Kašalj je eksplozivni ekspiratorni manevar kojim organizam refleksno ili namjerno (hotimice) pokušava očistiti dišne putova od nepotrebnog sadržaja. To je jedan od najčešćih simptoma koji pacijenta natjera da posjeti liječnika. (Vidi također Kašalj u djece.)
Vjerojatna etiologija kašlja (vidi tablicu Neki uzroci kašlja) ovisi o tome je li taj simptom akutan (traje < 4 tjedna) ili kroničan (1).
Najčešći uzroci akutnog kašlja su:
Najčešći uzroci kroničnog kašlja su:
Uzroci kašlja u djece slični su onima u odraslih, mada astma i aspiracija stranog tijela u djece mogu biti češći uzroci.
Vrlo rijetko je stvrdnuti cerumen ili strano tijelo u vanjskom zvukovodu uzrok refleksnog kašlja zbog nadražaja aurikularne grane nervusa vagusa. Psihogeni kašalj je još rjeđi, a dijagnosticira se isključivanjem drugih uzroka.
Pacijenti s kroničnim kašljem mogu razviti sekundarni refleks ili psihogenu komponentu kašlja. Isto tako, dugotrajni kašalj može dovesti do oštećenja bronhalne sluznice, što može izazvati još jači kašalj.
Neki uzroci kašlja
|
Uzrok
|
Indikativni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
* Označava rijetke uzroke.
|
|
Akutni kašalj
|
|
Strano tijelo*
|
Iznenadni napad kašlja kod malog djeteta koje nema GRI ni izražene opće simptome
|
Rendgenski snimak prsnog koša (u inspiriju i ekspiriju)
Bronhoskopija
|
|
Zatajivanje srca*
|
Dispneja (zaduha)
Fino pucketanje (piskav zvuk koji se čuje uglavnom u inspiriju)
Ekstrasistolički ton srca
Povišen tlak u jugularnim venama
Gravitacijski periferni edemi
Ortopneja
Paroksizmalna noćna dispneja
|
Rendgenski snimak prsnog koša
Razina moždanog natriuretskog peptida (B-tip)
Transtorakalna ehokardiografija
|
|
Pneumonija (virusna, bakterijska, aspiracijska, rijetko gljivična)
|
Povišena tjelesna temperatura
Produktivni kašalj
Dispneja (zaduha)
Pleuralna bol
Lokalizirani bronhalni šum disanja ili egofonija
|
Rendgenski snimak prsnog koša
Kulture (npr. sputuma, pleuralne tekućine, krvi, možda bronholavata) ozbiljno bolesnim pacijentima i onima s hospitalnom pneumonijom
|
|
Postnazalni iscjedak (alergijska, virusna ili bakterijska etiologija)
|
Glavobolja
Grlobolja
Mučnina
Stražnji dio orofarinksa ima izgled kaldrme
Blijeda, gnjecava, natečena sluznica nosa
Učestalo čišćenje grla
|
Klinička procjena/obrada
Odgovor na empirijsku terapiju antihistaminicima, dekongestivima ili nazalnim ipratropijumom
CT sinusa ako je dijagnoza nejasna
|
|
Plućna embolija*
|
Pleuralna bol
Dispneja (zaduha)
Tahikardija
|
CT angiografija
Rjeđe, ventilacijsko/perfuzijska scintigrafija i eventualno plućna arteriografija
|
|
Gornja respiratorna infekcija (GRI), uključujući akutni bronhitis
|
Rinoreja
Crvena, otečena nosna sluznica
Grlobolja
Slabost
|
Klinička procjena/obrada
|
|
Kronični kašalj
|
|
Inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE).
|
Suhi, uporni kašalj koji se može pojaviti unutar nekoliko dana ili mjeseci od uvođenja ACE inhibitora u terapiju
|
Odgovor na ukidanje ACE inhibitora
|
|
Aspiracija
|
Vlažni (zreli) kašalj nakon jela ili pića
|
Rendgenski snimak prsnog koša
Ponekad modificirana faringografija s barijem
Bronhoskopija
|
|
Astma (promjenljivi kašalj)
|
Kašalj kao odgovor na različite provokacijske čimbenike (npr. alergene, hladnoću, fizički napor)
Moguće je zviždanje (piskanje) u prsima i dispneja
|
Testovi za ispitivanje plućne funkcije
Metakolinski (bronhoprovokacijski) test
Odgovor na empirijsku primjenu bronhodilatatora
|
|
Kronični bronhitis (u pušača)
|
Produktivan kašalj većinu dana u mjesecu ili 3 mjeseca godišnje dvije godine uzastopno u bolesnika s već dijagnosticiranim KOPB-om ili u pušača
Učestalo čišćenje grla
Dispneja (zaduha)
|
Rendgenski snimak prsnog koša
Testovi za ispitivanje plućne funkcije
|
|
KOPB (kronična opstruktivna plućna bolest)
|
KOPB već dijagnosticiran (poznato stanje)
Oslabljen šum disanja
Piskanje (zvižduci)
Dispneja (zaduha)
Disanje kroz stisnute (napućene) usne
Korištenje pomoćne respiratorne muskulature
Ruke postavljene u položaj tronošca kojima se opire o noge ili stol za pregled.
|
Klinička procjena/obrada
|
|
Gastroezofagealni refluks
|
Žareći (gorući) prsni koš ili bol u abdomenu koja se pogoršava nakon uzimanja određene hrane, nekih aktivnosti ili u određenom položaju
Kiseli okus, osobito nakon buđenja
Promuklost
Kronični noćni ili ranojutarnji kašalj
|
Odgovor na empirijsku primjenu H2 blokatora ili inhibitora protonske pumpe
Ponekad manometrija ili pH-metrija jednjaka
|
|
Hiperreaktivni dišni putovi nakon povlačenja respiratorne infekcije
|
Suhi, neproduktivni kašalj koji može trajati tjednima ili mjesecima nakon akutne infekcije respiratornog trakta
|
Obično rendgenski snimak prsnog koša
|
|
Intersticijska bolest pluća
|
Osjećaj nedostatka zraka u naporu koji se postupno pogoršava
Suhi kašalj
Anamnestički podaci o uzimanju droga ili profesionalnoj izloženosti
|
Rendgenski snimak prsnog koša
CT visoke rezolucije
|
|
Hripavac
|
Ponavljani napadi od ≥ 5 brzih uzastopnih, snažnih salvi kašlja tijekom jednog ekspirija, a zatim brzi i duboki inspirij (glasni hropac) ili povraćanje poslije kašlja
|
Kulture nazofaringealnih uzoraka
|
|
Postnazalni iscjedak
|
Glavobolja
Grlobolja
Stražnji dio orofarinksa ima izgled kaldrme
Blijeda, gnjecava, natečena sluznica nosa
|
Klinička procjena/obrada
Terapijski odgovor na empirijsku primjenu antihistaminika ili dekongestiva
Ponekad alergološko testiranje
|
|
Tuberkuloza (TBC) ili gljivične infekcije*
|
Atipični simptomi (npr. gubitak težine, povišena tjelesna temperatura, hemoptiza, noćno znojenje)
Anamnestički podaci o ekspoziciji (izloženosti ili kontaktu)
Imunokompromitiranost
|
Rendgenski snimak prsnog koša
Tuberkulinski kožni test; ako je pozitivan, kulture sputuma i bojanje na acido-rezistentne bacile i gljivice
Ponekad CT prsnog koša ili bronhoalveolarna lavaža
|
|
Tumor*
|
Atipični simptomi (npr. gubitak težine, povišena tjelesna temperatura, hemoptiza, noćno znojenje)
Promjena karaktera kroničnog kašlja
Liimfadenopatija
|
Rendgenski snimak prsnog koša
Ako je nalaz pozitivan, CT toraksa i bronhoskopija s biopsijom
|
Literatura
-
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Dijagnostička obrada
Evaluacija kašlja
Anamneza
Sadašnja anamneza trebala bi sadržavati podatke o trajanju i karakteristikama kašlja (npr. je li kašalj suh ili produktivan, je li sputum krvav te prati li ga dispneja, bol u prsima ili oboje). Pitanja o čimbenicima koji izazivaju kašalj (npr. hladan zrak, jaki mirisi) i o vremenu kada se kašalj javlja (npr. uglavnom noću) mogu mnogo toga otkriti.
Pregledom sustava treba tražiti simptome mogućeg uzroka, uključujući curenje iz nosa i grlobolju (gornja respiratorna infekcija [GRI], postnazalni iscjedak); vrućicu, zimicu te pleuralnu bol (pneumonija); noćno znojenje i mršavljenje (tumor, tuberkuloza [TBC]); žgaravicu (gastroezofagealni refluks); i otežano gutanje ili napade gušenja dok pacijent jede ili pije (aspiracija).
Ranija anamneza treba sadržavati podatke o nedavno preboljenim respiratornim infekcijama (unutar prethodna 1 do 2 mjeseca); anamnestičke podatke o alergijama, astmi, KOPB-u (kronična opstruktivna plućna bolest) i gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti (GERB); o čimbenicima rizika za (ili dijagnosticiranoj) TBC ili HIV infekciji; i podatke o pušenju. Anamneza o lijekovima svakako treba sadržavati podatke o uzimanju inhibitora konvertaze angiotenzina (inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima, tzv. ACE inhibitora). Pacijente s kroničnim kašljem treba pitati o izloženosti potencijalnim respiratornim iritansima ili alergenima, te o putovanju ili boravku u područjima s endemskim gljivičnim bolestima.
Fizikalni pregled
Potrebno je provjeriti vitalne znakove jer mogu otkriti tahipneju i povišenu tjelesnu temperaturu.
Opći pregled služi za traženje znakova respiratornog distresa i kronične bolesti (npr. mršavljenje, letargija).
Pregledom nosa i grla treba obratiti pažnju na izgled nosne sluznice (npr. boju, kongestiju) i utvrditi postoji li iscjedak (u vanjskom ili u stražnjem dijelu ždrijela). Uši treba pregledati tražeći strana tijela, mase (tvorbe) ili znakove infekcije.
Vrat i supraklavikularne jame treba pregledati i opipati (ispalpirati) kako bi se otkrila limfadenopatija.
Treba obaviti kompletan fizikalni pregled pluća, a osobito treba obratiti pažnju na inspirij i ekspirij, na šum disanja (usporediti disanje na obje strane), te utvrditi čuju li se krepitacije, piskanje (zvižduci) ili oboje. Treba tražiti znakove konsolidacije (npr. egofoniju, perkutornu muklinu).
Znakovi upozorenja
Posebno važni (značajni) nalazi su:
dispneja
hemoptiza
gubitak tjelesne težine (mršavljenje)
trajno povišena tjelesna temperatura
čimbenici rizika za tuberkulozu (TBC) ili infekciju HIV-om
Tumačenje nalaza
Neki nalazi upućuju na određene dijagnoze (1—vidi tablicu Neki uzroci kašlja).
Ostali važni nalazi su manje specifični. Primjerice, prema boji (npr. žuta, zelena) i gustoći iskašljaja nije moguće razlikovati radi li se o bakterijskoj ili drugoj etiologiji. Zviždanje (piskanje) može nastati uslijed nekoliko različitih uzroka. Oskudna hemoptiza može nastati uslijed jakog kašlja različite etiologije, premda obilnija hemoptiza ukazuje na bronhitis, bronhiektazije, TBC ili primarni rak pluća. Vrućica, noćno znojenje i mršavljenje mogu se pojaviti uz brojne kronične infekcije, kao i uz rak.
Pretrage
Bolesnicima koji se tuže na dispneju ili hemoptize (znakovi za uzbunu), kao i onima kod kojih postoji velika sumnja na pneumoniju treba učiniti pulsnu oksimetriju i rendgensku snimku prsnog koša. Rendgensku snimku prsnog koša te testove na TBC i infekciju HIV-om treba učiniti bolesnicima koji mršave ili imaju rizične čimbenike za te infekcije.
Mnogim pacijentima bez znakova koji upućuju na ozbiljnu bolest, kliničari mogu postaviti dijagnozu na temelju anamneze i fizikalnog pregleda te započeti liječenje i bez pretraga. U slučajevima bez jasne etiologije bolesti, ali i bez simptoma/znakova za uzbunu, mnogi kliničari započinju empirijsko liječenje postnazalnog iscjetka (npr. fiksna kombinacija antihistaminika i dekongestiva, kortikosteroid ili antikolinergik, tj. antimuskarinik, u obliku raspršivača za nos), hiperreaktivnosti dišnih putova (npr. inhalacijski kortikosteroid ili kratkodjelujući beta-adrenergički agonist) ili gastroezofagealne refluksne bolesti (npr. inhibitor protonske pumpe, H2 blokator). Dobar odgovor na ovu terapiju obično čini dodatnu dijagnostičku obradu nepotrebnom.
Bolesnicima s kroničnim kašljem kojima empirijska / simptomatska terapija nije pomogla trebalo bi uraditi rendgensku snimku prsnog koša. Ako su rendgenski nalazi uredni, mnogi kliničari vrše niz pretraga za dokazivanje astme (ako je standardna spirometrija normalna radi se bronhoprovokacijski test s metakolinom), bolesti paranazalnih sinusa (CT sinusa) i gastroezofagealne refluksne bolesti (određivanje pH u jednjaku).
Kultura sputuma je od koristi kod pacijenata s mogućom indolentnom infekcijom, kao što je pertusis (hripavac), TBC ili netuberkulozna mikobakterijska infekcija.
CT toraksa, a na koncu i bronhoskopiju, trebalo bi uradit bolesnicima kod kojih se sumnja na rak pluća ili neki drugi tumor bronha (npr. dugogodišnjim pušačima, pacijentima koji imaju izražene nespecifične opće znakove/simptome) i bolesnicima kod kojih je empirijska terapija bila neuspješna i onima čiji su rezultati preliminarnih pretraga nedijagnostični.
Literatura
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Liječenje
Liječenje kašlja
Liječenje je usmjereno na osnovni uzrok (1).
Rijetki su dokazi koji opravdavaju primjenu antitusika ili mukolitika. Kašalj (kašljanje) je važan mehanizam za odstranjivanje (čišćenje) sekreta iz dišnih putova, što pripomaže smirivanju respiratornih infekcija. Stoga, iako bolesnici često očekuju ili zahtijevaju antitusik, takvu terapiju valja propisivati s oprezom i sačuvati je za bolesnike s infekcijom gornjih dišnih putova i za one koji imaju kašalj poznate etiologije, a koje kašalj još uvijek muči jer se osnovna bolest nije smirila. Sredstva za suzbijanje kašlja mogu pomoći nekim bolesnicima s kroničnim kašljem čiji kašalj ima refleksnu ili psihogenu komponentu, ili onima kod kojih je došlo do ozljede bronhalne sluznice.
Antitusici deprimiraju centar za kašalj u produženoj moždini (dekstrometorfan i kodein) ili anesteziraju receptore na krajevima aferentnih vlakana vagusa u zidovima bronha i alveola koji reagiraju na istezanje (benzonatat). Dekstrometorfan, srodnik opioida levorfanola, djelotvoran je u obliku tableta ili sirupa u dozi od 15 do 30 mg peroralno 1 do 4 puta dnevno za odrasle, odnosno u dozi od 0,25 mg/kg peroralno 4 puta dnevno za djecu. Kodein je po djelovanju antitusik, analgetik i sedativ, ali može dovesti do ovisnosti, dok su mučnina, povraćanje, opstipacija i razvoj tolerancije (navikavanje) česte nuspojave. Uobičajene doze kreću se od 10 do 20 mg oralno svakih 4 do 6 sati po potrebi za odrasle, a za djecu od 0.25 do 0.5 mg/kg oralno 4 puta dnevno. Drugi opijati (hidrokodon, hidromorfon, metadon, morfin) imaju antitusična svojstva ali ih treba izbjegavati zbog velike opasnosti od razvoja ovisnosti i zlouporabe. Benzonatat, srodnik tetrakaina, dostupan u obliku kapsula napunjenih tekućinom, djelotvoran je u dozi od 100 do 200 mg oralno 3 puta dnevno.
Ekspektoransi smanjuju viskoznost sekreta i olakšavaju iskašljavanje (ekspektoraciju), ali su u većini slučajeva od ograničene koristi, ako uopće i imaju korisni učinak. Najčešće se primjenjuje guaifenezin (200–400 mg oralno svaka 4 sata u obliku sirupa ili tableta) jer ne izaziva ozbiljne nuspojave, mada postoji čitav niz ekspektoransa, npr. bromheksin, ipekakuana i zasićena otopina kalijeva jodida (ZOKI). Ekspektoransi u obliku aerosola kao što su N–acetilcistein, deoksiribonukleaza (DNKaza) i hipertonična fiziološka otopina prvenstveno su rezervirani za bolničko liječenje kašlja kod pacijenata s bronhiektazijama ili cističnom fibrozom. Odgovarajuća hidracija može olakšati ekspektoraciju, kao i inhalacija vodene pare, premda niti jedna od ovih metoda nije ozbiljnije ispitana.
Pripravci za lokalnu primjenu u obliku pastila ili sirupa za kašalj od bagrema, sladića, glicerina, meda i divlje trešnje imaju lokalni i možda više psihički učinak, ali takva vrsta liječenja nije potkrijepljena znanstvenim dokazima.
Protusici, lijekovi koji stimuliraju kašalj, indicirani su za bolesti kao što su cistična fibroza i bronhiektazije, jer se smatra kako je produktivni kašalj važan za čišćenje dišnih putova i očuvanje plućne funkcije. DNAaza ili hipertonična fiziološka otopina primjenjuje se zajedno s fizikalnom terapijom prsišta i položajnom drenažom kako bi se potaknuo kašalj i iskašljavanje. Ovaj pristup je koristan kod cistične fibroze, ali ne i kod većine drugih uzroka kroničnog kašlja.
Bronhodilatatori, npr. salbutamol i ipratropij ili inhalacijski kortikosteroidi, mogu učinkovito suzbiti kašlj koji zaostaje nakon infekcije gornjeg dišnog sustava i kašalj u sklopu astme.
Literatura
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Ključne poruke
Znakovi opasnosti su respiratorni distres, kronična vrućica, mršavljenje i hemoptiza.
Obično je dovoljno dijagnozu postaviti klinički.
Treba uzeti u obzir da uzrok može biti skriveni gastroezofagealni refluks (GERB).
Antitusike i ekspektoranse treba primjenjivati selektivno.