Akutni koronarni sindromi nastaju zbog akutne opstrukcije koronarne arterije. Posljedice ovise o stupnju opstrukcije i mogu se svrstati u nestabilnu anginu pektoris, infarkt miokarda bez ST elevacije (NSTEMI), infarkt miokarda sa ST elevacijom (STEMI) a mogu izazvati naglu smrt. Simptomi ova tri sindroma su slični a uključuju smetnje u prsištu sa ili bez dispneje, mučninu, preznojavanje. Dijagnoza se postavlja na temelju EKG promjena i pozitivnih ili negativnih biokemijskih markera. Liječenje počiva na antitrombocitnim i antikoagulantnim lijekovima, nitratima, β–blokatorima a kod STEMIa, na hitnoj reperfuziji fibrinoliticima, perkutanoj intervenciji ili ponekad na kirurškom premoštenju koronarnih arterija.

(Vidi također Pregled koronarne arterije bolesti.)

Klasifikacija

Akutni koronarni sindromi su

• Nestabilna angina:

• infarkt miokarda bez ST elevacije (NSTEMI)

• infarkt miokarda sa ST elevacijom(STEMI)

Ovi sindromi uključuju akutnu koronarnu ishemiju a međusobno se razlikuju po simptomima, EKG promjenama, i vrijednostima srčanih enzima. To je korisno za razlikovanje sindroma u svrhu prognoze i tretmana.

nestabilna angina (Akutna koronarna insuficijencija, preinfarktna angina, srednji sindrom) je definiran kao jedno ili više od sljedećeg u bolesnika čiji srčani biomarkeri ne zadovoljavaju kriterij za IM:

• Angina u mirovanju koja duže traje (obično > 20 min)

• Novo nastala angina CCSIII (Canadian Cardiovascular Society Classification System for Angina Pectoris)

• Progredirajuća angina , ranije dijagnosticirana angina, koja je postala izrazito češća, sve jača, trajati duže ili niža u prag (npr porasla je za ≥ 1 CCS klase ili barem CCS klasi 3)

Promjene na EKG-u kao što su depresija ST-segmenta, elevacija ST-segmenta ili inverzija T-vala moguće su i tijekom nestabilne angine, ali su prolaznog karaktera. Od srčanih biljega, CK nije povišen, ali srčani troponina, osobito kad se koristi high-sensitivity troponin može biti blago povišen. Nestabilna angina često prethodi infarktu miokarda ili aritmijama, rjeđe iznenadnoj smrti.

Infarkt miokarda bez ST elevacije (NSTEMI, subendokardijalni IM) je nekroza miokrda (osvjedočena kardioselektivnim enzimima u krvi; troponin T ili I i CK će biti povišeni) ali bez ST elevacije. Može postojati depresija ST–segmenta, inverzija T–vala ili oboje.

Infarkt miokarda sa ST elevacijomI (STEMI, transmural IM) je nekroza miokarda sa ST elevacijom u EKGu koja nije prolazna na primjenu nitroglicerina ili je prisutan novonastali blok lijeve grane u EKGu. Srčani markeri, troponina I ili troponina T, i CK su povišeni.

Obje vrste IM može ali ne mora proizvesti Q zubac na EKG-u (Q IM, non-Q IM).

Etiologija

Najčešći uzrok akutnog koronarnog sindroma je

• Akutni tromb u aterosklerotski promjenjenim koronarnim arterijama

Ateromatozni plak ponekad postane nestabilan ili inflamiran. To dovodi do njegove rupture, razdora i izlaganja trombogenog sadržaja koji aktivira trombocite i koagulacijsku kaskadu, tako uzrokujući stvaranje tromba. Aktivacija trombocita uključuje strukturnu promjenu u membranskim glikoproteinskim (GP) IIb/IIIa receptorima, uzrokujući križno vezivanje (a time i agregaciju) trombocita. Čak i ateromi koji uzrokuju minimalnu opstrukciju mogu rupturirati i uzrokovati trombozu; Dakle, iako težina stenoze pomaže predvidjeti simptome, ne predviđa uvijek i akutni tromboembolijski incident. Stvoreni tromb naglo prekida dotok krvi u dijelove miokarda. Spontana tromboliza zbiva se u oko dvije trećine pacijenata; 24 sata kasnije, trombotička opstrukcija je nađena u samo 30%. Međutim, u gotovo svih, opstrukcija traje dovoljno dugo da uzrokuje tkivnu nekrozu.

rjeđi uzroci akutnih koronarnih sindroma su

• embolija koronarne arterije

• spazam koronarne arterije

• disekcija koronarne arterije

Embolija koronarne arterije se može dogoditi kodmitralne stenoze, aortalne stenoze, infektivnog endokarditisa, fibrilacije atrija.

Uporaba kokaina i drugi uzrocikoronarnog spazma ponekad mogu dovesti do infarkta. Infarkt miokarda induciran spazmom može se javiti u urednim i aterosklerotski promjenjenim koronarnim arterijama.

Disekcija koronarne arterije je ne-traumatska suza u koronarnoj intimi uz stvaranje lažnog lumena. Krv koja protječe kroz lažni lumen proširuje je, što ograničava protok krvi kroz pravi lumen ponekad uzrokujući koronarnu ishemiju ili infarkt. Disekcija se može pojaviti u aterosklerotskim ili ne-aterosklerotskim koronarnim arterijama. Ne-aterosklerotska disekcija je vjerojatnija kod trudnica ili žena nakon poroda i / ili pacijenata s fibromuskularnom displazijom ili drugim poremećajima vezivnog tkiva.

Patofiziologija

Kliničke posljedice ovise o veličini, lokalizaciji i trajanju opstrukcije koronarne arterije a mogu varirati od prolazne ishemije do infarkta. Mjerenjem novih, senzitivnijih markera ukazuje na to da se neki stupanj nekroze vjerojatno javlja i u blagim oblicima ishemije, te da je klasifikacija u podgrupe iako korisna ponekad upitna. Posljedice akutnih događaja ovise prvenstveno o masi i vrsti srčanog tkiva pogođenog infarktom.

Oštećena funkcija miokarda

Ishemično (ali ne nekrotično) tkivo ima smanjenu kontraktilnost i poremećenu relaksaciju, što dovodi do hipokinezije ili akinezije; ovi segmenti semogu proširiti ili izbočiti tijekom sistole (tzv paradoksalno gibanje). Veličina zahvaćena područja određuje učinke, koji se kreću od minimalnogdo srednje teškog zatajenja srca prema kardiogenom šoku; Obično, veliki dijelovi miokarda moraju biti ishemični da dovedu do miokardijalne disfunkcije Srčano zatajivanje se u određenom stupnju događa u gotovo 2/3 bolesnika hospitaliziranih zbog akutnog IM. Stanje u kojem perzistiraju niski minutni volumen i srčano zatajivanje naziva se ishemičnom kardiomiopatijom. Ishemija koja zahvaća papilarni mišić može uzrokovati mitralnu regurgitaciju. Disfunkcionalnih pokreti stijenke miokarda mogu dovesti do stvaranja tromba.

Infarkt miokarda (MI)

Myocardial infarction is myocardial necrosis resulting from abrupt reduction in coronary blood flow to part of the myocardium. međutim, u području koje graniči s ovim ishemija može biti reverzibilna. Infarkt pretežno zahvaća lijevi ventrikul (LV), ali oštećenje se može proširiti i na desni ventrikul (DV) ili atrije.

Miokarda može biti

• Transmuralni infarkti zahvaćaju cijelu stijenku miokarda, od epikarda do endokarda i obično se očituju patološkim Q–zupcima na EKG–u.

• Netransmuralni ili subendokardni infarkti ne zauzimaju cijeli promjer stijenke i mahom uzrokuju samo promjene ST–segmenta i T–vala (ST–T promjene).

Budući da klinički nije moguće odrediti anatomski obim nekroze, infarkti se obično dijele po postojanju ili nepostojanju elevacije ST–segmenta ili Q–zubaca na EKG–u.

Nekroza značajnog dijela interventrikularni septuma ili ventrikularne stijenke može puknuti, s teškim posljedicama. Aneurizme klijetke ili pseudoaneurysm mogu,

Poremećaj električne funkcije:

Električna disfunkcija može biti značajna u bilo kojem obliku ACS. Ishemično i nekrotično tkivo ima poremećenu električnu aktivnost, što se očituje različitim promjenama u EKG–u (obično ST–T promjenama), aritmijama, smetnjama provođenja. Ishemične ST–T promjene uključuju depresiju ST–segmenta (često silaznog tijeka), inverziju T–vala, elevaciju ST–segmenta, visoke T–valove u hiperakutnoj fazi infarkta. Smetnje provođenja mogu biti odraz oštećenja sinusnog čvora, atrioventrikulskog (AV) čvora i specijaliziranih provodnih tkiva. Većina promjena su prolazne; neki su stalni.

Simptomi i znakovi

Simptomi AKS–a ovise o opsegu i lokalizaciji opstrukcije. Bolni podražaji iz prsnih organa, uključujući srce, može uzrokovati nelagodu opisati kao pritisak, suzenje, plin s nagonom za izbljuvati, probavne smetnje, pečenje, bol, ubadanje, a ponekad i oštrim igle kao bol. Mnogi pacijenti negiraju oni imaju bol i inzistirati da je samo "nemir". Osim kada infarkt je masivan, prepoznavanje količine ishemije simptoma sama je teško.

Symptoms of ACS are similar to those of angina and are discussed in more detail in sections on unstable angina and acute myocardial infarction.

Komplikacije

Nakon akutnog događaja, moguće su različite komplikacije. One obično uključuju:

• Električne disfunkcije (npr. poremećaji provođenja, aritmije)

• Disfunkcije miokarda (npr. srčano zatajivanje, ruptura interventrikularnog septuma ili slobodnog zida, aneurizme ventrikla, pseudoaneurizme, stvaranje muralnog tromba, kardiogeni šok)

• Disfunkcija zalistaka (tipično mitralna regurgitacija)

Električne difunkcije mogu biti signifikantne u bilo kojem obliku AKS–a, dok je za značajniju disfunkciju miokarda potrebna ishemija velikih dijelova miokarda. Ostale komplikacije AKS-a uključuju rekurentnu ishemiju i perikarditis. Perikarditis koji se javlja 2 do 10 tjedana nakon infarkta miokarda je poznat i kao postinfarktni ili Dresslerov sindrom.

Dijagnoza

• Serijsko praćenje EKG-a

• Serijsko određivanje srčanih biljega

• Hitna koronarografija kod bolesnika sa STEMI-jem ili komplikacijama (npr. protrahirani bolovi u prsima, hipotenzija, izrazito povišeni kardioselektivni enzimi, hemodinamski nestabilne aritmije)

• Odgođena koronarografija (24-48 h) kod bolesnika s NSTEMI-jem ili nestabilnom anginom, bez gore navedenih komplikacija

Dijagnozu AKS–a trebalo bi uzeti u obzir u muškaraca starijih od 30 i žena starijih od 40 godina (dobna granica za dijabetičare je niža) čiji je vodeći simptom nelagoda ili bol u prsima. Potrebno je poznavati različite karakteristike bolova koji se javljaju kod upale pluća, plućne embolije, perikarditisa, frakture rebara, kostohondralne separacije, ezofagealnog spazma, akutne disekcije aorte, bubrežnog kamenca, infarkta slezene ili različitih abdominalnih poremećaja. U bolesnika s prethodno dijagnosticiranom hijatalnom hernijom, peptičkim ulkusom ili bolestima žučnog mjehura, kliničar mora biti oprezan pri pripisivanju novih simptoma ovim bolestima. (Za pristup dijagnostici, vidi također Bol u prsima.)

Pristup kod svake sumnje na AKS je isti: početno i serijsko snimanje EKG–a i serijsko praćenje srčanih biljega, čime se može razlikovati nestabilna angina pektoris, NSTEMI i STEMI. Svaka hitna služba bi trebala imati razvijen trijažni sustav u kojem se, što je prije moguće, prepoznaju i izdvajaju bolesnici s boli u prsima kako bi se odmah snimio EKG i napravila brza procjena bolesnika. Također je potrebna i pulsna oksimetrija i RTG snimka prsnih organa (posebice kako bi se zamijetila proširenja u medijastinumu koja ukazuju na disekciju aorte).

EKG

EKG je najvažnija pretraga koju bi trebalo učiniti unutar 10 min od dolaska bolesnika. Ta je pretraga najvažnija u procesu odlučivanja jer, primjerice, fibrinolitici pomažu pacijentima sa STEMI-jem, ali mogu povećati rizik za one s NSTEMI-jem. Također, hitna koronarografija je indicirana kod bolesnika s akutnim STEMI-jem, no nije kod onih s NSTEMI-jem.

Kod STEMI-ja, početni je EKG obično i dijagnostički te pokazuje elevaciju ST segmenta ≥ 1 mm u 2 ili više susjedna odvoda čime određujemo i područje oštećenom miokarda. (vidi sliku Akutni infarkt lateralne stijenke lijeve klijetke).

Patološki Q–zupci nisu nužni za dijagnozu. EKG treba pažljivo analizirati jer elevacija ST-segmenta može biti diskretna, osobito u inferiornim odvodima (II, III, AVF), a ponekad je pozornost kliničara zabunom usmjerena na odvode s depresijom ST-segmenta. Uz karakteristične simptome, elevacija ST–segmenta ima specifičnost od 90% i senzitivnost od 45% za postavljanje dijagnoze infarkta miokarda. Serijski EKG zapisi (snimljeni svakih 8 sati prvog dana, a potom jednom dnevno) koji pokazuju tipičnu evoluciju elektrokardiografskih obrazaca prema urednom nalazu ili pojava patoloških Q zubaca nakon nekoliko dana (vidi sliku Inferiorni (dijafragmalni) infarkt lijeve klijetke) potvrđuje dijagnozu.

Budući da netransmuralni (non-Q) infarkti obično zahvaćaju subendokardni ili srednji sloj miokarda, ne prate ih dijagnostički Q– zupci niti tipična elevacija ST-segmenta u EKG-u. Oni obično uzrokuju manje uočljive, promjenjive i nespecifične promjene ST–T segmenta, ponekad nezahvalne za interpretaciju (NSTEMI). Ako se zabilježi nestanak ili pogoršanje tih promjena pri ponavljanim snimanjima, vrlo vjerojatno je riječ o ishemiji. Nadalje, dijagnoza akutnog IM je malo vjerojatna ukoliko su serijski EKG zapisi bez promjena, no ako je klinička sumnja i dalje prisutna, potrebne su druge pretrage kako bi se postavila dijagnoza. Uredan EKG, snimljen kada je bolesnik bez bolova u prsima, ne isključuje nestabilnu anginu pektoris; dok uredan EKG snimljen tijekom bolova također ne isključuje anginu pektoris, no sugerira da bol nije ishemijske geneze.

U slučaju sumnje na infarkt desne klijetke, potrebno je snimiti 15-kanalni EKG, s dodatnim odvodima V4R, te za otkrivanje posteriornog infarkta, V8 i V9.

EKG dijagnoza infarkta miokarda je otežana u prisustu bloka lijeve grane jer elektrokardiografske promjene nalikuju onima u STEMI-ju (vidi sliku Blok lijeve grane). Elevacija ST–segmenta konkordantna s QRS– kompleksom, kao i elevacija ST–segmenta >5 mm u najmanje 2 susjedna prekordijalna odvoda ukazuju da je riječ o infarktu miokarda. No, općenito govoreći, svaki bolesnik s karakterističnim simptomima i novonastalim blokom lijeve grane, liječi se kao STEMI.

Srčani biljezi

Srčani biljezi (serumski markeri ozljede stanica miokarda) su:

• Srčani enzimi (npr. CK-MB)

• Stanične komponentne (npr. troponin I, troponin T, mioglobin)

Ovi biljezi se otpuštaju u krvotok nakon nekroze stanica miokarda. Biljezi se pojavljuju u različitim vremenima nakon oštećenja miokarda i njihova se razina u krvi smanjuje različitom dinamikom. Osjetljivost i specifičnost biljega za ozljedu stanica miokarda se znatno razlikuje, no troponini (cTn) su najosjetljiviji i najspecifičniji te predstavljaju biljeg izbora. Odnedavno je dostupno i nekoliko novih, vrlo osjetljivih testova srčanog troponina (hs-cTn) koji su također vrlo precizni. Ti testovi pouzdano mjere razine troponina (T ili I) već od 0,003 do 0,006 ng/ml (3 do 6 pg/ml); a neki istraživački testovi već i od 0,001 ng/ml (1 ug/ml).

Prethodnim, manje osjetljivim cTn testovima, nije se mogao detektirati cTn osim kod bolesnika s akutnim poremećajem rada srca. Dakle, "pozitivan" cTn (tj. iznad razine detekcije) bio je vrlo specifičan. Međutim, novi hs-cTn testovi mogu otkriti vrlo male količine cTn i kod mnogih zdravih ljudi. Stoga, razine troponina detektirane hs-cTn testovima treba sagledavati u normalnom rasponu i proglašavaju se ''povišenima'' tek kad su iznad 99% razine kontrolne populacije. Nadalje, iako povišena razina troponina označava ozljedu stanica miokarda, ne govori ništa o uzroku ozljede (iako svako povišenje troponina povećava rizik od nepovoljnih ishoda u mnogim poremećajima). Osim akutnog koronarnog sindoma, povišenu razina cTn nalazimo u brojnim drugim kardijalnim i nekardijalnim poremećajima (vidi tablicu Uzroci povišene razine troponina); jer povišene razine hs-cTn ne predstavljaju uvijek infarkt miokarda niti je svaka nekroza stanica miokarda uzrokovana akutnim koronarnim sindromom čak i ako je etiologija ishemijska. Uzevši sve u obzir, otkrivanjem niže razine troponina, hs-cTn testovi omogućuju raniju identifikaciju IM u odnosu na druge testove te su zamijenili druge srčane markere u mnogim centrima.

Bolesnicima sa sumnjom na AKS treba odrediti razinu hs-cTn po dolasku i 3 sata kasnije. Troponin treba mjeriti po dolasku i 6 sati kasnije ako se koriste standardni cTn testovi.

Razinu hs-cTn treba interpretirati u kontekstu vjerojatnosti bolesti, a što se procjenjuje klinički na temelju:

• Rizičnih faktora za AKS

• Simptomi

• EKG nalaza

Visoka klinička vjerojatnost bolesti uz povišene razine hs-cTn je vrlo sugestivna za AKS, dok niska vjerojatnost bolesti i uredne vrijednosti hs-cTn praktički isključuju dijagnozu. Postavljanje dijagnoze je izazovnije kada su rezultati testova proturječni s kliničkom vjerojatnosti bolesti te tada serijsko određivanje razina hs-cTn često pomaže. Bolesnik s niskom kliničkom vjerojatnosti bolesti i početno blago povišenom razinom hs-cTn koja je stabilna u ponovljenim određivanjima, vjerojatno ima srčanu bolest koja nije AKS (npr. srčano zatajenje, stabilna koronarna bolest srca). Međutim, ukoliko dođe do značajnog porasta razine troponina (tj. >20 do 50%), vjerojatnost AKS postaje mnogo veća. Ako bolesnik s visokom kliničkom vjerojatnosti bolesti ima urednu razinu hs-cTn, no koja je porala >50% na ponovljenom određivanju, AKS je vrlo vjerojatan; dok kontinuirano uredne vrijednosti razine troponina (što često uključuje i 6 sati i više kada je sumnja izražena), sugeriraju alternativnu dijagnozu.

Koronarografija

Koronarografija najčešće obuhvaća postavljanje dijagnoze i perkutanu koronarnu intervenciju (PCI - tj. angioplastiku, postavljanje stenta). Kada je to moguće, hitna koronarografija i PCI se odrađuju što je moguće prije po dijagnozi akutnog infarkta miokarda (primarna PCI). U mnogim tercijarnim centrima, ovaj pristup je značajno snizio morbiditet i mortalitet i poboljšao dugoročne rezultate. Često, infarkt se zapravo prekida kada je vrijeme od pojave boli do PCI-a kratko (<3 do 4 sata).

Koronarografija se obavlja hitno kod bolesnika sa STEMI-jem, bolesnika s perzistentnim bolovima u prsima usprkos maksimalnoj medikamentoznoj terapiji te bolesnika s komplikacijama (npr. značajno povišeni srčani biljezi, kardiogeni šok, akutna mitralna regurgitacija, ventrikularni septalni defekt, nestabilne aritmije). Bolesnici s nekompliciranim NSTEMI-jem ili nestabilnom anginom čiji su simptomi regredirali, obično se koronarografiraju unutar prvih 24 do 48 sata hospitalizacije kako bi se otkrile lezije koje mogu zahtijevati liječenje.

Nakon inicijalne evaluacije i terapije, koronarografirati se mogi i bolesnici sa znakovima perzistentne ishemije (EKG nalaz ili simptomi), hemodinamskom nestabilnošću, rekurentnim ventrikularnim tahiaritmijama i drugim patološkim pojavama koje ukazuju na ishemiju. Neki stručnjaci preporučuju da se koronarografija obavi i prije otpusta iz bolnice kod bolesnika sa STEMI-jem i inducibilnom ishemijom tijekom testova opterećenja ili s istisnom frakcijom <40%.

Ostale pretrage

Rutinske laboratorijske pretrage nemaju dijagnostičku vrijednost, ali pokazuju nespecifične promjene vezane uz tkivnu nekrozu (ubrzana SE, umjerena leukocitoza s pomakom ulijevo). Svim bolesnicima s AKS je potrebno odrediti lipidogram.

Slikovne metode nisu potrebne za postavljanje dijagnoze ako su srčani biljezi ili EKG promjene pozitivne. Ipak, u bolesnika s infarktom miokarda, ehokardiografija je neprocjenjiva za detekciju mehaničkih komplikacija. U bolesnika sa simptomima koji ukazuju na AKS, a nedijagnostičkim EKG–om i urednim srčanim markerima, prije ili odmah nakon otpusta potrebno je učiniti radionuklidni ili ehokardiografski test opterećenja. Slikovne abnormalnosti u tih bolesnika ukazuju na povećani rizik od komplikacija u narednih 3 do 6 mjeseci, stoga je kod takvih bolesnika indicirana koronarografija, koju bi trebalo učiniti prije otpusta ili ubrzo nakon toga, uz PCI ili CABG ukoliko je potrebno.

Kateterizacijom desnog srca i plućne arterije možemo izmjeriti tlakove u desnom srcu, plućnoj arteriji kao i okluzivni tlak u plućnoj arteriji i cardiac output. Ovu pretragu ne treba obaljati rutinski, već samo ako bolesnici imaju značajne komplikacije (npr. teško srčano zatajenje, hipoksija, hipotenzija) i od strane iskusnih liječnika.

Prognoza

Ukupni rizik treba procjenjivati upotrebom formalnih tablica (Thrombosis in Myocardial Infarction [TIMI], Global Registry of Acute Coronary Events Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE], Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy [PURSUIT]—1) ili kombinacijom sljedećih visokorizičnih karakteristika:

• perzistentna angina/ishemija u mirovanju ili tijekom niske razine aktivnosti

• srčano zatajivanje

• pogoršanje mitralne regurgitacije

• visokorizični rezultat testa opterećenja (ispitivanje zaustavljeno u ≤ 5 min zbog simptoma, naznačene EKG abnormalnosti, hipotenzija ili kompleksne ventrikularne aritmije)

• hemodinamski nestabilnost

• poatojana ventrikulska tahikardija

• šećerna bolest

• PCI u proteklih 6 mjeseci

• prijašnji CABG

• ejekcijska frakcija LV <0,40

Literatura

• 1. Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, et al: Prediktori ishoda u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom bez perzistentne elevacije ST-segmenta. Rezultati međunarodnog ispitivanja 9461 pacijenta. Istražitelji PURSUIT-a. Circulation 101(22): 2557–2567, 2000.

Liječenje

• Prehospitalna skrb: kisik, acetilsalicilna kiselina, nitrati i trijaža u odgovarajući medicinski centar

• Lijekovi: antitrombocitni, antianginozni, antikoagulantni, a u nekim slučajevima i ostali lijekovi

• Često i koronarografija za procjenu anatomije koronarnih arterija

• Često i reperfuzijska terapija: fibrinolitici, perkutana koronarna intervencija ili kirurško aortokoronarno premoštenje

• Potporno liječenje

• Rehabilitacija po otpustu i kronična skrb koronarne bolesti srca

Liječenje, uključujući farmakoterapiju, usmjereno je na ublažavanje tegoba, sprječavanje tromboze, smanjenje ishemije, ograničenje veličine (obima) infarkta, smanjenje srčanog rada te prevenciju i liječenje komplikacija. AKS je hitno stanje, a ishod bitno ovisi o brzoj dijagnozi i primjerenom liječenju.

Liječenje započinje usporedno s dijagnostičkim postupkom.

Prateće bolesti i stanja treba primjereno liječiti (npr. anemija, srčano zatajivanje).

Budući da se bol u prsištu od infarkta obično stišava za 12–24 h, bilo kakvu bolnost u prsištu koja traje ili se ponavlja kasnije mora se pomno ispitati. Mogu se pojaviti komplikacije poput rekrentne ishemije, perikarditisa, plućne embolije, upale pluća, gastritis ili ulkus.

Prehospitalna njega

• kisik

• acetilsalicilna kliselina

• nitrati

• trijaža u odgovarajući medicinski centar

Što prije treba osigurati venski put i dati kisik (obično 2 L/min preko nosne kanile), te započeti EKG monitoriranje. Prehospitalne intervencije od strane medicinskog osoblja (uključujući EKG, žvakanje acetilsalicilne kiseline (325 mg), zbrinjavanje boli nitratima (vidi tablicu Lijekovi za koronarnu bolest srca), rana tromboliza kada je to indicirano i moguće te trijaža u odgovarajuću bolnicu u kojoj je dostupna primarna PCI) smanjuju mortalitet i rizik od komplikacija.

Iako se opioidi već dugo koriste za liječenje boli u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom, novi podaci upućuju na to da morfin smanjuje aktivnost nekih inhibitora receptora P2Y12 i može pridonijeti lošijim ishodima bolesnika (1, 2).

Rana dijagnostika i odgovor na liječenje može pomoći odrediti potrebu i vrijeme za revaskularizaciju kada primarna perkutana koronarna intervencija nije moguća.

Hospitalizacija

• terapija antitrombocitnim lijekovima, antikoagulansima i drugim lijekovima na osnovi reperfuzijske strategije

• procjena rizika bolesnika i odabir reperfuzijske strategije (fibrinolitici ili koronarografija uz PCI ili CABG za bolesnike sa STEMI-jem i koronarografija uz PCI ili CABG za bolesnike s nestabilnom anginom ili NSTEMI-jem)

Po dolasku u hitni prijem, potrebno je potvrditi dijagnozu. Lijekovi i izbor revaskularizacije ovisi o vrsti akutnog koronarnog sindroma kao i o kliničkoj slici (vidi sliku Pristup u akutnom koronarnom sindromu). Izbor terapije lijekovima se raspravlja u Lijekovima za akutni koronarni sindrom, a izbor reperfuzijske strategije je dalje objašnjen u Revaskularizacijama za akutni koronarni sindrom.

Brzi testovi srčanih biljega mogu pomoći u prepoznavanju bolesnika s niskim rizikom od AKS (npr. oni s početno urednim srčanim biljezima i nedijagnostičkim EKG–om) koji mogu biti zadržani u 24-satnoj jedinici za opservaciju. Visokorizične bolesnike bi trebalo primiti u monitoriranu ili u jedinicu koronarne skrbi. Postoji više alata kojima se može stratificirati rizik. TIMI score (Thrombolysis in MI) je jedan od najčešće korištenih alata.

Bolesnike u kojih se sumnja na NSTEMI i s umjerenim ili visokim rizikom, trebalo bi primiti u jedinicu intenzivnog liječenje ili u koronarnu jedinicu. One sa STEMI-jem bi trebalo primiti u jedinicu koronarne skrbi.

Bolesnike se obično kontinuirano monitorira jednokanalnim EKG–om. Ipak, neki kliničari preporučuju rutinsko višekanalno praćenje s kontinuiranim snimanjima, kako bi se prepoznale prolazne kratkotrajne promjene ST– segmenta. Takvi nalazi, i u bolesnika bez simptoma, upućuju na ishemiju i visoki rizik, koji zahtijeva pomnije praćenje i agresivnije liječenje.

Kvalificirane sestre mogu pratiti EKG i zamijetiti aritmije te započeti protokole liječenja. Svaki član radnog tima trebao bi biti obučen za kardiopulmonalnu reanimaciju.

Potporno liječenje

Okruženje u koronarnoj jedinici bi trebalo biti mirno i tiho. Preferiraju se jednokrevetne sobe, a treba osigurati i privatnost u skladu s mogućnošću adekvatnog monitoriranja. Tijekom prvih nekoliko dana posjete i telefonski pozivi bi trebali biti ograničeni samo na članove obitelji. Zidni sat, kalendar ili prozor pomažu bolesniku da ne razvije osjećaj izoliranosti, kao i dostupnost radioprijenosnika, televizora ili novina.

Prvog dana, bolesnici bez komplikacija (hemodinamska nestabilnost, ponavljana ishemija), uključujući i one u kojih je reperfuzija s fibrinoliticima ili PCI bila uspješna, mogu sjediti u stolici ili započeti pasivno vježbanje. Nedugo zatim može se dopustiti odlazak do sanitarnog čvora ili bavljenje intelektualnim radom koji ne izaziva stres. Bolesnici s uspješnom primarnom PCI bez komplikacija, mogu biti premješteni na odjel brzo te otpušteni već za 3 do 4 dana.

Ako reperfuzija nije bila uspješna ili postoje komplikacije, bolesnici trebaju duže mirovati, ali i njih treba čim prije mobilizirati (osobito starije). Prolongirano mirovanje u krevetu rezultira fizičkim slabljenjem uz razvoj ortostatske hipotenzije, smanjenje radnog kapaciteta, povišenje srčane frekvencije tijekom napora i povišeni rizik od nastanka duboke venske tromboze. Produženo mirovanje također može pogoršati psihičko stanje i depresivne tegobe.

Bolesnici često imaju tjeskobu i promjene raspoloženja. Blagi sedativi (obično benzodiazepini) su često indicirani, no mnogi stručnjaci smatraju kako to nije potrebno. Reaktivna depresija je česta od 3. dana bolesti i praktički se javlja kod svih bolesnika u neko vrijeme tijekom oporavka.

Nakon akutne faze bolesti, najvažniji postupci su liječenje depresije, rehabilitacija i uvođenje u dugoročne preventivne programe. Pretjerani naglasak na mirovanje, inaktivnost te ozbiljnost bolesti pojačava anksiozne i depresivne tendencije, tako da se bolesnike potiče da ustanu iz kreveta i sudjeluju u odgovarajućim aktivnostima u najkraćem mogućem roku. Bolesniku treba objasniti narav bolesti, prognozu i provoditi prilagođeni program rehabilitacije.

Važno je održavati urednu crijevnu funkciju uz pomoć laksativa, kako bi se izbjeglo naprezanje pri defekaciji. U starijih bolesnika često dolazi do retencije urina, naročito nakon više dana mirovanja i terapije atropinom. Urinarni kateter može biti potreban, ali se obično može ukloniti kada pacijent može stajati ili sjediti.

Budući da je pušenje zabranjeno, tijekom hospitalizacije trebalo bi poduzeti mjere kojima se potiče prestanak pušenja. Svi zdravstveni djelatnici bi trebali uložiti značajan napor kako bi prestanak pušenja bio stalan.

Iako bolesnici s akutnim infarktom imaju slab apetit, ukusna hrana u manjim količinama može djelovati poticajno. Obično se nudi blaga dijeta s 1500–1800 kcal dnevno i smanjenjem natrija na 2–3 grama. Smanjenje unosa natrija nije potrebno nakon prva 2 ili 3 dana ako nema znakova srčanog zatajivanja. Dijeta s malo kolesterola i zasićenih masti koristi se u početku edukacije o zdravoj prehrani.

Za pacijente sa šećernom bolesti i STEMI-jem, intenzivna kontrola glikemije više nije preporučljiva, budući da smjernice propisuju režim zasnovan na inzulinu i održavanje razine glukoze u krvi <180 mg/dl uz izbjegavanje hipoglikemije.

Literatura

• 1. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart JCMAJ 173(9):1043-1048, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010.

• 2. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart JEur Heart J 37(1): 67-119, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547.

Rehabilitacijsko i liječenje po otpustu

• Funkcionalna procjena

• Promjene u načinu života: redovita tjelovježba, izmjena prehrane, mršavljenje, prestanak pušenja

• Lijekovi: nastavak uzimanja antitrombocitnih lijekova, beta-blokatori, ACE inhibitori i statini

Funkcionalna procjena

Bolesnici kojima nije učinjena koronaorgrafija tijekom hospitalizacije, koji nemaju visokorizična svojstva (srčano zatajivanje, rekurentna angina, ventrikularna tahikardija ili ventrikularna fibrilacija nakon prva 24 sata, mehaničke komplikacije uz pojavu novih srčanih šumova ili kardiogeni šok) i koji imaju ejekcijsku frakciju >40%, neovisno o tome jesu li liječeni fibrinoliticima, trebaju učiniti test opterećenja prije ili nedugo nakon otpusta (vidi tablicu Funkcionalna procjena nakon infarkta miokarda).

Aktivnost

Tjelesna aktivnost se postupno pojačava prvih 3–6 tjedana nakon otpusta. Bolesnici često imaju bojazni u pogledu nastavka seksualne aktivnosti, no bilo koju umjerenu tjelesnu aktivnost treba ohrabriti. Većina bolesnika se vraća svojim uobičajenim svakodnevnim aktivnostima 6 tjedana nakon akutnog infarkta miokarda, ako se održala dobra srčana funkcija. Redovit program tjelovježbe u skladu sa životnim stilom, dobi i srčanim statusom smanjuje rizik od ishemičnih događaja i doprinosi općem dobrom stanju. Programi srčana rehabilitacije pod nadzorom smanjenju smrtnost nakon revaskularizacije (1).

Modifikacija čimbenika rizika

Preboljeli akutni koronarni sindrom bi trebao motivirati bolesnika da promijeni svoje rizične čimbenike. Prognoza je bolja ako se bolesnika savjetuje o važnosti zdravog stila života (nepušenje, zdrava prehrana, radne navike, tjelovježba) i ako bolesnik aktivno utječe na te navike.

Lijekovi

Nekoliko vrsta lijekova dokazano smanjuju mortalitet nakon infarkta miokarda i koriste se ako nema kontraindikacija:

• acetilsalicilna kiselina i drugi antitrombocitni lijekovi

• beta blokatori

• ACE inhibitori

• statini

Acetilsalicilna kiselina i drugi antitrombocitni lijekovi smanjuju smrtnost i opasnost reinfarkta. Preporučuje se dugoročno uzimanje ASK–a u do-zi od 81 mg dnevno (op. prev. u Hrvatskoj 75 ili 100 mg). Podaci ukazuju da varfarin s ili bez ASK smanjuje smrtnost i stopu reinfarkta.

Beta blokatori su dio standardne terapije. Najdostupniji beta blokatori (npr. atenolol, metoprolol, propranolol) smanjuju postinfarktnu stopu smrtnosti za otprilike 25% barem 7 god.

ACE inhibitori se također smatraju dijelom standardne terapije i propisuju se svim pacijentima nakon infarkta miokarda, a pogotovo ako je ejekcijska frakcija < 40%. Oni djeluju dugoročno kardioprotektivno poboljšavanjem endotelne funkcije. Ako se ACE inhibitor ne podnosi zbog kašlja ili osipa (ali ne i angioedema i bubrežnog zatajenja), može se zamijeniti blokatorom angiotenzinskih II receptora.

Statini su standardna terapija i rutinski se propisuju neovisno o razini lipida. U bolesnika s povišenim ili urednim razinama kolesterola, smanjenje razine kolesterola nakon IM smanjuje stopu ponovljenih ishemičnih događaja i smrtnosti. Pokazalo se da statini koriste bolesnicima nakon IM bez obzira na njihove početne vrijednosti kolesterola. Bolesnici s preboljelim IM čiji je primarni poremećaj niski HDL ili povišeni trigliceridi mogu imati koristi od fibrata, ali dokazi tu nisu sasvim jasni. Uzimanje statina treba nastaviti neograničeno, osim ako se javljaju značajne nuspojave, i to u maksimalnoj podnošljivoj dozi.

Reference

• 1. Goel K, Lennon RJ, Tilbury RT, et al: Impact of Cardiac Rehabilitation on Mortality and Cardiovascular Events After Percutaneous Coronary Intervention in the Community. Circulation 123:2344–2352, 20111. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.983536.

Ključne poruke

• Nestabilna angina, NSTEMI i STEMI predstavljaju različite stupnjeve ishemije miokarda i nekroze, a razlike među njima utječu na prognozu i strategiju liječenja.

• Dijagnoza se temelji na serijskom snimanju EKG-a i mjerenju razine srčanih biljega, posebice novih ''high sensitive'' troponina T.

• Neposredno liječenje ovisi o specifičnom sindromu i karakteristikama bolesnika, ali obično uključuje antitrombocitne lijekove, antikoagulanse, beta-blokatore, nitrate prema potrebi (npr, za bol u prsima, hipertenziju, plućni edem) i statine koji poboljšavaju prognozu.

• Za nestabilnu anginu i NSTEMI, koronarografija se radi unutar 24 do 48 sati od prijema kako bi se verificirale lezije koje zahtijevaju PCI ili CABG, dok fibrinoliza u ovim slučajevima nije od pomoći.

• Za STEMI, potrebno je učiniti hitnu PCI kada je vrijeme od prvog medicinskog kontakta do predviđene revaskularizacije < 90 min., a fibrinoliza je indicirana ako tako brza PCI nije dostupna.

• Nakon oporavka, potrebno je započeti ili nastaviti uzimanje acetilsalicilne kiseline i drugih antitrombocitnih lijekova, beta-blokatore, ACE inhibitore i statine u većini slučajeva, osim ako su kontraindicirani.