Iako se pravne i medicinske definicije razlikuju, silovanje se obično definira kao oralna, analna ili vaginalna penetracija koja uključuje prijetnje ili silu protiv osobe koja to ne želi ili je onesposobljena (zbog kognitivnog ili fizičkog invaliditeta ili opijenosti). Takva penetracija, bilo željena ili ne, smatra se silovanjem, ako su žrtve malodobne.
Tipično, silovanje je izraz agresije, ljutnje ili potrebe za moći; psihološki, to je više nasilni nego seksualni čin. Tjelesno ozljeđivanje se događa u oko 50% silovanih žena.
Seksualno napastovanje je silovanje ili bilo koji drugi seksualni kontakt koji proizlazi iz prisile, uključujući i zavođenje djeteta nuđenjem naklonosti ili podmićivanjem; to također obuhvaća dodirivanje, hvatanje, ljubljenje ili pokazivanje genitalija.
Silovanje i seksualno napastovanje, uključujući seksualno zlostavljanje djece, česti su; doživotna prevalencija za oboje procijenjena je od 2 do 30%, iako je obično oko 15 do 20%. No, stvarna prevalencija je možda i veća, budući da postoji tendencija k smanjenom prijavljivanju silovanja i seksualnog zlostavljanja.
Žene bivaju silovane i spolno napastovane češće od muškaraca. Počinitelj silovanja muškarca često je drugi muškarac, a često se događa u zatvorima. Vjerojatnost tjelesne ozljede kao i nevoljnost da se zločin prijavi je u silovanih muškaraca veća nego u žena, a veća je i vjerojatnost da je uključen veći broj počinilaca.
Simptomi i znakovi
Silovanje može rezultirati sljedećim:
Većina tjelesnih ozljeda su relativno male, ali neke od razderotina gornjeg dijela rodnice su teške. Dodatne ozljede mogu nastati od udaraca, uboda ili vatrenog oružja.
Sve u svemu, psihološki simptomi silovanja su potencijalno najizraženiji. Ubrzo, većina pacijenata proživljava strah, noćne more, probleme sa spavanjem, ljutnju, stid, sram, krivnju ili kombinaciju navedenog. Neposredno nakon napada, ponašanje pacijenata može biti u rasponu od pričljivosti, napetosti, plakanja i tresavice do šoka i nevjerice s neosjetljivošću, šutnjom i smješkanjem. Ove posljednje reakcije rijetko ukazuju na nedostatak zabrinutosti, već odražavaju izbjegavanje, tjelesnu iscrpljenost ili mehanizme savladavanja za koje je potreban nadzor nad osjećajima. Ljutnja može biti pogrešno usmjerena na bolničko osoblje ili članove obitelji.
Prijatelji, članovi obitelji i službene osobe često reagiraju na osuđujući ili neki drugi negativan način. Takve reakcije mogu ometati oporavak nakon napada.
Iako se na koncu većina pacijenata oporavi, dugoročni učinci silovanja mogu obuhvaćati posttraumatski stresni poremećaj (PTSP), osobito među ženama. PTSP je poremećaj povezan s traumom; simptomi kojega su:
-
Ponovni doživljaj traume (npr. uspomene, nametljive uznemirujuće misli ili slike)
-
Izbjegavanje (npr. situacija, misli i osjećaja povezanih s traumom)
-
Negativni učinci na spoznaju i raspoloženje (npr. uporna iskrivljena krivica sebe ili drugih, nemogućnost doživljavanja pozitivnih emocija)
-
Promijenjeno uzbuđenje i reaktivnost (npr. poteškoće sa spavanjem, razdražljivost, problemi koncentracije)
Za dijagnozu PTSP-a simptomi moraju trajati > 1 mjesec, a isti se ne smiju moći pripisati fiziološkim učincima tvari ili medicinskog poremećaja i moraju značajno narušiti socijalno i profesionalno funkcioniranje. Pacijenti s PTSP-om također često boluju od depresije i/ili drugih psiholoških poremećaja (npr, zloupotreba droga).
Literatura
-
1. Holmes MM, Resnick HS, Kilpatrick DG, et al: Trudnoća povezana sa silovanjem: procjene i opisne karakteristike nacionalnog uzorka žena. Am J Obstet Gynecol 175 (2): 320-324; rasprava 324-325, 1996.
Procjena
Ciljevi evaluacije silovanja su:
-
Medicinska procjena i liječenje ozljeda te procjena, liječenje i prevencija trudnoće i spolno prenosivih bolesti
-
Prikupljanje forenzičkih dokaza
-
Psihološka procjena
-
Psihološka podrška
Ako pacijenti traže savjete prije medicinske procjene, treba im reći da ne bacaju ni mijenjaju odjeću, de se ne peru, polijevaju, tuširaju, ne peru zube ili koriste sredstva za ispiranje usta, jer pritom mogu uništiti dokaze.
Kad god je to moguće, svi ljudi koji su silovani upućuju se u lokalni centar za silovanje, često hitni odjel bolnice; naime u takvim centrima rade posebno obučene osobe (primjerice, medicinske sestre specijalizirane za pregled žrtava silovanja [eng.SANE-sexual assault nurse examiners]). Neka područja u SAD-u imaju tim za odgovor na seksualno zlostavljanje (eng. SART-sexual assault response team), koji uključuje članove iz zdravstvene zaštite, forenzike, lokalnog kriznog centra za silovanje, policije i tužiteljstva. Žrtvama se objašnjavaju prednosti obrade nakon silovanja, a žrtve mogu svojevoljno pristati na obradu ili ju odbiti. Ukoliko pacijent pristane, obavještava se policija. Većina je bolesnika uvelike traumatizirana te su prilikom postupanja s njima potrebni osjetljivost i suosjećanje. Pacijenti se mogu osjećati ugodnije s liječnikom istog spola pa sve pacijente prije ispitivanja treba pitati o njihovim željama. Ženski član osoblja treba biti prisutan uz muškog člana koji provodi evaluaciju ženske žrtve. Pacijentima se, kad god je to moguće, omogućuje privatnost i tišina.
Za bilježenje pravnih dokaza i medicinskih nalaza rabi se obrazac (ponekad iz kompleta za obradu silovanja) (tipičan izgled obrasca vidi u tablici vidi tablicu; Budući se medicinski nalaz može koristiti na sudu, rezultate bi trebalo ispisati čitljivo i na jednostavan način kako bi ih mogla razumjeti porota.
Tipično Ispitivanje Navodnog Silovanja
Kategorija
|
specifičnosti
|
*Osobito korisno ako je napadač imao vazektomiju, ili je oligospermičan ili je rabio prezervativ zbog čega možda sperme nema. Ako se pretraga ne može izvesti odmah, uzorak bi trebao pohraniti u zamrzivač.
|
††Ako se učini na vrijeme, otkriva pokretne spermije, trebala bi ga učiniti osoba koja pregledava žrtvu.
|
‡‡U 80% slučajeva se antigeni krvnih grupa nalaze u spermi
|
§Ovaj test se ne preporuča od strane svih vlasti, jer ako postoje dokazi od ranijih spolno prenosivih bolesti mogu se koristiti za diskreditiranje pacijenta na sudu.
|
||Mnoge vlasti ne preporučuju komentare ili ispitivanja u vezi prisutnosti alkohola ili droga kod pacijenta, jer se dokazi mogu koristiti za diskreditiranje pacijenta na sudu.
|
Opći podaci
|
Demografski podaci o pacijentu
Ime, adresa i broj telefona od skrbnika, ako je pacijent malodoban
Naziv policajca, broj značke i odjela
Datum, vrijeme i mjesto ispitivanja
|
Anamneza:
|
Okolnosti napada, uključujući
-
Datum, vrijeme i mjesto (jesu li poznati pacijentu?)
-
Informacije o napadačima (broj, ime, ako je znano, opis)
-
Upotreba prijetnji, svladavanja, ili oružja
-
Vrsta spolnog odnosa (vaginalni, oralni, rektalni, korištenje kondoma?)
-
Vrste zadobivenih ekstragenitalnih ozljeda
-
Pojava krvarenja (pacijenta ili napadača)
-
Pojava i mjesto ejakulacije napadača
Aktivnosti pacijenta nakon napada, kao što su
-
Ispiranje ili kupanje
-
Korištenje tampona ili sanitarnih salveta
-
Mokrenje ili defekacija
-
Promjena odjeće
-
Jedenje ili pijenje
-
Korištenje paste za zube, usta, klistira, ili droga
Posljednja menstruacija
Datum prethodnog koitusa i vrijeme, ako je nedavno
Kontracepcijska povijest (npr oralni kontraceptivi, intrauterini uložak)
|
Fizikalni pregled:
|
Opća (ekstragenitalna) trauma na bilo kojem području
Genitalne traume međice, himena, vulve, vagine, cerviksa, ili anusa
Strani materijal na tijelu (npr, mrlje, dlake, prljavština, grančice)
Ispitivanje sa Wood-ovom lampom ili kolposkopija kada je dostupna
|
Sakupljanje podataka
|
Stanje odjeće (npr oštećenje, mrlje, strani materijal)
Mali uzorci odjeće, uključujući jedan neuprljani uzorka, dan policiji ili laboratoriju
Uzorci kose, uključujući i dlake koje prianjaju na pacijenta ili odjeću, sjemenom zamrljane stidne dlake i izrezane stidne i dlake vlasišta pacijenta (najmanje 10 od svakih za usporedbu)
Sjeme uzeto s vrata maternice, iz rodnice, rektuma, usta i bedara
Krv uzeta od pacijenta
Osušeni uzorci krvi napadača uzete s tijela pacijenta i odjeće
Urin
Slina
Razmazi bukalne sluznice
Odrezani nokti i materijal ispod noktiju;
Ostali primjerci, na što ukazuje anamneza i fizikalni pregled
|
Laboratorijske pretrage:
|
Kisela fosfataza za detektiranje prisutnosti sperme *
Suspenzija iscjetka vagine u fiziološkoj otopini † (za pokretljivost spermija)
Spermiogram za morfologiju spermija i prisutnost A, B, ili 0 antigena krvnih grupa ‡
Osnovni serološki test na sifilis u pacijenta§
Osnovna testiranja za spolno prenosive bolesti u bolesnika§
Tipizacija krvi (pomoću krvi pacijenta i suhih uzoraka krvi napadača)
Testiranje urina, uključujući i testiranje na droge|| i trudnoću
Ostali testovi, na što ukazuje anamneza i fizikalni pregled
|
Liječenje, upućivanje, liječnikove kliničke primjedbe
|
Navesti
|
Pregledu prisustvovao svjedok
|
Potpis
|
Raspolaganje dokaznim materijalom
|
Ime osobe koja je dopremila dokaze i osobe koja ih je preuzela
Datum i vrijeme isporuke i prijema
|
Anamneza i pregled:
Prije početka, liječnik koji će vršiti pregled traži pristanak pacijenta. Budući da prepričavanje događaja često plaši ili postiđuje bolesnika, ispitivač mora biti razuvjeravajući, suosjećajan i neosuđujući te ne treba požurivati bolesnika. Trebala bi se osigurati privatnost. Ispitivač razjašnjava specifične detalje, kao što su:
-
Vrsta ozljeda (posebno usta, grudi, vagine i rektuma)
-
imaju li pacijent ili napadač znakove krvarenja ili ogrebotine (kako bi se procijenila opasnost od prijenosa HIV–a i hepatitisa);
-
Opis napada (npr, koji otvori su penetrirani, da li se ejakulacija dogodila i je li korišten kondom)
-
agresiju i nasilno ponašanje napadača, upotrebu prijetnji i oružja
-
Opis napadača
Mnogi formulari za silovanje uključuju većinu ili sva od ovih pitanja (vidi (vidi tablicu).). Pacijentu bi trebalo objasniti zbog čega se pitanja postavljaju (npr. pitanja o korištenju kontraceptiva pomažu pri procjeni opasnosti od trudnoće nakon silovanja; podaci o prethodnom spolnom odnosu pomažu prilikom procjene vrijednosti pretraga sperme).
Pretragu bi trebalo objašnjavati korak po korak, tijekom njezinog provođenja. Rezultate bi trebalo provjeriti s bolesnikom. Kad je to dostupno, fotografiraju se moguće ozljede. Pažljivo se pregledaju usta, dojke, spolni organi i rektum. Česta mjesta ozljeđivanja uključuju male usne i stražnji dio rodnice. Pretraga Woodovom svjetiljkom može otkriti spermu na koži. Kolposkopija je posebno osjetljiva za otkrivanje neupadljivih ozljeda spolnih organa. Neki kolposkopi su povezani s kamerom što omogućuje istodobno otkrivanje i fotografiranje ozljeda. Korištenje toluidin plave kako bi se istaknula područja ozljede kao dokaz razlikuje se zavisno od pravosuđa.
Pretrage i prikupljanje dokaza
Rutinske pretrage uključuju testiranje na trudnoću i serološke testove na sifilis, hepatitis B i HIV; ako se učine unutar nekoliko sati nakon silovanja, oni daju podatke o trudnoći ili infekcijama koje su postojale prije silovanja, ali ne o onima koji se razvijaju nakon silovanja. Iscjedak iz rodnice se ispituje na prisutnost trihomonas vaginitisa i bakterijske vaginoze a uzorci iz svakog penetriranog otvora (vaginalnog, oralnog ili rektalnog) se uzimaju za testiranje na gonoreju i klamidiju. Ako se bolesnik ne sjeća događaja oko vremena silovanja, trebalo bi razmisliti o probiru na flunitrazepam (“drogu za silovanje”) i gama–hidroksibutirat. Testiranje na droge i alkohol je sporno, jer se dokaz trovanja može koristiti za diskreditiranje pacijenta.
Praćenje pacijenta uključuje sljedeće testove:
-
Pretrage na gonoreju, infekciju klamidijom i humanim papilomavirusom (na početku pomoću razmaza cerviksa i testa po Papanicolaou), te na sifilis i hepatitis nakon 6 tjedana;
-
Nakon 90 dana: infekcije HIV-om
-
Nakon 6 mjeseci: sifilis, hepatitis i HIV infekcija
Ipak, testiranje na spolno prenosive bolesti je kontroverzno, jer se dokazi o postojećim (prethodno stečenim) spolno prenosivim bolestima mogu koristiti za diskreditiranje pacijenta na sudu.
Ako je došlo do penetracije rodnice, a test na trudnoću je bio negativan prilikom prvog pregleda, isti se ponavlja nakon 2 tjedna.
U bolesnica s razdorom gornjeg dijela rodnice, osobito djece, može biti potrebna laparoskopija za određivanje dubine ozljede.
Prikupljeni dokazi koji mogu pružiti dokaz o silovanju (vidi tablicu) obično uključuju
-
Odjeća
-
Razmazi bukalne, vaginalne i rektalne sluznice
-
Kombinirani uzorci vlasišta i stidnih dlaka kao i kontrolni uzorci (izvučeni iz pacijenta)
-
Odrezani nokti i materijal ispod noktiju;
-
Uzorci krvi i sline
-
Ako je dostupno, sjeme
Na tržištu su dostupne brojne vrste kompleta za prikupljanje dokaza, a u nekim državama preporučuju se neki od njih. Dokaza često nema ili su neuvjerljivi nakon tuširanja, presvlačenja, ispiranja rodnice te nakon određenog protoka vremena. Dokazi oslabi ili nestane, kako vrijeme prolazi, a osobito nakon > 36 h, međutim, ovisno o nadležnosti, dokazi se mogu prikupljati i do 7 dana nakon silovanja.
Čitavo vrijeme treba održati lanac odgovornosti prilikom predavanja dokaza te se poimence treba znati tko je odgovoran. Uzorci se preuzimaju u pojedinačne pakete, obilježavaju, stavlja se datum, zapečate se i zadržavaju do predavanja drugoj osobi (obično osoblju službe sigurnosti ili laboratorija), koja potpisuje primopredaju. U nekim nadležnostima se sakupljaju uzorci DNK za pronalaženje počinitelja.
Liječenje
-
Psihološka pomoć ili intervencija
-
Profilaksa spolno prenosivih bolesti, a možda i hepatitisa B ili infekcije HIV-om
-
Eventualno hitna kontracepcija
Nakon obrade, bolesniku se pruža mogućnost da se opere, presvuče, ispere usta te pomokri ili obavi nuždu, ako je to potrebno. Lokalni tim koji se bavi žrtvama silovanja pruža usluge medicinske i psihološke njege i pravnu potporu.
Većina ozljeda su lakše i mogu se liječiti konzervativno (vidi drugdje u PRIRUČNIKU). Kod razderotina rodnice može biti potreban kirurški zahvat.
Psihološka podrška
Ponekad se osoba koja pregledava žrtvu može poslužiti zdravorazumskim mjerama (npr. razuvjeravanjem, općom potporom, pristupom bez osuđivanja) kako bi ublažila jake osjećaje krivnje ili straha. Objašnjavaju se mogući psihološki i društveni učinci, a pacijenta se upoznaje sa specijalistom za postupanje u okolnostima silovanja. Budući da se potpuni psihološki učinci ne mogu uvijek procijeniti prilikom prvog pregleda, kontrolni se pregledi zakazuju u razmacima od po 2 tjedna. Kod teških psiholoških učinaka (npr. uporno vraćanje neugodnih slika, znakovito ometanje spavanja, strah koji vodi u izbjegavanje) ili psiholoških učinaka koji su prisutni i prilikom kontrolnih pregleda potrebno je upućivanje psihijatru ili psihologu.
Članovi obitelji i prijatelji mogu biti važan oslonac, ali im može biti potrebna pomoć specijalista za silovanje prilikom savladavanja vlastitih negativnih reakcija.
PTSP se može učinkovito liječiti i psihosocijalno i psihofarmakološki (vidi vidi: Liječenje).
Prevencija infekcije
Rutinska empirijska profilaksa za spolno prenosive bolesti sastoji se od
-
Ceftriaxon 125 mg IM jednokratno (za gonoreju)
-
Metronidazol 2 g po jednokratno (za trihomonijazu i bakterijsku vaginozu)
-
Ili doksiciklin 100 mg dva puta na dan kroz 7 dana ili azitromicin 1 g jednokratno (za klamidijsku infekciju)
-
Druga je mogućnost jednokratna primjena azitromicina od 2 g peroralno (što pokriva gonoreju i klamidijsku infekciju) s metronidazolom od 2 g peroralno
Protiv hepatitisa B, CDC preporučuje cijepljenje hepatitis B cjepivom, osim ukoliko je bolesnik već cijepljen i posjeduje dokumentaciju o imunosti. Cjepivo se ponavlja 1 i 6 mjeseci nakon prve doze. Hepatitis B imuni globulin (HBIG) se ne primjenjuje.
Profilaktičko empirijsko liječenje hepatitisa B i HIV–a nakon silovanja je sporno. Za HIV, većina vlasti preporučuje profilaksu; međutim, pacijentu treba reći kako je, u prosjeku, rizik nakon silovanja od strane nepoznatog napadača samo oko 0,2%. Rizik može biti veći ukoliko je prisutno bilo koje od sljedećeg:
-
Analna penetracija
-
Krvarenje (napadač ili žrtva)
-
Muškarac-muškarac silovanje
-
Silovanje od strane više napadača (npr muškarci žrtve u zatvorima)
-
Silovanje u područjima s visokom prevalencijom HIV infekcije
Liječenje je najbolje započeti <4 h nakon penetracije, a ne treba se primjenjivati nakon što je prošlo >72 h. Obično se primjenjuje fiksna kombinacija doze od 300 mg zidovudina (ZDV) i 150 mg lamivudina (3TC) dvaput na dan tijekom 4 tj. Ako postoji veći rizik od infekcije, dodaje se inhibitor proteaze.
Sprečavanje trudnoće
Hitna kontracepcija treba se ponuditi svim ženama s negativnim testom na trudnoću. Obično se koriste oralni kontraceptivi, no ako se primijene >72 h nakon silovanja vrlo vjerojatno neće biti učinkoviti. Antiemetik može pomoći ukoliko se pojavi mučnina. Intrauterini uložak može biti učinkovit ako se primijeni do 10 dana nakon silovanja.
Ako je trudnoća posljedica silovanja, treba utvrditi odnos pacijentice prema trudnoći i pobačaju, a ako je prikladno, treba raspraviti i mogućnost izbornog prekida trudnoće.
Ključne točke
-
Tipično, silovanje je izraz agresije, ljutnje ili potrebe za moći; psihološki, to je više nasilni od seksualnog čina.
-
Tjelesno se ozljeđivanje događa u oko 50% silovanih žena.
-
Ubrzo, većina pacijenata pati od straha, noćnih mora, problema sa spavanjem, osjeća ljutnju, stid, sram i druge psihološke simptome; Iako se na koncu većina pacijenata oporavi, neki, osobito žene, razvijaju posttraumatski stresni poremećaj (PTSP),
-
Objasnite prednosti procjene silovanja na koju pacijent može pristati ili ne; zatražite dopuštenje pacijenta prije početka pregleda i objasnite što svaki korak uključuje i zašto se radi.
-
Provjerite ozljede, testirajte na trudnoću i spolno prenosive bolesti, prikupite dokaze koji mogu pružiti dokaz o silovanju (npr. razmazi bukalne, vaginalne i rektalne sluznice) i održavajte lanac odgovornosti.
-
Pružite psihološku potporu pacijentu i njegovoj obitelji, pružite profilaksu za spolno prenosive bolesti i ponudite hitnu kontracepciju.