U SAD-u 10% žena koje koriste kontracepciju koriste intrauterine uloške (IUD, spirale); IUD su postali popularni zbog svojih prednosti u odnosu na oralne kontraceptive.
-
IUD su vrlo učinkoviti.
-
Imaju minimalne sistemske učinke.
-
Potrebna je samo jedna odluka o kontracepciji svakih 3, 5 ili 10 godina.
U SAD-u je trenutno dostupno 5 vrsta IUD-a. Postoje 4 vrste IUD-a koji otpuštaju levonorgestrel. IUD s dozom od 13.5 mg učinkovit je 3 godine te ima stopu trudnoća u te 3 godine 0,9%. IUD s dozom od 19.5 mg učinkovit je 5 godine te ima stopu trunoća u tih 5 godina 1,5%. Dva IUD-a s dozom od 52 mg učinkovita su 5 godina te imaju stopu trudnoća u tih 5 godina 0,7- 0,9%. Peti IUD je bakreni T380A IUD. Učinkovit je tijekom 10 yr; ima kumulativnu 12-godišnju stopu začeća < 2% (vidi tablicu Usporedba intrauterinih uložaka)
Usporedba intrauterini ulošci
|
ZNAČAJKA
|
Levonorgestrel
|
Bakreni T380A
|
|
3-god IUD
|
5-god IUD
|
|
Učinkovitost (kumulativna stopa trudnoća s tipičnim korištenjem)
|
0.9%
|
0.7–1.5%
|
< 2%
|
|
Odstranjenje
|
brzo
|
brzo
|
brzo
|
|
Maksimalno trajanje
|
3 godine
|
5 godina
|
10 godina
|
|
Promjene krvarenja
|
Neredovito krvarenje
Amenoreja u 1. godini: 6%
|
Neredovito krvarenje
Amenoreja u 1. godini: 20%
|
Nema promjene u cikličkoj prirodi ciklusa
|
|
Prosječni gubitak krvi mjesečno
|
—
|
5 ml
|
50-80 ml
|
|
Dodatne prednosti
|
—
|
Može se koristiti za liječenje teške menstrualnog krvarenja, kronične boli u zdjelici, ili endometrioze
|
Može se koristiti kao hitna kontracepcija
Ne sadrži hormone
|
|
Neželjeni učinci
|
Minimalno se javljaju: glavobolja, točkasto krvarenje, bolne dojke, mučnina (obično prođe u roku od 6 mjeseci)
|
Jednako kao i za 3-god IUD
|
Jači menstrualni bolovi (obično popuštaju na NSAID) i obilnije krvarenje
|
|
Primarni mehanizam djelovanja
|
Zgušnjava cervikalnu sluz i sprečava oplodnju
|
Isto kao i za 3-god IUD
|
Upotreba iona bakra da se dobije sterilan upalni odgovor koji je toksičan za sperme, čime se sprječava oplodnja
|
Umetanje IUD-a
Kliničari ne trebaju učiniti Papanicolauov (Papa) test prije nego što umetnu IUD, osim ako su prisutne sumnjive cervikalne lezije. U tom slučaju bi trebalo učiniti Papa test ili cervikalnu biopsiju. Također, liječnici ne moraju čekati rezultate testiranja na spolne bolesti (za gonoreju i klamidiju) prije nego što postave IUD. Međutim, testiranje na spolne bolesti treba obaviti neposredno prije postavljenja IUD-a, a ako rezultati budu pozitivni, bolesnike treba liječiti odgovarajućim antibioticima; IUD se ne odstranjuje. Ako se primjeti purulentni iscjedak u vrijeme postavljanja IUD-a, isti se ne umetne već se učini testiranje na spolne bolesti i započne se odmah s empirijskom antibiotskom terapijom.
Prilikom umetanja IUD-a koristi se sterilna tehnika koliko je god to moguće. Učini se bimanualni pregled kako bi se utvrdila pozicija cerviksa, tenakulum se postavi na prednju usnu cerviksa kako bi se stabilizirao uterus, ispravila os uterusa i pomoglo osigurati postavljanje IUD. Za procjenu duljine materišta prije umetanja IUD-a koristi se dilatator ili kanila za endometrijsku aspiraciju (koja se koristi za biopsiju). Prije insercije treba proučiti upute za korištenje jer se 5 tipova IUD različito postavlja.
Rutinsko praćenje nakon umetanja IUD-a nije potrebno. Pacijentice treba savjetovati da se se vrate radi procjene ako imaju simptome ili komplikacije (npr. bol, jaka krvarenja, abnormalni vaginalni iscjedak, febrilitet) ili su nezadovoljni metodom (1).
IUD može se umetnuti u bilo koje vrijeme tijekom menstrualnog ciklusa, ako žena nije imala nezaštićeni spolni odnos tijekom posljednjih mjesec dana.
IUD može se umetnuti odmah nakon induciranog ili spontanog pobačaja u 1. ili 2. tromjesečju, a odmah nakon poroda posteljice tijekom vaginalnog porođaja ili caskog reza.
Referenca umetanja
-
1. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al: US Selected prectice recommendations for Contraceptive Use, 2016. \ t MMWR Recomm RepMMWR Recomm Rep 59(36): 1184, 2010. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1.
Kontraindikacije
Većina žena može koristiti IUD. Kontraindikacije su sljedeće:
Stanja koja nisu kontraindikacija za IUD:
-
Vjerska uvjerenja koji zabranjuju pobačaj jer IUD nije stredstvo za pobačaj (međutim, bakreni IUD se koristi za hitnu kontracepciju jer može spriječiti implantaciju blastociste)
-
PID, spolno prenosive bolesti ili izvanmaternične trudnoće u anamnezi
-
Kontraindikacije za kontraceptive koji sadrže estrogen (npr. venske tromboembolije, pušenje >15 cigareta/dan u žena >35 g, migrena s aurom, migrene bilo kojeg tipa u žena> 35 g u anamnezi)
-
Dojenje
-
Adolescencija
Neželjeni učinci:
Vaginalno krvarenje prestaje u potpunosti u roku od 1 god u 6% žena koje su koristile 3-god IUD i 20% žena koje su koristile 5-god IUD. Bakreni T380A IUD može uzrokovati teže menstrualno krvarenje i jače grčeve, što može biti razriješeno s NSAID-ima (npr ibuprofen). Ženama se treba reći o tim učincima prije umetanja IUD-a, jer im te informacije mogu pomoći prilikom odluke o vrsti IUD-a.
Potencijalne koristi
Ako je žena imala nezaštićeni spolni odnos u zadnjih 7 dana, bakreni T380 IUD može biti umetnut kao hitna kontracepcija. Bakreni IUD može ostati na mjestu za dugoročnu kontracepcije ako žena to želi. Nastavak menstruacije uz negativan test na trudnoću pouzdano isključuje trudnoću; test na trudnoću trebalo bi biti učinjen 2-3 tjedna nakon umetanja kako bi bili sigurni da se neželjena trudnoća nije dogodilo prije umetanja.
IUD ne povećava, a može smanjiti rizik od raka maternice.
Komplikacije
Prosječna stopa ekspulzije IUD-a obično je <5% u prvoj godini nakon ubacivanja. Međutim, stopa je veća ako je IUD postavljen odmah (<10 minuta) nakon porođaja. Nakon umetanja, kliničar potvrđuje pravilan položaj nakon 6 tjedana tražeći niti pričvršćene na IUD, a koje se tipično skrate na 3 centimetra od vanjskog cervikalnog ušća.
U oko 1/1000 umetanja IUD-a događa se perforacija uterusa. Perforacija se događa za vrijeme umetanja IUD-a. Ponekad penetrira samo distalni dio IUD-a pa tijekom idućih par mjeseci kontrakcije maternice istjeraju IUD u peritonealnu šupljinu. Ako niti nisu vidljive tijekom zdjeličnog pregleda, kliničari mogu činiti ≥ 1 od sljedećeg:
-
Upotrijebiti cytobrush kako bi se pokušale pomesti niti iz maternice
-
Nježno ispitati materište sondom ili bioptičkim instrumentom, osim ako se ne sumnja na trudnoću.
-
Učiniti ultrazvuk
Ako se IUD ne vidi, učini se RTG trbuha kako bi se isključio intraperitonealni smještaj. Intraperitonealni IUD može izazvati priraslice crijeva. IUD–i koji su probili maternicu se odstranjuju laparoskopski.
Ako se sumnja na ekspulziju ili perforaciju, treba koristiti dodatnu metodu kontracepcije.
Rijetko se salpingitis (upalna bolest zdjelice) razvija tijekom prvog mjeseca nakon umetanja zbog unošenja bakterija. Međutim, ovaj rizik je nizak i rutinska antibiotska profilaksa nije indicirana. Ako se razvije PID treba propisati antibiotike. IUD ne mora biti uklonjen, osim ako infekcija ne prolazi unatoč antibioticima. Niti IUD–a ne omogućuju ulazak bakterijama. IUD ne povećava rizik od PID-a, osim u prvom mjesecu nakon insercije.
Učestalost izvanmaternične trudnoće je znatno niža u IUD korisnika nego u žena koje ne koriste nikakvu metodu kontracepcije, jer IUD učinkovito spriječava trudnoću. Međutim, ako žena zatrudni dok je IUD postavljen trebalo bi joj pojasniti da je rizik izvanmaternične trudnoće povećan i trebala bi odmah biti evaluirana.
Ključne točke
-
IUD-i su vrlo učinkoviti, imaju minimalne sustavne učinke, a uključuju samo jednu kontracepcijsku odluku svakih 3, 5 ili 10 god, ovisno o izabranom IUD-u.
-
Vrste uključuju IUD-e koji oslobađaju levonorgestrel (djelotvoran 3 ili 5 godina) i bakreni IUD (djelotvoran 10-12 godina).
-
Papa test nije potreban prije umetanja IUD-a, osim ako su prisutne sumnjive lezije na cerviksu.
-
Potrebno je obavijestiti žene da oba tipa IUD-a mogu utjecati na menstrualno krvarenje (amenoreja unutar godinu dana u 6% žena koji koriste 3-godišnje IUD i 20% u žena koje koriste 5-godišnje IUD te moguće obilnije menstrualno krvarenje i intenzivniji grčevi u žena koje koriste bakreni IUD).
-
Pacijenticama se treba savjetovati da se vrate na procjenu nakon postavljanja IUD-a ako imaju komplikacije (npr. bol, obilno krvarenje, abnormalno vaginalni iscjedak ili febrilitet).
-
Ako niti nisu vidljive tijekom pregleda zdjelice treba ih pokušati isčešljati iz maternice cytobrushom ili nježno provjeriti materište sondom ili bioptičkim instrumentom (osim ako se sumnja na trudnoću), i, ako je potrebno, učiniti UZV ili RTG abdomena kako bi se provjerio intraperitonealni smještaj IUD-a.