Neurogena artropatija je brzo destruktivna bolest zglobova zbog oslabljene percepcije boli i osjećaja položaja, što može biti posljedica različitih bolesti, najčešće dijabetesa i apopleksije. Javljaju se otekline zahvaćenih zglobova, izljevi, deformiteti i nestabilnost. U odnosu na objektivne promjene, bolnost je neprimjereno blaga. Dijagnoza se potvrđuje rendgenskom slikom, a u liječenju se koristi stabilizacija zgloba, koja usporava progrediranje lezija, te kirurške intervencije kod uznapredovale bolesti..
Patofiziologija
Na (vidi tablicu) navedena su stanja koja pogoduju neurogenoj artropatiji. Gubitak osjeta duboke boli ili propriocepcije slabi protektivne reflekse pa traume (naročito ponavljane manje epizode) i mali periartikularni prijelomi prolaze nezapaženo. Povećan protok krvi kroz kost uslijed vazodilatacije pridonosi oštećenju, koji uz pojačanu resorpciju kosti potiče ozljede kosti i zgloba.
Svaka nova povreda zgloba sanacijom pogoršava deformitete. Hemoragični izljevi uz brojne mikrofrakture ubrzavaju napredovanje bolesti. Hipotonija mišića, mlohavost ligamenata i razaranje zglobne hrskavice pogoduju uganućima i iščašenjima što dovodi do napredovanja bolesti. Uznapredovala neurogena artropatija dovodi do hipertrofičnih, destruktivnih i kombiniranih promjena.
Stanja koja pogoduju neurogenoj artropatiji
Klinička slika
Artropatija se obično javlja nekoliko godina nakon neurološkog ispada, ali tada može brzo napredovati i u nekoliko mjeseci potpuno razoriti zglob. Bol je najčešće prvi simptom, no kako je percepcija boli mahom poremećena, subjektivne tegobe su nerazmjerne oštećenju zgloba. U početku se javljaju obilni, često krvavi izljevi, subluksacije i nestabilnost zgloba, dok ponekad dolazi i do akutnog iščašenja.
Kasnije bolovi postaju intenzivniji, naročito pri brzom razaranju zgloba (npr. periartikularne frakture ili napeti hematomi). Tada je zglob izrazito otečen zbog prerastanja kosti i masivnih izljeva, dok deformiteti proizlaze iz uganuća, iščašenja i loše saniranih prijeloma. Frakture i zaraštavanja kosti stvaraju brojne komadiće kosti ili hrskavice koji ulaze u zglob te uzrokuju grubo škripanje i grebanje, koje se ponekad čuje pa više smeta drugima nego samom bolesniku. Zglob se može doimati “vrećom kostiju”.
Premda mogu biti oštećeni mnogi zglobovi, najčešće su zahvaćeni koljeno i skočni zglob. Raspored promjena ovisi i o osnovnoj bolesti. Tako tabes dorsalis zahvaća koljeno i kuk, dijabetes stopalo i skočni zglob, a siringomijelija kralježnicu i zglobove ruku, osobito rame i lakat. Često je zahvaćen samo jedan zglob, uglavnom ne više od 2–3 (osim u slučaju malih zglobova stopala), asimetrično.
Infektivni artritis može se razviti s općim simptomima (vrućica, klonulost), ali i bez njih, posebno uz dijabetes. Bujanje tkiva može uzrokovati kompresiju struktura, poput žila, živaca ili kralježnične moždine.
Dijagnoza
Na dijagnozu neurogene artropatije treba misliti u pacijenta s predisponirajućim neuropatijom koji dolazi zbog destruktivne, ali gotovo bezbolne artropatije, najčešće nekoliko godina od pojave osnovne bolesti. Dijagnoza se potvrđuje karakterističnim radiološkim promjenama u sklopu anamneze i kliničke slike.
Početne promjene nalikuju onima u osteoartritisu (OA-vidjeti dijagnoza OA). Glavni znakovi su:
Usto se nalazi sinovijalni izljev i/ili subluksacija. Kasnije se kosti deformiraju. Uz korteks se stvara nova kost, polazeći od zglobne čahure koja često urasta u korpus, osobito dugih kostiju. Kalcificiranje i osificiranje se u rijetkim slučajevima širi i na meka tkiva. Veliki, bizarni osteofiti nalaze se na rubovima ili u samom zglobu. Po kralježnici se stvaraju veliki iskrivljeni osteofiti (papigin kljun) bez kliničkih znakova spondilopatije.
Rana neurogena artropatija liči na osteoartritis, ali progredira puno brže i često je neusporedivo bezbolnija.
Liječenje
-
Liječenje uzroka
-
Ponekad operacija
Pravovremeno otkrivanje asimptomatskih ili neznatno simptomatskih prijeloma omogućava rano liječenje, a stabilizacija (udlagama, posebnim čizmama i ekstenzorima) štiti zglob od daljnjih ozljeda pa može zaustaviti razvoj artropatije. Prevencija je moguća ranim prepoznavanjem rizika.
Liječenje osnovne neurološke bolesti usporava napredovanje artropatije i u ranoj fazi destrukcije može ostvariti reverziju procesa. Za bitno razorene zglobove korisna je artrodeza s unutarnjom fiksacijom, kompresija i prikladan presadak kosti. Ako se ne očekuje progresija neurogene artropatije, za razorene zglobove kuka i koljena dobro rješenje predstavlja totalna artroplastika, gdje glavna opasnost leži u nestabilnosti i dislokaciji proteze.
Ključne poruke
-
Neurogena artropatija je brzo destruktivna bolest zglobova zbog oštećene percepcije boli i položaja (npr. dijabetes i apopleksija).
-
Tipična je destrukcija zgloba neproporcionalna s boli, često s brzom progresijom u kasnijim stadijima.
-
Potvrditi dijagnozu rendgenskom slikom oštećenih zglobova (slične promjene vide se u osteoartritisu) u pacijenata s predisponirajućim neurološkim poremećajem.
-
Liječiti uzrok kada je to moguće i zaštititi zglob od daljnjeg ozljeđivanja (primjerice stabilizacijom).
-
Razmotriti operaciju kod pacijenata kada je ona potrebna.