Prijelom je prekid kontinuiteta kosti. Većina prijeloma je uzrokovana djelovanjem sile direktno na kost.
Mišićno-koštane ozljede uključuju
Mišićno-koštane ozljede su česte i uvelike se razlikuju po mehanizmu, ozbiljnosti i liječenju. Zahvaćeni mogu biti svi ekstremiteti, kralježnica i zdjelica.
Pojedini prijelomi su prikazani drugdje u priručniku:
Mišićno-koštane ozljede mogu se pojaviti samostalno ili u sklopu politraume (vidi Pristup ozlijeđenom bolesniku). Većina koštano-mišićnih ozljeda rezultat su tupe traume, ali oštra trauma također može oštetiti koštano-mišićne strukture.
Skeletni sustav
Patofiziologija
Patofiziologija prijeloma
Prijelomi mogu biti
-
Otvoreni: Koža je oštećena, a slomljena kost je u komunikaciji s okolinom preko rane na koži.
-
Zatvoreni: Koža je netaknuta.
Patološke frakture mogu se dogoditi kada blaga ili minimalna sila djeluje na prethodno oslabljenu kost (primjerice, osteoporoza, rak, infekcije, koštana cista). Kada je uzrok osteoporoza, ove prijelome nazivamo prijelomi zbog krhkosti.
Stres frakture su uzrokovane opetovanom primjenom umjerene sile na jedno mjesto, npr. pojava kod maratonaca ili vojnika prilikom stupanja uz opterećenje opremom. Normalno, mikrotraumatsko oštećenje cijeli prilikom odmora, ali učestalo djelovanje sile stvara predispoziciju za nove ozljede i uzrokuje prolongiranu mikrotraumu.
Liječenje
Kost cijeli različitim brzinama, ovisno o dobi pacijenta i poremećajima koji postoje. Na primjer, ozljede kod djece cijele puno brže nego kod odraslih; poremećaji koji narušavaju perifernu cirkulaciju (npr. dijabetes, bolesti krvožilnog sustava) odgađaju cijeljenje.
Prijelomi cijele u 3 preklapajuće faze:
-
upalna
-
reparativna
-
pregradnja
Upalna faza nastupa prva. Hematom se stvara na mjestu prijeloma, a mala količina kosti u distalnim polomljenim dijelovima se resorbira. Ako linija prijeloma nije vidljiva u početku (primjerice, u prijelomima bez pomaka), prijelom obično postaje vidljiv oko tjedan dana nakon ozljede, kada se ta mala količina kosti resorbira.
Tijekom reparativne faze, formira se kalus. Nove krvne žile se stvaraju, omogućavajući rast hrskavice preko linije prijeloma. Imobilizacija (npr. gipsana imobilizacija) potrebna je tijekom prve 2 faze kako bi se omogućio rast novih krvnih žila. Reparativna faza završava kliničkim cijeljenjem prijeloma (tj. kad nema boli na mjestu prijeloma, ozlijeđeni ud se može koristiti bez boli, te klinički pregled ne otkriva nikakvo kretanje ulomaka).
U fazi pregradnje, kalus, koji je na početku hrskavični, prolazi osifikaciju, a kost se ponovno formira. Tijekom ove faze, bolesnika treba uputiti na postupno razgibavanje ozljeđenog ekstremiteta te postupno opterećivanje do pune težine.
Komplikacije
Ozbiljne komplikacije nisu česte, ali mogu ugroziti život i uzrokovati trajni invaliditet. Rizik od komplikacija je visok kod otvorenih prijeloma, prijeloma s oštećenjem krvnih žila,oslabljenom perfuzijom tkiva kao i kod oštećenja živaca. Zatvorene ozljede koje ne uključuju oštećenje krvnih žila ili živaca, osobito one koje se brzo reponiraju, imaju najmanji rizik da će dovesti do ozbiljnih komplikacija.
Akutne komplikacije (povezane ozljede) obuhvaćaju sljedeće:
-
Krvarenje: Krvarenje prati sve frakture i ozljede mekog tkiva. Rijetko je krvarenje, bilo unutarnje ili vanjsko, dovoljno jako da izazove hemoragični šok (primjerice to se može dogoditi kod prijeloma zdjelice, bedrene kosti ili otvorenih prijeloma).
-
Vaskularne ozljede: Otvoreni prijelomi mogu oštetiti vaskularne strukture. Neke zatvorene ozljede, posebno,dislocirani suprakondilarni prijelomi humerusa, mogu poremetiti dotok krvi u dovoljnoj mjeri da uzrokuju ishemiju distalnog okrajka ekstremiteta; takvo stanje se može manifestirati satima nakon ozljede.
-
Ozljede živaca: Živci mogu biti ozlijeđeni razvlačenjem frakturnim ulomcima, nagnječenjem tupom traumom ili rastrgani oštrim rubovima frakturnih ulomaka. Kada su živci zahvaćeni hematomom (tzv. neurapraksija), provodljivost živca je blokirana, ali živac nije poderan. Neurapraksija uzrokuje privremeni motorički i/ ili osjetni deficit; neurološka funkcija u potpunosti vraća se za oko 6 do 8 tjedana. Kada su živci nagnječeni (tzv. aksonotmeza) akson je ozlijeđen, ali mijelinska ovojnica nije. Ova ozljeda je teža nego neurapraksija. Ovisno o stupnju oštećenja, živac se može regenerirati tijekom tjedana do godina. Obično su živci su rastrgani (tzv. neurotmeza) u otvorenim prijelomima. Potrgani živci ne cijele spontano i moraju biti popravljeni kirurški.
-
Plućna embolija: U bolesnika s prijelomom kuka ili zdjelice rizik od plućne embolije je visok. Plućna embolija je najčešća smrtonosna komplikacija ozbiljnih prijeloma kuka ili zdjelice.
-
: Prijelomi dugih kostiju (najčešće prijelomi bedrene kosti) mogu osloboditi mast (i drugi sadržaj koštane srži) koji embolizira pluća i uzrokuje plućnu emboliju sa svojim respiratornim komplikacijama.
-
Kompartment sindrom: Tlak tkiva raste u zatvorenom fascijalnom prostoru, remeti vaskularnu opskrbu i smanjuje perfuziju tkiva. Crush ozljede ili višestruki prijelomi su česti uzroci koji povećavaju edem i tlak u tkivima. Rizik je visok kod prijeloma obje kosti podlaktice, prijeloma platoa tibije (prijeloma proksimalnog dijela unutar zgloba) kao i prijeloma dijafize tibije(1). Neliječeni sindrom odjeljka može dovesti do rabdomiolize, hiperkalijemije i infekcije. Dugoročno, također može uzrokovati kontrakture, deficit osjeta i paralizu. Kompartment sindrom ugrožava vitalnost udova (eventualno može biti potrebna amputacija) i samo preživljavanje.
-
Infekcija: Svaka se ozljeda može inficirati, ali rizik je najviši kod otvorenih ili kirurški liječenih prijeloma. Akutna infekcija može dovesti do osteomijelitisa, koji može biti zahtjevan za liječenje.
Dugotrajne komplikacije lomova uključuju sljedeće:
-
Nestabilnost: Različite frakture mogu dovesti do nestabilnosti zglobova. Nestabilnost dovodi do nesposobnosti te dugoročno do osteoartritisa.
-
Ukočenost i oslabljen raspon pokreta: Lomovi koji se protežu u zglobove najčešće oštećuju zglobne hrskavice; krivo pozicionirane zglobne hrskavice cijele uz ožiljak, što uzrokuje osteoartritis i narušavanje kretanja u zglobu. Ukočenost je vjerojatnija ako liječenje zahtijeva produljenu imobilizaciju. Koljeno, lakat i rame su osobito skloni posttraumatskoj ukočenosti, osobito u starijih osoba.
-
Necijeljenje ili odgođeno srastanje: Povremeno, frakture ne cijele (tzv. nonunion) ili je cijeljenje odgođeno. Glavni čimbenici koji pridonose tome su nepotpuna imobilizacija, djelomično poremećaj krvožilne opskrbe ili vanjski čimbenici koji ometaju cijeljenje (npr. korištenje kortikosteroida ili hormona štitnjače).
-
Pogrešno srastanje: Pogrešno srastanje je cijeljenje s ostatkom deformiteta. To je vjerojatnije ako prijelom nije adekvatno reponiran i stabiliziran.
-
Osteonekroza: Dio fragmenta loma može postati nekrotičan, prije svega kada je oštećen dotok krvi. Zatvorene ozljede sklone osteonekrozi su prijelomi skafoida, frakture vrata bedrene kosti, prijelomi vrata talusa.
-
Osteoartritis: Ozljede koje zahvaćaju nosive površine zglobova ili koje dovode do nepravilnog položaja zglobnih tijela i nestabilnosti zgloba stvaraju predispoziciju za degeneraciju i osteoartritis zglobne hrskavice.
-
Nepodudarnost duljine uda: Ako fraktura kod djece uključuje zonu rasta, to može utjecati na rast, što rezultira razlikom u duljini uda. U odraslih, kirurški popravak prijeloma, osobito frakture bedrene kosti, može rezultirati odstupanjem duljine nogu (2), što može dovesti do poteškoća u hodanju i potrebe za podizanjem cipele za kraću nogu.
Literatura
-
1. McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM: Sindrom akutnog odjeljka. Tko je u opasnosti? J Bone Joint Surg BrJ Bone Joint Surg Br 82(6):820–823, 2000. PMID: 10755426
-
2. Vaidya R, Anderson B, Elbanna A, et al: CT scanogram for limb length discrepancy in comminuted femoral shaft fractures following IM nailing. InjuryInjury 43(1):46–50, 2012. doi: 10.1016/j.injury.2012.03.022
Procjena
Procjena prijeloma
-
Procjena ozbiljnih ozljeda
-
Anamneza i fizikalni pregled
-
RTG snimke za indentifikacuju prijeloma
-
Ponekad MR ili CT
U hitnoj službi, ako mehanizam ozljede ukazuje na potencijalno teške ili višestruke ozljede (kao u slučaju sudara motornog vozila pri velikoj brzini ili pada s visine), pacijenti se prvo procjenjuju od glave do pete na ozbiljne ozljede svih organskih sustava i, ako je potrebno, reanimiraju se (vidi Pristup ozlijeđenom bolesniku). Kod bolesnika s prijelomima zdjelice ili femura osobita se pažnja posvećuje znakovima hemoragičnog šoka, uslijed okultnog krvarenja. Ako je ud ozlijeđen, odmah se vrši procjena otvorenih rana i simptoma ili znakova neurovaskularnih ozljeda (utrnulost, pareza, oslabljena perfuzija) i sindroma odjeljka (npr. bol nesrazmjerna ozljedi, bljedilo, parestezije, hladnoća, izostanak pulsa).
Kliničari mogu posumnjati na prijelome na temelju simptoma i nalaza fizikalnog pregleda, ali je za potvrdu dijagnoze potrebno snimanje (RTG).
Bolesnici trebaju biti pregledani za ozljede ligamenta, tetiva i mišića, kao i prijeloma. Prisutnost prijeloma može ograničiti ovaj dio ove procjene (npr. stres test se ne može provesti jer je bol u početku prejaka).
Zglob iznad i ispod ozlijeđenog zgloba također bi trebao biti pregledan.
Anamneza
Mehanizam (npr. smjer i veličina sile) može ukazati na vrstu ozljede. Ipak, mnogi pacijenti se ne sjećaju ili ne mogu opisati točan mehanizam.
Doživljaj pucanja ili iskakanja u vrijeme ozljede može signalizirati prijelom ili puknuće ligamenta i tetiva. Prijelomi i ozbiljne ozljede ligamenata obično izazivaju trenutnu bol; bol koja počinje nekoliko sati ili dana nakon ozljede sugerira na manje ozljede. Bol koja je neproporcionalna vidljivoj ozljedi ili se kontinuirano pogoršava tijekom nekoliko sati ili dana odmah po ozljedi sugerira na kompartment sindrom i ishemiju.
Fizikalni pregled
Pregled uključuje
-
Vaskularnu i neurološku procjenu distalno od ozljede
-
Inspekciju deformiteta, oteklina, ekhimoza, otvorenih rana, nemogućnost pokreta ili abnormalno gibanje
-
Palpacijom se ispituje bolnost, krepitacije te defekti kosti ili tetiva
-
Ispitivanje zglobova iznad i ispod ozlijeđenih područja (npr. za rameni zglob, vratnu kralježnicu i lakat)
-
Nakon što se klinčki ili slikovnom dijagnostikom isključe prijelom ili iščašenje, moguće je provesti stres test te ispitati bolnost i nestabilnost zglobova
Ako spazam mišića i bol ograničavaju fizikalni pregled (osobito testiranja otpornosti na stres), pregled je ponekad lakše obaviti nakon što pacijent dobije sustavni analgetik ili lokalnu anesteziju. Prijelom se može imobilizirati dok spazam mišića ne popusti, obično za nekoliko dana, a onda se pacijent može ponovno pregledati.
Određeni nalazi mogu ukazivati na prijelom ili drugu mišićno-koštanu ozljedu.
Deformitet može ukazivati na prijelom, ali i na luksaciju ili subluksaciju (djelomičnu luksaciju kosti unutar zgloba).
Oteklina obično ukazuje na značajnu koštano-mišićnu ozljedu, ali se može razviti tek nakon nekoliko sati. Ukoliko ne dolazi do razvoja otekline unutar tog perioda, vrlo je vjerojatno da nije došlo do prijeloma. Kod nekih prijeloma (primjerice, male frakture bez pomaka), otekline mogu biti suptilne, ali rijetko su odsutne.
Osjetljivost prati gotovo sve ozljede, a za mnoge pacijente, palpacija i oko ozlijeđenog područja izaziva nelagodu. Ipak, primjetan porast bolnosti u jednom lokaliziranom području (najveća točka bolnosti) upućuje na prijelom.
Defekt može biti opipljiv u zahvaćenoj kosti kod nekih fraktura.
Krepitacije (karakterističan opipljiv i/ ili zvučni fenomen pucketanja nastaje kod kretnji u zglobu) može biti znak prijeloma.
Ako je rana prisutna u blizini dislokacije ili frakture, radi se o otvorenom prijelomu ili diskolaciji. Otvoreni prijelomi mogu se klasificirati pomoću Gustilo-Anderson sustava:
-
I stupanj: Rana <1 cm, s minimalnom kontaminacijom, nagnječenjem i oštećenjem mekog tkiva
-
II stupanj: Rana > 1 cm, s umjerenim oštećenjem mekih tkiva i minimalnim periostealnim oštećenjem
-
IIIA stupanj: Teška oštećenja mekog tkiva i značajna kontaminacija, bez gubitka mekih tkiva
-
IIIB stupanj: Teška oštećenja mekih tkiva i značajna kontaminacija, s većim defektom mekog tkiva
-
IIIC stupanj: Otvoreni prijelomi s ozljedama krvnih žila koji zahtijevaju kiruršku rekonstrukciju
Viši stupanj ozljede ukazuje na veći rizik od osteomijelitisa; međutim, prema studijama pouzdanost koristeći ovaj sustav nije visoka (često oko 60%), te se određeni aspekti najbolje mogu procijeniti intraoperativno.
Obraćanje pozornosti na određena područja tijekom pregleda može pomoći u otkrivanju ozljeda koje se često previde (vidi Pregled nekih često previđenih ozljeda).
Fizikalni nalaz kod nekih ozljeda koje se često previde
|
Simptom
|
Karakteristična anamneza
|
Fizikalni nalaz
|
Ozljeda
|
|---|
|
Za ostale najčešće propuštene ozljede pogledajte tablice Pregled nekih često propuštenih ozljeda mekog tkiva i Pregled nekih ozljeda koje se često propuštaju.
|
|
Bol u šaci
|
Hiperekstenzija šake i zapešća
|
Osjetljivost na dorzalnom dijelu zapešća
|
Prijelom trouglaste kosti
|
|
Bol u laktu
|
Pad na ispruženu ruku
|
Bol u laktu kod supinacije i pronacije podlaktice
|
Prijelom glave radijusa
|
|
Bol ili oticanje zapešća
|
Pad na ispruženu ruku
|
Osjetljivost iznad anatomske burmutice (nalazi se distalno od radijusa, između tetiva extensor pollicis longus, extensor pollicis brevis i abductor pollicis longus)
|
Prijelom skafoidne kosti
|
|
Različiti mehanizmi
|
Osjetljivost iznad lunatne jame (u zapešću na bazi 3. metakarpalne kosti) i bol s aksijalnom kompresijom 3. metakarpalne kosti
|
Lunatni prijelom
Lunatna ili perilunatna dislokacija
|
|
Bol u kuku
|
Pad
|
Bol tijekom pasivne rotacije kuka kada je koljeno savijeno
Nemogućnost fleksije u zglobu kuka
Noga skraćena i u vanjskoj rotaciji
Nemogućnost punog opterećenja unatoč urednom RTG nalazu (osobito kod pacijenata s osteoporozom)
|
Prijelom kuka
|
|
Bol u koljenu kod djece ili adolescenata
|
Različiti mehanizmi
|
Bol tijekom pasivne rotacije kuka kada je koljeno savijeno
|
Ozljeda kuka (npr. skliznuće epifize femura, Legg-Calvé-Perthesova bolest)
|
|
Bolni gležanj
|
Pad ili korak u rupu
Mehanizam za uvijanje
|
Otečen i osjetljiv gležanj
Osjetljivost lateralnog dijela koljena
|
Maisonneuve prijelom (spiralni prijelom proksimalne trećine fibule plus razderotina distalne tibiofibularne sindezmoze i međukoštane membrane)
|
Ukoliko je fizikalni pregled zgloba koji pacijent navodi kao bolan uredan, može se raditi o prenesenoj boli, primjerice kod epifiziolize glave femura (rjeđe prijeloma kuka) bol se javlja u koljenu.
Slikovne pretrage
Sve ozljede ekstremiteta ne zahtijevaju snimanje. Neki manji prijelomi se tretiraju slično kao ozljede mekih tkiva. Na primjer, većina ozljeda nožnih prstiju od 2 do 5 i prijelomi vršaka prstiju tretiraju se simptomatski bez obzira je li prijelom prisutan ili ne; dakle, RTG snimke nisu potrebne. Kod mnogih bolesnika s uganućem gležnja, vjerojatnost pronalaženja frakture koja bi zahtijevala promjenu liječenja je prihvatljivo niska, tako da rendgenske snimke nisu potrebne. Za iščašenja gležnja postoje općeprihvaćeni kriteriji za RTG dijagnostiku (Ottawa pravila) i mogu umanjiti upotrebu RTG snimki za razliku od pacijenata kod kojih je visoka vjerojatnost prijeloma.
Ako je potrebno snimanje, najprije se rade standardne RTG snimke.
Standardne RTG snimke prvenstveno prikazuju kost (i izljev u zglob kao rezultat krvarenja ili prijeloma) i stoga su korisne za dijagnosticiranje fraktura. Nativne rendgenske slike bi trebale uključivati barem 2 slike učinjene u različitim smjerovima (obično 1 u posteroanteriornom i 1 u latero–lateralnom).
Dodatne snimke (npr. kose) mogu biti učinjene kada:
-
Procjena ukazuje na lom i 2 projekcije su negativne.
-
One su rutina za pojedine zglobove (npr. pogled mortise za procijenu gležanja, kosi pogled za procjenu stopala).
-
Ako se sumnja na određene abnormalnosti.
Za postranični pregled prstiju, prst od interesa treba biti odvojen od ostalih.
MR ili CT može se koristiti ako
-
Ako prijelom nije vidljiv na običnim RTG snimcima, ali je snažna klinička sumnja (često kod prijeloma skafoidne kosti, subkapitalnih impaktiranih prijeloma vrata femura).
-
Više detalja je potrebno za usmjeravanje liječenja (npr. za frakture skapule, frakture zdjelice ili intraartikularne frakture).
Na primjer, ako nalazi nakon pada upućuju na frakturu kuka, ali je RTG normalan, treba učiniti MR kako bi se provjerilo postojanje okultne frakture kuka.
Mogu se obaviti i druga ispitivanja kako bi se provjerile srodne ozljede:
-
Arteriografija ili CT angiografija kada postoji sumnja na arterijske ozljede.
-
Elektromiografija i/ili studije provodljivosti živaca (rjeđe se rade odmah; češće se rada kada simptomi perzistiraju tjednima ili mjesecima nakon ozljede).
Opis prijeloma
Spiralni prijelom distalnog femura
Ova rendgenska slika distalnog femura pokazuje prosvjetljenje s komponentom paralelnom s dužom osi kosti, što ukazuje na spiralni prijelom.
LIVING ART ENTERPRISES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Izgled prijeloma na rendgenskoj slici se može točno opisati pomoću ovih pojmova:
Pojmovi za lokalizaciju uključuju:
-
Dorzalni ili volarni
-
Epifize (ponekad uključuju zglobnu površinu), koja može biti proksimalna ili distalna
-
Metafiza (vrat-dio duge kosti između epifize i dijafize)
-
Dijafize ( podijeljena na proksimalnu, srednju ili distalnu trećinu)
Česti oblici prijeloma
|
Poprečni prijelomi su okomiti na dužu os kosti.
Kosi prijelomi pod kutom na uzdužnu osovinu kosti.
Spiralni prijelomi proizlaze iz rotacijskog mehanizma; na rendgenskim snimkama razlikuju se od kosih prijeloma po komponenti koja je paralelna s dužom osi kosti u najmanje jednom prikazu.
Multifragmentarni prijelomi koji sadrže > 2 koštana fragmenta. Višestruki prijelomi uključuju segmentalne prijelome ( dva odvojena prijeloma jedne kosti)
Avulzijski prijelomi koji su nastali abrupcijom dijela kosti povlačenjem ligamenta ili tetive
Impaktirani prijelomi kod kojih dolazi do impaktiranja jednog fragmenta u drugi; ovi prijelomi mogu biti vidljivi kao žarišta abnormalne gustoće u trabekulama ili nepravilnosti u korteksu kosti.
Torus frakture (izvijanje korteksa) i prijelom u obliku grančice (pukotine u samo jednoj strani kore) su lomovi u dječjoj dobi.
 |
Različite vrste prijelomaTransverzalni prijelom dijafize tibije
Ovaj poprečni prijelom zahvaća središnji dio tibije.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Torus prijelom prsta
Prijelomi torusa mogu biti vidljivi samo kao suptilne nepravilnosti u korteksu kosti.
PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Torus prijelom zapešća
Ovaj torus prijelom distalnog radijusa vidljiv je samo kao blaga nepravilnost korteksa kosti.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Spiralni prijelom gležnja
Ovaj rendgenski snimak pokazuje prijelom distalne tibije i fibule. Distalna fibularna linija ima komponentu paralelnu s dužom osi kosti, što ukazuje na spiralni prijelom.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Prijelom u obliku grančice distalnog radijusa
Ova rendgenska slika pokazuje prijelom u obliku grančice distalnog radijusa, vidljiv kao diskontinuitet (stepoff) u radijalnom aspektu korteksa (strelica).
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Prijelom srednjeg dijela femura (1)
Ova slika prikazuje usitnjeni i skraćeni prijelom srednjeg dijela femura.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Prijelom srednjeg dijela femura (2)
Ovaj lateralni rendgenski snimak bedrene kosti pokazuje frakturu srednjeg dijela bedrene kosti s zrakom mekog tkiva i zaostalim stranim tijelima metalne gustoće.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Prostorni odnosi između ulomaka prijeloma
|
Može doći do razdvajanja, pomaka, angulacije ili skraćenja (preklapanja) ulomaka.
Distrakcija je razdvajanje po uzdužnoj osovini.
Pomak je stupanj distrakcije koji opisuje međusobnu distrakciju ulomaka; izražava se u milimetrima ili postotku širine kosti.
Angulacija je kut koji zatvara distalni fragment prema proksimalnom.
Pomak i angulacija mogu se pojaviti u ventralno-dorzalnoj ravnini, lateralno-medijalnoj ravnini ili u objema.
 |
Liječenje
Liječenje prijeloma
-
Liječenje pridruženih ozljeda
-
Repozicija, kako je navedeno, imobilizacija i analgezija
-
RICE (odmor, led, kompresija, podizanje ekstremiteta) ili PRICE (uključujući i zaštitu)
-
Imobilizacija
-
Ponekad operacije
Početno liječenje
Ozbiljni povezani problemi, ako su prisutni, prvi se liječe. Hemoragijski šok se prvi zbrinjava. Ozljede arterija se zbrinjavaju kirurški, osim u slučaju kada zahvaćaju samo male arterije s dobrom kolateralnom cirkulacijom. Kompartment sindrom se liječi.
Teže ozljede živaca zbrinjavaju se kirurški; početni postupak kod neuropraksije i aksonotmeze se obično sastoji od promatranja, potpornih postupaka i ponekad, fizikalne terapije.
Kod sumnje na otvorene frakture rana se previja sterilnim zavojima, provodi se tetanus profilaksa, uz primjenu antibiotika širokog spektra (npr 2. generacije cefalosporina plus aminoglikozidi), i kirurška obrada rane koja ukljčuje nekrektomiju i drenažu ( na taj način se sprječava infekcija). Kako bi se rizik od infekcije kod otvorenih prijeloma sveo na minimum, IV antibiotike treba dati rano, unutar 1 sata od prijema u hitnu službu (1).
Većina se ozljeda, osobito onih s očitom nestabilnošću, odmah imobilizira pomoću udlaga (imobilizacija sredstvom koje nije kruto niti obuhvaćajuće), kako bi se spriječilo dodatno ozljeđivanje mekih tkiva nestabilnim ozljedama i smanjila bol. U bolesnika s prijelomima dugih kostiju, to može sprječiti masnu emboliju.
Terapija boli se započinje odmah, najčešće opioidima ili regionalnim blokadama živaca. Ako pacijent ima izolirani prijelom bez sumnje na kompartment sindrom, može se koristiti regionalna anestezija; ovaj pristup može pomoći u smanjenju upotrebe opioida i pružiti veće olakšanje od bolova nego samo opioidi (1).
Nakon početne obrade, vrši se repozicija, imobilizacija, uz simptomatsku terapiju kao što je naznačeno.
Repozicija
Rotacijski pomak i angulacije liječe se repozicijom (usklađivanjem kosti ili koštanih ulomaka manipulacijom), koja obično zahtjeva analgeziju i / ili sedaciju. Iznimke su neke prijelomi u djece u kojih pregradnja tijekom vremena može ispraviti značajne deformacije.
Zatvorena repozicija (manipulacijom, bez reza kože) se izvodi kada je to moguće; ako ne, izvodi se otvorena repozicija (kirurški). Ako zatvorena repozicija nije moguća, pristupa se otvorenoj repoziciji (s rezom kože); potrebna je anestezija.
Zatvorena repozicija prijeloma zahtijeva postavljanje gipsane imobilizacije; neke dislokacije zahtijevaju samo udlagu ili remen.
Otvorena repozicija prijeloma izvodi se uz pomoć raznih kirurških implantanata, vanjskih i / ili unutarnjih. U otvorenoj repoziciji s unutarnjom fiksacijom (ORIF), fragmenti loma poravnati su i održavaju se u mjestu primjenom kombinacija pinova, vijaka i pločice. ORIF je obično indicirana prilikom
-
Pomaka intraartikularnih prijeloma (precizno uskladiti zajedničke površine).
-
ORIF ima bolje rezultate nego konzervativni tretman za određene tipove lomova.
-
Zatvorena repozicija nije bila djelotvorna.
-
Patološke frakture javljaju se u kosti oslabljenoj kod malignih bolesti; ovakve kosti ne cijele kao zdrave, a ORIF smanjuje bolnost i skraćuje vrijeme hospitalizacije.
-
Dugotrajna imobilizacija (potrebna za liječenje prijeloma) je nepoželjna (npr. prijelomi kuka ili dijafize bedrene kosti); ORIF omogućuje ranu strukturalnu stabilnost, smanjuje bol i olakšava mobilizaciju.
PRICE
PRICE (zaštita, mirovanje, ledenje, imobilizacija, kompresija, držanje ekstremiteta na povišenom) terapija može biti korisna.
Zaštita sprječava daljnje ozljeđivanje. To može uključivati ograničavanje korištenja ozlijeđenog dijela, primjenjujući udlagu, gips, uz mobilizaciju pomoću štaka.
Mirovanje prevenira daljnje ozljeđivanje i ubrzava cijeljenje.
Led i kompresija mogu smanjiti oticanje i bol. U prvih 24–48 h (svakih 15–20 min., što je češće moguće) se povremeno nanosi led, zatvoren u plastičnu vrećicu ili kompresu, čime se smanjuje edem i bol. Ozljede mogu biti komprimirane pomoću udlage, elastičnim zavojem ili u određenim ozljedama koje uzrokuju teške otekline, npr. Jonesovim kompresijskim zavojima. Jonesovi zavoji se sastoje od 4 sloja; slojevi 1 (unutarnji) i 3 su pamučni, a slojevi 2 i 4 su elastični zavoji.
Elevacija ozlijeđenog uda iznad razine srca omogućava dreniranje edema i smanjuje oticanje.
Nakon 48 h, bol se može ublažiti, a cijeljenje ubrzati povremenim grijanjem (npr. zagrijanom kompresom) tijekom 15–20 min.
Imobilizacija
Imobilizacija smanjuje bol i olakšava zarastanje sprečavajući daljnje ozljede i održavanjem frakturnih ulomaka u optimalnom položaju. Imobilizirati se treba zglob proksimalno i distalno od ozljede.
Većina prijeloma imobilizira se tjednima u gipsu (kruti, cirkularni gips). Nekoliko brzo cijelećih, stabilnih prijeloma (npr. kopča prijelom ručnog zgloba kod djece) ne zahtijevaju dugu imobilizaciju, rana mobilizacija ima najbolje rezultate.
Gipsana imobilizacija obično se koristi za prijelome i druge ozljede koje zahtijevaju imobilizaciju kroz nekoliko tjedana. Rijetko, razvoj edema unutar imobilizacije može dovesti do razvoja kompartment sindroma. Ako se sumnja na razvoj veće otekline ispod gipsa, gips (i svi slojevi) se razrezuju s kraja na kraj medijalno i lateralno.
Bolesnicima s imobilizacijom treba dati pisane upute, uključujući sljedeće:
-
Držite gips suhim.
-
Nikada ne stavljajte predmete unutar gipsa.
-
Provjerite rubove i kožu oko gipsa svaki dan i prijavite bilo crvena ili bolna područja.
-
Vatirajte sve grube rubove s mekom trakom, tkaninom ili drugim mekim materijalom kako bi se spriječilo rubove gipsa da ozlijede kožu.
-
Kada se odmarate, postavite gips pažljivo, po mogućnosti koristeći mali jastuk, kako bi se spriječila mogućnost od prignječenja ili ukopavanja u kožu.
-
Podignite gips kad god je to moguće kako bi spriječili oticanje.
-
Potražite liječničku pomoć odmah ako bol ne prestaje ili je gipsana imobilizacija previše tijesna.
-
Potražite liječničku pomoć odmah ako se neugodan miris širi iz imobilizacije ili u slučaju pojave temperature, što može ukazivati na razvoj infekcije.
-
Tražite liječničku pomoć u slučaju pojave boli, utrnulosti ili slabosti imobiliziranog ekstremiteeta.
Važno je dobro održavanje higijene.
Udlaga (vidi Imobilizacija zgloba kao akutno liječenje: neke često korištene tehnike) može se koristiti za imobilizaciju nekih stabilnih ozljeda, uključujući neke sumnjive, ali nedokazane prijelome i prijelome koji brzo zacjeljuju i zahtijevaju imobilizaciju nekoliko dana ili manje. Udlaga ne obuhvaća cijelu cirkumferenciju; dakle, to omogućuje pacijentima da apliciraju hladne obloge i omogućava veću mobilnost. Također omogućuje malo oticanje, što ne pogoduje razvoju sindroma odjeljka. Neke ozljede koje u konačnici zahtijevaju gipsanje su u početku imobilizirane s udlagom do regresije otoka.
Kako primijeniti gipsanu udlaguKako postaviti stražnju udlagu za gležanjKako primijeniti imobilizator koljenaKako staviti udlagu za dugu rukuKako staviti udlagu u obliku kliješta za gležanjKako staviti udlagu za palacKako postaviti ulnarnu udlaguKako staviti gips za kratku noguKako primijeniti remen za ramena i imobilizator zavoja i ramenaKako staviti gips za kratku rukuKako staviti volarnu udlagu za ruku
Imobilizacije zgloba kao akutno liječenje: Neke uobičajene tehnike
Ortoza daje određeni stupanj podrške i ograničava mobilnost; to može biti korisno za ozljede koje ne zahtijevaju potpunu imobilizaciju (npr. ozljeda ramena, koja, ako se u potpunosti imobilizira, vrlo brzo može dovesti do adhezivnog kapsulitisa [smrznuto rame]).
Kako skinuti gips
Zavoji (komad tkanine ili zavoja) mogu se koristiti uz ortoze kako bi spriječili pomicanje, posebno tijekom noći. Zavoj je omotan oko leđa i preko prelomljenog dijela nadlaktične kosti. Zavoj se ponekad koristi uz ortozu za imobilizaciju dijela proksimalnih fraktura humerusa.
Mirovanje u krevetu, kojim se ponekad liječe određeni prijelomi (prijelomi zdjelice ili kralježnice) može izazvati neželjene komplikacije poput duboke venske tromboze, atrofije muskulature.
Dugotrajne imobilizacije (> 3-4 tjedana za mlade) mogu uzrokovati ukočenost, kontrakture i atrofije mišića. Te komplikacije se mogu brzo razviti i biti trajne, osobito u starijih osoba. Neke brzocijeleće ozljede se najbolje liječe nastavkom aktivnog gibanja unutar prvih nekoliko dana ili tjedana; rana mobilizacija može smanjiti kontrakture i atrofije mišića, čime se ubrzava oporavak funkcije. Udlage i gips trebaju imobilizirati zglobove u položajima koji optimiziraju vjerojatnost povratka pune funkcije (npr. imobilizacija metakarpofalangealnih [MCP] zglobova trebala bi postaviti MCP zglobove u fleksiju kako bi se održalo produljenje tetiva šake).
Fizioterapeuti mogu savjetovati pacijente o tome što mogu učiniti tijekom imobilizacije kako bi održali što je moguće više funkcije. Nakon imobilizacije, fizioterapeuti mogu pacijentima dati vježbe za poboljšanje raspona pokreta i snage mišića, jačanje i stabilizaciju ozlijeđenog zgloba, a time i sprječavanje ponavljanja i dugotrajnog oštećenja.
Ostali postupci
Zamjena zgloba (artroplastika) može biti potrebna, obično kad fraktura nepopravljivo ošteti gornji kraj bedrene kosti ili humerusa.
Koštano presađivanje može biti učinjeno odmah, ako je jaz između fragmenata kosti prevelik. To se može učiniti kasnije ako cijeljenje je odgođeno ili se ne javlja (nesrastanje).
Literatura
-
1. Lack WD, Karunakar MA, Angerame MR, et al: Type III open tibia fractures: immediate antibiotic prophylaxis minimizes infection. J Orthop Trauma 29(1):1-6, 2015. doi: 10.1097/BOT.0000000000000262. Erratum in: J Orthop Trauma 29(6):e213, 2015. PMID: 25526095
2. Beaudoin FL, Haran JP, Liebmann O: Usporedba ultrazvučno vođenog bloka femoralnog živca tri-u-jednom nasuprot parenteralnim opioidima samo za analgeziju u bolesnika s prijelomima kuka s hitnim slučajem: randomizirano kontrolirano ispitivanje. Acad Emerg MedAnn Emerg Med 61(5): 521-527, 2013. doi: 10.1111/acem.12154
Gerijatrijske specifičnosti
Starije osobe su predisponirane za koštano-mišićne ozljede u cjelini zbog sljedećeg:
-
Tendencija čestog pada (npr. zbog senilnog gubitka propriocepcije, štetnih učinaka lijekova na propriocepciju ili posturalne reflekse, ortostatska hipotenzija)
-
Oslabljeni zaštitni refleksi tijekom pada
-
Napredovanje osteoporoze tijekom porasta životne dobi
Prijelomi povezani s dobi su frakture distalnog radijusa, proksimalnog humerusa, zdjelice, proksimalnog dijela bedrene kosti i kralježaka.
Za ozljede mišićno-koštanog sutava kod starijih, cilj liječenja je brz povratak aktivnostima svakodnevnog života, a ne savršena obnova ekstremiteta, poravnanje i održanje dužine.
Budući da nepokretnost (imobilizacija zgloba ili mirovanje) povećava vjerojatnost negativnih učinaka u starijih osoba, korištenje ORIF-a za liječenje prijeloma se povećava.
Rana mobilizacija (omogućeno uz ORIF) i fizikalna terapija su neophodni za oporavak funkcije.
Komorbiditeti (npr. artritis) mogu ometati oporavak.
Ključne poruke
-
Ozljede koje ometaju arterijsku opskrbu i uzrokuju sindrom odjeljka prijete vitalnosti udova i mogu u konačnici ugroziti život.
-
Provjerite ozljede ligamenata, tetiva i ozljeda mišića, kao i prijeloma (ponekad dio ove evaluacije je odgođen dok se ne isključe prijelomi).
-
Pregledajte zglobove iznad i ispod ozlijeđenog područja.
-
Razmotrite uzrok boli, osobito ako je fizikalni nalaz normalan u zglobu koji pacijenti identificiraju kao bolan (npr. bolove u koljenu kod bolesnika s prijelomom kuka).
-
Za mnoge ozljede distalnih ekstremiteta (npr. neke ozljede 2.-5. prsta, neka uganuća gležnja), rendgenske zrake nisu potrebne za provjeru prijeloma, jer prisutnost prijeloma ne bi promijenilo liječenje.
-
Razmotrite MR (ponekad CT) kada su RTG snimke uredne, ali snažno se klinički sumnja na prijelom (primjerice, starija osoba koja ima bol u kuku i ne može hodati nakon pada); MR može biti učinjen za dijagnosticiranje ozljeda mekih tkiva.
-
Odmah liječiti ozbiljne povezane ozljede, imobilizirati nestabilne ozljede, a što je prije moguće, liječenje boli i reponirati prijelome.
-
Imobilizirati nestabilne prijelome odmah; upotrijebiti longete ili cirkularne imobilizacije za sve prijelome odmah po repoziciji.
-
Liječite prema PRICE principima (zaštita, odmor, led, kompresija, elevacija).
-
Objasniti bolesniku eksplicitno, uz pisane upute o liječenju i ponašanju s imobilizacijom.
-
Kada se liječe starije osobe, obično odabrati metodu koja rezultira najranijom mobilizacijom.