Spol, rod i identitet

Spol i rod nisu isto.

• Spol se odnosi na biološke stanje osobe: muškarac, žena, ili međuspol.

• Spolni ili seksualni identitet odnosi se na spol koji seksualno privlači osobu (ako postoji).

• Spol odnosi se na javnu, proživljenu ulogu osobe kao dječaka ili djevojčice, muškarca ili žene.

• Rodni identitet je subjektivni osjećaj spoznaje pripadanja određenom spolu; odnosno, da li ljudi sebe smatraju muškarcem, ženom, transrodnim, ili nekim drugim identificirajućim izrazom (npr genderqueer).

• Rodna uloga je objektivno, javno izražavanje rodnog identiteta i uključuje sve što ljudi govore i čine kako bi ukazali sebi i drugima u kojoj mjeri su rod s koji se identificiraju.

Ponašanja objašnjena rodnim ulogama ispadaju iz okvira pogleda tradicionalne perspektive muškosti ili ženskosti kako rastu kulturalna osviještenost i prepoznavanje osoba koje se ne uklapaju u tradicionalnu dihotomnu muško–žensku podjelu. Ti ljudi se mogu odnositi na sebe kao na rodne, nedvojne ili na jedan od mnogih drugih pojmova koji su se uobičajeno koristili u posljednjih 10 godina. Štoviše, definicije i kategorizacije rodnih uloga mogu se razlikovati u različitim društvima. Izraz cisrodnost ponekad se koristi za označavanje ljudi čiji rodni identitet odgovara njihovom spolu dodijeljenom pri rođenju.

Zapadne kulture su tolerantnije prema muškobanjastom ponašanju djevojčica (što se obično ne smatra poremećajem spolnog identiteta) nego prema ženskastom (feminiziranom) ili "maznom" ponašanju dječaka. Mnogi dječaci se igraju uloge majke ili drugih ženskih uloga što uključuje i isprobavanje sestrine ili majčine odjeće. Obično je takvo ponašanje dio normalnog razvoja. Spolna nesukladnost u djece se ne smatra poremećajem i obično ne potraje do odrasle dobi ili dovodi do ravnopravnosti disforijom, iako dječaci koji perzistiraju u nesukladnosti imaju veću vjerojatnost da će se identificirati kao homoseksualni ili biseksualni.

Rodna disforija

Za većinu ljudi postoji sukladnost između njihova biološka (rođenje) spola, rodnog identiteta i rodne uloge. Međutim, osobe s poremećajem spolnog identiteta osjećaju određeni stupanj nesukladnosti između svog anatomskog spola i rodnog identiteta.

Sama rodna nepodudarnost ne smatra se poremećajem. Neki članovi transrodne zajednice u obzir uzimaju čak i ekstremne oblike rodne disforije kao normalnu varijantu ljudskog spolnog identiteta i izražavanja. Međutim, kada percipirano neslaganje između rođenog spola i osjećaj rodnog identiteta uzrokuje značajne tegobe ili invalidnost prikladno je dijagnosticiranje rodne disforije kao poremećaja. Tegobe se obično očituju kao kombinacija anksioznosti, depresije i razdražljivosti. Ljudi s teškom rodnom disforijom, prethodno spominjani kao transseksualci, mogu razviti ozbiljne, zabrinjavajuće i dugogodišnje simptome i obično imati snažnu želju da medicinski i / ili kirurški promijene svoje tijelo kako bi se njihova tijela u većoj mjeri uskladila s njihovim rodnim identitetom.

Iako nedostaju precizne brojke, procjenjuje se da 0,005 do 0,014% rođenih muškog spola i 0,002 do 0,003% rođenih ženskog spola ispunjavaju dijagnostičke kriterije za spolnu disforiju, kako je navedeno u Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Peto izdanje (DSM-5). Mnogo više ljudi bi se identificiralo kao transrodne osobe, ali ne ispunjavaju kriterije za rodnu disforiju.

Transseksualizam je zastarjeli termin koji više ne koriste stručnjaci u proučavanju rodne disforije.

Neki znanstvenici tvrde da je ova dijagnoza prvenstveno zdravstveno stanje s pridruženim psihijatrijskim simptomima, srodan poremećaju razvoja spola, a ne primarno mentalni poremećaj. S druge strane, neki ljudi sa disforijom spola transrodne zajednice u obzir uzimaju čak i ekstremne oblike rodne disforije kao rijetke normalne varijante u spektru ljudskog spolnog identiteta i izražavanja s pridruženim psihijatrijskim simptomima.

Etiologija

Etiologija rodne disforije

Biološki čimbenici (npr. genetski komplement, prenatalni hormonski milje) u velikoj mjeri određuju rodni identitet. Neke studije oslikavanja mozga pokazuju funkcionalne i anatomske razlike kod osoba s rodnom disforijom koje su u skladu s njihovim spolom (rodnim identitetom), a ne rodnim spolom. Ipak, na oblikovanje sigurnog, nespornog spolnog identiteta i uloge spola utječu društveni čimbenici poput kvalitete emocionalne spone s roditeljima te odnos koji je svaki od njih ostvario s djetetom. Neke studije pokazuju veću stopu incidencije disforije u jednojajčanih blizance nego u dvojajčanih blizanaca, upućujući na postojanje nasljedne komponente.

Rarely, gender dysphoria is associated with genital ambiguity (intersex conditions [disorders of sex development]) or a genetic abnormality (eg, Turner syndrome, Klinefelter syndrome).

Kad je određivanje spola i način odgoja sporan (npr. u slučajevima neodređenog izgleda spolovila ili genskih sindroma koji mijenjanju izgled spolovila, poput neosjetljivosti na androgene), djeca mogu postati nesigurna u svoj spolni identitet ili ulogu, premda količina okolišnih čimbenika ostaje dvojbena. Međutim, kad je određivanje spola i način odgoja neosporan, čak niti neodređeni izgled spolovila ne utječe na spolni identitet djeteta.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi disforije spola

Rodna disforija simptomi u djece

Rodna disforija u djetinjstvu često se manifestira u dobi od 2 do 3 god. Djeca s disforijom spola često rade sljedeće:

• Preferiraju oblačenje u odjeću suprotnog spola

• Inzistiraju na tome da su suprotnog spola

• Žele da se probude drugog spola

• Radije sudjeluju u tipovima igara i aktivnostima preferiranim od strane drugog spola

• Imaju negativne osjećaje prema svojim genitalijama

Primjerice, djevojčica može uporno tvrditi kako će joj narasti penis te će postati dječak; kako bi mogla mokriti stojećki. Dječak može fantazirati o tome da je curica i izbjegavati grube i natjecateljske igre. On može sjesti te mokriti i želeći se "osloboditi" od svog penisa i testisa. Za dječake nelagoda izazvana fizičkim promjenama u pubertetu često je praćena i potrebom za feminizirajućim tretmanima tijekom adolescencije. Većina djece s ovim poremećajima se ne obrađuje sve dok ne navrše 6 do 9 godina, kada se rodna disforija već i kronificira.

Samo manjina djece s dijagnozom rodne disforije ostaje rodno disforična kao odrasli. Postoje znatne kontroverze oko toga kada i treba li podržati socijalnu i/ili medicinsku tranziciju predpubertetske djece s rodnom disforijom; nema konačnih istraživanja koja bi vodila ovu odluku (1, 2).

Rodna disforija simptomi u odraslih

Iako većina odraslih osoba dijagnosticiranih s disforijom spola ili se doživljavaju drugačijima u ranom djetinjstvu, neki ih ne ispoljavaju sve do odrasle dobi. Transžene (transrodne osobe rođene muškarcima koje se identificiraju kao žene) mogu se prvo unakrsno oblačiti (cross-dressing), a tek kasnije u životu prihvatiti njihov trans-rodni identitet.

Brak i vojna služba su uobičajeni životni izbori među osobama s disforijom spola koji žele pobjeći od svojih unakrsnih rodnih (transrodnih) osjećaja. Kad jednom prihvate svoje transrodne osjećaje i to javno obznane, mnoge transrodne osobe se neprimjetno uklapaju u društvo prema svom osjećaju spola- sa ili bez hormonske terapije ili operacije promjene spola.

Neki rođeni muškarci koji se indetificiraju kao žene, su zadovoljni sa postizanjem ženstvenijeg izgleda i osobnih dokumenata na žensko ime (npr. vozačke dozvole) što im pomaže u društvu da žive i rade kao žene. Drugi imaju poteškoća u obliku depresije i suicidalnog ponašanja. Ti problemi mogu biti povezani s društvenim i obiteljskim stresorima kao što su nedostatak prihvaćanja rodno nesukladnog ponašanja i marginalizacije. Zdravstvene razlike u pristupu mentalnom zdravlju i ukupnim zdravstvenim uslugama dobro su dokumentirane kod osoba s rodnom disforijom i mogu biti povezane sa siromaštvom i nelagodom kliničara pri pružanju odgovarajuće skrbi.

Simptomi i znakovi reference

• 1. Chen D, Edwards-Leeper L, Stancin T, et al: Advancing the practice of pediatric psychology with transgender youth: State of the science, ongoing controversies, and future directions. Clin Pract Pediatr Psychol 6(1):73-83, 2018. doi: 10.1037/cpp0000229

• 2. Travers A: The Trans Generation: How Trans Kids (and Their Parents) Are Creating a Gender Revolution. New York, New York University Press, 2018.

Dijagnoza

Dijagnoza rodne disforije

• Specifični kriteriji DSM-5

Dijagnoza u svim dobnim skupinama

Rodna disforija se različito pojavljuje u različitim dobnim skupinama. No, za dijagnosticiranje u svim dobnim skupinama, DSM-5 kriteriji zahtijevaju prisutnost oboje od sljedećeg:

• Označeno nepodudaranje između rođenog spola i osjećaja rodnog identiteta (cross-rodne identifikacije) koji je prisutan već ≥ 6 mj

• Klinički značajne tegobe ili funkcionalna oštećenja uslijed ove nedorečenosti

Dijagnoza kod djece

Osim karakteristika potrebnih za sve dobne skupine, djeca moraju imati ≥ 6 od sljedećeg:

• Snažna želja ili inzistiranje da su drugi spol (ili neki drugi spol)

• Snažna sklonost odijevanja u odjeću tipičnu za suprotni spol, a kod djevojčica, otpor prema nošenju tipično ženske odjeće

• Snažna sklonost unakrsnim (cross-rodnim) ulogama u igri

• Snažna sklonost za igračke, igre i aktivnosti tipične za suprotni spol

• Snažna sklonost druženju u igri sa suprotnim spolom

• Snažno odbacivanje igračaka, igara i aktivnosti tipičnih za spol koji odgovara spolu pri rođenju

• Snažna odbojnost prema svojoj anatomiji

• Jaka želja za primarnim i / ili sekundarnim karakteristikama spola koji odgovaraju njihovom osjećaju rodnog identiteta

Identifikacija sa suprotnim spolom mora nužno biti više od same želja za postizanjem kulturnih prednosti suprotnog spola. Primjerice, dječak koji kaže da želi biti djevojčica kako bi se prema njemu odnosili na isti način kao prema njegovoj mlađoj sestri, vjerojatno nema rodnu disforiju.

Dijagnoza kod adolescenata i odraslih

Osim karakteristika potrebnih za sve dobne skupine, adolescenti i odrasli moraju imati ≥ 1 od sljedećeg:

• Jaka želja da se riješi (ili za mlade adolescente, spriječi razvoj) njegovih primarnih i / ili sekundarnih karakteristika spola

• Jaka želja za primarne i / ili sekundarne karakteristike spola koji odgovaraju njihovim osjećajem rodnog identiteta

• Snažna želja da budu suprotnog spola (ili neki drugi spol)

• Jaka želja da ih se tretira kao drugi spol

• Jako uvjerenje da su njihovi osjećaji tipični osjećaji i reakcije drugog spola

Procjena odraslih se usmjerava na određivanje da li postoje znakovite tegobe ili očito ometanje društvenih, profesionalnih ili drugih važnih dijelova života. Za dijagnozu je dovoljan dokaz njihove pristunosti.

Liječenje

Liječenje rodne disforije

• Psihoterapija

• Za određene motivirane pacijente iznad određene dobi (obično 16 ili više godina), hormonska terapija koja potvrđuje spol i ponekad operacije za potvrdu spola, uz pristanak i suglasnost prema potrebi.

Rodno nesukladno ponašanje, kao što su cross-dressing, nemora zahtijevati liječenje ako se javlja bez prisutstva psihičkih tegoba ili poremećaja funkcioniranja. Izolirano takvo ponašanje ne smatra se poremećajem.

Kad je liječenje potrebno, usmjereno je na ublažavanje patnje pacijenta i pomaganje u prilagodbni, a ne na pokušaj odvraćanja od njihovog identiteta. Pokušaji promjene rodnog identiteta u odraslih nisu se pokazali učinkovitima te se sada smatraju neetičnim.

U većini zapadnih kultura, većina pacijenata s disforijom spola koji trebaju liječenje su rođeni kao muškarci koji imaju identitet ženskog spola i s odbojnošću gledaju na svoje spolovilo i svoje muške osobine. Međutim,kako je došlo do usavršavanja tretmana, sve se više nailazi na slučajeve žena-u-muškarac transeksulanih pacijenata (transmuški) u medicinskoj i psihijatrijskoj praksi, iako incidencija u zapadnim kulturama je oko jedne trećine prema muško-u-žensko transseksualnim slučajevima.

Prvotni cilj transeksualinih osoba pri traženju pomoći nije psihološko liječenje, nego hormonalna terapija i operacija spolovila kojim bi se njihov tjelesni izgled približio spolnom identitetu. The combination of psychotherapy, gender-affirming hormone therapy, living at least a year in the felt gender, and gender confirmation surgeries may be curative when the disorder is appropriately diagnosed, and clinicians follow the internationally accepted standards of care for the treatment of gender identity disorders, available from the World Professional Association for Transgender Health (WPATH).

Iako pacijenti s rodnom disforijom više ne moraju proći psihoterapiju prije razmatranja hormonskih i kirurških zahvata, djelatnici koji se bave mentalnim zdravljem mogu pomoći pacijentima u odluci čineći sljedeće:

• Assess and treat comorbid disorders (eg, depression, substance use disorders)

• Pomoć pri nošenju s negativnim poslijedicama stigmatizacije (npr. neodobravanje, diskriminacija)

• Pomoći pacijentima u pronalaženju njima adekvatnog rodnog izričaja

• Ako je moguće olakšati period tranzicije za vrijeme terapijskog procesa

Rodna disforija i transseksualnost

Feminizirajuće hormoni u umjerenim dozama (npr estradiol transdermalni flasteri 0,1 do 0,15 mg / dan) plus elektroliza, terapija modifikacije glasa i drugi feminizirajući tretmani mogu napraviti prilagodbu na rodne uloge žene stabilnijima. Ženski hormoni imaju značajne pozitivne učinke na simptome rodne disforije, često prije nego što dođe do vidljivih promjena u sekundarnim spolnim obilježja (npr. rast grudi, smanjen rast dlaka lica i tijela, preraspodjela masti na bokovima). Feminizirajući hormoni, čak i bez psihološke potpore ili operacije su ponekad sve što neki pacijenti trebaju kako bi se osjećali dovoljno ugodno kao žena.

Operacija potvrde spola traže mnoge transžene. Iako postoji nekoliko pristupa, najčešća kirurška intervencija uključuje uklanjanje penisa i testisa te stvaranje umjetne vagine. Dio glave penisa se zadržava kao klitoris, s obzriom da je uglavnom seksualno osjetljiv te se zadržava sposobnost orgazma u većini slučajeva.

Odluka o poduzimanju kirurškog zahvata za potvrdu rodnog identiteta često postavlja važna društvena pitanja za pacijente. Mnogi od tih pacijenata su u braku i imaju djecu. Roditelj ili supružnik koji mijenja spol i rodnu ulogu vjerojatno će imati značajne probleme prilagodbe u intimnim odnosima, a može izgubiti voljene osobe u tom procesu. U naknadnim studijama, genitalna kirurgija pomogla je mnogim osobama s rodnom disforijom da žive sretnije i produktivnije. Stoga se smatra da je ova kirurška intervencija medicinski nužna kod visoko motiviranih, odgovarajuće procijenjenih i liječenih pacijenata s disforijom spola koji su proveli barem 1 godinu života u potpunosti u ulozi suprotnog spola.

Neki pacijenti također slijede negenitalne kirurške zahvate koji potvrđuju spol kao što su povećanje grudi, operacije feminizacije lica (npr. rinoplastika, podizanje obrva, promjene linije kose, rekonfiguracija čeljusti, brijanje trahealne hrskavice [smanjenje laringealne hrskavice]) ili operacije glasnica promijeniti kvalitetu glasa.

Sudjelovanje u grupama podrške za rodnu identitet, koje su dostupne u većini velikih gradova ili putem interneta, obično je korisno.

Disforija spola kod osoba rođenih sa ženskim spolom

Pacijent koji radi transformaciju žensko u muško često traži mastektomiju relativno rano, jer je teško živjeti u rodnoj muškoj ulozi s velikom količinom tkiva dojke; povezivanje grudi kao alternativa često otežava disanje.

Nakon toga, histerektomija i salpingoktomija mogu biti učinjene nakon što je proveden ciklus androgenim hormonima (npr. testosteron- ester pripravak 300 do 400 mg IM kroz 3 tjedna ili ekvivalent doze androgenih hormona u obliku transdermalnih flastera i gelova). Pripravci testosterona trajno produbljuju boju glasa, induciraju rast i preraspodjelu mišića i masti u androgenom smjeru, izazivaju klitoromegaliju, i promiču rast dlake lica i tijela.

Pacijenti se mogu odlučiti za jedno od sljedećeg:

• Umjetni penis (neopenis) koji se može napraviti od kože uzete s unutarnjeg dijela podlaktice, noge ili trbuha (peneplastika).

• Mikropenis napravljen od masnog tkiva uzetog sa mons pubisa koje se stavlja oko testosteronski hipertrofiranog klitorisa (metoidioplastika).

Kod bilo kojeg postupka obično se obavlja skrotoplastika; velike stidne usne se reseciraju kako bi se formirale šupljine (neoskrotum) koje približno odgovaraju skrotumu, a implantati testisa se umeću kako bi ispunili neoskrot.

Operacija može pomoći nekim pacijentima kako bi postigli adekvatniju prilagodbu i veće zadovoljstvo u životu. Slično transženama, transmuškarci bi trebali živjeti u muškoj roli barem godinu dana prije upućivanja na neopozivu genitalnu kirurgiju.

Anatomski rezultati kirurških postupaka stvaranja neofalusa često su manje zadovoljavajući u smislu funkcionalnosti i izgleda u usporedbi s kirurškim postupcima stvaranja neovagine za transžene, što može rezultirati relativno manjim brojem zahtjeva za kirurgijom potvrde rodnog identiteta od strane transmuškaraca. Kako su tehnike peneplastike s vremenom napredovale, zahtjevi za tom metodom su se povećali.

Komplikacije su česte, osobito kod postupaka koji uključuju produljenje mokraćne cijevi u neofalus. These complications may include urinary tract infections, fistulae, urethral strictures, and a deviated urinary stream.

Rodna disforija u djece

Liječenje predpubertetske djece s dijagnozom rodne disforije i dalje je kontroverzno. Većina djece koja su spolno nekongruentna u djetinjstvu ne nastavljaju u adolescenciji ili odrasloj dobi s transrodnim identitetom. U ovom trenutku nije moguće pouzdano predvidjeti koja će mala djeca s dijagnozom rodne disforije ustrajati s takvim simptomima u odrasloj dobi. Iako ne postoji klinički konsenzus o liječenju predpubertetske rodno disforične djece, priznaje se da su pokušaji prisiljavanja djeteta da prihvati rođenjem dodijeljenu rodnu ulogu obično traumatični i neuspješni. Stoga je dominantan modalitet liječenja psihološka podrška i psihoedukacija djece i njihovih roditelja, primjenom rodno afirmativnog modela, a ne rodno patologizirajućeg modela. Ovaj afirmativni pristup podržava dijete u rodno izraženom spolu, ponekad uključujući društvenu tranziciju prije puberteta. Prije puberteta trenutno nema indikacija za medicinske ili kirurške intervencije kod djece s rodnom disforijom (1).

Kod ranih adolescenata danas se češće koriste sredstva za blokiranje puberteta. Sredstva kao što je leuprolid (agonisti hormona koji oslobađa gonadotropin) sprječavaju proizvodnju testosterona i estrogena, čime "blokiraju" napredovanje puberteta. Ovi agenti mogu biti zaposleni u Tanner II stupanj razvoja, omogućavanje dodatnog vremena za evaluaciju rodno disforičnih mladih (2) vidjeti Endocrine Society Guidelines, 2017. Ako mladi s rodnom disforijom žele nastaviti s potpunom tranzicijom, sredstva za blokiranje puberteta se prekidaju i koriste se hormoni koji potvrđuju spol (ranije poznati kao hormoni križnog spola), što omogućuje početak puberteta kod iskusnog spola.

Literatura

• 1. Chen D, Edwards-Leeper L, Stancin T, et al: Advancing the practice of pediatric psychology with transgender youth: State of the science, ongoing controversies, and future directions. Clin Pract Pediatr Psychol 6(1):73-83, 2018. doi: 10.1037/cpp0000229

• 2. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, et al: Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 102(11):3869-3903, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-01658

Ključne točke

• Rodna disforija je klinički značajan distres ili funkcionalno oštećenje povezano s nepodudarnošću između doživljenog/izraženog spola i dodijeljenog spola pri rođenju.

• Samo manjina ljudi koji se identificiraju kao transrodni zadovoljava kriterije za dijagnozu rodne disforije.

• Dijagnosticirajte rodnu disforiju samo kada su uznemirenost i/ili funkcionalno oštećenje povezano s neusklađenošću spolova značajni i traju ≥ 6 mjeseci.

• Kada je potrebno liječenje, cilj mu je ublažiti patnju pacijenata i pomoći im prilagoditi se umjesto da ih odvraća od njihova identiteta.

• Liječenje predpubertetske djece s dijagnozom rodne disforije i dalje je kontroverzno.