Kontaktni dermatitis je upala kože uzrokovana direktnim kontaktom s iritansom (iritativni kontaktni dermatitis) ili alergenom (alergijski kontaktni dermatitis). Simptomi uključuju svrbež i ponekad žareću bol. Promjene na koži uključuju eritem, ljuskanje, oticanje kože, a ponekad i mjehure i ulceracije. Lokalizacija ovisi o mjestu kontakta. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, kliničkog pregleda i ponekad epikutanog (patch) testiranja. Liječi se lokanim kortikosteroidima, antipruriticima i izbjegavanjem iritansa i alergena.
(Vidi također Definicija dermatitisa.)
Patofiziologija
Patofiziologija kontaktnog dermatitisa
CD je uzrokovan iritansima ili alergenima.
Iritativni kontaktni dermatitis (IKD)
IKD je nespecifična upalna reakcija na toksične tvari s kojima koža dolazi u dodir. Brojne tvari mogu iritirati kožu, poput
kemikalija (npr. kiseline, lužine, otapala, metalne soli)
sapuna (npr. abrazivna sredstva, deterdženti)
biljaka (npr. božićna zvijezda, paprika)
kronične vlage (npr. iz tjelesnih tekućina, urina i sline).
Vjerojatnost da se razvije IKD ovisi o karakteristikama nadražujuće tvari (pH, topljivost u lipidnom sloju na površini kože), okolišu (niska vlažnost, visoka temperatura, jako trenje) i samom bolesniku (vrlo mlad ili star). Može se podijeliti u sljedeće kategorije:
Akutni IKD: snažni iritansi, kao što su kaustične kemikalije, mogu odmah oštetiti kožu, manifestirajući se akutnim žarenjem ili probadajućom boli.
Kronični ili kumulativni IKD: manje jaki iritansi zahtijevaju dulja (kronična) ili ponovljena (kumulativna) razdoblja kontakta s kožom da izazovu IKD; ovi se oblici obično manifestiraju svrbežom.
Profesionalni IKD je IKD uzrokovan jednim ili više od mnogih mogućih iritansa kože povezanih s radnim mjestom. Može biti akutni, kronični ili kumulativni.
Atopijske bolesti povećavaju rizik od IKD-a zbog oslabljene funkcije kožne barijere i nižeg praga za iritaciju kože.
Fototoksični dermatitis () je inačica kod koje lokalno nanesene (npr. parfemi, ugljeni katran) oralno unesene (npr. psoraleni) tvari postaju toksične za kožu tek nakon izlaganja sunčevom svjetlu, tipično ultraljubičastom svjetlu većih valnih duljina (UVA). Fototoksični dermatitis se stoga javlja samo na koži izloženoj UV zračenju, s tipičnom oštrom ograničenošću u odnosu na okolnu kožu.
Alergijski kontaktni dermatitis (AKD)
AKD predstavlja reakciju preosjetljivosti tipa IV (kasna preosjetljivost posredovana T-stanicama) koja ima 2 faze:
U fazi senzibilizacije, alergene hvataju Langerhansove stanice (dendritične stanice epidermisa) koje migriraju u regionalne limfne čvorove gdje obrađuju i prikazuju antigen naivnim, antigen-specifičnim T stanicama. Kada se aktiviraju kaskadama urođene imunosti, te stanice migriraju u regionalne limfne čvorove, gdje obrađuju i prezentiraju antigen naivnim, antigen specifičnim T stanicama. Kada naivna T-stanica prepozna svoj antigen putem vezanja na svoj T-stanični receptor, ona se klonalno širi i diferencira u memorijske/efektorske T-stanice. Faza senzibilizacije, koja je asimptomatska, može biti kratka (6–10 dana kod jako senzibilizirajućih tvari kao što je otrovni bršljan) ili duga (godinama za slabo senzibilizirajuće tvari poput krema za zaštitu od sunca, mirisa i glukokortikoida). Tijekom diferencijacije, senzibilizirane T-stanice postaju sposobne eksprimirati antigene koji su prisutni u koži (npr. antigene limfocita kože) koji im omogućuju migraciju iz kapilara kože u epidermis. Kada antigen-predočne stanice prezentiraju antigen senzibiliziranim T-stanicama, T-stanice se mogu proširiti i potaknuti upalnu reakciju na tom mjestu (faza elicitacije AKD-a), što rezultira karakterističnim simptomima i znakovima AKD-a.
Višestruki alergeni mogu uzrokovati AKD (vidi tablicu). Nikal sulfat je najčešći kontaktni alergen u većini populacija. Biljke vrste Toxicodendron (npr. otrovni bršljan, otrovni hrast, otrovni sumac) uzrokuju velik udio slučajeva alergijskog kontaktnog dermatitisa, uključujući umjerene i teške slučajeve. Uzročni alergen je urushiol.
Uzroci alergijskog kontaktnog dermatitisaUzrok | Primjeri |
|---|
Kemikalije koje se rabe pri izradi obuće ili odjeće | Posebno sredstva koja se rabe u obradi kože i gume, sredstva za štavljenje kože za cipele, gumene akceleratore i antioksidanse u odjeći (npr. rukavice, cipele, rublje), formaldehid u završnim procesima obrade |
Kozmetika | Depilacijske kreme, lak za nokte, dezodoransi |
Boje | Parafenilenediamini (boje za kosu i tkanine) |
Mirisi | Razni spojevi Sveprisutne tvari u sredstvima za održavanje higijene, sapunima, mirisnim kućnim sredstvima za čišćenje |
Industrijske tvari | Mnogi spojevi, uključujući akrilne monomere, epoksi spojeve, prirodne boje za tkanine, sredstva za obradu gume, formaldehid (u plastici i ljepilima) |
Sastojci lijekova za lokalnu primjenu | Antibiotici (npr. bacitracin, neomicin) Antihistaminici (npr. difenhidramin) Anestetici (npr. benzokain) Antiseptici (npr. timerosal, heksaklorofen) Stabilizatori (npr. etilenediamin i derivati) |
Lateks | Rukavice od lateksa, kondomi, kateteri, baloni |
Metalni spojevi Nikal Kromati Kobalt Živa | Brojne profesionalne izloženosti Sredstva za osobnu uporabu (npr. kopče za remenje, satovi i nakit) |
Biljke | Otrovni bršljan, hrast i sumac; ambrozija; jaglac; školjke; kora manga |
Kod fotoalergijskog KD, tvar postaje senzibilizirajuća tek nakon što podlegne strukturnoj promjeni potaknutoj ultraljubičastim zrakama. Reakcije se mogu proširiti i na neizloženu kožu. Tipični uzroci uključuju mirise (npr. mošusna ambreta, sandalovina), nesteroidne protuupalne lijekove i filtre za zaštitu od sunca.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi kontaktnog dermatitisa
Iritativni kontaktni dermatitis
IKD više je bolan nego što svrbi. Znakovi se kreću od eritema, ljuskanja i edema do erozija, krusta i mjehurića. Kronični i kumulativni IKD češće je pruritičan.
Alergijski kontaktni dermatitis
AKD više svrbi nego što je bolan. Promjene na koži se kreću od prolaznog eritema preko stvaranja vezikula do jakog edema s bulama. Promjene se obično pojavljuju na način i/ili u takvoj raspodjeli (distribuciji) koji ukazuju na specifičnu izloženost, poput linearnih znakova na ruci ili nozi (npr. od dodira s otrovnim bršljanom) ili okružujući eritem (npr. ispod ručnog sata ili remena od hlača). Linearne pruge su gotovo uvijek pokazatelj vanjskog alergena ili iritansa.
Mjesto kontakta je mjesto gdje je alergen došao u kontakt s kožom, vrlo često rukama, jer one dodiruju brojne tvari. Iako su dlanovi i palmarne strane prstiju najizloženiji, AKD često počinje u interdigitalnim predjelima jer debeli stratum corneum sprječava ili odgađa prodiranje alergena na dlanovima i palmarnim stranama prstiju te na tabanima. Kod izloženosti alergenima nošenim zrakom (npr. aerosol parfema), pretežno su zahvaćena područja koja nisu prekrivena odjećom. Iako je AKD obično ograničen na mjesto kontakta, kasnije se može proširiti zbog češanja i autoekcematizacije (id reakcija, dermatitis na mjestima udaljenim od mjesta početne upale ili infekcije). Zbog vremena potrebnog za regrutiranje i širenje T stanica u epidermisu, AKD postaje vidljiv ≥ 1 dan nakon izlaganja, a potrebna su 2 do 3 dana da se dodatno pogorša (krešendo reakcija). (Nasuprot tome, ICD obično opada u intenzitetu [reakcija decrescendo] nakon 1 ili 2 dana).
Kontaktni dermatitis (alergijski)
Promjene kože kod alergijskog kontaktnog dermatitisa variraju od eritema preko pojave vezikula do edema s bulama, ulceracijama ili oboje. Promjene se često događaju prema određenom uzorku ili raspodjeli koji sugeriraju specifičnu izloženost; na ovoj slici, linearne pruge na ekstremitetu sugeriraju kontakt s biljkom (npr. otrovni bršljan ili otrovni sumac).
Sliku ustupio Thomas Habif, MD.
Kontaktni dermatitis (tetovaža)
Ova fotografija prikazuje alergijski kontaktni dermatitis na podlaktici djeteta nakon što je nanesena privremena tetovaža crnom "kanom".
© Springer Science+Business Media
Dijagnoza
Dijagnoza kontaktnog dermatitisa
Dijagnoza KD se često može postaviti prema izgledu promjena na koži i podacima o izloženosti. Treba razmotriti bolesnikovo zanimanje, hobije, kućanske poslove, provođenje godišnjeg odmora, odjeću, lokalnu primjenu lijekova i kozmetiku.
Epikutano testiranje je indicirano kad se sumnja na AKD, a nema odgovora na liječenje. Kod epikutanog testa, standardni kontaktni alergeni se apliciraju na gornji dio leđa primjenom adhezivnih flastera koji sadrže male količine alergena ili plastične (Finn®) komore s alergenima koje se pričvršćuju za podlogu poroznom trakom. Standardna serija kontaktnih alergena sastoji se od onih alergena za koje se pokazalo da su najčešći na određenoj geografskoj lokaciji (vidi tablicu Uobičajeni alergeni koji se koriste u epikutanom testiranju). Može se proširiti kako bi uključio dodatne tvari, sukladno indikaciji (npr. serija alergena za metalske radnike, serija za frizere). Tankoslojna brza uporaba epikutanog testiranja (engl. thin-layer rapid use epicutaneous patch test, T.R.U.E. TEST®) je jednostavna za korištenje i uključuje komplet s 36 najčešćih kontaktnih alergena koji se mogu primjenjivati i tumačiti od strane bilo kojeg zdravstvenog stručnjaka. Međutim, otkriva samo oko 50% klinički relevantnih kontaktnih alergena. Ako je dostupno, preporučuje se patch testiranje s opsežnijim testnim pločama.
Standardna procedura je da se flasteri s alergenima nanesu na kožu na leđima, ostave 48 sati i zatim se uklone. Na koži ispod flastera se 48 sati i 72 ili 96 sati nakon nanošenja procjenjuje stupanj eritema, dimenzije reakcije, oteklina i stvaranje vezikula/krusta. Za pozitivnu reakciju tipična je krešendo reakcija (pojačanje reakcije od prvog do drugog čitanja). Lažno pozitivni rezultati se vide kad koncentracije izazovu nadražajnu, a ne alergijsku reakciju, ali ih se često može prepoznati jer obično uzrokuju dekrešendo reakciju (smanjenje reakcije od prvog do drugog očitavanja). Lažno pozitivni rezultati se također javljaju kad reakcija na jedan antigen potakne nespecifičnu reakciju na druge ili kod križno reaktivnih antigena. Lažno negativni rezultati se vide kad serija alergena ne sadrži antigen koji je uzrokovao reakciju ili kad bolesnik uzima imunosupresivnu terapiju. Za definitivnu dijagnozu potreban je pozitivan rezultat testa i povijest dermatitisa na području gdje je testirani alergen došao u kontakt s kožom.
Uobičajeni alergeni koji se koriste u epikutanom testiranjuUzrok | Izvori |
Bacitracin | Topički antibiotski preparati |
Peru balzam (myroxylon) | Sredstva za aromatiziranje pića i duhana, kao i za fiksaciju mirisa u parfemima; također se pojavljuje u mnogim lokalnim preparatima, stomatološkim preparatima i ostalim proizvodima Glavni alergeni: esteri cinaminske i benzojeve kiseline, vanilin Križne reakcije s kolofonijem i Tolú balzamom, cinamidima, benzojevom kiselinom, lipom i tinkturom benzoina Vjerojatno i neki oblici fototoksičnosti |
Mješavina crne gume | U gumi Mnogi križno reagiraju s bojama za kosu |
Bronopol | Konzervansi koji se nalaze u kozmetičkim preparatima, šamponima i proizvodima za njegu kože; također u nekim deterdžentima i sredstvima za čišćenje |
Budezonid | Provjera alergije na kortikosteroide klase B i trebao bi potaknuti potragu za senzibilizacijom na druge lokalne kortikosteroide |
Caine miks | Sadrži 3 lokalna anestetika: benzokain, dibukain hidroklorid i tetrakain hidroklorid Često se koristi u stomatologiji, ali se široko primjenjuje i koristi u lokalnim pripravcima za smanjenje svrbeža, boli i žarenja te u preparatima za liječenje hemoroida i sirupima protiv kašlja |
Carba miks | Koristi se kao akcelerator u gumama, ljepilima za gume, vinilu, i nekim pesticidima |
CI + Me- isotiazolinon i metilizotiazolinon | Nalaze se u kozmetici i proizvodima za njegu kože, nekim lijekovima, sredstvima za čišćenje u kućanstvu i određenim industrijskim tekućinama i mastima |
Kobalt diklorid | Nalazi se u nekim bojama, cementu, metalu i metalnim pločicama Koaktivnost s niklom (što nije križna reakcija) |
Kolofonij | Upotrebljavaju ih glazbenici koji koriste gudalo (violinisti su posebno skloni alergiji na kolofonij), bejzbol igrači i kuglači. Izveden iz nekoliko vrsta četinjača Pojavljuje se u kozmetici, ljepilima, lakovima, talilima za lemljenje, papiru i mnogim drugim industrijskim proizvodima |
Diazolinidil urea | Konzervans sa širokim spektrom primjene; nalazi se u kozmetici, šamponima, proizvodima za njegu kože i sredstvima za čišćenje |
Plava boja za tekstil "disperse blue 106" | Tamno plava boja tekstila nalazi se u tkaninama tamno plave, smeđe, crne i ljubičaste boje te ponekad u zelenim nijansama |
Epoksidna smola | Smola niske molekulske mase (340) na bazi bisfenola A i epiklorohidrina Predstavlja senzibilizator samo u tekućem ili polučvrstom stanju |
Etilendiamin | Koristi se kao emulgator i stabilizator u pojedinim topičkim lijekovima, kapima za oči, nekim industrijskim otapalima, sredstvima za otvrdnjavanje plastike i antikorozivnim sredstvima |
Formaldehid i sredstva koja otpuštaju formaldehid | Formaldehid otpuštaju Quaternium-15, antiseptički pripravak te ponekad imidazolidinil Široko se koriste u proizvodnji plastike, smole za odjeću, ljepila i adhezivnih sredstava |
Mješavine mirisa | Mogu sadržavati alfa-amil cinamil alkohol, cinamil aldehid, hrastovu mahovinu, hidroksicitronelal, eugenol, izoeugenol, geraniol, citral, citronelol, kumarin, farnesol, heksil cinamal, hidroksiizoheksil-3-cikloheksen i karboksaldehid Nalazi se u mnogim kozmetičkim preparatima, sapunima, losionima poslije brijanja losionima, šamponima i mirisnim proizvodima za kućanstvo te u mnogim industrijskim proizvodima (primjerice sredstvima za varenje) |
Zlatni natrijev tiosulfat | Pronađeno u zlatu ili pozlaćenom nakitu ili zubnim nadomjescima |
Hidrokortizon 17-butirat | Kortikosteroid koji se nalazi u kremama ili losionima koji se koriste za liječenje upalnih bolesti kože; također se nalazi u nekim kapima za oči i uši |
Imidazolidinil urea | Konzervans sa širokim spektrom primjene, nalazi u kozmetici, šamponima, proizvodima za njegu kože i sredstvima za čišćenje |
Merkaptobenzotiazol | Nalazi se u gumama, ljepilima te rashladnim sredstvima |
Mješavina merkapto spojeva | Nalazi se u gumama, ljepilima, rashladnim proizvodima i drugim industrijskim proizvodima |
Methildibromo-glutaronitril | Nalazi se u bojama, ljepilima, i uljima |
Neomicin sulfat | Nalazi se u lokalnim antibioticima, kremama za pružanje prve pomoći, kapima za nos i uho; moguće je kašnjenje (oko 4-5 dana) u reakciji na patch testu (očitavanje testa bi trebalo biti učinjeno nakon 7 dana, kada je to moguće) |
Nikal sulfat | Najčešći alergen Nalazi se u nakitu, protezama, škarama, britvama, okvirima za naočale, srebrnom nakitu i hrani (npr. konzervirana hrana, hrana kuhana uz korištenje pribora koji sadrži nikal) |
Smjesa parabena | Pet parabena, uključujući metil, etil, propil, butil i benzil parahidroksibenzoate, najčešći su konzervansi koji se koriste širom svijeta, a nalaze se u mnogim kremama i kozmetici te u nekim industrijskim uljima, mastima i ljepilima |
Partenolid | Seskviterpenski laktoni prirodno su prisutni u biljci koja se koristi u tradicionalnoj medicini, buhaču (Tanacetum parthenium); mogu se naći i u prirodnoj medicini i kozmetici Križno reagira s drugim rodovima u porodicama Compositae i Magnoliaceae |
Kalij dikromat | Javlja se u cementu (u malim količinama), u štavljenim preparatima kože i sigurnosnim šibicama Koristi se u fotografiji, galvanskim preparatima, antikorozivnim sredstvima, bojama, ljepilima, pigmentima, a i nekim deterdžentima |
p-fenilenediamin (PPD) | Nalazi se u boji za kosu, nekim tintama, foto negativima i tekstilnim bojama |
p-terc-butil-fenol formaldehid smola | Smola formirana kondenzacijom pterc-butil-fenola i formaldehida Nalazi se u kožnim proizvodima (posebno cipelama), papiru, tkanini, ugljenu, namještaju i određenim ljepilima |
Kvaternium | Zajednički konzervans prisutan u kozmetici i u nekim kućanskim sredstvima za čišćenje i poliranje |
Kinolon miks | Sadrži kliokinol i klorkvinaldol Antimikrobna sredstva koja se pojavljuju u određenim ljekovitim kremama i mastima, ljekovitim zavojima i veterinarskim proizvodima |
Timerosal | Konzervans u otopini kontaktnih leća, određenoj kozmetici, kapima za oči i uho i injekcijama Izvor često ostaje neprepoznat |
Tiuram spojevi | Čest alergen iz gume Također se nalazi u ljepilima, određenim pesticidima i lijekovima (npr. disulfiram) |
Tiksokortol-21-pivalat | Provjerava alergije na kortikosteroide klase A; nalazi se u bukalnim, nazalnim, oralnim i rektalnim preparatima, ali ne i lokalnim kortikosteroidnim preparatima |
Acetilirani lanolinski alkohol | Dio lanolina; nalazi se u mnogim kozmetičkim preparatima, mastima, kremama za zaštitu od sunca i lijekovima za lokalnu primjenu koji se izdaju na recept, ali i bezreceptnim lijekovima |
Prognoza
Prognoza kontaktnog dermatitisa
Povlačenje promjena može potrajati i do 3 tjedna. Reaktivnost je obično doživotna, pa se identificirani alergeni moraju izbjegavati doživotno.
Bolesnici s fotoalergijskim KD mogu imati recidive godinama kada se izlažu suncu (trajna reakcija na svjetlo); ipak, to se događa rijetko.
Liječenje
Liječenje kontaktnog dermatitisa
Izbjegavanje provocirajućih faktora
Potporna terapija (npr. hladni oblozi, antihistaminici)
Kortikosteroidi (najčešće lokalno, ponekad peroralno)
Kontaktni dermatitis sprječava se izbjegavanjem provocirajućeg čimbenika; bolesnici s fotoosjetljivim KD trebaju izbjegavati izlaganje suncu.
Lokalno liječenje uključuje hladne obloge (fiziološka otopina ili Burowljeva otopina) i kortikosteroide. Bbolesnici s blagim do umjerenim AKD liječe se srednje potentnim lokalnim kortikosteroidima (npr. triamcinolon 0.1% mast ili betametazon valerat 0.1% krema). Oralno se kortikosteroidi (npr. prednizon 60 mg 1×/dan, 7–14 dana) mogu primjenjivati kod teških oblika bolesti (pojava mjehura, opsežna bolest).
Sistemski antihistaminici (npr. hidroksizin, difenhidramin) mogu olakšati svrbež; antihistaminici s niskim antikolinergijskim potencijalom, kao što su nisko-sedativni H1 blokatori, nisu se pokazali učinkovitima.
Vlažni do suhi povoji mogu smiriti secernirajuće mjehure, isušiti kožu i potaknuti cijeljenje.
Ključne točke
Kontaktni dermatitis (KD) može biti uzrokovan iritansima (npr. biljkama, sapunima, kemikalijama, tjelesnim tekućinama) ili alergenima.
Simptomi mogu uključivati pretežno bol (za kontaktni iritativni dermatitis) ili svrbež (za alergijski kontaktni dermatitis).
Dijagnoza se obično postavlja na temelju kliničke slike.
Epikutano (patch) testiranje je korisno kada se sumnja na AKD i okidač nije poznat.
Liječenje obično podrazumijeva hladne obloge, lokalne kortikosteroide i, radi suzbijanja osjećaja svrbeža, sistemske antihistaminike.