Pacijenti se mogu žaliti na zglobnu bol i onda kada je sam uzrok boli okolna ( periartikularna) struktura, kao što je tetiva ili burza; u oba slučaja, bol u ijednom li oko jednog zgloba naziva se monoartikularnom boli( monoartralgijom). Bol zglobnog podrijetla( artralgija) može biti uzrokovana upalom (artritis). Upala dovodi do nakupljanja intraartikularne tekućine( izljeva), a kliničkim se pregledom pronalaze toplina, oteklina i rijetko eritem. Ukoliko je prisutan izljev potrebna je brza procjena kako bi se isključila infekcija. Akutna monoartikularna bol ponekad može biti uzrokovana poremećajem koji se karakteristično prezentira poliartralgijom(npr. RA), te stoga može biti prva manifestacija poliartritisa( npr. psorijatični artritis, RA vidi: Poliartralgija).
Patofiziologija
Bol u zglobu i oko njega može uključivati
-
Upalu (zbog, npr. infekcije, artritisa uzrokovanog odlaganjem kristala ili autoimunih sistemskih upalnih poremećaja)
-
Neupalne poremećaje, obično mehaničke(npr. trauma, poremećaji unutar zgloba)
Sinovija i zglobna čahura su glavni izvor intraartikularne boli. Sinovijalna membrana najčešća je upalom zahvaćena struktura (sinovitis). Bol podrijetla meniska vjerojatnije je uzrokovana ozljedom.
Etiologija
Najčešći uzroci akutne monoartikularne boli su slijedeći:
Kod ozljeda, obično postoji povijest traume koja je sugestivna. Ozljede mogu zahvatiti intrartikularne i/ili ekstraartikularne strukture, a nastaju ili kao posljedica direktne ozljede( npr. uganuće prilikom pada) ili prenaprezanja( npr. ponavljajući pokret, produljeno klečanje).
Infekcija najčešće zahvaća zglob (septički artritis), ali mogu se inficirati i periartikularne strukture, uključujući burze, nadležeću kožu i susjednu kost.
Među mladima, najčešći uzroci su:
Među starijim osobama, najčešći netraumatski uzroci su slijedeći:
Najopasniji uzrok boli u zglobovima u bilo kojoj dobi je akutni infektivni (septički) artritis. Potrebna je promptna drenaža, iv. antibiotici, a ponekad i operativna lavaža zgoba kako bi se smanjilo trajno oštećenje zgloba i spriječio nastanak sepse i smrt.
Rijetki uzroci monoartikularne boli uključuju osteonekrozu, pigmentirani vilonodularni sinovitis, hemartrozu (primjerice, kod hemofilije ili koagulopatija), tumore (vidi tablicu) i poremećaje koji obično uzrokuju poliartralgije, kao što je reaktivni i enteropatski artritis.
Najčešći uzrok periartikularne boli je ozljeda, uključujući prenaprezanje. Uobičajeni periartikularni poremećaji uključuju burzitis i tendinitis; mogu se razviti i epikondilitis, fascitis i tenosinovitis. Periartikularna infekcija je rijeđa.
Ponekad se radi o boli prenesenoj na zglob.
Neki uzroci boli u zglobu i oko njega
|
UZROK
|
Sugestivne nalazi
|
DIJAGNOSTIČKI PRISTUP
|
|
Artritis uzrokovan odllaganjem kristala, najčešće je uzrokovan krisalima mokraćne kiseline( giht) ili Ca pirofosfata(pseudogiht), i ponekad Ca hidroksiapatita.
|
Akutne, samolimitirajuće, ponavljajuće epizode monartritisa, najčešće u prvom metatarzofalangealnom zglobu, gležnju ili koljenu (giht) ili ručnom zglobu ili koljenu (pseudogiht)
Ponekad su vidljivi urični tofi (obično na periartikularnim strukturama)
|
Artrocenteza s ispitivanjem kristala
|
|
Hemartroza
|
Akutna bol i izljev spontano ili nakon traume
Uobičajeno, poznati poremećaji kravrenja
|
Artrocenteza
|
|
Infektivni (septički) artritis (npr. bakterijski, gljivični, virusni, mikobakterijski, spirohetalni)
|
Akutni ili subakutni nastanak boli, otekline i topline, obično uz smanjen opseg kretnji
Češći u imunosuprimiranih osoba, iv. ovisnika, pacijenata sa šećernom bolesti ili prethodnim uzimanjem antibiotika i u pacijenata s rizičnim faktorima za spolno prenosive bolesti
|
Artrocenteza s brojanjem stanica, bojenjem po Gramu i kulturom
|
|
Lajmska bolest
|
Monartikularni ili oligoartikularni artritis u kasnijoj fazi Lajmske bolest
Ranije manifestacije Lajmske bolest, kao što su erythema migrans, vrućica, slabost i / ili mialgije, koje se javljaju nakon ugriza krpelja
|
Serološko ispitivanje prisutnosti protutijela na Borrelia burgdorferi
|
|
Osteoartritis
|
Kronična indolentna bol sa ili bez oticanja, obično u starijih odraslih
Hipertrofija kosti
Ponekad pretilost, povijest prenaprezanja zglobova( npr. u profesionalnih sportaša) i / ili koštana zadebljanja
|
Standardni radiogram
|
|
Osteomijelitis uz zglob (neuobičajeno)
|
Vrućica i slabo lokalizirana bol bez oticanja zglobova ili eritema
|
Standardni radiogram uz scintigrafiju, CT ili MR
Biopsija kosti uz kulturu
|
|
Osteonekroza (avaskularna nekroza)
|
Često ranije ili trenutno korištenje koritikosteroida ili bolest srpastih stanica
|
Standardni radiogram
Obično MR
|
|
Periartikularni poremećaji (npr. burzitis, epikondilitis, fascitis, tendinitis, tenosinovitis)
|
Bol pri aktivnim pokretima u zglobu; minimalna bol pri pasivnim kretnjama i pritisku na zglob
Lokalizirana osjetljivost, a ponekad oticanje i/ ili eritem iznad burze, tetivnog hvatišta ili drugih periartikularnih struktura( npr. fascija); minimalna lokalizirana osjetljivost iznad zgloba, bez izljeva
|
Klinička procjena
Ponekad aspiracija burzalne tekućine za bojenje po Gramu, određivanje broja stanica i kulturu
|
|
Psorijatični artritis (uzrokuje poliartralgije češće nego monoartikularnu bol)
|
Obično veliki zglobni izljev bolnog zgloba, često u bolesnika sa psorijazom
Može biti prisutan daktilitis ili entezitis
|
Klinička procjena
|
|
Trauma (npr. istegnuće, ruptura meniska, fraktura)
|
Početak nakon značajne i obično nedavne traume
|
Standardni radiogram
Ponekad MR (npr. ako je radiogram uredan) i / ili artroskopija
|
|
Tumor
|
Podmukla, sporo progresivna, i na kraju konstantna bol, obično s oticanjem zglobova
|
Standardni radiogram
MR
|
Procjena
Akutna monoartikularna zglobna bol zahtijeva brzu dijagnozu jer infektivni (septički) artritis zahtijeva brzo liječenje.
Kliničkom evaluacijom potrebno je utrvrditi da li je uzrok simptoma sami zglob ili periartikularna struktura te da li je prisutna upala zgloba. Ukoliko su prisutni znakovi upale ili je dijagnoza nejasna, treba tražiti simptome i znakove poliartikularnih i sistemskih poremećaja.
Povijest
Anamnezu treba usmjeriti na utvrđivanje lokalizacije boli, načina nastanka( npr. naglo, postupno), utvrditi da li je problem novonastao ili rekurentan i da li su ranije bili prisutni simptomi od strane drugih zglobova. Također je potrebno utvrditi vremenski obrazac (npr.perzistentna ili intemitentna), pridružene simptome (npr. oticanje), čimbenike koje je pogoršavaju i ublažavaju(npr. aktivnost) i prethodnu Lajmsku bolest ili mogući ugriz krpelja u područjima gdje je Lajmska bolest endemska. Pacijente također treba pitati o nezaštićenim spolnim odnosima (koji ukazuju na rizik od spolno prenosivih bolesti), prethodnu Lajmsku bolesti i mogući ugriz krpelja u područjima gdje je Lajmska bolest endemska.
Fizikalnim pregledom može se otkriti prisutnost znakova sistemskih poremećaja. Sustavnim pregledom potrebno je tražiti ekstraartikularne simptome uzročnog poremećaja, uključujući vrućicu( infekcija, nekad artritis uzrokovan odlaganjem kristala), uretritis( gonokokni artritis ili reaktivni artritis), osip i crvenilo očiju( reaktivni ili psorijatični artritis), povijest bolova u trbuhu i dijareje( upalne bolesti crijeva) i nedavnu dijareju ili genitalne lezije( reaktivni artritis).
Anamneza raniji bolesti je od koristi ukoliko je bol kronična ili rekurentna. Ona treba ukazati na poznate zglobne poremećaje(posebno giht i osteoartritis), stanja koja mogu uzrokovati ili pogodovati nastanku monoartikularne zglobne boli (npr.poremećaj krvarenja, burzitis, tendinitis), i poremećaje koji mogu pogodovati nastanku zglobnog poremećaja(npr. bolest srpastih stanica ili kronična upotreba kortikosteroida koja može doprinjeti razvoju osteonekroze). Potrebno je ispitati anamnezu uzimanja lijekova, posebice kinolonskih antibiotika (tendinitis) ili diuretika (giht). Nužno je i ispitati obiteljsku anamnezu (neke spondiloartropatije).
Fizikalni pregled:
Radi se kompletni fizikalni pregled. Potrebno je pregledati sve glavne organske sustave (npr. kožu i nokte, oči, genitalije, mukozne površine, srce, pluća, abdomen, nos, vrat, limfne čvorove, neurološki sustav), kao i mišićno-koštani sustav. Od vitalnih znakova potrebno je utvrditi prisutnost vrućice. Pri pregledu glave, vrata i kože treba se obratiti pažnju na prisutnost konjuktivitisa, psorijatičnih plakova, tofa ili ekhimoza. Genitalnim pregledom treba utvrditi prisutnost iscjetka ili drugih znakova koji upućuju na spolno prenosive bolesti.
S obzirom na to da uključenost drugih zglobova može biti znak poliartritisa i sistemskih poremećaja, potrebno je pregledati sve zglobove kako bi se utvrdila njihova osjetljivost, deformiteti, eritem ili oticanje.
Palpacija pomaže pri određivanju lokalizacije mjesta osjetljivosti. Palpacijom se također može otkiriti prisutnost izljeva, topline i hipetrofije kosti. Zglob se može pritisnuti, a da se pritom ne izvodi fleksija ili ekstenzija. Opseg pokreta procjenjuje se aktivno i pasivno, s posebnim naglaskom na prisutnost krepitacija i utvrđivanje da li je bol uzrokovana pokretom u zglobu( pasivno, kao i aktivno). Kod ozljede, procjenjuje se stabilnost zgloba primjenom različitih testova( koliko se tolerira) čime se otkriva ruptura hrskavice ili ligamenata(npr. kod koljena valgus i varus test, test prednje i stražnje ladice, Lachmannov test, McMurray test). Nalaz je potrebno usporediti s onim na kontralateralnoj strani gdje ne postoji poremećaj u zglobu, čime se otkrivaju i suptilne promjene. Važno je utvrditi da li je osjetljivost prisutna direktno iznad zgloba ili uz njega ili drugdje( osobito kada se radi o koljenu) kako bi se odredilo dali je bol atikularna ili periartikularna.
Veliki izljevi u koljeno obično su lako vidljivi. Ispitivač može provjeriti prisutnost manjeg izljeva tako što pritisne suprapatelarni recesus prema dolje te potom potiskuje lateralni dio patele prema medijalno, dok je koljeno ekstendirano. Ovaj manevar uzrokuje pojavu otekline (ili se ona palpira) na medijalnoj strani. Veliki izljevi u koljenu u pretilih bolesnika najbolje se otkrivaju balotmanom patele. Kod ove tehnike, ispitivač koristi obje ruke kojima poguruje iz sva četiri kvadranta prema sredini koljena te potom pomoću 2 ili 3 prsta potiskuje patelu dolje u trohlearni žlijeb,a zatim popušta pritisak.
Također treba ispitati lokaliziranu osjetljivost periartikularnih struktura, među kojima tetivna hvatišta( entezitis), iznad tetive( tendinitis) ili iznad burze( burzitis). Kod nekih vrsta burzitisa (npr. olekranona, prepatelarnog), mogu biti prisutni oteklina i eritem iznad burze.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Crvenilo, toplina, izljev i smanjen opseg pokreta
-
Vrućica s akutnim bolovima u zglobu
-
Akutna zglobna bol u seksualno aktivne mlade osobe
-
Prekid kontinuiteta kože sa znakovima celulitisa uz zahvaćeni zglob
-
Poremećaj krvarenja u podlozi ili upotreba antikoagulansa
-
Sustavni ili ekstraartikularni simptomi
Interpretacija nalaza
Nedavna značajna trauma upućuje na ozljedu kao uzrok (npr. fraktura, ruptura meniska ili hemartroza). Međutim, trauma ne isključuje druge uzroke, a pacijenti često pogrešno pripisuju novonastalu netraumatsku bol ozljedi. Često je potrebno ispitivanje kako bi se isključili ozbiljni uzroci te postavila dijagnoza.
Brzina nastupa simptoma je važna značajka. Jaka bol u zglobu koja se razvija unutar nekoliko sati upućuje na artitis uzrokovan odlaganjem kristala ili, rjeđe, na infektivni artritis. Prethodni napadaji monoartritisa brzog nastupa upućuju na rekurirajući artritis uzrokovan odlaganjem kristala, osobito ako je dijagnoza već ranije potvđena. Postupni početak zglobnih bolova je karakterističniji za RA ili neinfektivne artriitse. Postupni nastup boli,iako nekarakterističan za akutni bakterijski infektivni artritis, može se javiti u određenim infektivnim artritisima( npr. mikobakterijskom, gljivičnom).
Ključne odrednice su podrijetlo boli, bilo da je ona intraartikularna, periartikularna ili oboje( npr. giht koji zahvaća intraartikularne i ekstraartikularne strukture) te prisutnost upale, a one se utvrđuju temeljem fizikalnog pregleda. Bol u mirovanju i u početku aktivnosti upućuje na upalu zgloba, dok bol koja se pogoršava prilikom pokreta, a popušta u mirovanju ukazuje na mehanički ili neifektivni poremećaj( npr.osteoartritis). Bol koja se pogoršava pri ispitivanju pasivnih i aktivnih kretnji u zglobu te ograničava opseg pokreta u zglobu, upućuje na upalu. Toplina ili eritem također ukazuju na upalu, no ovi nalazi su neosjetljivi te stoga njihova odsutnost ne isključuje pisutnost upale. Toplina zgloba i crvenilo isto sugeriraju upalu, ali to je nespecifično te njihovo odsustvo ne isključuje upalu.
Bol koja se pogoršava pri aktivnim, ali ne i pasivnim pokretima može upućivati na tendinitis ili burzitis, kao i osjetljivost i oteklina lokalizirani iznad burze ili tetivnog hvatišta. Osjetljivost ili oteklina samo na jednoj strani zgloba, ili dalje od zglobne linije, upućuje na ektraartikularno podrijetlo( npr. tetiva ili burza); lokalizirana osjetljivost duž zglobne linije ili difuznija ukazuje na intraartikularni uzrok. Pritisak na zglob bez fleksije ili ekstenzije nije osobito bolan u pacijenata s tendinitisom ili burzitisom, no zato je poprilično bolno u onih s artritisom.
Zahvaćenost prvog metatarzofalangalnog zgloba (podagra) ukazuje na giht, ali također može biti rezultat infektivnog, reaktivnog ili psorijatičnog artritisa.
Prisutnost kožnih, srčanih ili plućnih simptoma ukazuje na poremećaj koji je sustavni i češće se prezentira poliartralgijama.
Dijagnostika
Aspiracija zgoba (artrocenteza) za ispitivanje sinovijalne tekućine trebala bi se raditi pacijentima koji imaju zglobni izljev. Pregled sinovijalne tekućine uključuje broj leukocita s diferencijalnom slikom, bojenje po Gramu, kulturu i mikroskopski pregled kristala pomoću polariziranog svijetla. Nalaz kristala u sinovijalnoj tekućini potvrđuje sumnju na artritis uzrokovan odlaganjem kristala, ali ne isključuje istovremenu infekciju. Neupalna sinovijalna tekućina (npr. < 1000 / ul bijelih krvnih stanica) više ukazuje na osteoartritis ili traumu. Hemoragična tekućina ide u prilogu hemartrozi. Broj leukocita u sinovijalnoj tekućini može biti vrlo visok (npr> 50,000 / ul bijelih krvnih stanica) u infektivnom artritisu i artritisu uzrokovanom odlaganjem kristala.
U nekih pacijenata s prethodno potvrđenim gihtom, opetovana epizoda ponekad ne zahtjeva bilo kakvo ispitivanje. Međutim, ukoliko postoji mogućnost za infekciju ili se simptomi ne povuku brzo nakon primjene odgovarajuće terapije za giht, potrebno je učiniti artrocentezu.
Standardni radiogram rijetko je potreban u dijagnostici monoartritisa, osim ako se sumnja na frakturu. Standardni radiogrami mogu otkriti znakove oštećenja zglobova u bolesnika s dugom poviješću rekurentnog artritisa. Ostale slikovne metode(npr. CT, scintigrafija, ali najčešće MRI) su rijetko potrebni u akutnoj fazi, no mogu biti indicirani za postavljanje dijagnoze određenih specifičnih poremećaja(npr. osteonekroza, tumori [vidi tablicu], okultna fraktura, pigmentirani vilonodularni sinovitis).
Krvne pretrage (npr. SE, reumatoidni faktor, anti-ciklički citrulinirani peptid [anti-CCP] antitijelo) mogu biti od pomoći pri potvrdi kliničke sumnje na dijagnozu sistemske upalne bolesti (npr. RA). Serumske razine urata ne smiju se koristiti za dijagnosticiranje gihta jer nisu osjetljive niti specifične i nužno ne odražavaju razinu intraartikuarnih urata.
Liječenje
Liječenje je usmjereno na osnovnu bolest. Kod sumnje na akutni bakterijski infektivni artritis obično se odmah ili u što kraćem roku daju iv. antibiotici.
Artritis se simptomatski liječi primjenom NSAR. Neupalna se bol obično dobro liječi s paracetamolom koji ima sigurniji profil. Dodatne terapijske mjere za suzbijanje boli uključuju imobilizaciju zgloba udlagom ili zavojem Dodatne terapijske mjere za suzbijanje boli uključuju imobilizaciju zgloba udlagom ili zavojem te primje topline ili hladnoće.
Fizikalna terapija je, nakon što su se akutni simptomi smirili, od koristi za povećanje i održavanje opsega pokreta i jačanje okolnih mišića.
Ključne točke
-
Artrocenteza je obavezna za isljučivanje infekcije kod akutne monoartikularne boli s oteklinom.
-
Infekcija je najčešći uzrok akutnog netraumatskog monatritisa u mladih odraslih osoba, dok je osteoartritis najčešći uzrok u starijih odraslih osoba.
-
Nalaz kristala u sinovijalnoj tekućini potvrđuje sumnju na artitis uzrokovan odlaganjem kristala, ali ne isključuje prateću infekciju.
-
Serumska razina urata ne smije se koristiti u dijagnosticiranju gihta.
-
Nerazjašnjena zglobna bol nakon artocenteze i standardnog raiograma treba biti dalje evaluirana MRI-om kako bi se isključili rijetki uzroci( npr. okultna fraktura, osteonekroza, pigmenitrani vilonodularni sinovitis).