Pacijenti se mogu žaliti na bolove u zglobu i onda kada je sam uzrok boli okolna ( periartikularna) struktura, kao što je tetiva ili burza; u oba slučaja, bol u jednom zglobu ili strukturi oko zgloba naziva se monoartikularnom boli( monoartralgijom). Bol koja potječe iz zgloba (artralgija) može biti prouzrokovana upalom (artritis). Upala dovodi do nakupljanja intraartikularne tekućine( izljeva), a kliničkim se pregledom utvrđuje toplina, oteklina, a rijetko i eritem. Ukoliko je prisutan izljev, potrebna je brza procjena kako bi se isključila infekcija. Akutna monoartrikularna bol, ponekad je prouzrokovana bolešću koja može biti poliartikularna (npr. reumatoidni artritis) I može biti inicijalna manifestacija poliartritisa (npr. psorijatični artritis, reumatoidni artritis- vidi Bol u više zglobova).
Patofiziologija
Patofiziologija boli u jednom zglobu
Bol u zglobu i oko njega može uključivati
-
Upalu (zbog, npr. infekcije, artritisa uzrokovanog odlaganjem kristala ili autoimunih sistemskih upalnih poremećaja)
-
Ne upalne poremećaje, obično mehaničke(npr. trauma, poremećaji unutar zgloba)
Sinovija i zglobna čahura su glavni izvor intraartikularne boli. Sinovijalna membrana najčešća je upalom zahvaćena struktura (sinovitis). Bol podrijetla meniska vjerojatnije je uzrokovana ozljedom.
Etiologija
Neki uzroci boli u zglobu i oko njega
Najčešći uzroci akutne monoartikularne boli su sljedeći:
Kod ozljeda, obično postoji povijest traume koja je sugestivna. Ozljede mogu zahvatiti intrartikularne i/ili ekstraartikularne strukture, a nastaju ili kao posljedica direktne ozljede( npr. uganuće prilikom pada) ili sindroma prenaprezanja( npr. ponavljajući pokret, produljeno klečanje).
Infekcija najčešće zahvaća zglob (septički artritis), ali mogu se inficirati i periartikularne strukture, uključujući burze, nadležeću kožu i susjedna kost.
Među mladima, najčešći uzroci su:
Među starijim osobama, najčešći netraumatski uzroci su slijedeći:
Najopasniji uzrok boli u zglobu u bilo kojoj dobi je akutni infektivni (septički) artritis . Potrebna je promptna drenaža, iv. antibiotici, a ponekad i operativna lavaža zgoba kako bi se smanjilo trajno oštećenje zgloba i spriječio nastanak sepse i smrt.
Rijetki uzroci monoartikularne boli ključuje osteonekrozu, pigmentirani vilonodularni sinovitis, hemartrozu (hemofilija ili koagulopatije), tumore (vidi tablicu Uzroci bolova u zglobu ili strukturama oko njega), I bolesti koje često prouzrokuju polartikularnu bol, primjerice reaktivni artritis I enteropatski artritis.
Najčešći uzrok periartikularne boli je ozljeda, uključujući sindrom prenaprezanja. Najčešće periartrikularne bolesti uključujućibursitis i tendinitis; epicondylitis lateralni epicondylitis), fasciitis tenosinovitis također se mogu otkriti. Periartikularna infekcija je rjeđa.
Ponekad se radi o boli prenesenoj na zglob. Na primjer, ozljeda slezene može uzrokovati bol u lijevom ramenu, a djeca s ozljedom kuka mogu se žaliti na bol u koljenu.
Neki uzroci boli u zglobu i okolnim strukturama
|
Uzrok
|
Indikativni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|---|
|
Kristalima induciran artritis, najčešće uzrokovan kristalima urične kiseline (giht) ili kristalima kalcijeva pirofosfata (kalcij pirofosfatni artritis ranije nazvan pseudogiht), i ponekad prouzrokovan kalcij hidroksiapatitnim kristalima.
|
Akutne, samolimitirajuće, ponavljajuće epizode monartritisa, najčešće su vidljive u prvom metatarzofalangealnom zglobu, gležnju ili koljenu (giht) ili ručnom zglobu ili koljenu (pseudogiht)
Ponekad su vidljivi urični tofi (obično na periartikularnim strukturama)
|
Artrocenteza s ispitivanjem kristala
ultrazvuk bubrega
Ponekad dvoenergetski CT
Ponekad x- zrake za tranzijentne hidroksiapatitne depozite mogu uzrokovati kalcificirani periartritis
|
|
Hemartroza
|
Akutna bol i spontani izljev ili nakon traume
Uobičajeno, poznati poremećaji krvarenja
|
Artrocenteza
|
|
Infektivni (septički) artritis (npr. bakterijski, gljivični, virusni, mikobakterijski, spirohetalni)
|
Akutni ili subakutni nastanak boli, otekline i topline, obično uz smanjen opseg kretnji
Češći su u imunosuprimiranih osoba, iv. ovisnika, pacijenata sa šećernom bolesti ili prethodnim uzimanjem antibiotika, te u pacijenata s rizičnim faktorima za spolno prenosive bolesti
|
Artrocenteza s brojanjem stanica, bojenjem po Gramu i kulturama
|
|
Lajmska bolest
|
Monoartikularni ili oligoartikularni artritis u kasnijoj fazi Lajmske bolesti
Ranije manifestacije Lajmske bolesti, kao što su erythema migrans, vrućica, slabost i / ili mialgije, koje se javljaju nakon ugriza krpelja
|
Serološki testovi za detekciju protutijela na Borrelia burgdorferi
|
|
Osteoartritis
|
Kronična indolentna bol sa ili bez oticanja, obično u starijih odraslih
Hipertrofija kosti
Ponekad pretilost, povijest prenaprezanja zglobova( npr. u profesionalnih sportaša) i / ili koštana zadebljanja
|
Standardni radiogram
|
|
Osteomijelitis uz zglob (neuobičajeno)
|
Vrućica i slabo lokalizirana bol bez oticanja zglobova ili eritema
|
Standardni radiogram uz scintigrafiju, CT ili MR
Biopsija kosti uz kulturu
|
|
Osteonekroza (avaskularna nekroza)
|
Često ranije ili trenutno korištenje koritikosteroida ili bolest srpastih stanica
|
Standardni radiogram
Obično MRI
|
|
Periartikularna oboljenja (bursitis, epicondylitis, fasciitis, tendinitis, tenosinovitis)
|
Bol pri aktivnim pokretima u zglobu; minimalna bol pri pasivnim kretnjama i pritiskom na zglob
Lokalizirana osjetljivost, a ponekad oticanje i/ ili eritem iznad burze, tetivnog hvatišta ili drugih periartikularnih struktura( npr. fascija); minimalna lokalizirana osjetljivost iznad zgloba, bez izljeva
|
Klinička procjena
Ponekad aspiracija burzalne tekućine za bojenje po Gramu, određivanje broja stanica i kulturu
|
|
Psorijatični artritis (uzrokuje poliartralgije češće nego monoartikularnu bol)
|
Obično veliki zglobni izljev u bolnom zglobu, često u bolesnika sa psorijazom
Može biti prisutan daktilitis ili entezitis
|
Klinička procjena
Reumatoidni faktor
Standardni radiogram
|
|
Trauma (npr. istegnuće, ruptura meniska, fraktura)
|
Početak nakon značajne i obično nedavne traume
|
Standardni radiogram
Ponekad MR (npr. ako je radiogram uredan) i / ili artroskopija
|
|
Tumor
|
Podmukla, sporo progresivna, i na kraju konstantna bol, obično s oticanjem zglobova
|
Standardni radiogram
MR
|
Procjena
Pregled bolesnika s monoartikularnom boli
Akutna monoartikularna zglobna bol zahtijeva brzu dijagnozu jer infektivni (septički) artritis zahtijeva brzo liječenje.
Kliničkom evaluacijom potrebno je utvrditi je li uzrok simptoma u samom zglobu ili u periartikularnoj strukturi i je li prisutna upala zgloba. Ukoliko su prisutni znakovi upale ili je dijagnoza nejasna, treba tražiti simptome i znakove poliartikularnih i sistemskih poremećaja.
Povijest
Anamnezu treba usmjeriti na utvrđivanje lokalizacije boli, načina nastanka( npr. naglo, postupno), utvrditi je li problem novonastali ili rekurentan i jesu li ranije bili prisutni simptomi od strane drugih zglobova. Također je potrebno utvrditi vremenski obrazac (npr.perzistentna ili intemitentna), pridružene simptome (npr. oticanje), čimbenike koje je pogoršavaju i ublažavaju(npr. aktivnost) i prethodnu Lajmsku bolest ili mogući ugriz krpelja u područjima gdje je Lajmska bolest endemska. Pacijente također treba pitati o nezaštićenim spolnim odnosima (koji ukazuju na rizik od spolno prenosivih bolesti), prethodnu Lajmsku bolesti i mogući ugriz krpelja u područjima gdje je Lajmska bolest endemska.
Fizikalnim pregledom može se otkriti prisutnost znakova sistemskih poremećaja. Sustavnim pregledom potrebno je tražiti ekstraartikularne simptome uzročnog poremećaja, uključujući vrućicu( infekcija, nekad artritis uzrokovan odlaganjem kristala), uretritis( gonokokni artritis ili reaktivni artritis), osip i crvenilo očiju( reaktivni ili psorijatični artritis), povijest bolova u trbuhu i dijareje( upalne bolesti crijeva) i nedavnu dijareju ili genitalne lezije( reaktivni artritis).
Anamneza raniji bolesti je od koristi ukoliko je bol kronična ili rekurentna. Ona treba ukazati na poznate zglobne poremećaje(posebno giht i osteoartritis), stanja koja mogu uzrokovati ili pogodovati nastanku monoartikularne zglobne boli (npr.poremećaj krvarenja, burzitis, tendinitis), i poremećaje koji mogu pogodovati nastanku zglobnog poremećaja(npr. bolest srpastih stanica ili kronična upotreba kortikosteroida koja može doprinjeti razvoju osteonekroze). Potrebno je ispitati anamnezu uzimanja lijekova, posebice kinolonskih antibiotika (tendinitis) ili diuretika (giht). Nužno je i ispitati obiteljsku anamnezu (neke spondiloartropatije).
Fizikalni pregled:
Potrebno je učiniti kompletni fizikalni pregled. Potrebno je pregledati sve glavne organske sustave (npr. kožu i nokte, oči, genitalije, mukozne površine, srce, pluća, abdomen, nos, vrat, limfne čvorove, neurološki sustav), kao i mišićno-koštani sustav. Od vitalnih znakova potrebno je utvrditi prisutnost vrućice. Pri pregledu glave, vrata i kože treba obratiti pažnju na prisutnost konjuktivitisa, psorijatičnih plakova, tofa ili ekhimoza. Genitalnim pregledom treba utvrditi prisutnost iscjetka ili drugih znakova koji upućuju na spolno prenosive bolesti.
S obzirom na to da uključenost drugih zglobova može biti znak poliartritisa i sistemskih poremećaja, potrebno je pregledati sve zglobove kako bi se utvrdila njihova osjetljivost, deformiteti, eritem ili oticanje.
Palpacija pomaže pri određivanju lokalizacije mjesta osjetljivosti. Palpacijom se također može otkiriti prisutnost izljeva, topline i hipetrofije kosti. Zglob se može pritisnuti, a da se pritom ne izvodi fleksija ili ekstenzija. Opseg pokreta procjenjuje se aktivno i pasivno, s posebnim naglaskom na prisutnost krepitacija i utvrđivanje da li je bol uzrokovana pokretom u zglobu( pasivno, kao i aktivno). Kod ozljede, procjenjuje se stabilnost zgloba primjenom različitih testova( koliko se tolerira) čime se otkriva ruptura hrskavice ili ligamenata(npr. kod koljena valgus i varus test, test prednje i stražnje ladice, Lachmannov test, McMurray test). Nalaz je potrebno usporediti s onim na kontralateralnoj strani gdje ne postoji poremećaj u zglobu, čime se otkrivaju i suptilne promjene. Važno je utvrditi je li osjetljivost prisutna direktno iznad zgloba, uz njega ili drugdje( osobito kada se radi o koljenu) kako bi se odredilo je li bol artikularna ili periartikularna.
Veliki izljevi u koljenu obično su lako vidljivi. Ispitivač može provjeriti prisutnost manjeg izljeva tako što pritisne suprapatelarni recesus prema dolje te potom potiskuje lateralni dio patele prema medijalno, dok je koljeno ekstendirano. Ovaj manevar uzrokuje pojavu otekline (ili se ona palpira) na medijalnoj strani. Veliki izljevi u koljenu u pretilih bolesnika najbolje se otkrivaju balotmanom patele. Kod ove tehnike, ispitivač koristi obje ruke kojima poguruje iz sva četiri kvadranta prema sredini koljena te potom pomoću 2 ili 3 prsta potiskuje patelu dolje u trohlearni žlijeb,a zatim popušta pritisak. Klikanje ili osjećaj poguravanja patele sugerira prisutnosti izljeva.
Također treba ispitati lokaliziranu osjetljivost periartikularnih struktura, među kojima su tetivna hvatišta( entezitis), iznad tetive( tendinitis) ili iznad burze( burzitis). Kod nekih vrsta burzitisa (npr. olekranona, prepatelarnog), mogu biti prisutni oteklina i eritem iznad burze.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Crvenilo, toplina, izljev i smanjen opseg pokreta
-
Vrućica s akutnim bolovima u zglobu
-
Akutna zglobna bol u seksualno aktivne mlade osobe
-
Prekid kontinuiteta kože sa znakovima celulitisa uz zahvaćeni zglob
-
Poremećaj krvarenja u podlozi ili upotreba antikoagulansa
-
Sustavni ili ekstraartikularni simptomi
Interpretacija nalaza
Nedavna značajna trauma upućuje na ozljedu kao uzrok (npr. fraktura, ruptura meniska ili hemartroza). Međutim, trauma ne isključuje druge uzroke, a pacijenti često pogrešno pripisuju novonastalu netraumatsku bol ozljedi. Često je potrebno ispitivanje kako bi se isključili ozbiljni uzroci te postavila dijagnoza.
Brzina nastupa simptoma je važna značajka. Neki od bolova u zglobovima koji traju satima sugeriraju na kritalima- induciran artritis ili rjeđe, infektivni artritis. Prethodni napadaji monoartritisa brzog nastupa upućuju na rekurirajući artritis uzrokovan odlaganjem kristala, osobito ako je dijagnoza već ranije potvđena. Postupni početak zglobnih bolova je karakterističniji za RA ili neinfektivne artritise. Postupni nastup boli,iako nekarakterističan za akutni bakterijski infektivni artritis, može se javiti u određenim infektivnim artritisima( npr. mikobakterijskom, gljivičnom).
Ponekad intraartikularna, periartrikularna bol, ili oboje (ugihtu, kada se aficiraju intrartikularne i ekstraartrikularne strukture) I detekcija upale je ključna determinanta i bazira se na fizikalnom pregledu. Bol u mirovanju i na početku fizičke aktivnosti sugerira na upalu u zglobu, zarazliku od boli koja se pogoršava kretanjem i popušta odmaranjem, sugerirajući na mehanička ili ne upalna oboljenja(osteoartritis). Bol koja se pogoršava pri ispitivanju pasivnih i aktivnih kretnji u zglobu te ograničava opseg pokreta u zglobu, upućuje na upalu. Toplina ili eritem također ukazuju na upalu, no ovi nalazi su neosjetljivi te stoga njihova odsutnost ne isključuje pisutnost upale. Toplina zgloba i crvenilo isto sugeriraju upalu, ali to je nespecifično te njihovo odsustvo ne isključuje upalu.
Bol koja se pogoršava sa fizičkom aktivnošću, ali ne sa pasivno kretnjom može sugerirati natendinitis ili bursitis, kao što je bolnost i oteklina burse ili tetivnog hvatišta. Osjetljivost ili oteklina samo na jednoj strani zgloba, ili dalje od zglobne linije, upućuje na ektraartikularno podrijetlo( npr. tetiva ili burza); lokalizirana osjetljivost duž zglobne linije ili difuznija ukazuje na intraartikularni uzrok. Pritisak na zglob bez fleksije ili ekstenzije nije osobito bolan u pacijenata s tendinitisom ili burzitisom, no zato je poprilično bolno u onih s artritisom.
Zahvaćenost prvog metatarzofalangealnog zgloba (podagra) sugerira za giht iako može biti rezultat i infektivnog artritisa, reaktivnog artritisa, ili psorijatičnog artritisa.
Prisutnost kožnih, srčanih ili plućnih simptoma ukazuje na poremećaj koji je sustavni i češće se prezentira poliartralgijama.
Dijagnostika
Zglobna aspiracija (artrocenteza) sinovijalne tekućine može se činiti u pacijenata sa zglobnim izljevom (vidi Kako se čini artrocenteza). Pregled sinovijalne tekućine uključuje broj leukocita s diferencijalnom slikom, bojenje po Gramu, kulturu i mikroskopski pregled kristala pomoću polariziranog svijetla. Nalaz kristala u sinovijalnoj tekućini potvrđuje sumnju na artritis uzrokovan odlaganjem kristala, ali ne isključuje istovremenu infekciju. Ne upalna sinovijalna tekućina (eg, < 1000/mcL [< 1 × 109/L] WBCs) je sugestivna za osteoartritis kli trauma. Hemoragična tekućina ide u prilogu hemartrozi. Sinovijalna tekućina sadrži visoku koncentraciju WBC (eg, > 50,000/mcL [> 50 × 109/L] WBCs) u infektivnim stanjima i kristina induciranim artritisom. Ponekad se za otkrivanje prisutnosti mikroorganizama koriste molekularne tehnike, poput lančane reakcije polimerazom.
U nekih pacijenata s prethodno potvrđenim gihtom, opetovana epizoda ponekad ne zahtijeva bilo kakvo ispitivanje. Međutim, ukoliko postoji mogućnost za infekciju ili se simptomi ne povuku brzo nakon primjene odgovarajuće terapije za giht, potrebno je učiniti artrocentezu.
Standardni radiogram rijetko je potreban u dijagnostici monoartritisa, osim ako se sumnja na frakturu. Standardni radiogrami mogu otkriti znakove oštećenja zglobova u bolesnika s dugom poviješću rekurentnog artritisa. Ostale slikovne metode ( CT, ali češće MRI) rjeđe su potrebni, ali se mogu upotrijebiti kod specifičnih dijagnoza ( osteonekroza, tumor [ vidi tablicu Neki uzroci nolova u jednom zglobu], okultne fraktura, pigmentira i vilonodularni sinovitis.)
Krvne pretrage (npr. SE, reumatoidni faktor, anti-ciklički citrulinirani peptid [anti-CCP] antitijelo) mogu pomoći pri potvrdi kliničke sumnje na dijagnozu sistemske upalne bolesti (npr. RA). Serumske razine urata ne smiju se koristiti za dijagnosticiranje gihta jer nisu osjetljive niti specifične i nužno ne odražavaju razinu intraartikuarnih urata.
Liječenje
Neki uzroci boli u zglobu i oko njega
Liječenje je usmjereno na osnovnu bolest. Kod sumnje na akutni bakterijski infektivni artritis obično se odmah ili u što kraćem roku daju iv. antibiotici.
Artritis se simptomatski liječi primjenom NSAR. Neupalna se bol obično dobro liječi s paracetamolom koji ima sigurniji profil. Dodatne terapijske mjere za suzbijanje boli uključuju imobilizaciju zgloba udlagom ili zavojem Dodatne terapijske mjere za suzbijanje boli uključuju imobilizaciju zgloba udlagom ili zavojem te primjenu topline ili hladnoće.
Fizikalna terapija je, nakon što su se akutni simptomi smirili, od koristi za povećanje i održavanje opsega pokreta i jačanje okolnih mišića.
Ključne točke
-
Artrocenteza je obavezna za isljučivanje infekcije kod akutne monoartikularne boli s oteklinom.
-
Infekcija je najčešći uzrok akutnog netraumatskog monatritisa u mladih odraslih osoba, dok je osteoartritis najčešći uzrok u starijih odraslih osoba.
-
Nalaz kristala u sinovijalnoj tekućini potvrđuje sumnju na artitis uzrokovan odlaganjem kristala, ali ne isključuje prateću infekciju.
-
Serumska razina urata ne smije se koristiti u dijagnosticiranju gihta.
-
Nerazjašnjena zglobna bol nakon artocenteze i standardnog raiograma treba biti dalje evaluirana MRI-om kako bi se isključili rijetki uzroci( npr. okultna fraktura, osteonekroza, pigmenitrani vilonodularni sinovitis).