukciju. U rijetkim slučajevima kada se operacija ne može obaviti, prognoza je loša.
Opstrukcija izlaznog dijela želuca
Opstrukciju može uzrokovati ožiljak, spazam ili upala povezana s vrijedom. Simptomi uključuju opetovana obilna povraćanja, koja se češće javljaju pred kraj dana i često najkasnije 6 sati nakon jela. Na opstrukciju izlaznog dijela želuca ukazuju i stalna napuhanost ili osjećaj punoće nakon jela te gubitak teka. Produljeno povraćanje može uzrokovati gubitak težine, dehidraciju i alkalozu.
Ako anamneza upućuje na opstrukciju, klinički pregled, aspiracija želuca ili RTG mogu osigurati objektivne dokaze o retenciji. Na želučanu retenciju upućuje sukusijsko bućkanje čujno > 6 sati nakon jela ili aspiracija tekućine ili ostataka hrane > 200 ml nakon noćnog gladovanja. Ukoliko aspiracija želuca ukazuje na značajnu retenciju potrebno je isprazniti želudac i učiniti endoskopsku ili RTG pretragu da se odredi sijelo, uzrok i stupanj opstrukcije.
Edem ili spazam zbog vrijeda piloričkog kanala liječi se želučanom dekompresijom i supresijom kiseline (npr. H2–blokatorima ili intravenskom primjenom inhibitora protonske pumpe). U slučaju dugotrajnijeg povraćanja ili stalne nazogastrične sukcije mora se energično tražiti i korigirati dehidracija i poremećaj ravnoteže elektrolita. Nisu indicirani prokinetički lijekovi. Općenito, opstrukcija se povlači unutar 2 do 5 dana od početka liječenja. Trajnu opstrukciju može uzrokovati peptički ožiljak koji može uspješno odgovoriti na balonsku endoskopsku dilataciju pilorusa. Za otklanjanje opstrukcije u određenih bolesnika potrebna je operacija.
Recidiviranje
Recidiviranje ulkusa može biti posljedica neuspješne eradikacije H. pylori, kontinuiranog uzimanja NSAR i pušenja. Rijetko je uzrok gastrinom. Trogodišnja stopa recidiva za vrijed želuca i dvanaesnika iznosi < 10% kad se H. pylori uspješno eradicira, a > 50% kad eradikacija nije uspješna. Stoga, bolesnike s recidivom treba testirati na H. pylori i ponovno liječiti ako eradikacija nije uspjela.
Iako dugotrajno liječenje H2–blokatorima, inhibitorima protonske pumpe ili mizoprostolom smanjuje rizik od recidiva, ne preporučuje se njihova rutinska primjena u tu svrhu. Kandidati za dugotrajno liječenje ovim lijekovima su bolesnici koji moraju uzimati NSAR, a već su liječeni zbog peptičkog vrijeda, kao i bolesnici s rubnim vrijedovima i ranijom perforacijom ili krvarenjem.
Rak želuca
Bolesnici s vrijedom čiji se nastanak objašnjava s H. pylori imaju 3 do 6 puta veći rizik za karcinom želuca u životnom vijeku. Ulkusi druge etiologije ne nose povećani rizik za maligne bolesti.
Liječenje
Liječenje želučanog i duodenalnog vrijeda uključuje eradikaciju H. pylori kad je infekcija dokazana (vidi također sažetak članka Cochrane: Antibiotics for people with peptic ulcers caused by Helicobacter pylori infection) i smanjenje kiseline u želucu. Kod duodenalnog vrijeda posebno je važno smanjiti noćno lučenje kiseline.
Brojni lijekovi učinkovito snižavaju aciditet, ali se razlikuju u cijeni, trajanju liječenja i pogodnosti doziranja. Osim toga, koriste se protektori želučane sluznice (npr. sukralfat) i kirurški zahvati koji smanjuju lučenje kiseline. Farmakoterapija je opisana na drugom mjestu ( vidi: Farmakoterapija želučane kiselosti).
Pomoćne mjere
S pušenjem treba prestati, a konzumaciju alkohola prekinuti ili ga uzimati razrijeđenog u malim količinama. Nema dokaza da promjena prehrane ubrzava cijeljenje vrijeda ili sprječava recidiv. Stoga većina liječnika preporučuje jedino izbjegavanje hrane koju bolesnik inače slabo podnosi.
Kirurško liječenje
Uz noviju farmakoterapiju značajno se smanjio broj bolesnika kojima je potrebno kirurško liječenje. Indikacije su perforacija, opstrukcija, nekontrolirano ili uporno krvarenje i, iako rijetko, simptomi refraktorni na farmakoterapiju.
Kirurško liječenje se sastoji od postupaka za smanjenje lučenja kiseline kombiniranih s postupcima za omogućavanje pražnjenja želuca. Preporučena operacija za vrijed dvanaesnika je visoko selektivna vagotomija ili vagotomija parijetalnih stanica (koja je ograničena na aferentna vlakna korpusa i štedi antralnu inervaciju, čime se otklanja potreba za drenažom). Ovaj postupak ima vrlo niski mortalitet i izbjegava morbiditet izazvan resekcijom i tradicionalnom vagotomijom. U druge kirurške postupke koji smanjuju kiselinu spadaju antrektomija, hemigastrektomija, parcijalna gastrektomija i suptotalna gastrektomija (odnosno resekcija 30 do 90% distalnog dijela želuca), obično u kombinaciji s trunkalnom vagotomijom. Bolesnicima koji su podvrgnuti reskecijskom postupku ili koji imaju opstrukciju izlaznog dijela želuca potrebna je drenaža želuca preko gastroduodenostome (Billroth I) ili gastrojejunostome (Billroth II).
Pojavnost i vrsta postoperativnih simptoma razlikuje se ovisno o vrsti operacije. Nakon resekcijskog zahvata do 30% bolesnika ima značajne simptome uključujući gubitak težine, lošu probavu, anemiju, damping sindrom, reaktivnu hipoglikemiju, povraćanje žuči, mehaničke probleme i recidiv vrijeda.
Gubitak težine je česta pojava nakon suptotalne gastrektomije; bolesnik može ograničiti unos hrane zbog ranog osjećaja sitosti (jer je ostatak želučane vreće malen) ili da bi spriječio damping sindrom ili druge postprandijalne sindrome. Uz malu želučanu vreću distenzija i nelagoda mogu nastati i nakon umjereno velikih obroka; bolesnike treba hrabriti da jedu manje obroke i češće.
Maldigestija (nepotpuna probava) i steatoreja prouzročeni pankreatobilijarnom premosnicom, posebno nakon anastomoze Billroth II, mogu doprinijeti gubitku težine.
Anemija je česta (obično zbog manjka željeza, ali povremeno i zbog manjka vitamina B12 uzrokovanog gubitkom unutarnjeg čimbenika i prekomjernog rasta bakterija) u aferentnom kraku, a može se javiti i osteomalacija. Intramuskularna nadoknada vitamina B12 preporučuje se svim bolesnicima s totalnom gastrektomijom, ali isto tako i bolesnicima sa suptotalnom gastrektomijom ukoliko se sumnja na njegov manjak.
Dumping sindrom (sindrom brzog pražnjenja želuca) može nastati nakon operacija želuca, poglavito resekcijskih. Slabost, vrtoglavica, znojenje, mučnina, povraćanje i palpitacija javljaju se ubrzo nakon jela, osobito nakon hipertonične hrane. Taj se fenomen naziva ranim dumpingom, uzrok mu ostaje nejasan, ali vjerojatno uključuje anatomske reflekse, smanjenje intravaskularnog volumena i oslobađanje vazoaktivnih peptida iz tankog crijeva. Obično pomažu preinačenje prehrane s češćim, manjim obrocima te smanjen unos ugljikohidrata.
Reaktivna hipoglikemija ili kasni dumping (drugi oblik sindroma) nastaje zbog naglog pražnjenja ugljikohidrata iz ostatka želuca (želučane vreće). Velike rane vrijednosti glukoze u krvi potiču prekomjerno oslobađanje inzulina što dovodi do simptoma hipoglikemije nekoliko sati nakon obroka. Preporučuje se visokoproteinska dijeta s malo ugljikohidrata i odgovarajući unos kalorija (učestali, mali obroci).
Mehanički problemi (uključujući gastroparezu i nastanak bezoara) mogu se javiti sekundarno zbog smanjenja želučane motoričke kontrakcije faze III, koja se remeti nakon antrektomije i vagotomije. Proljev je poglavito čest nakon vagotomije, čak i bez resekcije (piloroplastika).
Postoperativna stopa recidiva vrijeda nakon visoko selektivne vagotomije iznosi 5 do 12%, a nakon resekcije 2 do 5%. Recidivirajući vrijedovi dijagnosticiraju se endoskopski i uglavnom reagiraju na medikamentnu terapiju, tj. na inhibitore protonske pumpe ili na H2 blokatore. Kod recidivirajućih vrijedova potrebno je testirati potpunost vagotomije analizom želučanog lučenja, tretirati infekciju H. pylori ukoliko postoji, i isključiti gastrinom mjerenjem gastrina u serumu.
Ključne poruke
-
Peptički vrijed želuca ili dvanaesnika može se pojaviti u bilo kojoj dobi, uključujući dojenačku dob i djetinjstvo.
-
Većinu vrijedova uzrokuje infekcija H. pylori ili upotreba NSAR; oba čimbenika ometaju normalnu obranu sluznice i njezin popravak, čineći sluznicu osjetljivijom na kiseline.
-
Žareća bol je česta; hrana može pogoršati simptome vrijeda želuca, ali ublažiti simptome vrijeda na dvanaesniku.
-
Akutne komplikacije su gastrointestinalno krvarenje i perforacija; kronične komplikacije su opstrukcija izlaznog dijela želuca, recidiviranje, a kada je uzrok infekcija H. pylori, rak želuca.
-
Dijagnozu postavite endoskopijom i napravite testove na infekciju H. pylori.
-
Dajte lijekove za supresiju lučenja želučane kiseline i terapiju za eradikaciju H. pylori.
Više informacija