Kašalj je eksplozivni ekspiratorni manevar kojim se refleksno ili namjerno (hotimice) pokušava očistiti dišne putova od nepotrebnog sadržaja. To je jedan od najčešćih simptoma koji pacijenta potiče na posjet liječniku. (Vidi također Kašalj u djece.)
Vjerojatna etiologija kašlja (vidi tablicu) ovisi o tome je li taj simptom akutan (traje < 3 tjedna) ili kroničan.
Najčešći uzroci akutnog kašlja su
Najčešći uzroci kroničnog kašlja su
Uzroci kroničnog kašlja u djece su slični onima u odraslih, mada su u djece astma i aspiracija stranog tijela češći uzroci.
Vrlo rijetko je stvrdnuti cerumen ili strano tijelo u vanjskom zvukovodu uzrok refleksnog kašlja zbog nadražaja aurikularne grane nervusa vagusa. Psihogeni kašalj je čak rjeđi, a dijagnosticira se isključivanjem drugih uzroka.
Pacijenti s kroničnim kašljem mogu razviti sekundarni refleks ili psihogenu komponentu kašlja. Isto tako, dugotrajni kašalj može dovesti do oštećenja bronhalne sluznice, što može biti uzrokom još jačeg kašlja.
Neki uzroci kašlja
|
Uzrok
|
Sugestivni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
* Označava rijetke uzroke.
|
|
Akutni
|
|
Pogoršanje (egzacerbacija) KOPB-a
|
KOPB već dijagnosticiran (poznato stanje)
Šum disanja oslabljen
Piskanje (zvižduci)
Dispneja (zaduha)
Disanje kroz stisnute (napućene) usne
Korištenje pomoćne respiratorne muskulature
Ruke postavljene u položaj tronošca kojima se opire o noge ili stol za pregled.
|
Rendgenski snimak prsnog koša
|
|
Strano tijelo*
|
Iznenadni napad kašlja kod malog djeteta koje nema GRI ni izražene opće simptome
|
Rendgenski snimak prsnog koša (u inspiriju i ekspiriju)
Bronhoskopija
|
|
Zatajivanje srca*
|
Dispneja
Fino pucketanje (piskav zvuk koji se čuje uglavnom u inspiriju)
Ekstrasistolički ton srca
Periferni edemi
|
Rendgenski snimak prsnog koša
Razina moždanog natriuretskog peptida (B-tip)
|
|
Pneumonije (virusne, bakterijske, aspiracijske, rijetko gljivične)
|
Groznica (vrućica)
Produktivni kašalj
Dispneja
Pleuralna bol
Bronhalno disanje ili egofonija
|
Rendgenski snimak prsnog koša
Kulture (npr. pleuralne tekućine, krvi, možda bronholavata) ozbiljno bolesnim pacijentima i onima s hospitalnom pneumonijom
|
|
Postnazalni iscjedak (alergijska, virusna ili bakterijska etiologija)
|
Glavobolja
Grlobolja
Mučnina
Stražnji dio orofarinksa ima izgled kaldrme
Blijeda, gnjecava, natečena sluznica nosa
|
Klinička procjena
Ponekad terapijski odgovor na empirijsku primjenu antihistaminika i dekongestiva
CT sinusa ako je dijagnoza nejasna
|
|
Plućna embolija*
|
Pleuralna bol
Dispneja
Tahikardija
|
CT angiografija
Rjeđe, ventilacijsko/perfuzijska scintigrafija i eventualno plućna arteriografija
|
|
GRI (uključujući akutni bronhitis)
|
Rinoreja
Crvena, otečena nosna sluznica
Grlobolja
Slabost
|
Klinička obrada
|
|
Kronični
|
|
ACE inhibitori
|
Suhi, uporni kašalj koji se može pojaviti unutar nekoliko dana ili mjeseci od uvođenja ACE inhibitora u terapiju
|
Odgovor na ukidanje ACE inhibitora
|
|
Aspiracija
|
Vlažni (zreli) kašalj nakon jela ili pića
|
Rentgenski snimak prsnog koša
Ponekad modificirana faringografija s barijem
Bronhoskopija
|
|
Astma (promjenljivi kašalj)
|
Kašalj kao odgovor na različite provokacijske čimbenike (npr. alergene, hladnoću, fizički napor)
Moguće je zviždanje (piskanje) u prsima i dispneja
|
Testovi za ispitivanje plućne funkcije
Metakolinski (bronhoprovokacijski) test
Odgovor na empirijsku primjenu bronhodilatatora
|
|
Kronični bronhitis (u pušača)
|
Produktivni kašalj većinu dana u mjesecu ili 3 mjeseca godišnje tijekom dvije uzastopne godine u bolesnika s već dijagnosticiranim KOPB-om ili u pušača
Učestalo čišćenje grla
Dispneja
|
Rendgenski snimak prsnog koša
Testovi za ispitivanje plućne funkcije
|
|
Gastroezofagealni refluks
|
Žareći (gorući) prsni koš ili bol u abdomenu koja se pogoršava nakon uzimanja određene hrane, nekih aktivnosti ili u određenom položaju
Kiseli okus, osobito nakon buđenja
Promuklost
Kronični noćni ili ranojutarnji kašalj
|
Klinička obrada
Odgovor na empirijsku primjenu H2 blokatora ili inhibitora protonske pumpe
Ponekad 24-satno mjerenje pH u jednjaku, ako je dijagnoza nejasna
|
|
Hiperreaktivni dišni putovi nakon povlačenja respiratorne infekcije
|
Suhi, neproduktivni kašalj koji može trajati tjednima ili mjesecima nakon akutne infekcije respiratornog trakta
|
Tipično rendgenska snimka prsnog koša
|
|
Hripavac
|
Ponavljani napadi od ≥ 5 brzih uzastopnih, snažnih salvi kašlja za vrijeme jednog ekspirija, a zatim brzi i duboki inspirij (glasni hropac) ili povraćanje poslije kašlja
|
Kulture nazofaringealnih uzoraka
|
|
Postnazalni iscjedak (najvjerojatnije alergijski)
|
Glavobolja
Grlobolja
Stražnji dio orofarinksa ima izgled kaldrme
Blijeda, gnjecava, natečena sluznica nosa
|
Klinička obrada
Ponekad terapijski odgovor na empirijsku primjenu antihistaminika i dekongestiva
Alergološko testiranje
|
|
TBC ili gljivične infekcije*
|
Netipični simptomi (npr, gubitak težine, povišena tjelesna temperatura, hemoptiza, noćno znojenje)
Anamnestički podaci o ekspoziciji (izloženosti ili kontaktu)
Imunokompromitiranost
|
Rendgenska snimka prsnog koša
Kožni testovi; ako su pozitivni, kulture sputuma i bojanje na acido-rezistentne bacile i gljivice
Ponekad CT toraksa ili bronhoalveolarno ispiranje
|
|
Tumor*
|
Netipični simptomi (npr, gubitak težine, povišena tjelesna temperatura, hemoptiza, noćno znojenje)
Liimfadenopatija
|
Rendgenska snimka prsnog koša
Ako je pozitivan, CT toraksa i bronhoskopija s biopsijom
|
Obrada
Anamneza
Sadašnja anamneza trebala bi sadržavati podatke o trajanju i karakteristikama kašlja (npr. je li suh ili produktivan, je li sputum krvav te prati li ga dispneja, bol u prsima ili oboje). Pitanja o precipitirajućim čimbenicima (npr. hladan zrak, jaki mirisi) i o vremenu kada se kašlj javlja (npr. prvenstveno noću) mogu mnogo toga otkriti.
Pregled sustava Treba tražiti simptome mogućeg uzroka, uključujući i curenje iz nosa i grlobolju (GRI, postnazalni iscjedak); vrućicu, zimicu, te pleuralnu bol (pneumonija); noćno znojenje i gubitak tjelesne mase (tumor, TBC); žgaravicu (gastroezofagealni refluks); i otežano gutanje ili napade gušenja dok jede ili pije (aspiracija).
Ranija anamneza Treba zabilježiti nedavne respiratorne infekcije (tj. unutar prethodna 1 do 2 mjeseca); anamnestičke podatke o alergijama, astmi, KOPB-u i gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti; čimbenike rizika za (ili dijagnosticiranu) TBC ili HIV infekciju; i podatke o pušenju. U anamnezi o lijekovima treba posebno naglasiti primjenu ACE inhibitora. Pacijente s kroničnim kašljem treba pitati o izlaganju mogućim respiratornim iritansima ili alergenima, te o putovanju ili prebivanju u područjima s endemskim gljivičnim bolestima.
Fizikalni pregled
Vitalne znakove treba provjeriti jer mogu otkriti tahipneju i povišenu tjelesnu temperaturu.
Opći pregled služi za traženje znakova respiratornog distresa i kronične bolesti (npr. mršavljenje, letargija).
Pregled nosa i grla trebao bi se usredotočiti na izgled sluznice nosa (npr. boju, kongestiju) i prisutnost iscjetka (vanjskog ili u stražnjem dijelu ždrijela). Uši treba pregledati tražeći strana tijela, mase ili znakove infekcije.
Vrat i supraklavikularne jame treba pregledati i opipati (ispalpirati) kako bi se otkrila limfadenopatija.
Treba izvršiti potpuni pregled pluća, osobito procjenjujući inspirij i ekspirij, simetričnost dišnih šumova, te utvrditi čuju li se hropci, zvižduci ili oboje. Treba tražiti znakove konsolidacije (npr. egofoniju, perkutornu muklinu).
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi od posebne su važnosti:
-
dispneja
-
hemoptize
-
gubitak tjelesne težine (mršavljenje)
-
trajno povišena tjelesna temperatura
-
čimbenici rizika za tuberkulozu ili infekciju HIV-om
Tumačenje nalaza
Neki rezultati ukazuju na određene dijagnoze (vidi tablicu).
Ostali važni nalazi manje su specifični. Primjerice, prema boji (npr. žuta, zelena) i gustoći iskašljaja nije moguće razlikovati radi li se o bakterijskoj ili drugoj etiologiji. Zviždanje (piskanje) može nastati uslijed nekoliko različitih uzroka. Oskudna hemoptiza može nastati uz kašalj različite etiologije, premda obilnija hemoptiza ukazuje na bronhitis, bronhiektazije, TBC ili primarni rak pluća. Vrućica, noćno znojenje i mršavljenje mogu se pojaviti uz brojne kronične infekcije, kao i uz rak.
Pretrage
Bolesnicima koji od znakova za uzbunu imaju dispneju ili hemoptize, kao i onima u kojih se sumnja na pneumoniju treba učiniti pulsnu oksimetriju i RTG prsišta, Rendgenski snimak prsnog koša i testiranje na tuberkulozu i infekciju HIV-om treba obaviti u bolesnika koji mršave ili imaju rizične čimbenike za te infekcije.
Za mnoge pacijente bez znakova koji upućuju na uzbunu, kliničari mogu postaviti dijagnozu na osnovu anamneze i fizikalnog pregleda, te započeti liječenje i bez pretraga. Za bolesnike bez jasne etiologije, ali i bez simptoma/znakova za uzbunu, mnogi kliničari započinju empirijsko liječenje postnazalnog iscjetka (npr. kombinirani pripravak antihistaminika i dekongestiva, kortikosteroidi ili antikolinergici, tj. antimuskarinici, u obliku raspršivača za nos) ili gastroezofagealne refluksne bolesti (npr. inhibitori protonske pumpe, H2 blokatori). Odgovarajući terapijski odgovor na ove postupke obično čini dodatnu dijagnostičku obradu nepotrebnom.
Rendgenski snimak prsnog koša trebalo bi uraditi bolesnicima s kroničnim kašljem kojima simptomatska terapija nije pomogla. Ako su rendgenski nalazi uredni, mnogi kliničari vrše niz pretraga za dokazivanje astme (ako je standardna spirometrija normalna radi se bronhoprovokacijski test s metakolinom), bolesti paranazalnih sinusa (CT sinusa) i gastroezofagealne refluksne bolesti (određivanje pH u jednjaku).
Kultura sputuma je od koristi kod bolesnika s mogućom indolentnom infekcijom, kao što je pertusis, tuberkuloza ili netuberkulozna mikobakterijska infekcija.
CT toraksa, a na koncu i bronhoskopiju, trebalo bi uradit bolesnicima kod kojih se sumnja na rak pluća ili neki drugi tumor bronha (npr. dugogodišnjim pušačima, pacijentima koji imaju izražene nespecifične opće znakove/simptome) i bolesnicima kod kojih je empirijska terapija bila neuspješna i onima čiji su rezultati preliminarnih pretraga nedijagnostični.
Liječenje
Liječenje je usmjereno na osnovni uzrok.
Rijetki su dokazi koji opravdavaju primjenu antitusika ili mukolitika. Kašalj (kašljanje) je važan mehanizam za odstranjivanje (čišćenje) sekreta iz dišnih putova, što pripomaže smirivanju respiratornih infekcija. Zbog toga, premda bolesnici često očekuju ili zahtijevaju primjenu antitusika, takvo liječenje treba poduzimati oprezno i sačuvati ga za bolesnike s infekcijom gornjih dišnih putova i one koji se liječe od osnovne bolesti a koje kašalj još uvijek muči. Sredstva za suzbijanje kašlja mogu pomoći nekim bolesnicima s kroničnim kašljem čiji kašalj ima refleksnu ili psihogenu komponentu, ili onima kod kojih je došlo do ozljede bronhalne sluznice.
Antitusici deprimiraju centar za kašalj u produženoj moždini (dekstrometorfan i kodein) ili anesteziraju receptore na krajevima aferentnih vlakana vagusa u zidovima bronha i alveola koji reagiraju na istezanje (benzonatat). Dekstrometorfan, srodnik opioida levorfanola, djelotvoran je u obliku tableta ili sirupa u dozi od 15 do 30 mg po 1 do 4 puta dnevno za odrasle, odnosno u dozi od 0,25 mg/kg po 4×/dan za djecu. Kodein je po djelovanju antitusik, analgetik i sedativ, ali može dovesti do ovisnosti, dok su mučnina, povraćanje, opstipacija i razvoj tolerancije (navikavanje) česte nuspojave. Uobičajene doze kreću se od 10 do 20 mg PO 4 do 6×/dan po potrebi za odrasle, a za djecu od 0.25 do 0.5 mg/kg 4×/dan. Drugi opijati (hidrokodon, hidromorfon, metadon, morfin) imaju antitusična svojstva ali ih treba izbjegavati zbog velike opasnosti od ovisnosti i zloporabe. Benzonatat, srodnik tetrakaina, dostupan u obliku kapsula napunjenih tekućinom, djelotvoran je u dozi od 100 do 200 mg PO 3×/dan.
Ekspektoransi smanjuju viskoznost sekreta i olakšavaju iskašljavanje (ekspektoraciju), ali su u većini slučajeva od ograničene koristi, ako uopće i imaju korisni učinak. Najčešće se primjenjuje guaifenezin (200–400 mg PO svaka 4 h u obliku sirupa ili tableta) jer ne izaziva ozbiljne nuspojave, mada postoji čitav niz ekspektoransa, npr. bromheksin, ipekakuana i zasićena otopina kalijeva jodida (ZOKI). Ekspektoransi u obliku aerosola, u koje spadaju N–acetilcistein i deoksiribonukleaza (DNKaza), su prvenstveno rezervirani za bolničko liječenje kašlja kod bronhiektazija ili cistične fibroze. Odgovarajuća hidracija može olakšati ekspektoraciju, kao i inhalacija vodene pare, premda niti jedna od ovih metoda nije ozbiljnije ispitana.
Pripravci za lokalnu primjenu u obliku pastila ili sirupa za kašalj od bagrema, sladića, glicerina, meda i divlje trešnje imaju lokalni i možda više psihički učinak pa takvu vrstu liječenja ne podržavaju znanstveni dokazi.
Protusici, lijekovi koji stimuliraju kašalj, uglavnom su indicirani kod bolesti poput cistične fibroze i bronhiektazija, jer se smatra kako je produktivni kašalj važan za čišćenje dišnih putova i očuvanje plućne funkcije. DNAaza ili hipertonična fiziološka otopina primjenjuje se zajedno s fizikalnom terapijom prsišta i položajnom drenažom kako bi se potaknuo kašalj i iskašljavanje. Ovaj pristup je koristan kod cistične fibroze, ali ne i kod većine drugih uzroka kroničnog kašlja.
Bronhodilatatori, npr. salbutamol i ipratropij ili inhalacijski kortikosteroidi, mogu učinkovito suzbiti kašlj koji zaostaje nakon infekcije gornjeg dišnog sustava i na kašalj u sklopu astme.
Ključne poruke
-
Znakovi opasnosti su respiratorni distres, kronična vrućica, mršavljenje i hemoptize.
-
Obično je dovoljno dijagnozu postaviti klinički.
-
Treba uzeti u obzir da uzrok može biti skriveni gastroezofagealni refluks.
-
Antitusike i ekspektoranse treba primjenjivati selektivno.