Više razreda lijekova te pojedinačnih lijekova se mogu koristiti u liječenju depresije:
Pri izboru lijeka treba se rukovoditi prošlim odgovorom na specifični antidepresiv. U svim ostalim slučajevima, prvi lijek izbora su obično SIPPS. Iako su različiti SIPPS-i jednako učinkoviti za uobičajene slučajeve, određena svojstva pojedinih lijekova čine ih više ili manje prikladnima za određenog bolesnika (vidjeti tablicu Antidepresivi i Depresivni poremećaji: liječenje).
Antidepresivi i suicidalni rizik
Bolesnike i njihove bližnje bi trebalo upozoriti da poneki bolesnici mogu unutar tjedan dana od početka primjene antidepresiva ili prilikom povećanja doze antidepresiva osjetiti pojačanu uznemirenost, depresiju i tjeskobu; simptome koji se pogoršavaju uz primjenu lijeka treba prijaviti liječniku. Ukoliko se opisano stanje pogoršanja ne prepozna i hitno ne liječi neki bolesnici, osobito djeca i adolescenti, mogu postati pojačano suicidalni, zbog čega je potreban pomni nadzor.
Nekoliko analiza ispitivanja sponzoriranih od strane industrije iz baze podataka Američke agencije za hranu i lijekove dovelo je do nastanka upozorenja da su antidepresivi općenito povezani s povećanim rizikom od pojave suicidalnih ideja i pokušaja suicida u bolesnika dobi ≤ 24 godina. Naknadne analize Američke agencije za hranu i lijekove i drugih podataka postavile su sumnju na valjanost tog zaključka (1).
Dokazi predlažu da se rizik za suicidalnost ne razlikuje unutar pojedinih razreda antidepresiva, uključujući SIPPS-e, inhibitore ponovne pohrane serotonina-noradrenalina, tricikličke antidepresive i MAOI. Dokazi nisu adekvatni da bi se kvantitativno odredio rizik povezan sa specifičnim antidepresivom.
Općenite reference
-
1. Dragioti E, Solmi M, Favaro A, et al: Association of antidepressant use with adverse health outcomes: A systematic umbrella review. JAMA Psychiatry 76 (12):1241-1255, 2019. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.2859
Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SIPPS):
Ovi lijekovi sprječavaju ponovnu pohranu serotonina (5-hidrokstriptamina [5-HT]). SIPPS-i uključuju citalopram, escitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin, sertralin i vilazodon. Premda ovi lijekovi imaju isti mehanizam djelovanja, razlike u njihovim kliničkim svojstvima čine bitnu razliku u njihovom odabiru. SIPPS-i imaju širok terapijski raspon; relativno se lako primjenjuju, a potreba podešavanja doze je mala (osim za fluvoksamin).
Sprječavajući presinaptičku ponovnu pohranu 5-HT-a, SIPPS-i dovode do više 5-HT-a za stimulaciju postsinaptičkih 5-HT receptora. SIPPS-i imaju selektivno djelovanje na 5-HT sustav, ali nisu specifični za različite 5-HT receptore. Oni stimuliraju 5-HT1 receptore s antidepresivnim i anksiolitičkim učincima, ali također stimuliraju 5-HT2 receptore time uzrokujući anksioznost, nesanicu i seksualnu disfunkciju te 5–HT3 receptore često uzrokujući mučninu i glavobolju. Zbog toga, paradoksalno, SIPPS-i mogu i ublažiti i uzrokovati anksioznost.
Pojedini bolesnici se unutar tjedan dana od početka primjene SIPPS-a i prilikom povećavanja doze mogu doimati pojačano agitirani, depresivni ili anksiozni te postoji zabrinutost oko SIPPS-a i potencijalnog suicidalnog rizika.
Seksualne disfunkcije (posebice teškoće postizanja orgazma, no i smanjen libido i erektilna disfunkcija) se javljaju u jedne trećine bolesnika. Neki SIPPS-i uzrokuju debljanje. Drugi, osobito fluoksetin, mogu uzrokovati anoreksiju tijekom prvih nekoliko mjeseci uzimanja. SIPPS-i imaju određene antikolinergičke, adrenolitičke učinke i učinke na srčanu provodljivost. Sedacija je minimalna ili nepostojeća, no u ranim tjednima liječenja pojedini bolesnici mogu biti skloni dnevnoj pospanosti. U nekih bolesnika dolazi do mekše stolice ili proljeva.
Interakcije lijekova su relativno rijetke; međutim fluoksetin, paroksetin i fluvoksamin mogu inhibirati izoenzime citokrom P-450 (CYP450), što može dovesti do ozbiljnih interakcija lijekova. Primjerice, ovi lijekovi mogu inhibirati metabolizam određenih β-blokatora kao što su propranolol i metoprolol, što potencijalno može rezultirati hipotenzijom i bradikardijom.
Simptomi ustezanja (npr. razdražljivost, anksioznost, mučnina) se mogu javiti ako se uzimanje lijeka naglo prekinulo; takvi učinci su manje vjerojatni s fluoksetinom.
Modulatori serotonina (5-HT2 blokatori)
Ovi lijekovi blokiraju primarno 5-HT2 receptor i sprječavaju ponovnu pohranu 5–HT-a i noradrenalina. Modulatori serotonina uključuju
Modulatori serotonina imaju antidepresivni i anksiolitički učinak, ali ne izazivaju seksualne disfunkcije.
Trazodon je uzrokovao prijapizam (u 1/1000 osoba) i kao alfa-1 noradrenergični blokator može uzrokovati ortostatsku (posturalnu) hipotenziju. Ima jako sedacijsko djelovanje, stoga je njegova primjena u antidepresivnim dozama (>200 mg/dan) ograničena. Najčešće se primjenjuje u bolesnika s depresijom praćenom nesanicom, u dozi od 50 do 100 mg prije spavanja.
Mirtazapin je 5-HT antagonist i blokira alfa-2 adrenergične autoreceptore kao i 5-HT2 i 5-HT3 receptore. Rezultat je povećana serotonergička i noradrenergička funkcija bez seksualne disfunkcije ili mučnine. Nema srčanih nuspojava, ima minimalnu interakciju s jetrenim enzimima koji metaboliziraju lijekove i općenito se dobro podnosi, iako izaziva sedaciju i debljanje posredstvom H1 (histaminske) blokade.
Inhibitori ponovne pohrane serotonina-noradrenalina
Ovi lijekovi (npr. desvenlafaksin, duloksetin, levomilnacipran, venlafaksin, vortioksetin) imaju dvojni 5-HT i noradrenergički mehanizam djelovanja, kao što imaju i triciklički antidepresivi.
Ipak, njihova toksičnost je slična kao kod selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SIPPS-a). Mučnina je najčešća nuspojava tijekom prva 2 tjedna; javljau se i umjerena povišenja krvnog tlaka pri većim dozama. Međutim, ako se lijek naglo ukine, često se pojavljuju simptomi ustezanja (razdražljivost, anksioznost, mučnina).
Duloksetin je po učinkovitosti i neželjenim učincima sličan venlafaksinu.
Do sada nerazjašnjenim mehanizmima ovaj razred lijekova povoljno utječe na dopaminergičnu i noradrenergičnu funkciju te ne utječe na 5-HT sustav.
Bupropion je trenutno jedini lijek iz ove skupine. Može pomoći depresivnim pacijentima s komorbidnim poremećajem pažnje i hiperaktivnosti ili ovisnosti o kokainu te kod onih koji pokušavaju prestati s pušenjem. Bupropion vrlo rijetko u bolesnika uzrokuje hipertenziju, a drugih učinaka na kardiovaskularni sustav nema. Bupropion može izazvati konvulzije kod 0.4% pacijenata koji uzimaju dozu > 150 mg tri puta dnevno (ili > 200 mg kod formulacija s produljenim oslobađanjem dva puta dnevno ili > 450 mg kod formulacija s prilagođenim oslobađanjem jednom dnevno); rizik je povećan u pacijenata s bulimijom. Bupropion nema nepoželjne seksualne učinke i ima vrlo slabu interakciju s istodobno primjenjivanim lijekovima, premda inhibira jetreni enzim CYP2D6. Agitacija, koja je česta, se može prilično ublažiti primjenom pripravka s postupnim ili produljenim otpuštanjem.
Heterociklički antidepresivi
Ova skupina lijekova, koja je prije predstavljala temelj liječenja, obuhvaća tricikličke (tercijarne amine amitriptilin i imipramin i njihove sekundarne aminske metabolite nortriptilin i desipramin), modificirane tricikličke i tetracikličke antidepresive.
Heterociklički antidepresivi akutno povećavaju dostupnost ponajprije noradrenalina i u određenoj mjeri 5-HT-a blokirajući ponovnu pohranu u sinaptičkoj pukotini. Dugotrajna primjena slabi alfa-1 adrenergične receptore na postsinaptičkoj membrani što je mogući zajednički put njihovog antidepresivnog djelovanja.
Premda su učinkoviti, ovi se lijekovi u današnje vrijeme rijetko primjenjuju jer je predoziranje toksično i jer imaju više nuspojava od ostalih antidepresiva. Česte nuspojave su posljedica njihove muskarinske blokade, histaminske blokade i alfa-1 adrenolitičkog djelovanja. Mnogi heterociklici imaju snažna antikolinergična svojstva i zbog toga su neprikladni za starije pacijente i one s benignom hiperplazijom prostate, glaukomom, ili kroničnom konstipacijom. Svi heterociklici, osobito maprotilin i klomipramin, snižavaju prag za razvoj konvulzija.
Inhibitori monoaminooksidaze (MAOI)
Ovi lijekovi inhibiraju oksidativnu deaminaciju 3 skupine biogenih amina (noradrenalina, dopamina i 5-HT-a) i drugih feniletilamina.
Njihova primarna vrijednost je u liječenju refraktornih ili atipičnih depresija kada selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SIPPS-i), triciklički antidepresivi i ponekad čak elektrokonvulzivna terapija (EKT) pokazuju neučinkovitost.
MAOI koji su na tržištu SAD-a dostupni kao antidepresivi (npr. fenelzin, tranilcipromin, izokarboksazid) su ireverzibilni i neselektivni (inhibiraju MAO-A i MAO-B). Drugi MAOI (selegilin), koji inhibira samo MAO-B u nižim dozama, dostupan je u obliku transdermalnog flastera.
Hipertenzivne krize se mogu pojaviti ako MAOI koji inhibiraju MAO-A i MAO-B koriste zajedno zajedno sa simpatomimeticima ili hranom koja sadrži tiramin ili dopamin. Ovaj učinak se naziva "reakcijom sira", jer zreli sir ima visoku koncentraciju tiramina. Zbog zabrinutosti oko ove reakcije MAOI se rjeđe primjenjuju. Niža doza selegilin flastera se smatra sigurnom za upotrebu bez posebnih ograničenja u prehrani, osim ako doza mora biti viša od početne (flaster od 6 mg). Selektivniji i reverzibilniji MAOI (npr. moklobemid, befloksaton) koji inhibiraju MAO-A su bez opisanih interakcija, no još nisu dostupni u SAD-u.
U sprječavanju hipertenzije i febrilnih kriza bolesnici koji uzimaju MAOI trebaju izbjegavati simpatomimetičke lijekove (npr. pseudoefedrin), dekstrometorfan, rezerpin i meperidin, kao i pivo od ječma, Chianti crno vino, šeri, likere i prezrelu hranu koja sadrži tiramin ili dopamin (npr. fava grah ili bob, ekstrakte kvasca, konzervirane smokve, grožđice, jogurt, sir, kiselo vrhnje, soja sos, ukiseljene haringe, kavijar, jetra, kore banane, izrazito omekšano meso). Bolesnicima se može preporučiti da imaju pri ruci tablete 25 mg klorpromazina te da čim se pojave znakovi hipertenzivne reakcije uzmu 1 ili 2 tablete na putu do najbliže zdravstvene ustanove.
Česte nuspojave su erektilna disfunkcija (najrjeđa uz tranilcipromin), anksioznost, mučnina, omaglica, nesanica, edem stopala i debljanje.
MAOI se ne smiju koristiti s drugim skupinama antidepresiva te treba proći najmanje 2 tjedna (5 tjedana kod fluoksetina koji ima dugo vrijeme poluživota) između upotrebe 2 razreda lijekova. MAOI koji se koriste s antidepresivima koji utječu na 5-HT sustav (npr. SIPPS-i) mogu uzrokovati serotoninski sindrom (potencijalno po život opasno stanje pri kojem bolesnici mogu pokazivati promjene mentalnog statusa, hipertermiju te autonomnu i neuromuskularnu hiperaktivnost).
Bolesnike koji uzimaju MAOI, a kojima su potrebni antiastmatici, antialergici, lokalna ili opća anestezija, treba liječiti psihijatar u suradnji s internistom, stomatologom ili anesteziologom s iskustvom u neuropsihofarmakologiji.
Melatonergički antidepresivi
Agomelatin je melatonergički (MT1/MT2) agonist i antagonist 5-HT2C receptora. Koristi se u liječenju velikih depresivnih epizoda.
Agomelatin ima manje nuspojava od većine antidepresiva i ne uzrokuje dnevnu sedaciju, nesanicu, debljanje ili seksualnu disfunkciju. Ne stvara ovisnost i ne uzrokuje simptome sustezanja nakon prestanka uzimanja. Može dovesti do glavobolje, mučnine i proljeva. Može povećati razinu jetrenih enzima zbog čega se preporučuje određivanje njihove razine prije započinjanja terapije te praćenje svakih 6 tjedana. Kontraindiciran je u bolesnika s disfunkcijom jetre.
Uzima se neposredno prije spavanja u dozi od 25 mg.
Lijekovi slični ketaminu
Brojne studije su pokazale da subanestetičke, a ne anestetičke doze ketamina često proizvode jedinstveno brzo, iako obično kratkotrajno, povlačenje simptoma depresije kod pacijenata s velikim depresivnim poremećajem otpornim na liječenje. Američka agencija za hranu i lijekove nedavno je dodijelila indikaciju za upotrebu esketamina, s-enantiomera ketamina, u ovoj populaciji bolesnika.
Pretpostavljeni mehanizam djelovanja subanestetika ketamina je od posebnog interesa jer primarno ne uključuje djelovanje na monoaminske receptore kao što je slučaj s gotovo svim drugim trenutno odobrenim antidepresivima. Umjesto toga, smatra se da učinci počinju blokadom N-metil-D-aspartat (NMDA) receptora koji dezinhibira oslobađanje glutamata. To zauzvrat povećava sintezu moždanog neurotrofnog čimbenika (BDNF) i putem aktivacije ciljnih receptora rapamicina (mTOR) i alfa-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolproprionske kiseline (AMPA) u sisavaca , dovodi do brzog povećanja gustoće dendritičnih kralježaka u kortikalnim piramidalnim stanicama posebno pogođenim kroničnim stresom i hiperkortizolemijom.
Većina pacijenata koji su primili antidepresivnu dozu ketamina doživljava globalno poboljšanje simptoma depresije koje doseže vrhunac za 3 do 4 sata, a zatim, u većini slučajeva,slabi tijekom sljedećih 1 do 2 tjedna. Višestruka primjena tijekom nekoliko tjedana produljuje trajanje poboljšanja, ali su stope recidiva visoke tijekom sljedećih mjeseci. Mnoge klinike za ketamin titriraju interval između tretmana, a neki bolesnici mogu održati poboljšanje samo mjesečnim tretmanima
Štetni učinci općenito su ograničeni na razdoblje od jednog do dva sata nakon primjene i uključuju derealizaciju, povišenje krvnog tlaka, mučninu i povraćanje. Budući da ketamin ima dobro poznat potencijal zlouporabe, davanje bi trebalo biti ograničeno na ambulantno ili bolničko okruženje.
Početna doza je 0,5 mg/kg za intravenozni ketamin ili 56 mg za intranazalni esketamin. Nema dokaza o povećanoj učinkovitosti za doze iznad 0,5 mg/kg za intravenski ketamin. Terapeutski raspon za intranazalni esketamin je 56 do 84 mg.
Bolesnika treba nadzirati u klinici 2 sata nakon primjene i savjetovati ga da ne vozi do sljedećeg dana. Akutno povišen krvni tlak može zahtijevati intervenciju.
Izbor i primjena antidepresiva
Pri izboru lijeka treba se voditi prijašnjim odgovorom na specifični antidepresiv. U drugom slučaju, selektivni nhibitori ponovne pohrane serotonina i (SIPPS-i) su često lijekovi prvog izbora. Iako su različiti SIPPS-i jednako učinkoviti za tipične slučajeve, određena svojstva lijekova ih čine više ili manje primjerenima za određene bolesnike (vidjeti tablicu Antidepresivi).
Antidepresivi
|
Lijek
|
Početna doza*
|
Raspon terapijske doze
|
Mjere opreza
|
|
* Svi se lijekovi primjenjuju oralno, osim selegilina koji se primjenjuje transdermalno.
|
|
†Simptomi ustezanja uključuju mučninu, zimicu, bolove u mišićima, vrtoglavicu, tjeskobu, razdražljivost, nesanicu i umor.
|
|
CR = kontinuirano oslobađanje (engl. continuous release); CYP450 = citokrom P-450 sustav; HCA = heterociklički antidepresivi; 5-HT = 5-hidroksitriptamin (serotonin); MAOI = inhibitori monoaminooksidaze; NSAR = nesteroidni antireumatici; SR = postupno oslobađanje (engl. sustained release); SIPPS = selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina; XL = prilagođeno oslobađanje (engl. extra long); XR = produljeno oslobađanje (engl. extended release).
|
|
SIPPS
|
Ukoliko se naglo prestanu uzimati † uzrokuju simptome ustezanja (manja vjerojatnost s fluoksetinom)
|
|
Citalopram
|
20 mg jednom/dan
|
20–40 mg
|
Manji potencijal za interakcije s lijekovima jer ima manji učinak na izoenzime CYP450
Rizik produljenja QT-intervala koji ograničava dozu na ≤ 40 mg/dan
|
|
Escitalopram
|
10 mg jednom/dan
|
10-20 mg
|
Manji potencijal za interakcije s lijekovima jer ima manji učinak na izoenzime CYP450
|
|
Fluoksetin
|
10 mg jednom/dan
|
20-60 mg
|
Ima vrlo dug poluživot
Manja vjerojatnost uzrokovanja simptoma ustezanja†
Jedini antidepresiv koji se pokazao učinkovitim kod primjene u djece
|
|
Fluvoksamin
|
50 mg jednom dnevno
|
100-200 mg
|
Može uzrokovati klinički značajno povećanje razine teofilina, varfarina i klozapina u krvi
Ima potencijal za interakcije između svojih aktivnih metabolita i HCA, karbamazepina, antipsihotika ili antiaritmika tipa 1C
Ima CYP450 profil sličan fluoksetinu
|
|
paroksetin
|
20 mg jednom/dan
25 mg CR jednom/dan
|
20-50 mg
25-62.5 mg CR
|
Ima potencijal za interakcije između svojih aktivnih metabolita i HCA, karbamazepina, antipsihotika ili antiaritmika tipa 1C
Ima CYP450 profil sličan fluoksetinu
Od svih SIPPS-a uzrokuje najveći porast tjelesne težine
|
|
Sertralin
|
50 mg jednom dnevno
|
50-200 mg
|
Od SIPPS-a, ima najveću učestalost rijetke stolice
|
|
Vilazodon
|
10 mg per os jednom/dan 7 dana, a zatim se povećava do 20 mg dnevno tijekom 7 dana
|
10-40 mg (titrirati za 5-10 mg tijekom 7 dana)
|
Može povećati rizik od krvarenja ako se uzima s aspirinom, drugim NSAR ili drugim lijekovima koji utječu na koagulaciju
Ne smije se naglo prekinuti uzimanje; dozu treba smanjiti postupno
|
|
Modulatori serotonina (blokatori 5–HT2)
|
Ukoliko se naglo prestanu uzimati uzrokuju † simptome ustezanja
|
|
Mirtazapin
|
15 mg jednom / dan
|
15-45 mg
|
Uzrokuje debljanje i sedaciju
Ima manje seksualnih nuspojava od SIPPS-a i inhibitora ponovne pohrane serotonina-noradrenalina
|
|
Trazodon
|
50 mg tri puta dnevno
|
150-300 mg
|
Može izazvati prijapizam i sedaciju
Može izazvati ortostatsku hipotenziju
|
|
Inhibitori ponovne pohrane serotonina-noradrenalina
|
Ukoliko se naglo prestanu uzimati uzrokuju † simptome ustezanja
|
|
Desvenlafaksin
|
50 mg jednom dnevno
|
50-100 mg
|
Može uzrokovati porast krvnog tlaka ili srčanog ritma (kontrola krvnog tlaka prije početka terapije i monitoriranje krvnog tlaka i srčanog ritma tijekom uzimanja lijeka)
|
|
Duloksetin
|
20 mg dva puta dnevno
|
60-120 mg
|
Umjereno povećanje sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka ovisno o dozi
Može uzrokovati blago otežan početak mokrenja u muškaraca
Manji potencijal za interakcije između lijekova jer ima manji učinak na izoenzime CYP450
|
|
Levomilnacipran
|
20 mg jednom/dan tijekom 2 dana, a zatim 40 mg jednom/dan
|
40-120 mg (povećanje doze u koracima od 40 mg/dan u razmacima od ≥ 2 dana; ne prelaziti 120 mg/dan)
|
Može uzrokovati porast krvnog tlaka ili srčanog ritma (kontrola krvnog tlaka prije početka terapije i monitoriranje krvnog tlaka i srčanog ritma tijekom uzimanja lijeka)
Može povećati rizik od krvarenja ukoliko se uzima s aspirinom, ostalim NSAR i antikoagulansima
Može uzrokovati otežan početak mokrenja ili retenciju (oprez potreban u bolesnika s opstruktivnim urinarnim poremećajima; prestati s uzimanjem lijeka ako se razviju simptomi)
|
|
Venlafaksin
|
25 mg tri puta dnevno
37.5 mg XR jednom/dan
|
75-375 mg
75–225 mg XR
|
Umjereno povećanje dijastoličkog krvnog tlaka ovisno o dozi
Dualni noradrenalinski i 5-HT učinak ponovne pohrane je u dozi od 150 mg
Rijetko, porast sistoličkog krvnog tlaka (neovisno o dozi)
Pri prestanku uzimanja sporo smanjivati dozu
Manji potencijal za interakcije između lijekova jer ima manji učinak na izoenzime CYP450
|
|
Vortioksetin
|
5-10 mg jednom / dan
|
10-20 mg
|
Povećan rizik od krvarenja kada se uzima u kombinaciji s aspirinom, ostalim NSAR ili drugim lijekovima koji utječu na koagulaciju ili krvarenje
|
|
Inhibitori ponovne pohrane noradrenalina-dopamina
|
|
Bupropion
|
100 mg dva puta dnevno
150 mg SR jednom/dan
150 mg XL 1 jednom/dan
|
200-450 mg
|
Kontraindicirano u bolesnika koji imaju bulimiju ili koji su skloni konvulzijama
Može imati interakciju s heterocikličkim antidepresivima, povećavajući rizik odkonvulzija
Može uzrokovati nedavni gubitak pamćenja ovisan o dozi
|
|
Heterociklički antidepresivi
|
Kontraindicirano u bolesnika s bolesti koronarnih arterija,određeniharitmija, glaukoma zatvorenog kuta, benigne hiperplazije prostate, odnosno hijatus hernije jednjaka
Može izazvati ortostatsku hipotenziju vodeći do padova i prijeloma, pojačati djelovanje alkohola i povisiti koncentraciju antipsihotika u krvi
Ukoliko se naglo prestanu uzimati uzrokuju † simptome ustezanja
Značajno predoziranje je potencijalno smrtonosno
|
|
Amitriptilin
|
50 mg jednom dnevno
|
150-300 mg
|
Uzrokuje porast tjelesne težine
|
|
Amoksapin
|
50 mg dva puta dnevno
|
150-400 mg
|
Može imati ekstrapiramidalne nuspojave
|
|
Klomipramin
|
25 mg jednom dnevno
|
100-250 mg
|
Snižava prag za konvulzije u dozama od > 250 mg/dan
|
|
Dezipramin
|
25 mg jednom dnevno
|
150-300 mg
|
Metabolizira se samo putem izoenzima CYP2D6: lijekovi koji inhibiraju ovaj enzim značajno povećavaju razine u plazmi
|
|
Doksepin
|
25 mg jednom dnevno
|
150-300 mg
|
Uzrokuje porast tjelesne težine
|
|
Imipramin
|
25 mg jednom dnevno
|
150-300 mg
|
Može uzrokovati pretjerano znojenje i noćne more
|
|
Maprotilin
|
75 mg jednom dnevno
|
150-225 mg
|
Povećan rizik od konvulzija pri brzom povećanju doze kod visokih doza
|
|
Nortriptilin
|
25 mg jednom dnevno
|
50-150 mg
|
|
Protriptilin
|
5 mg tri puta dnevno
|
15-60 mg
|
Ima dug poluživot (74 h)
|
|
Trimipramin
|
50 mg jednom dnevno
|
150-300 mg
|
Uzrokuje porast tjelesne težine
|
|
MAOI
|
Serotoninski sindrom moguće kada se uzima sa SIPPS-ima
Moguća hipertenzivna kriza kada se primjenjuju s drugim antidepresivima, simpatomimeticima, određenom hranom i pićima
Značajno predoziranje je potencijalno smrtonosno
|
|
Izokarboksazid
|
10 mg dva puta dnevno
|
30-60 mg
|
Uzrokuje ortostatsku hipotenziju
|
|
Fenelzin
|
15 mg tri puta dnevno
|
45-90 mg
|
Uzrokuje ortostatsku hipotenziju
|
|
Selegilin, transdermalno
|
6 mg jednom dnevno
|
12 mg
|
Može izazvati reakciju na mjestu primjene i nesanicu
|
|
Tranilcipromin
|
10 mg dva puta dnevno
|
30-60 mg
|
Uzrokuje ortostatsku hipotenziju
Ima stimulacijske učinke amfetaminskog tipa i umjeren potencijal stvaranja ovisnosti
|
|
Melatonergički antidepresivi
|
|
Agomelatin (antagonist 5-HT2C receptora)
|
25 mg jednom dnevno pred spavanje
|
25-50 mg
|
Treba odmah prekinuti uzimanje ako se razviju simptomi ili znakovi mogućeg oštećenja jetre ili ako se transaminaze u serumu povećaju na > 3 puta od gornje referentne granice
|
Ukoliko je jedan SIPPS nedjelotvoran može se zamijeniti s drugim SIPPS-om ili antidepresivom druge skupine. Tranilcipromin 20 do 30 mg dva puta dnevno oralno je često učinkovit kod depresije refraktorne na uzastopne pokušaje liječenja drugim antidepresivima; lijek treba prepisati liječnik s iskustvom u primjeni MAOI. Psihološka podrška bolesnika i bližnjih je posebice važna kod refraktornih slučajeva.
Nesanica, česta nuspojava SIPPS-a, liječi se smanjenjem doze, uzimanjem doze ujutro ili dodavanjem niže doze trazodona ili drugog sedirajućeg antidepresiva pred spavanje. Početna mučnina i rijetka stolica se ubrzo povlače, no pulsirajuće glavobolje koje se ne smiruju nalažu promjenu skupine lijeka. S primjenom SIPPS-a treba prestati ukoliko se javi agitacija. Kada se smanjeni libido, impotencija ili anorgazmija pojave za vrijeme terapije SIPPS-ima, može pomoći smanjenje doze ili promjena u modulator serotonina ili inhibitor ponovne pohrane noradrenalina-dopamina.
SIPPS-i se trebaju uzimati ujutro, jer na većinu depresivnih bolesnika imaju stimulirajući učinak. Primjena čitave doze heterocikličkog antidepresiva prije spavanja obično smanjuje potrebu za sedativima, umanjuje nuspojave tijekom dana i poboljšava suradljivost. MAOI se obično primjenjuju ujutro i u rano poslijepodne kako bi se izbjegla pretjerana stimulacija.
Do terapijskog učinka kod većine skupina antidepresiva obično dolazi za oko 2 do 3 tjedna (ponekad već i za 4 dana ili tek za 8 tjedana). Kod prve epizode blage ili umjerene depresije antidepresiv bi se trebao primjenjivati 6 mjeseci, a potom se tijekom 2 mjeseca postupno ukidati. Kod teške epizode, kod recidiva ili suicidalnog rizika, doza koja je dovela do pune remisije bi se trebala primjenjivati i tijekom terapije održavanja.
Kod psihotične depresije je učinkovitija kombinacija antidepresiva i antipsihotika od pojedinačne terapije jednim ili drugim. Bolesnici koji su preboljeli psihotičnu depresiju imaju veći rizik za relaps u odnosu na one koji su imali nepsihotičnu depresiju, stoga je u tim slučajevima profilaktično liječenje osobito važno.
Pri prevenciji relapsa obično je potrebno produljeno liječenje antidepresivom, u trajanju od 6 do 12 mjeseci (i do 2 godine u bolesnika >50 godina).
Većinu antidepresiva, pogotovo SIPPS-e, treba postupno ukidati (smanjenjem doze za oko 25%/tjedan), a ne naglo prekinuti; nagli prekid uzimanja SIPPS-a može dovesti do simptoma ustezanja (mučnina, zimica, bol u mišićima, vrtoglavica, tjeskoba, razdražljivost, nesanica, umor). Vjerojatnost i ozbiljnost simptoma ustezanja inverzno ovisi o poluživotu SIPPS-a.